I. — RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE

Avant d’ouvrir les narines à l’aide d’un spéculum, il est utile de les examiner sommairement, en relevant la pointe du nez avec le pouce gauche. Par ce simple examen, on en explore tout l’intérieur, surtout si on pousse en divers sens le lobule du nez, et on note telle lésion que les valves d’un spéculum auraient pu cacher (folliculites, eczémas, fissures, etc.).

On peut pratiquer la rhinoscopie antérieùre avec divers genres de spéculum nasi, en dirigeant suivant leur axe un faisceau lumineux émané soit d’une lampe électrique, soit d’un réflecteur que l’observateur a disposé sur son front, pour recevoir le faisceau lumineux d’une lampe à huile, à pétrole, d’un bec de gaz simple ou d’un bec Auer. On peut encore utiliser un réflecteur à main, comme celui de l’ophtalmoscope.

L’ensemble assez varié des spéculums du nez peut être réparti en spéculums univalves, bivalves et trivalves.

R Les spéculums univalves sont tubulaires, rappelant la forme d’un tronc de cône aplati transversalement. On les fabrique en caoutchouc durci (ébonite) ou en verre, Castex. — Mal. du Larynx. 2® édit. 12.

MALADIES DU NEZ

Leur emploi ne s’est pas généralisé, parce qu’ils n’éclairent qu’une partie très limitée de la cavité nasale et cachent l’intérieur des narines. On doit les réserver pour les galvanocautérisations, afin de protéger les narines au moment où le cautère les traverse. Chez les petits enfants, à narines très étroites, on peut employer un spéculum à oreille de Toynbee.

2“ Les spéculums bivalves sont les plus employés, spécialement celui du P' Du play (fig. 98). Pour être très maniable, il doit être resserré vers la

Sartie moyenne de ses eux valves. La narine est ainsi moins violentée quand elles s’écartent.

Moure ( de Bordeaux) l’a heureusement modifié en faisant élargir le pavillon. La main gauche du chirurgien le tient plus ai’sément de la Fig. 98,. — Spéculum de Duplay. sorte. Il a fait construire aussi un autre spéculnm bivalve à valves parallèles et s’ouvrant sur le côté pour pouvoir être retiré sans déplacer les pinces ou autres instruments introduits dans les fosses nasales.

Le spéculum de Vacher (d’Orléans) est analogue et réalise les mêmes avantages par la suppression d’une des articulations et grâce à une fente longitudinale.

Fraenkel (de Berlin) est l’inventeur d’un spéculum qu’un dispositif spécial fait tenir seul en place. Ses valves sont fenêtrées et permettent ainsi d’inspecter les parois delà narine. IL s’introduit soit dans une seule narine, soit dans les deux en même temps, écartant delà cloison des deux ailes du nez (fig. 99).

Dans les cliniques viennoises, on utilise surtout les spéculums bivalves à manche de Chiari ou de Roth. Leurs valves à écartement parallèle permettent de les

retirer, même s’il y a des instruments engagés dans leur lumière, mais ils sont plus gênants pour le malade.

Le spéculum de Delstancne tient aussi seul en place, comme celui d’Ajutolo (de Bologne). De même le spéculum avec articulation de Collin.

Comme écarteur très pratique, nous avons encore celui de Lennox Bro-wne (fig. 100).

A signaler les écarteurs à courroies passant derrière la tête (de Creswell Baber ). Ces derniers tiennent en place, laissant libres les deux mains dü chirurgien. ~ Spéculum de Fraenkel.

L’écarteur de Palmer, analogue au blépharostat, tient de même les narines ouvertes en relevant l’aile du nez (fig. 101). 11 est particulièrement utile pour les opérations sur la cl oison nasale.

Voltolini a imaginé un spéculum spécial démontable et à pavillon large (fig. 102).

3“ Le spéculum trivalve d’Elsberg n’est pas recommandable pour la pratique usuelle.

Technique. — On doit se placer en face du malade, qui Fig. 100. — Spéculum de Lennox rapproche ses ge- Browne. noux, tandis que le

médecin écarte les siens, afin de pouvoir approcher sa tête de celle du sujet. Quand il s’agit d’un enfant indocile, il est indispensable de le faire tenir par un aide qui le prend sur ses genoux, immobilise la tête avec une main, les bras avec son autre main et les jambes entre ses cuisses.

MALADIES DU NEZ

Si on a choisi le spéculum de Duplay, on l’introduit à 4ëo environ dans la fosse nasale, porté par la main gauche, dont les pouce et index tiennent le pavillon, tandis que les trois autres doig’ts s’appuient sur le dos du nez, pour éviter les écarts entre la main et le nez du sujet.

L’introduction du spéculum peut, provoquer une contraction très gênante des muscles de la face et surtout de ceux de l’aile du

Fig. 101. — Spéculum de Palmer.

nez. On la fait disparaître en demandant au malade de maintenir ses paupières ouvertes pendant l’examen, car toutes ces contractions sont synergiques. On pénétrera progressi¬

vement, polir ne

pas heurter un de ces éperons si fréquents sur la cloison.

La main droite manœuvre la petite vis qui écarte ou rapproche les deux valves. Quand elles sont à l’écartement voulu, la mê¬

me main se porte sous lé menton ou à la nuque du sujet, pour diriger sa tête qui doit rester souple dans toutes les attitudes requises. Le spéculum sera manœuvré avec une

grande légèreté .

n l’acquiert, suivant le conseil du Schmidt, en s’exerçant sur soi-

même. Pour ras¬

surer les enfants qui en ont peur, on l’introduit d’abord à peine, sans écarter les valves, puis on recommence en

les écartant. Le père ou la mère, par complaisance, peut se soumettre à un simulacre d’exploration, ce qui décide l’enfant.

On est quelquefois obligé de débarrasser d’abord les fosses nasales des mucosités ou croûtes qui les encombrent. Mais il est utile au diagnostic de ne le faire qu’après avoir regardé une première fois dans le nez. Les fosses nasales peuvent être désobstruées avec une irrigation chaude (35") à l’eau bouillie ou à l’eau naphtolée (Os’’, 20 p. 1000). On emploie une petite p^çire en caoutcbouc, sous une pression très faible.

, Le spéculum mis en place, on doit explorer la cavité successivement dans deux attitudes différentes de la tête. Ce qu’on voit dans le premier cas est tout autre que dans le second.

1° La tête du sujet étant droite, le médecin voit d’abord l’extrémité ^térieure du cornet inférieur {tête du cornet) TougeàXre. En portant le pavillon vers la cloison, il peut distinguer encore la partie moyenne (corps) et l’extrémité postérieure (queue) de ce cornet. Cette proéminence se montre plus “bli^moins saillante chez les divers sujets et même chez un seul sujet, car les parties molles qui recouvrent le cornet sont constituées par un tissu caverneux, susceptible de gonflement et d’affaissement. A-t-on besoin d’amoindrir la saillie de ce tissu, on n’a qu’à déposer pendant trois ou quatre.minutes sur la surface du cornet un petit tampon imbibé d’une solution aqueuse de chlorhydrate de cocaïne à 1 p. 40. Sur la paroi interne de l’antre d’Highmore, Zuckerkandl signale la fréquence d’une zone simplement fibreuse qu’il appelle : fontanelle nasale. En bas, dans l’écartement des deux valves, se voit le plancher, plus ou moins inégal ; en dedans, la partie inférieure de la cloison, présentant souvent soit une déviation, soit un éperon, mais toujours un peu proéminente.

C’est encore sur la cloison ou septum que se voient les perforations de la syphilis, du tabes, du lupus et l’ulcère simple produit par l’habitude de gratter la cloison avec l’ongle septique de l’index.

Sur la partie inféro-antérieure de la cloison existe la glande tubulaire signalée par Gegenbaur en 1885, yisi-

214 MALADIES DU NEZ

ble surtout chez le nouveau-né, et qu’il ne faut pas confondre avec l’org-anede Jacobson, cul-de-sac glandulaire, qui, chez les mammifères, paraît servir à l’olfaction.

La vue peut atteindre la paroi postérieure du nasophai'ynx et reconnaître la présence de végétations adénoïdes qui se révèlent par des reliefs piqués de reflets

Fig. 103. — Voûte nasale, vue de bas en haut. Côté gauche. Cornets superposés. La tige S passe par l’ostium sphénoïdal ; la tige n par le canal lacrymo-nasal (A. Castex).

brillants. En cas de rhinite atrophique, on peut voir l’orifice tubaire. O. Ghiari (de Vienne) recommande de faire émettre au malade la voyelle i à plusieurs repri.ses. Par ce moyen, la face supérieure du voile du palais vient se montrer dans le prolongement du plancher des fo.sses nasales et l’observateur peut y apercevoir polypes, kystes ou autres tumeurs.

tête du s uj et étant renversée en arrière (fi g . 1 04 n®2), le cornet moyen se montre allongé de haut en bas, plus pâle que l’inférieure, à muqueuse plus étroitement appliquée sur le. squelette sous-jacent. L’extrémité anté-

ÈXAMÈN DËS CAVITÉS NASALÈS

rieure du cornet moyen se renfle sous le nom d’opercule. Son bord interne délimite, avec la cloison, la fente olfactive. Quelquefois dans le méat moyen se montre un repli muqueux parallèle au cornet ; pîi latéral. En dedans se voit la partie moyenne de la cloison, ordinairement sans particularités (fig'. 103). Exceptionnellement on voit, audessus du cornet moyen, lorsqu’il est atrophié, le cornet supérieur. On peut dire que le fait d’apercevoir nettement le cornet supérieur est un indice de rhinite atrophique.

Fig. 104. — 1, cornet inférieur, vu la tête étant droite ; 2, cornets inférieur et moyen, vus la tête étant renversée en arrière ; 3, rhinite atrophique ; 4, rhinite hypertrophique.

Lorsque l’examen doitporter spécialement sur les parties les plus reculées des fosses nasales, on peut recourir au spéculum de Zaufal, cylindrique, de 11 centimètres de longueur, qu’on fait pénétrer peu à peu par des mouvements de rotation selon son axe, en suivant le plancher de la fosse nasale. Son usage est indiqué lorsqu’on veut porter des caustiques dans l’arrière-nez, sans toucher aux parties antérieures. Pour l’introduire plus aisément, il faut préalablement pulvériser dans la fosse nasale une solution à 1 p.lO de chlorhydrate de cocaïne, qui insensibilise et élargit le passage, en faisant rétracter la muqueuse. Zaufal a fait construire ün spéculum analogue à celui-ci, mais bivalve, dont les deux moitiés peuvent s’écarter tout en restant en parallélisme.

Cozzolino place un spéculum à l’oi'ifice antérieur, mais il éclaire par les choanes, en plaçant dans le nasopharynx, en arrière du voile du palais, une petite lampe électrique. Ce procédé est difficultueux, malgré la cocai-

^16 MALA.DIES DU NEZ

nisation préalable, et il expose à brûler les muqueuses par places.

La rhinoscopie antérieure n’est pas complète sans l’usage du stylet coudé (fig. 105), qui apprécie la sensibilité de la muqueuse nasale, sa consistance, son épaisseur, qui indique lepointd’implantationd’un polype muqueux, trouve les zones hyperesthésiques sources de réflexes, etc. L’attouchement de la muqueuse nasale par le stylet

. 105. — Stylet coudé.

; détermine des réflexes variés : éternuc- : ments, larmoiement du côté explon', itoux, vertiges, lipothymies! Michel).

Un autre mode d’investigation, applicable aux cas d’anosmie plus ou moins complète, consiste, à présenter sous les narines du malade des flacons renfci-

mant diverses substances odorantes, tandis qu’il ferme les yeux et la bouche. L’éther sulfurique, l’essence de térébenthine, le camphre pulvérisé et l’extrait de vanille forment une série croissante en intensité, propres à ce genre de recherches.

Malgré ses diverses ressources, larhinoscopie peutencore être bien souvent insuffisante. C’est que, suivant la juste remarque d’Hajek (de Vienne), l’œil n’explore guère directement que le quart de la surface endonasale. La source d’une suppuration, par exemple, ne pourra parfois être découverte qu’après des examens -réitérés et variés.

IL — RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE.

Les principales règles de la rhinoscopie postérieure ont été formulées par Czermak. Il eut l’idée de présenter derrière le voile du palais le petit miroir qui lui servait à la laryngoscopie, mais le succès fut d’abord retardé parce que Czermak et Türck croyaient indispensable d’employer un releveur du voile. Semeleder et Voltolini

EXAMEN DES CAVITÉS NASALES âl7

la rendirent plus admissible en montrant que cette complication n’était pas indispensable.

Les instruments nécessaires à ce mode d’examen sont :

1“ Un abaisse-langue. On accordera la préférence à l’abaisse-lang-ue de Trousseau (Voy. p. 4, fig-. 1) ou à celui de Türck (Voy. p. 4, fig-. 2).

Le dernier a sur l’autre cet avantage qu’il présente à, sa face inférieure des rayures transversales qui fixent la base de la langue.

Celle-ci a tendance à se dérober en arrière, tandis que Tabaisselangue la dépiûme au cours de l’examen. L’abaisse-langue doit être tenu de la main gauche ;

2“ Un petit miroir (n°® 0 ou 1) circulaire ou mieux ovalaire , parce qu’il se place plus facilement dans le sens antéro-postérieur, incliné à 140° sur sa lige, qu’on tient deTâmain droite et qu’on va placer obliquement sbus le voile du palais, en évitant de toucher la luette au passage.

Pour faciliter cet examen,

Michel (de Cologne) a imaginé un miroir articulé. Le Duplay utilise un rhinoscope en forme de pince, dont une branche porte le miroir, tandis que l’autre soulève la luette. Voltolini avait imaginé la combinaison de deux miroirs superposés (examen par double réüexion). Eug. Kraus a proposé un rhino-pharyngoscope qui se compose d’un petit miroir fixé p.

sur un abaisse-langue a bouts du voile,de Mahu. arrondis. La main droite est ainsi

libérée et peut opérer. Ces divers perfectionnements ne sont pas indispensables.

Pour les cas où le voile du palais n’arrive pas à s’abais- Castex.— Mal. du Larynx. 2° édit. 13

MALADIES DU NEZ

ser, ou si l’espace antéro-postérieur entre le voile et le pharynx est insuffisant, on peut avoir recours à divers

crochets palatins qui tirent en

Fig. 407. — Releveur du voile du palais, de Moritz Schmidt.

roir insinué derrière le voile.

avant le voile (de Voltolini, Fraenkel, Czermak) ou mieux encore, au releveur duvoiledeMoritz Schmidt (de Francfort) (fig. lOT).

Il est formé d’un crochet palatin sur la tige duquel lisse un curseur portant eux petits tampons qui vont appuyer sur les côtés du nez. Pour le mettre plus aisément en place, on cocaïnise d’abord.

Schmidt insuffle dans lenaso-pharynx,aumoyen d’un tube recourbé, une petite quantité d’une poudre mixte par parties égales de cocaïne et de sucre pulvérisés. Ce releveur en place, on peut examiner le cavum et y pratiquer de petites opérations. Mahu (de Paris), a imaginé un autre modèle de releveur qui n’est pas moins pratique (fig. 106).

Technique. — Le malade doit pencher légèrement la tête en avant pour abaisser son vode du palais et laisser ainsi plus de place au miroir. L’observateur s’affaisse un peu sur lui-même afin de pouvoir examiner de bas en haut. Il voit ainsi plus entièrement le petit mi- De sa main gauche, munie

deTabaisse-langue,!! abaisse la basederorg’ane,enmême temps qu’il l’attire un peu en avant pour ag-randir le diamètre antéro-postérieur du pharynx. Chez quelques sujets, la langue s’aplatit si bien naturellement que l’abaisse-langue devient inutile et que la tige du petit miroir suffit à la maintenir abaissée.

La main droite va placer le petit miroir, préalablement chauffé sur une lampe à gaz ou à alcool, deriûère la luette en contournant son bord latéral droit. On évite de toucher la paroi postérieure du pharynx, ce qui provoquerait des nausées. Le miroir doit être placé assez bas dans le pharynx ; l’observateur voit mieux l’image des choanes qui s’y forme.

Si le voile du palais, agacé par le miroir, se contracte en s’élevant, ainsi qu’il arrive le plus souvent, on demande au malade de respirer par le nez ou d’émettre la syllabe nasale han. Quelques malades cependant éprouvent un tel embarras pour satisfaire à cette demande que leurs efforts vont à l’encontre de l’effet voulu. Mieux est, en pareil cas, de ne leur imposer aucune contrainte, de leur demander simplement de respirer sans préoccupation aucune et régulièrement. Peu à peu leur voile se détend et les choanes se reflètent dans le petit miroir. Eviter que le miroir ne soit emprisonné pai' une contraction brusque du voile, cet accident est pai'ticulièrement désagréable au malade. Dorn a proposé de procéder à la rhinoscopie postérieure la tête étant renversée comme dans la position de Rose pour les palatoplasties. D’après l’auteur de ce procédé, ses avantages sont la grande facilité pourle maniement des divers instruments. Il est rarement utile d’en venir là.

Dans les examens l'endus difficiles par l’indocilité du pharynx et du voile, on insensibilise préalablement les parties, en y pulvérisant à trois reprises une solution aqueuse au dixième de chlorhydrate de cocaïne. On peut encore utiliser le releveur de la luette de Schmidt ou le crochet palatin de Krause.

Quand la main est suffisamment exercée, elle met le miroir en bonne situation, sans agacer le pharynx. Ce sont les déplacements qui titillent l’isthme du gosier et provoquent la nausée. A mesure que, par la pratique,

MALADIES DU NEZ

la main devient plus sûre, ces réflexes diminuent chez les malades que l’on examine. Plus on abaisse le manche du miroir et mieux on parvient à voir les choanes.

Les principaux détails de l’imag’e rhinoscopique postérieure (fig. 108) uinsi relevés sont :

1® Le bord postérieur de la cloison, tranchant, plus clair que le reste de’ l’image et qu’on ne confondra pas avec la luette.

Fig. 108. — Orifices postérieurs des fosses nasales.

L. luette. — V. voile du palais. — G. bord postérieur de la cloisou. — C.I. cornet inférieur. — C.M. cornet moyen.— C.S. cornet supérieur. — R. Recessos de l’amygdale pharyngée. — T. Pavillon tubaire. — B. bourrelet tubaire. - F.R. Fossette de Rosenmuller (d’après Schmidt).

2“ Les trois cornets superposés ; on voit bien surtout le cornet moyen, le plus rouge ;

3° La voûte, souvent surchargée d’adénoïdes chez l’enfant et montrant chez l’adulte des inégalités, traces de l’amygdale pharyngienne atrophiée. Haase y a vu l’ostium sphénoïdal.

4» L’orifice de la trompe d’Eustache, et plus en avant la fossette de Rosenmüller.

Sauf dans des cas exceptionnellement favorables, c’est seulement par parties qu’on voit l’image rhinoscopique, d’abord la moitié droite, puis la gauche, puis la voûte,

puis les orifices des trompes. La figure 108 est la fusion des images partielles ainsi recueillies.

Règle générale : c’est par la patience et la légèreté de main qu’on parvient à triompher des obstacles que le sujet met involontairement à l’examen.