III. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN
Les plaies et déchirures de la membrane du tympan sont assez fréquentes et peuvent, dans certains cas, amener des complications sérieuses.
Etiologie. — Les blessures du tympan sont produites par action directe ou indirecte.
1° Blessures par action directe. — Dans les blessures par action directe, le corps vulnérant peut agir soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors.
a. Blessures de dehors en dedans. — Les lésions par action directe, de dehors en dedans sont de beaucoup les plus fréquentes et l’ag-ent vulnérant peut être un corps solide, liquide ou gazeux.
Le tympan est souvent perforé par un instrument piquant ou pointu : cure-oreille, épingle à cheveux, vrille, aiguille à tricoter, stylet, introduits dans le conduit auditif externe, soit pour le nettoyer, soit pour en extraire un corps étranger. Dans d’autres cas, un faux mouvement, une chute, font pénétrer avec violence le corps vulnérant et déchirent le tympan.
Un* liquide pénétrant avec force dans d’oreille peut faire éclater le tympan : on a observé cet accident chez les baigneurs qui se jettent à l’eau d’un lieu élevé. Une simple injection, poussée avec force, pourrait amener ce résultat, mais il est probable que de telles ruptures sont préparées par une maladie antérieure de la membrane.
L’air extérieur violemment comprimé dans le conduit détermine parfois des déchirures étendues du tympan.
Parmi les causes les plus fréquentes de ce genre, on cite les soufflets, les coups de poing appliqués sur l’oreille. ' . .
Les coups de feu, et surtout les coups de canon font rompre la membrane par suite de l’ébranlement violent de l’air dans le conduit auditif. On observe assez souvent de semblables perforations chez les artilleurs.
b. Blessures de dedans en dehors. — Beaucoup plus
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ràremeat, le tympan est rompu par action directe, de dedans en dehors, et dans ces cas la rupture est presque toujours due à une augmentation de pression dans l’air contenu dans la caisse. Elle survient à la suite d’une insufflation artificielle trop violente, à l’aide des procédés de Valsalva, dePolitzer, ou à l’aide du cathétérisme. Cet accident est fort rare; il était fréquent lorsqu’on employait des pompes à air comprimé pour donner la douche d’air. Le tympan peut encore se rompre pendant un effort violent, pendant les accès de toux; plus spécialement dans la toux de la coqueluche, de l’asthme, dans l’éternuement. Il faut qu’un tympan ne soit pas normal pour être brisé par ce mécanisme, ou bien une pression extrêmement forte est nécessaire.
La diminution brusque de la pression à la surface externe du tympan, comme par exemple dans les ascensions en ballon, peut amener la rupture de la mem- .brane. L’air contenu dans la caisse se dilate, refoule le tympan en dehors et se rompt si l’équilibre n’a pas le temps de se rétablir par la trompe d’Eustache.
Bien exceptionnellement les injections liquides faites par la trompe et pénétrant dans la caisse déchirént la membrane. Un épanchement brusque de sang dans la caisse peut provoquer la rupture; ce serait la cause des ruptures du tympan que l’on a signalées chez les pendus ou chez les individus étranglés.
2" Blessures par action indirecte. — Les déchirures indirectes de la membrane tympanique succèdent à des violences exercées sur les parois crâniennes, à une distance plus ou moins grande de l’oreille. Ces déchirures sont fréquentes dans les fractures de la base du crâne et s’observent toutes les fois que l’os tympanal, dans lequel s’encadre le tympan, est intéressé.
Le tympan peut même être déchiré sans qu’il y ait fracture du rocher, et le P>^ Duplay a recueilli un assez grand nombre d’observations de semblables déchirures ; il en donne l’explication suivante : « Les rapports de la membrane du tympan avec les parois osseuses du crâne, rapports tels que cette membrane fortement tendue et encadrée dans l’os tympanal semble faire suite aux parois crâniennes, expliquent jusqu’à un certain Castes. — Mal. du Larynx. 2® éd. 49
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point comment des vibrations imprimées au crâne par une violente percussion et insuffisantes pour déterminer la rupture des fibres osseuses peuvent cependant suffire à déchh'er les fibres plus délicates du tympan. »
Symptômes. — Au moment où la membrane se déchire, le sujet a une sensation d’éclatement; souvent il entend une violente détonation. Il y a parfois syncope. La douleur, extrêmement vive au début, se calme bientôt, à moins de complications inflammatoires.
L’audition est diminuée, selon l’étendue des lésions et suivant que l’oreille interne a été ou non intéressée; le plus souvent il y a des bruits subjectifs. Ces lésions de l’oreille interne expliquent les vertiges, les vomissements qui surviennent parfois à la suite de traumatismes de l’oreille ayant déchiré le tympan.
L’hémorragie par le conduit auditif externe est la règle. Cette hémorragie est plus ou moins abondante, tantôt à peine appréciable, tantôt au contraire très considérable et nullement en rapport avec une lésion presque insignifiante. Ces variations dans l’abondance de l’écoulement de sang tiennent en partie à l’étendue de la déchirure, mais surtout à son siège. Les vaisseaux du tympan ne sont pas en effet régulièrement distribués à toute la membrane : les plus volumineux .suivent le manche du marteau en arrière ; les déchirures avoisinant le manche du marteau seront donc les plus hémorragiques.
Si l’on examine le malade peu de temps après l’accident, la membrane se montre avec un aspect caractéristique. D’habitude l’ouvertui'e est ovale, ronde parfois, parsuite de l’écai'tement des bords de la plaie, ou bien ceux-ci sont accolés. D’ailleurs la forme, l’étendue et le siège des plaies du tympan sont extrêmement variables, en rapport avec la nature de l’agent vulnérant et avec le mécanisme de la déchirure. Les plaies dues à un corps introduit par le conduit auditif peuvent varier depuis une simple piqûre jusqu’à la destruction complète du tympan. La fracture du manche du marteau s’observe parfois dans ces sortes de blessures, par action directe d’un corps enfoncé dans l’oreille.
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Lorsque la déchirure est produite par une pression exag-érée agissant sur toute sa surface, soit sur la face interne, soit sur la face externe de la membrane, elle a un siège presque constant. Elle occupe la moitié postérieure du tympan : cette région est en effet la moins épaisse. J’ai eu l’occasion d’examiner des tympans déchirés à la suite d’explosions de dynamite : les déchirures avaient un aspect étoilé, comme si la membrane s’était rompue suivant des cercles concentriques ayant pour centre la spatule du manche du marteau, et suivant des rayons aboutissant à ce centre ; ces déchirures, radiées et circulaires, venant se brancher les unes sur les autres, donnaient à la lésion un aspect étoilé très particulier. La structure de la couche fibreuse qui constitue la charpente du tympan explique cette disposition de la déchirure. Cette couche fibreuse est en effet composée de deux lames formées Lune de fibres circulaires, l’autre de fibres radiées.
L’ouverture de la membrane, lorsqu’elle est assez large, laisse passer Eair avec un sifflement quand on fait exécuter au malade le Valsava ou quand on lui donne une douche d’air.
Le plus souvent les symptômes se dissipent en quelques jours et le retour à l’état normal est complet ; il est même difficile, parfois, de retrouver sur le tympan la cicatrice de la déchirure. Mais lorsque la solution de continuité est étendue, avec perte de substance, la plaie peut s’infecter, la caisse à son tour s’enflammer et suppurer ; cette otite est très souvent le point de départ d’otorrhées chroniques.
La cause qui a déchiré le tympan peut encore, par l’intermédiaire des osselets, avoir ébranlé le labyrinthe ; dans ces cas, les troubles de l’audition persistent et peuvent être irrémédiables.
Diagnostic. — Il est facile de se rendre compte de la lésion en examinant le tympan, après avoir eu soin de nettoyer le conduit auditif et l’avoir débarrassé, par des lavages, du sang qu’il contenait. On voit alors facilement la plaie, souvent fermée par un petit caillot sanguin, et dont les bords sont légèrement ecchymosés.
Par contre, il est difficile de se prononcer tout d’abord
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sur l’état d’intégrité ou de blessure des organes plus profonds : oreille moyenne, oreille interne, encéphale.
On se basera sur les circonstances de l’accident, la nature du traumatisme ; on recherchera si, parmi les symptômes accusés par le malade, il en est qui peuvent faire craindre de telles complications.
Rappelons que la perception du diapason-vertex, avec maximum du côté malade, indique que l’appareil de transmission est touché ; mais si le maximum est du côté sain, on peut préjuger qu’il y a eu commotion du labyrinthe.
Traitement. — Le traitement des plaies du tympan peut se résumer en un mot : empêcher l’infection de la plaie et la laisser se cicatriser. On devra nettoyer le conduit auditif, autant que possible à sec, et n’y pousser une injection, quelque antiseptique qu’elle soit, qu’après avoir essayé d’enlever le sang et les débris cérumineux avec des petits tampons d’ouate sèche. Le conduit nettoyé, on le fermera avec un peu de ouate hydrophile.
Il est rare que l’abondance de l’hémorragie nécessite une intervention ; on pourrait arrêter le sang avec une pointe de galvanocautère.
