MALADIES DE LA RÉGION SOUS-GLOTTIQUE
La partie sous-glottique du larynx est une région cachée, difficilement accessible à nos moyens habituels d’exploration .
. Les miroirs endo-laryngés de Rosenberg et de Mermod (d’Yverdon), tendent à combler cette lacune. Ce sont de petits miroirs triangulaires, montés sur tiges malléables, qui peuvent être portés au-dessous de la glotte.
Les altérations morbides de cette région font encourir parfois de très graves dangers.
Aperçu anatomique. Chez le nouveau-né, la région sous-glottique est déjà bien formée. A mi-hauteur, elle mesure .6 millimètres d’avant en arrière, et 4 j millimètres transversalement ; la muqueuse se dissèque facilement et le stratum cellulaire s’accuse nettement entre elle et le périchondre.
Chez r.adMÎte, d’après ce que j’ai vu, la région, de forme ogivale, mesure en moyenne 11 millimètres de largeur transversalement au niveau du bord supérieur du cricoïde et 15 millimètres au niveau de son bord inférieur. Ces dimensions sont un peu moindres que celles indiquées par le P'' Masse (de Bordeaux) (1).
L’important est de savoir que la muqueuse se décolle facilement par dissection, surtout vers les parties latérales et qu’au-dessous d’elle existe une couche celluleuse très nette où se produisent aisément par injection des infiltrations expérimentales.
Masse fait aussi remarquer que la muqueuse est doublée d’un tissu cellulaire lâche.
(1) Masse, Anatomie et physiologie de la région sous-glottiqut du larynx [Annales des maladies de l’oreille et du larynx, 1887, p. 487).
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Friedrich (1) après avoir décrit sous le nom de cône élastique la membrane jaunâtre sous-jacente à la muqueuse, indique bien que celle-ci n’est pas accolée au cône élastique, mais qu’elle est directement tendue du bord supérieur du cricoïde à la face inférieure du lig-ament vocal, d’où résulte un espace conjonctif lâche, riche en vaisseaux, qui explique la facilité des infiltrations sous-glottiques.
Je rappelle aussi que le système lym- .
phatique de la région est bien développé.
Poirier y a vu un lacis très serré de lymphatiques, sous lesquels la muqueuse disparaît presque quandl’injection mercurielle a été réussie.
Trois ou quatre troncs en partent, qui trouent la membrane crico-thy r o ï d i e n n e,
§our se rendre soit ans un ou deux ganglions situés devant cette membrane, ganglions prælaryngés, signalés par le professeur Tillaux, soit dans des ganglions placés sur les
parties latéro - inférieures du larynx en dedans de la carotide primitive. Ces diverses particularités anatomiques expliquent les cas pathologiques qui suivent.
Fig. 94. — Région sous-glottique, segment postérieur de la coupe.
1, 'Muqueuse disséquée et ériguée en dedans. — 2. Couche celluleuse séparant la nauqueuse du périchondre cricoïdien.
(1) Friedrich, Appareil élastique du larynx [Arch, fûr Laryng. u. Rhin., p. 185, Hft 2, Band IV).
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Pathologie. — Je passe en revue les principales espèces pathologiques signalées dans cette région, en t joignant les cas de mon oloservation personnelle.
1“ Laryngite sous-glottique aiguë. — Cette variété semble rarement observée (quatre cas). Le premier appartient à Koch (de Luxembourg) (1). Il s agissait d’une cuisinière de 35 ans, qui ayant pris froid dans une voiture découverte, présentait une douleur diffuse de tout le larynx. Les lésions étaient accentuées surtout au-dessous de la glotte. Un bourrelet rougeâtre sous-jaeenl aux cordes se déplaçait avec elles, mais une ombre portée indiquait bien qu’elles en étaient distinctes. La malade guérit sans trachéotomie. Kock tend à considérer cette observation comme un cas de blennorhagie des premières voies aériennes.
La rougeole et la fièvre typhoïde ont quelquefois déterminé ces laryngites sous-glottiques.
Dans la diphtérie, la région cricoïdienne est très souvent le siège d’une tuméfaction de la muqueuse et delà sous-muqueuse qui explique en partie le tirage. Benda a vu la lumière de la l'égion sous-glottique presque effacée par un simple œdème sans exsudât. Cette déformation ne peut être constatée que sur des coupes transversales du larynx après fixation dans l’acide nitrique à | 1 : 10 pendant 24 heures et durcissement dans le liquide de Millier, pendant deux j ours. Su channeck (deZhrich)et Corradi ont signalé deux autres faits.
Le cas que j’ai personnellement observé est celui d^une femme de 44 ans, qui se présenta à ma clinique au mois d’octobre 1897., Dyspnée inspiratoire intense depuis 3 jours. Les cordes étaient placées en position cadavérique et se mouvaient à peine. Leur bord libre se continuait avec un soulèvement de la muqueuse sousglottique. Rien de spécial aux poumons, au cœur, dans les urines. Deux jours après, tirage intense ; trachéotomie. Aussitôt après la malade respira facilement par sa canule. L’obstacle était donc bien à la hauteur du
(1) Koch, Annales des maladies de l’oreille et du larynx, 1888, p. 136.
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cricoïde. 13 jours après, enlèvement de la canule. Ultérieurement, elle dut subir à nouveau la trachéotomie.
Le Frankel (de Berlin) a signalé dans les laryngites infectieuses trois replis surperposes, adroite et à gauche, le dernier correspondant à la muqueuse sous-glottique tuméfiée.
Masse! a noté de la voussure sous-glottique dans la suppuration des ganglions péritrachéo-laryngiens.
2® Laryngite sous-glottique chronique "(Chorditis vocalis inferior, sub-glottica chronica laryngitis). — C’est celle dont il est le plus souvent question. Nombre d’auteurs s’en sont occupés, Sokolowski (de Varsovie) a publié, en 1890 (1), quatre observations de laryngite hypertrophique sous-glottique. Elles ne permettent de mettre en cause ni la tuberculose, ni la syphilis. La dilatation par la sonde de Schrotter ne suffit pas dans tous les cas, mais la laryngotomie fut alors très utilement employée.
Cet auteur revenait sur la question au XL Congrès international (Rome, 1894), pour dire que l’infection typhique et le sclérome en paraissaient les causes les plus certaines et que la laryngofissure était le traitement le plus rationnel pour l’extirpation des épaississements qu’elle détermine.
Une des observations les plus intéressantes est celle de Lacoarret (2) sur une dame de 35 ans. Deux gros bourrelets latéraux. Trachéotomie. L’auteur conclut à une inflammation chronique simple avec poussées aiguës sous l’influence des refroidissements.
Personnellement, j’ai vu deux cas récents. Chez une jeune femme convalescente d’un érysipèle de la face, des accès d’oppression avaient nécessité la laryngotomie intercrico-thyroïdienne. Depuis, impossible de se passer delà canule. Les cordes étaient rouges en position cadavérique, au-dessous d’elles s’accusait de chaque côté un soulèvement fusiforme de la muqueuse sous-glottique, assez analogue à celui des prolapsus ventriculaires.
(1) Sokolowski, Intern. Klin. Rundschau, n®“ 19 et 20, 1890.
(2) Lacoarret, Laryngite hypertrophique sous-glottique. Annales de la polyclinique de Toulouse, 1894, p. 60 et 68.
Une autre fois, c’était une malade du service de Rendu (Hôpital Necker), tuberculeuse et en état de grossesse. Dyspnée laryngée. L’examen montrait un organe pâle, sans caractères importants de tuberculose au-dessus de la glotte, mais au-dessous les parties molles tuméfiées venaient presque au contact de droite à gauche. La malade succomba à l’asphyxie lente et l'autopsie fit constater les mêmes lésions que la laryngoscopie.
Bien souvent depuis, chez les tuberculeux, j’ai exploré de mon mieux par l’examen laryngoscopique la partie sous-glottique et trouvé l’explication de symptômesembarrassants.
3“ Lèpre. — La région n’est pas épargnée dans nombre d’affections d’ordre général, dans la lèpre par exemple (1) ; épaississement de la muqueuse et du périchondre avec nodosités pouvant être très considérables.
5° Scléroms. — Le sclérome sous-glottique est signalé par Grünwald, Chiari et Ganghofer, qui rattachent au laryngosclérome toutes les laryngites chroniques hypoglottiques.
6® Sténose. — Sous diverses variétés, elle semble être, avec la laryngite chronique, une des affections les plus fréquentes de la région.
Donaldson (1888), Masseï (1892), en ont publié des observations.
J’ai pratiqué, il y a quelque temps, la laryngotomie pour un de ces cas de rétrécissement sous-glottique. Jeune femme de 30 ans, prise, vers le milieu de 1896, d’accès graves de dyspnée laryngée. Elle est trachéotomisée d’urgence dans un hôpital de Paris. Depuis, impossibilité d’enlever la canule. La trachéotomie fait découvrir au-dessous de la glotte un rétrécissement en forme d’entonnoir très évasé et perforé vers son centre d’un petit orifice réniforme que ne laissait pas voir la canule sous-jacente. Très contrariée de cette canule à perpétuité, la malade accepte la laryngotomie que je lui proposais. Mise en place de la canule de Trendelenburg. Après que la narcose fut obtenue, incision verticale de l’os hyoïde
(1) Bergergrun, Ârch. de laryng., 1894.
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à l’orifice delà trachéotomie ancienne, ouverture du cartilag-e thyroïde de bas en haut avec de forts ciseaux. Je puis bien voir alors le rétrécissement. Introduisant un bistouri boutonné étroit dans son orifice, je l’incise en tous sens, comme s’il s’agissait d’un étranglement herniaire. Toute la cavité laryngo-trachéale qui est au-dessus de la canule est bourrée à la gaze iodoiormée, dont un bout sort par l’incision intercrico-aryténoïdienne. Je fap-
5 roche les deux moitiés du thyroïde, je suture la peau ans la partie haute de l’incision et je remets en place la canule ordinaire bien désinfectée; aucune complication opératoire. Pour prévenir la reconstitution du rétrécissement, j’enlevai la canule de l’orifice trachéal ancien et le plaçai plus haut dans l’orifice laryngien que j’avais pratiqué, de la sorte le tube métallique recourbé se plaçait dans le rétrécissement incisé et assurait la perméabilité du conduit sous-glottique. Huit jours après, cette canule fut remplacée par une autre plus volumineuse. La voix est actuellement plus claire et plus vibrante qu’avant l’opération. Aularyngoscope, on voit que la région sous-glottique est libre. Quand l’opérée enlève sa canule et bouche l’orifice cutané, la respiration s’exécute parfaitement, ce qui n’existait pas avant l’opération.
Chez les enfants, les rétrécissements sous-glottiques peuvent être consécutifs au tubage, quand se produisent dans la région cricoïdienne des ulcérations dites de décubitus, et occasionnées par le tartre, surtout si l’intubation est prolongée ou réitérée.
On a signalé encore les cas de cricoïdite oblitérantè, où le cartilage est très épaissi et calcifié (M. Boulay).
5® Koch (de Luxembourg (1), Ferreri (2), Lacoarret (3), ont étudié les tumeurs bénignes sous-cordales (polypes fibreux, myxomes, papillomes diffus, kystes). 6® Tumeurs malignes. — Elles nous sont connues par
(1) Riche, Ann. des mal. de Voreüle et du larynx, 1894,
(2) Ferreri, Àrch. ital. de otolog., 1895.
(3) hkc.Qk'R.KE.T:, Ann.de la polyclinique de Thw/oMse, janvier, février 1896.
les travaux de Hugo Bergeat (1) qui a réuni 183 cas de sarcomes laryngiens primitifs, avec 9 cas d’origine sut la région sous-glottique.
Il m’est arrivé souvent, au cours de laryngotomies, de trouver le maximun des lésions de cette région, particularité que la laryngoscopie m’avait laissé ignorer.
7® Corps étrangers. — Ficano (2) a vu une sangsue arrêtée sous les cordes (troubles vocaux, hémoptysies). Elle put être extraite à la pince.
Gougenheim a vu le cas d’une dent à pivot tombée au-dessous des cordes vocales pendant le sommeil.
BIBLI06RA.PHIE. — Koch (de Luxembourg), Annales des maladies du larynx et de l’oreille, 1888, p. 136). — Ganghofneb, Prager med. Woch., octobre 1878. — G. Coruadi, Bolletino delle Mal. delV orechio, février 1891. — Sokolowski, Inten. klin. Rundschau, n°s 19 et 20, 1890-. — Lacoarret, Annales de la polyclinique de Toulouse, 1894, p. 60 et 68. — Ferrère, Arck, ital. di otologia, 189S, fasc. 2. — Gastex, Bulletin de laryngélogie, 1898, p. 53. — Fortdnet, Thèse de Paris, 1899. — M. Boulav, Sténoses sous-glottiques et leur traitement. Journal des praticiens, 7 et 14 décembre 1901. — Gollinet, Traitement des sténoses fibreuses du larynx, 1902.
(1) H. Bergeat, ü/ouafecA. fur otol., n^s 8, 9, 10, 11, 12.
(2) Ficano, Revue de laryng., 1®'' février 1890.
