I. INSTRUMENTS. — La boîte à intubation de Collin contient

1“ Un ouvre-bouche d’O’Dwyer (fig. 50).

INTUBATION OU TUBAGE

2° Six tubes courts de Bayeux (fig-. 51), pourvus chacun d’un mandrin qui se fixe à l’introducteur au moyen d’un verrou, et d’un œillet destiné à recevoir un fil fixateur.

3“ Un introducteur (fig. 32). Il se compose d’un man¬

che qu’on prend dans la paume de la main, d’une articulation à bayonnette pour les mandrins des tubes, d’un levier qu’on actionne avec le pouce, pour libérer le mandrin et chasser le tube dans le larynx.

4° Un extracteur (fig. 53 et 54).

Quelques instruments supplémentaires sont utiles : un écarteur rétromolaire de Legroux (fig. 55) deux Castex. — Mal. du larynx. 2e édit. 8,

serin!

Fig. 34. — Extraction des mandi

Fig. 53. — Ecarteur retro-molaire de Legroux Bayeux (fig. 56) pour injections trachéales.

Fig. 36. — Seringue du D*’ Bayeux.

II. MANUEL OPÉRATOIRE. — Il faut choisir d’aboi le tube le plus approprié au petit malade.

INTUBATION OU TUBAGE

D’après l’Age de l’enfant, on s’en rapporte à la règle suivante :

Au-dessous d’un an tube n® 1

De 1 an à 2 ans — no 2

De 2 ans à 3 ans — n® 3

De 3 ans à 4 ans — n® 4

De 4 ans à S ans — n° 5

De 5 ans à 6 ans — n® 6

Les tubes de gros calibre doivent être préférés parce que tenant mieux en place, ils exposent moins à l’expulsion spontanée et parce que les fausses membranes

[)euvent sortir plus aisément à travers leur lumière arge.

On doit préparer trois tubes de calibre différent, munis chacun d’un long fil de soie qui passe dans l’œillet du tube et dont les deux extrémités sont réunies par un nœud. Sur le chef supérieur on a eu soin de faire une petite boucle afin de le distinguer quand on retirera le fil. On essaiera d’abord d’introduire le tube le plus gros.

Deux aides sont nécessaires. L’enfant, emmailloté dans un drap qui immobilise ses membres inférieurs et supérieurs, est placé sur les genoux du premier aide qui enferme les jambes de l’enfant entre les siennes, fixe le tronc avec son bras gauche et la tête contre sa

Soitrine avec sa main droite. Le deuxième aide se place ebout derrière le premier pour maintenir bien droite la tête de l’enfant et pour tenir l’ouvre-bouche.

L’asepsie étant parfaitement assurée et le bon fonctionnement des instruments bien contrôlé, l’opérateur trempe le tube et son mandrin dans de l’huile mentholée à 5 0/0.

On demande à l’enfant d’ouvrir la bouche et, .s’il s’y refuse, on a recours à l’écarteur rétro-molaire deLegroux que l’on met à droite. La bouche une fois bien ouverte, on place à gauche, entre les molaires, l’ouvre-bouche d’O’Dwyer, dont les branches sont confiées au second aide.

Alors l’opérateur fait pénétrer son index gauche dans l’arrière-bouche. La pulpe de ce doigt sent bientôt l’épiglotte qui se rabat sur l’orifice du larynx. Il va plus

profondément et fléchit sa phalangette pour redresser cet opercule, le tient alors en place sur l’entrée du larynx (fig.57).Ce qui a, entre autres avantages, celui de lefixeret

Fig. 57. — Index du médecin dans la situation qu’il doit occuper au moment de l’introduction du tube.

d’empêcher les mouvements d’élévation et d’abaissement de cet organe. Parfois l’orifice supérieur du larynx se présente fermé au doigt. On attend et dès que le larynx s’ouvre on introduit le tube. D’autre part la main droite de l’opérateur a pris l’introducteur ou applicateur, le pouce en dessus, le médius et l’annulaire maintenant le fil sans le presser contre le manche de l’introducteur. Il le présente horizontalement d’abord et verticalement ensuite. Le tube est aussi porté entre l’index et l’épiglotte (fig. 58) et l’applicateur bien remis dans le plan médian pour le placement du tube dans le larynx. Quand ce dernier temps est exécuté, l’index va derrière le larynx, à l’entrée de l’œsophage afin de contrôler que le tube est bien en place. Il sent là ce que Louis Martin appelle le pont membraneux formé par la région interaryténoïdienne tendue, puis il vient appuyer sur le

INTUBATION OU TUBAGE

côté droit de la tête du tube pour le bien maintenir dans le larynx. Le pouce droit de l’opérateur soulève le levier de l’introducteur, ce qui a pour efFet de retirer le mandrin engagé dans le tube. Dès que

Fig. 58, — Tube ramené au contact avec le bord externe de l’index gauche.

la lumière de celui-ci est libre un souffle tubaire se fait entendre ; c’est l’air qui entre par le tube faisant cesser la dyspnée. Le mandrin doit être ramené d’abord de bas en haut, puis d’arrière en avant quand on le sent tout à fait libéré.

L’index gauche qui n’a pas perdu lé contact avec la tête du tube presse modérément sur lui pour l’engager complètement dans le larynx de telle sorte que sa tête entre dans le vestibule laryngien (fig. 59 et 60). On dispose le fil autour du pavillon de l’oreille droite, on laisse reposer l’enfant, on s’assure qu’il respire bien et on retire l’ouvre-bouche. En cas d’insuccès, il vaut mieux procéder par plusieurs tentatives courtes que par une seule prolongée, et ces diverses tentatives doivent toujours se pratiquer sans violence.

INTUBATION OU TUBAGE

Gn n’est certain de l’entière fixité du tube que s’il a résisté à un accès de toux, de sorte que, s'il ne se produit pas spontanément on le provoque en donnant quelques gorgées de grog (Bonain) au moyen d’une cuillerée à café. Quelques gouttes tombent dans le larynx et l’enfant rend ainsi des mucosités ou même des fausses membranes et si le tube n’est pas expulsé, on peut le débarrasser du fil.

Pour ce faire, après quelques instants de répit donné à l’enfant, on remet en place l’ouvre-bouche et on va sectionner aussi loin que possible le fil qui ne porte pas la boucle et tandis qu*^on tire sur l’autre, l’index gauche va de nouveau maintenir le tube dans le larynx (fig. 61). Mais nombre de médecins d’enfants préfèrent laisser le fil en place (Moizard).

Fig. 6i. — Dernier temps de l’opération du tubage.

Escat conseille de ne pas quitter l’enfant sans avoir fait dans le tube, avec la seringue de Bayeux, une injection d’huile mentholée à 6 0/0.

En général, le tube ne restera pas en place plus de

cinq jours, par crainte des lésions que ses pressions pourraient amener (lésions dites de décubitus).

Il est bon d’installer un spray légèrement antiseptique à proximité de l’enfant. Les douches pharyngées peuvent être continuées mais très courtes.

Fig. 62.

tub

, interne des hôpitaux de Paris, a fait cons- I truire de nouveaux instru-

. / / ments qui constituent un réel

ml' progrès; en pai’ticulier un ex-

5 H O tracteur composé d’un ressort

^ plat en acier qui s’applique à

« la troisième phalange de l’in-

I 11 moyen

^ I d’une petite bague en caout-

*** n chouc. Ce crochet ungéal porte

„ , un bouton dorsal qui va accro-

<=h»lotube(fig.08).

III DIFFICULTÉS. — 1“ Œdème de Vépiglotte et des replis aryténo-épiglottiques. 11 résulte ordinairement des tentatives infructueuses qui ont précédé. On prend alors un tube de calibre plus petit.

2“ Spasme de la glotte. C’est là une difficulté qui se présente assez souvent. On maintiendra le tube à l’entrée du larynx, jusqu’à ce qu’une inspiration se produise qui permettra de l’enfoncer.

3“ Convulsions. Plus rares. Elles imposent de surseoir pour quelques instants à l’intubation.

IV. ACCIDENTS. — On distingue ceux qui se produisent pendant l’inti’oduction du tube et ceux qui surviennent une fois qu’il est en place.

1° Faux engagements . On doit se méfier de mettre le bout du tube dans un des ventricules ou contre la mem¬

brane crico-thryroïdienne sous la commissure antérieure de la glotte. On évite ces mauvais engagements en tenant bien l’introducteur verticalement et dans le plan médian antéro-postérieur.

2» Fausses routes traumatiques. Une main prudente et légère les évite presque sûrement.

3“ Syncope. Assez rare, elle nécessite la respiration artificielle. Pendant cette manœuvre, on aura soin que

INTUBATION OU TUBAGE

la tête ne soit pas mise en extension forcée, ce qui ferait sortir le tube du larynx. On peut recourir aussi aux tractions rythmées de la langue, aux Injections d’éther. Duran a vu la mort survenir quelques instants après une intubation effectuée, par réflexe du larynx sur le bulbe entraînant l’arrêt du cœur (4).

4® Asphyxie. — Elleest ordinairementproduitepar des fausses membranes refoulées ou engagées dans le tube. On essaye d’abord d’une injection avec de l’huile mentholée. Si elle échoue, on détube. On réinjecte dans le larynx de l’huile mentholée (L. Martin) qui lubrifie les membranes et provoque la toux puis on met un long tube d’O’ÜNvyer, et en cas d’insuccès il n’y a plus qu’à procéder à la trachéotomie. Mais cette asphyxie est rare, O’Dwyer ne l’a vu survenir que deux fois dans ses 200 premières intubations.

5® Toux. — Si elleest peu importante, il est mieux de ne pas la réfréner, car elle sert à expulser les fausses membranes ; en cas contraire on donne à l’enfant du sirop de codéine.

6® Gêne de la déglutition. — Assez marquée au début, elle s’atténue peu à peu. Elle existe principalernent pour les liquides dont quelques gouttes s’égarent dans le tube, d’où la nécessité d’alimenter l’enfant par petites gorgées avec une cuillère à café. Au besoin on fait avaler, l’enfant étant couché, car de la sorte le larjmx est au-dessous du tube.

7® Chute du tube dans la trachée. — Cet accident, signalé surtout dans les manœuvres d’extubation, a pu se produire avant, par la résorption de l’œdème qui avait exigé l’emploi d’un tube trop petit. Pour le prévenir il faut après quelques heures mettre un plus gros. Quand cet accident arrive on a vite recours à la manœuvre d’extubation de Bayeux exposée plus loin. Les expériences de Jacques ont établi que la tête du tube ne peut presque jamais franchir l’anneau cricoïdien.

Si elle échoue, on met l’enfant la tête en bas; enfin on fait la trachéotomie.

(1) Revistade ciencias medicas de Barcelona, 10 janvier 1895. Castex. — Mal. du Larynx. 2e édit. 9

8® Obstruction brusque. — Accident grave, mais encore assez rare : moins de 1 0/0 (Escat). On le prévient en employant des tubes aussi gros que le cas le permet, afin que les fausses membranes puissent sortir. Le danger existe surtout quand la fausse membrane engagée dans le tube est encore retenue en un çoint sous-jacent de la trachée. Si les conditions particulières le font prévoir, on laisse le fil en place, et pour que les mâchonnements ne le coupent pas on engage les deux* tubes dans un bout de drain en caoutchouc qui reste au niveau des dents. Pour que l’enfant ne tire pas sur le fil, on emprisonne ses bras en l’emmaillotant prudemment. Une personne de ressource reste auprès du malade pour tirer sur les fils en cas d’urgence.

9® Expulsion du tube. — Cet accident e.st plus fréquent que le précédent. Il résulte d’un accès de toux quand les membranes engagées dans le tube ne peuvent être expulsées, ou de la résolution de l’œdème initial qui enserrait le tube, ou même, plus rarement de la parésie des muscles glottiques tout d’abord convulsés sur lui. Le moyen de prévenir- cet accident est d’employer les gros tubes et de bien sentir le ressaut cricoïdien au moment où on les enfonce, car c’est encore l’anneau cricoïdien qui assure le mieux la fixité du tube.