CHAPITRE II

DIFFORMITÉS DU NEZ

Ce chapitre comprend principalement des vices de développement qui peuvent compromettre les deux fonctions nasales : respiration et olfaction. Les spécialistes sont souvent consultés à leur sujet, d’où la nécessité de les étudier en détail.

Nous envisaq-erons successivement les difformités ou déformations de l’extérieur et de l’intérieur du nez (narines, choanes, fosses nasales).

Congénitales ou acquises, spontanées ou traumatiques, elles sont d’importance inégale, aussi nous arrêteronsnous plus volontiei's sur celles que l’on rencontre ordinairement dans la pratique.

11 y a lieu d’envisager successivement les difformités : 1“ du nez extérieur ; 2“ des narines ; 3° des choanes ; 4° àes fosses nasales.

Pour chacune de ces régions, la difformité peut être : 1“ congénitale] 2“ acquise.

l. — MALFORMATIONS DE L’EXTERIEUR DU NEZ.

I. MALFORMATIONS CONGÉNITALES. — 1» Absence et ATROPHIE DU NEZ. — V obsencc congénitale du nez est un fait rare. En général elle coexiste avec d’autres malformations congénitales incompatibles avec la vie et offre plus d’intérêt au point de vue embryologique et tératologique qu’au point de vue clinique.

Toutefois, il existe une observation, due à Maisonneuve, d’atrophie congénitale et totale du nez sans autre

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anomalie. A la place de cet organe, était une surface percée de deux petits pertuis ronds de 1 millimètre de diamètre et distants l’un de l’autre de 3 centimètres. Cette malformation donnait au visàge un aspect grotesque, entravait la respiration et la succion. Ce fait est ■ un exemple d’atrophie du bourgeon frontal dans sa partie antérieure.

L’atrophie congénitale partielle du nez a été observée par le Pr Lannelongue. Chez une fillette présentant un affaissement du nez, il conclut, après examen, à l’absence des os propres. Le squelette n’était représenté qu’en haut par les branches montantes du maxillaire supérieur unies l’une à l’autre sur la ligne médiane. Au-dessous, il n’y avait pas d’os propres du nez.

2° Fissure médiane du nez ; bifidité du nez. — La fissure médiane du nez, isolée ou associée à d’autres malformations, offre des degrés variables. Elle a été observée par Hoppe, Witzel , Lannelongue. Le Rutten (de Liège) a vu dernièrement une sorte de bec-de-lièvre nasal, car la pointe du nez était fendue profondément par une large fissure. Le cartilage de la sous-cloison manquait. La difformité se compliquait d’un nævus. Le fond de la fissure est en général revêtu de peau normale, et, en aucun cas, la cloison ostéocartilagineuse du nez n’a été trouvée divisée.

3“ Nez double. — On en connaît quelques exemples, mais, suivant la remarque de de Saint-Germain, il s’agit plutôt d’une tumeur congénitale hypertrophique que d’un véritable nez supplémentaire.

4“ Anomalies de volume du nez ; nez a forme disgracieuse. — Il semble y avoir à notre époque une décadence du volume et de la forme du nez ; les Grecs et les Romains étaient mieux partagés que nous sous ce rapport. «Le nez s’en va », disait de Saint-Germain, et la disparition des nez aquilin (le nez de Dante), grec, romain, s’accuse par une série de déformations : nez aplatis à leur racine, nez à pointe relevée, nez de Socrate, nez à bec de corbin, à chanfrein, à genou, etc.

IL DIFFORMITÉS ACQUISES. — Elles comprennent : 1° les déviations ; 2“ les affaissements ] 3“ les perles de substance et perforations.

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1° Déviations. — Le nez peut être dévie par une rétraction cicatricielle de la peau de la joue ou de la lèvre supérieure. Cette déviation cicatricielle s’observe à la suite de brûlures, d’ulcérations, de traumatismes de la joue ou de la lèvre.

La déviation peut être d’origine traumatique et résulter d’une fracture ou d’une luxation des cartilages.

Enfin il existe une déviation physiologique, qui se fait soit à gauche,- soit plus fréquemment à droite. On a expliqué ce fait par le contact prolongé du nez de l’enfant avec le sein de la nourrice. Pour de Saint-Germain, cette explication est fantaisiste ; il préfère attribuer la déviation du nez à droite à l’action de se moucher avec la main droite. Mais, dans ce cas, chez les gauchers, la déviation devrait toujours se faire à gauche, ce qui n’est pas démontré. Nous savons aujourd’hui que ces déviations sont la trace extérieure des affaissements évolutifs que subit le septum comprimé entre les massifs osseux frontal et maxillaire supérieur.

2“ Affaissements. — Les affaissements du nez résultent soit d’un traumatisme, soit d’une nécrose syphilitique ou tuberculeuse des os propres du nez.

Dans les affaissements traumatiques, le cartilage latéral qui forme sur le dos du nez une sorte dè petite selle est refoulé vers la profondeur, tandis que le cartilage de l’aile du nez la maintient en place. Il en résulte sur le profil du nez une petite dépression bien moins profonde que celle du nez tertiaire. Celui-ci qu’on trouvera décrit plus loin s’explique par les nécroses cartilagineuses et les rétractions cicatricielles qui les accompagnent.

■ 3° Pertes de substance. — Elles peuvent être spontanées ou traumatiques. Leur intérêt réside tout entier dans leur traitement.

Traitement. — La correction des vices de conformation du nez a depuis longtemps exercé l’ingéniosité des chirurgiens, car cette correction a une grande importance au double point de vue esthétique et physiologique. Un individu à nez difforme est placé en dehors des conditions de la vie sociale ; d’autre part, il est sujet à différents troubles fonctionnels (nasonnement, perte de l’odorat, inflammation chronique du nez et du pharynx), C.4STEX. — Mal. du larynx. 2e édit. 13.

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dont l’inconvénient pousse les malades à demander secours à la chirurgie.

Le problème à résoudre est différent, suivant qu’il s’agit : 1“ de restaurer la totalité du nez ; 2° de restaurer une partie du nez ; 3° de modifier un nez disgracieux.

1" Restauration totale du nez. — Le lambeau destiné à constituer le nez peut être emprunté au bras, au front, à la joue, d’où trois méthodes de rhinoplastie totale : la méthode italienne, la méthode indienne, la méthode française.

a. Méthode italienne. — Elle convient aux cas où la destruction est trop étendue pour que l’on puisse reconstituer le nez aux dépens du front et de la joue.

Elle consiste à emprunter un lambeau cutané à la par- , tie inférieure et antérieure du bras. Ce lambeau reste adhérent au bras par un de ses bords, et sa nutrition est ainsi provisoirement assurée ; par sa face saignante, il est appliqué sur la perte de substance préalablement nettoyée et avivée. On le suture par ses bords, et jusqu’à ce qu’il ait pris, le bras est maintenu en contact avec le nez, à l’aide d’un appareil à courroies, ou d’un appareil plâtré. Quand le lambeau adhère, on sectionne le pédicule et on finit de le suturer, après l’avoir convenablement taillé.

b. Méthode indienne. — Elle emprunte le lambeau au front : on dissèque sur le front un lambeau triangulaire à base supérieure, à sommet inférieur. Le sommet doit être non pas sur la ligne médiane, mais obliquement dirigé vers une partie latérale pour les trois motifs suivants : 1° le lambeau, une fois rabattu, le pédicule sera moins tordu, et par suite le lambeau sera moins exposé à se gangrener ; 2° le lambeau à pédicule latéral contient une des artères frontales internes, et par suite offre plus de vitalité ; 3® la saillie formée par le pédicule est moins considérable, et il ne sera pas nécessaire de faire une opération ultérieure pour réduire cette saillie.

Le lambeau doit comprendre toute l’épaisseur de la peau ; Ollier et Langenbeck ont même conseillé de comprendre dans le lambeau le périoste frontal, de façon à constituer un squelette au nez qu’on se propose de refaire. La base du lambeau devra être taillée en trois petits

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lambeaux rectang-ulaires ; le médian, un peu plus longque les latéraux, formera la pointe du nez et la souscloison ; les deux latéraux formeront les ailes du nez, c. Méthode française. — C’est une méthode par glissement. De chaque côté de la perte de substance, on taille un lambeau de la forme d’un triangle allongé, dont le pédicule répond au front et dont la base répond à la lèvre supérieure. Les deux lambeaux sont mobilisés, rapprochés l’un de l’autre et suturés sur la ligne médiane.

Quel que soit le procédé employé, il faut mettre à la

S lace des narines un corps résistant (tube en ébonite) estiné à maintenir la forme des parties et à empêcher l’oblitération des narines.

2® Restauration partielle du nez. — On peut avoir à restaurer le lobule, l’aile ou la sous-cloison.

a. Restauration du lobule. — Si la perte de substanee est peu étendue, on peut se contenter d’en aviver les bords, puis de les rapprocher par quelques points de suture.

Si le lobule manque en totalité, il faudra recourir au procédé de Rouge {de Lausanne) . On taille sur le dos du nez un lambeau quadrilatère qu’on mobilise seulement à sa partie moyenne, en glissant à plat un petit bistouri entre l’os et le tégument. Cette partie moyenne est abaissée et suturée à la perte de substance, dont on a eu soin préalablement d’aviver les bords.

b. Restauration de l’aile du nez. — On empruntera le lambeau soit à la joue, soit à la lèvre supérieure.

Si, à cause de la grande étendue de la perte de substance, on se décide pour la joue, on utilisera le procédé de Malgaigne modifié par Nélaton. Le bord interne de la perte de substance est prolongé en haut par une incision parallèle au dos du nez ; on prolonge de même le bord externe par une incision qui monte obliquement au sommet de la précédente, en circonscrivant un V renversé. On enlève alors les téguments circonscrits par ce V, ce qui a pour résultat d’agrandir la perte de substance et de lui donner la forme d’un triante allongé à base inférieure. Si l’on se contentait de tailler sur la joue un lambeau à pédicule supérieur, et de le faire

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glisser de façon à reconstituer l’aile du nez, cette aile risquerait d’être attirée au dehors par la rétraction du tissu inodulaire cicatriciel. Pour onvier à cet inconvénient, Nélaton recommande de laisser une bandelette de peau, large de 3 à 4 millimètres, le long du bord externe de la perte de substance à réparer. C’est en dehors de cette bandelette qu’il taille son lambeau, lequel est ramené en dedans de la bandelette, en glissant sous elle.

Si le lambeau est emprunté à la lèvre supérieure, on fait sur celle-ci deux incisions verticales limitant nn lambeau de largeur voulue et à pédicule supérieur. Ce lambeau est retourné, puis suturé à la perte de substance, et la plaie de lalèvi'e est traitée comme un bec-de-lièvre.

c. Restauration de la sous-cloison. — On emprunte le lamlîeau à la lèvre supérieure ; on peut tordre le lambeau ou le faire glisser, suivant que le pédicule est supérieur ou inférieur.

3® Modification d’un nez a forme disgracieuse. — Différents cas peuvent se présenter ; les deux plus fréquents sont les suivants :

Le nez est disgracieux par excès de volume ;

Le nez est disgracieux par ensellure consécutive à un traumatisme ou à la syphilis.

a. Excès de volume. — Dans le cas d’excès de volume (nez à bec de corbin, à promontoire, à chanfrein, à genou), on pourra suivre l’exemple de Blandin. Chez un homme à nez ridiculement busqué, Blandin fit une incision médiane, allant de la racine du nez à sa base. Le cartilage étant ainsi mis à nu, toute sa partie exubérante fut réséquée, puis les téguments réunis. Le résultat fut très satisfaisant. J’ai obtenu un assez bon résultat en faisant sauter avec la gouge et le maillet la bosse d’un nez en lorgnette chez une jeune femme syphilitique.

b. Nez ensellés. — La correction des nez ensellés se fait par des procédés nombreux ; celui de Kœnig consiste à emprunter au front une charpente osseuse qu’on recouvre d’un lambeau cutané. On fait d’abord une incision transversale à la limite inférieure de l’ensellure, de façon à rendre mobiles les parties molles du nez. Si l’on attire en avant ces dernières, on arrive facilement à les amener au point qu’elles occuperaient si le nez avait

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une hauteur de profil normale : la plaie devient alors larg-ement béante, et c’est cette brèche qu’il s’ag-it d’abord de pourvoir d’un lambeau de soutènement. On taille, aux dépens du dos du nez et de la partie voisine du front, un lambeau oblong, larg-e de 3 ou 4 centimètres, à grand diamètre dirigé verticalement. Après avoir circonscrit un lambeau jusqu’à l’os, on fait agir l’un des angles de la lame d’un ciseau pour diviser la couche corticale de l’os sur toute la longueur de l’incision ; puis au moyen d’un ciseau dont la lame plate a la même largeur que le lambeau, on détache du diploé toute l’étendue de substance corticale ainsi délimitée, et recouverte de son périoste et de la peau susjacente. Tout ce lambeau d’os et de parties molles est alors rabattu de haut en bas ; à ce moment, la couche corticale se brise à l’endroit où elle se continue en bas avec la voûte osseuse du nez. La peau se trouve donc retournée en dedans, tandis que la coque osseuse regarde en dehors. Ce lambeau ainsi rabattu vient combler la brèche produite par la section transversale du nez ; son bord libre est alors réuni par des sutures aux parties molles du nez, de telle façon que le bord cutané de ces dernières recouvre la périphérie du lambeau. La couche cutanée du lambeau est destinée a jouer désormais le rôle d’une muqueuse. Enfin, sur la charpente du nez ainsi reconstituée, on fait descendre un lambeau cutané emprunté à la région du front. Par ce procédé, on arrive à donner au nez une hauteur dë profil normale qui se maintient grâce au lambeau osseux .

Ch. Nélaton fils a imaginé plusieurs procédés de rhinoplastie fort ingénieux (Société de chirurgie, 13 juin 1900).