IV. — MALFORMATIONS DES FOSSES NASALES

Les malformations congénitales et acquises des fosses nasales peuvent être groupées en quatre classes : microrhinie, synéchies, dilatation du cornet moyen, malformations de la cloison.

I. MICRORHINIE. — C’est la petitesse générale et uniforme des fosses nasales, qui sont réti'écies dans tous leurs diamètres, principalement dans les diamètres transversaux. Lorsque l’inspiration se produit, on voit s’affais.ser les ailes du nez qui normalement devraient se soulever. Si la gêne est très considérable, on résèque un des cornets (turbinotomie) . On a signalé des cas d’occlusion osseuse totale (Chiucini).

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II. SYNÉCHIES. — Elles unissent les cornets à la cloison ou deux cornets entre eux. Elles sont plus fréquemment acquises que congénitales. Habituellement, elles sont constituées par du tissu conjonctif; exceptionnellement par du tissu osseux (fîg. llî).

Les synéchies conjonctives acquises reconnaissent pour cause la cicatrisation d’une ulcération nasale, ou encore une galvanocautérisation mal faite et mal surveillée dans la suite.

Traitement. — Il ne faut les traiter que si elles occasionnent des troubles : obstruction nasale, accidents réflexes, chronicité d’un coryza.

Ôn peut les sectionner par l’instrument tranchant (bistouri, scie, pince de Lauréns), ou les détruire au galvanocautère. Il est néces- Fig. lll. — Synéchie saire de bien surveiller lespanseintra-nasale. ments consécutifs, pour que la

synécbie ne se reproduise pas.

III. DILATATION DU CORNET MOYEN ET DE LABULLS ÉTHMOIDALE. — La dilatation ampullaire du cornet moyen est assez fréquente. Elle tient à la séparation des deux lamelles osseuses qui constituent ce cornet. Le conduit laci'ymal peut être comprimé par ce cornet hypertrophié (Rischawy). La rhinoscopie montre une grosse tumeur arrondie, qui remplit le méat moyen ét refoule la cloison. On ne la confondra ni avec un polype ni avec un ostéôme.

Beaucoup plus rarement la bulle ethmoïdale se dilate, constituant une tumeur assez peu analogue à la précédente et qui refoule en dedans le cornet moyen.

Traitement. — Le cornet moyen dilaté doit être ouvert ou enlevé, suivant ses dimensions.

Au contraire, la bulle ethmoïdale dilatée ne doit pas être ouverte. La seule opération permise en pareil cas est la résection du cornet moyen.

IV. MALFORMATIONS DE LA CLOISON. — Les malformations congénitales ou acquises de la cloison, parleur

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fréqueuce et la variété des troubles qu’elles provoquent, constituent la partie la plus importante de co chapitre. Mal connues des anciens auteurs, elles n’ont guère été étudiées que dans ces dernières années. Sarremone (1) a donné un bon exposé de la question.

Les malformations de la cloison consistent en déviations ou inflexions et en épaississements.

Etiologie et pathogénie. — 1“ Causes prédisposantes. — Age. — Avant l’âge de sept ans, la déviation de la cloison est rare. C’est de dix à seize ans que se manifestent le plus grand nombre de ces déviations.

Sexe. — Il n’a aucune influence.

Race. — Elle a au contraire une grande influence. Les malformations de la cloison sont rares chez les Nègres, chez les Peaux-Rouges, chez tous les peuples dont le massif osseux de la face est très développé relativement au crâne. Elles sont fréquentes chez les Européens. , Sappey et Zuckerkandl, en examinant la cloison osseuse sur des crânes, l’ont trouvée déviée quarante fois sur cent.

2“ Causes déterminantes ; Pathogénie. — Autrefois on expliquait les déviations de la cloison par des causes constitutionnelles : scrofule, syphilis, rachitisme, ou par des causes mécaniques : l'action de se moucher plus ou moins fortement, de dormir touiours d’un même côté, etc.

Aujourd’hui on n’accorde plus guère d’importance aux causes précédentes, et, abstraction faite de l’opinion de Baumgarten (les déviations sont dues à la pression exercée par le gonflement des corps caverneux des cornets inférieur et moyen sur la cloison), deux théories sont en présence pour expliquer les déviations et les épaississements de la cloison : la théorie traumatique et la théorie du vice de développement.

Théorie traumatique. — Elle a été surtout défendue par Bresgen, Mackenzie, Schefifer et Rosenthal. :

Le traumatisme peut agir de trois manières : 1° par luxation du cartilage et des articulations chondro-vomé-

(1) Sarremoxe, Des malformations de la cloison du nez {Thèse de Paris, 1892).

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riennes ou plus rarement des ethmoïdo-vomériennes ;

2“ par fracture complète ou incomplète du cartilage; 3° par transmission du choc à l’articulation ethmoïdo-vomérienne et inflammation consécutive. Il s’agit, bien entendu, d’un traumatisme peu violent, de sorte que la fracture ou la luxation passent inaperçues.

Dans le premier cas, au niveau du point luxé, le cartilage et l’os demeurent superposés, une dépression d’un côté correspond à un épaississement de l’autre côté delà cloison. Du côté épaissi, il se produit une périchondrite qui augmente encore le volume de la tumeur.

Dans le second cas (fracture du cartilage), le cartilage se replie sur lui-même : il se produit un hématome qui décolle la muqueuse de chaque côté du cartilage (hématome en bissaç). Si cet hématome ne suppure pas, il se | résorbe, le cartilage se consolide dans sa position vicieuse i et il reste une déviation perpendiculaire, c’est-à-dire un angle dièdre pénétrant par son sommet dans l’une des narines, tandis que dans l’autre narine se voit une dépression.

Gellé a rapporté le cas d’un jeune homme, qui, à la suite d’un traumatisme, eut d’abord un abcès de la cloison, puis une déformation consécutive.

La théorie traumatique s’applique évidemment, à un certain nombre de déviations et d’épaississements de la cloison, mais elle ne peut les expliquer tous. On lui a fait les objections suivantes ;

Elle n’explique pas pourquoi les malformatiens de la cloison, exceptionnelles avant l’âge de sept ans, deviennent fréquentes à partir de cet âge. Elle ne rend pas compte de l’absence de malformations chez les races inférieui'es à massif facial très développé, races qui sont exposées aux traumatismes au moins autant que les Européens. Si elle fait comprendre les déviations verticales de la cloison, elle n’explique pas les déviations horizontales, ni la coexistence fréquente des végétations adénoïdes et des déviations. Aussi a-t-on cherché ailleurs la cause des déviations de la cloison et on l’a trouvée dans les difficultés qu’éprouvait la cloison à se développer normalement.

Théorie du vice de développement. — , Il s’agit d’un

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fice de développement de la cloison, non pas pendant la période fœtale, mais pendant la seconde enfance. La malformation de la cloison ne sera donc pas congénitale, au sens propre du mot.

La cloison est un plan ostéo-cartilagineux qui divise en deux les fosses nasales. Celles-ci constituent schématiquement une cavité cubique, dont la moitié inférieure est constituée par les os de la face (maxillaire supérieur et palatin) et dont la moitié supérieure est constituée par les os du crâne (ethmoïde et sphénoïde). Or, comme nous le verrons plus loin, le crâne et laface n’ont pas toujours un développement parallèle.

Le plan ostéocartilagineux de la cloison est compris dans un cadre très résistant, à savoir : l’épine nasale du frontal en haut et en avant, l’ethmoïde en haut, le sphénoïde en arrière, les lames horizontales du palatin et du maxillaire supérieur en bas. Ce cadre est beaucoup plus résistant que la cloison, et, s’il devient insuffisant, ce n’est pas le cadre qui éclatera et pliera.

Le plan de la cloison est essentiellement constitué par le cartilage quadrangulaire et par deux os, le vomer et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Différentes articulations unissent ces pièces entre elles et au cadre qui les entoure. La cloison ainsi constituée présente trois points faibles. Le premier point faible est une sorte d’étranglement situé à la partie moyenne de la lame perpendiculaire ; sur une coupe vertico -transversale, il est facile de voir que cette lame présente à sa partie moyenne un minimum d’épaisseur. Le second point faible est l’articulation du bord antérieur du vomer avec la lame perpendiculaire et avec le bord postéro-inférieur du cartilage quadrangulaire. C’est en réalité non pas un point faible, mais une ligne faible, oblique en bas et en avant. Le troisième point faible est la ligne de soudure du bord inférieur du vomer avec les deux apophyses palatines du maxillaire supérieur. La connaissance de ces points faibles est importante, car, si la cloison cède, ce sera à leur niveau.

Pour en finir avec ces notions anatomiques indispensables pourtant, rappelons que le vomer, qui commence à s’ossifier vers la fin du deuxième mois, est formé

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de deux tablettes, situées symétriquement de chaque côté de la ligne médiane. Les deux lames s’unissent par leur bord postérieur ; il en résulte qu’elles forment un cornet ouvert en avant, dans lequel se trouve logé le cartilage vomérien. A mesure que les lames latérales progressent, le cartilage est repoussé devant elles. Il va donc dans le vomer deux tablettes indépendantes, et la déformation pourra porter, soit sur les deux, soit sur l’une à l’exclusion de l’autre.

Les malformations de la cloison tiennent à un déve- j loppement vicieux des différentes parties constituantes ! dont nous venons de parler. A la naissance, le volume î du crâne étant très considérable par rapport à celui de la i face, les portions supérieures des fosses nasales (labyrinthe olfactif) sont bien développées, tandis que les portions inférieures (rég-ion respiratoire) sont étroites. Aussi le segment supérieur de la cloison est plus développé que le segment inférieur. A partir de la naissance, la face, c’est-à-dire le maxillaire supérieur, s’amplifie dans des proportions plus fortes que le crâne ; les fosses nasales et la cloison se développent alors, surtout dans leur portion inférieure, c’est-à-dire par en bas. Simultanément le diamètre antéro-postérieur du pharynx augmente, parce que le corps du sphénoïde se. développe.

La cloison subit ainsi une double impulsion : en même temps qu’elle descend, elle est poussée d’arrière en avant. Pour qu’elle puisse rester dans son plan noi-mal, il faut que rien ne vienne détruire l’harmonie de ce développement entre le septum et le cadre dans lequel il est enfermé. Dans le cas contrabe, la cloison est obligée de se plier aux circonstances, et de là résultent ses malformations, qui tiennent à deux causes, suivant qu’elles se font dans le sens horizontal, ou dans le sens vertical.

Première cause. — C’est la plus fréquente. Il y a dispi'oportion entre le volume du crâne et celui de la face; le maxillaire supérieur ne se développant pas suffisamment, la voûte palatine osseuse est en ogive, la cloison n’a pas la place, qu’il lui faut dans le sens vertical. Elle se dévie alors de telle sorte qu’une coupe verticale a la forme d’un S majuscule. C’est ce qui s’observe sur les enfants porteurs de végétations adénoïdes du pharynx

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nasal, chez qui l’insuffisance de la respiration nasale entrave le développement du maxillaire supérieur.

Deuxième cause. — Le développement des cellules sphénoïdales repousse en avant le vomer et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. La cloison vient ainsi butter contre le frontal en haut et contre le maxillaire supérieur en bas, et, si celui-ci ne se développe pas proportionnellement, elle s’infléchit et se plie, de façon à gag-ner de l’espace d’avant en arrière. Dans ce cas, c’est une coupe horizontale antéro-postérieure de la cloison qui représente un S majuscule.

En résumé., si quelques déviations de la cloison tiennent à des fractures simples ou à des luxations passées inaperçues et vicieusement consolidées, la majorité tient à un trouble évolutif, c’est-à-dire à un défaut de parallélisme entre le développement de la cloison et celui du cadre solide qui l’entoure. Cette dernière théorie n’est pas passible des objections dont nous avons parlé tout à l’heure. Elle est appuyée par l’anatomie comparée, car, chez les animaux, on ne rencontre jamais cette inflexion de la cloison. J’ai fait à ce sujet des recherches au Muséum d’hi.stoire naturelle sous la direction du P"" Filhol.

Anatomie pathologique et classification. — Pour établir une classification des malformations de la cloison, il faut di.stinguer deux cas : ou bien les deux lames qui constituent la cloison restent parallèles, ou bien elles ne le restent pas.

Dans le premier cas, la cloison, nullement épaissie, se

Ï)ortera en masse dans la narine droite (fig. 113) ou dans a narine gauche, diminuant ainsi la cavité de l’une des fosses nasales etaugmentant l’autre en proportion. Ainsi est constituée une déviation de la cloison.

Dans le second cas, il y a épaississement de la cloison (fig. 114), et cet épaississement obstrue l’une ou les deux fosses nasales, suivant que l’une ou les deux lames se sont écartées de la ligne médiane. L’épaississement s’appelle éperon, quand sa base est à peu près circulaire, crête, quand la base est très allongée ; on appelle épine un éperon à base très étroite. Les déviations et les éperons se font presque toujours aux points faibles signalés plus haut : ils occupent presque toujours les deux tiers

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antérieurs de la cloison,, rarement le quart postérieur.

Les déviations peuvent être verticales (cas rare) ou horizontales (cas fréquent).

Les déviations horizontales sont le plus souvent doubles, de sorte que la coupe verticotransversale de la cloison a la forme d’un S. Dans le cas de déviation horizontale double, il est de règle que la déviation supérieure ait sa convexité dirigée à droite et l’inférieure à gauche. La supérieure siège sur la lame perpendiculaire de l’ethmoïde; l’inférieure à l’union du vomer et du cartilage quadrangulaire.

Fig. 112. — Doublé saillie constituée par deux crêtes (Lennox Browne).

Fig.113.— Déviationdela cloison : le méat inférieur droit obstrué par une crête saillante (Lennox Browne].

Fig. 111. — Déviation de la cloison par épaississement el déformation (Lennox Browne).

Déviations et épaississements se combinent souvent pour constituer des variétés mixtes, et finalement on peut, avec Rosenthal, décrire six genres de malformations de la cloison :

1® Courbures simples, sans épaississements. La coupe de la cloison a la forme d’un C ;

2° Courbures accompagnées d’épaississements, faisant saillie du côté convexe de la cloison déviée ;

3® Déviations sigmoïdes dans le sens vertical ou dans le sens antéro-postérieur;

DIFFORMITÉS DU NK/

40 peviations sig-moïdes de Tune ou l’autre espèce, accoiDpag’uées d’épaississements ;

0“ Pperons, épines, crêtes, sans déviation de la cloison;

6° Déviations en zigzag-.

Structure. — Il n’y a aucune particularité histologique à signaler au sujet des déviations de la cloison.

Quant aux crêtes, éperons, épines, ce sont tantôt des hvperostoses, tantôt des hyperchondroses.

11 y a des crêtes mixtes : cartilagineuses à leur partie antérieure, osseuses en arrière. Il faut aussi tenir compte de l’âge : les crêtes sont plutôt cartilagineuses chez l’enfant, osseuses chez l’adulte (par ossification secondaire).

Symptômes. — Les malformations de la cloison, surtout quand elles sont peu prononcées, peuvent rester latentes. C’est alors par hasard qu’on les découvre, en faisant par exemple la rhinoscopie à l’occasion d’un coryza.

"Mais dans la majorité des cas, les malformations de la cloison se révèlent par des symptômes qui peuvent se ranger en deux groupes : les uns, symptômes subjectifs ou accidents réflexes, sont des symptômes communs à toutes les obstructions nasales; les autres, symptômes objectifs, peuvent seuls fixer le diagnostic.

1® Signes fonctionnels et accidents réflexes, — Le malade porteur d’une malformation de la cloison se plaint de ne pouvoir suffisamment respirer par le nez, de respirer la bouche ouverte, de ronfler pendant la nuit et de ne pouvoir se moucher suffisamment. II a la bouche sèche, surtout au réveil, parce que pendant la nuit la respiration buccale a été plus exclusive. Son pharynx nasal, resté en dehors du courant respiratoire, s’est rempli de mucosités, qui, à cause de leur dessiccation, sont difficilement mouchées ou crachées. En obturant alternativement chaque narine, on entend l’air passer avec plus de difficulté d'un côté que de l’autre. La narine se soulève moins du côté obstrué. Le palper du nez extérieur permet même parfois de sentir la déviation.

L’air qui traverse le larvnx et les bronches n’ayant pas la température et l’humiâité voulues, les voies "^respira- Castev. — Mal. du Larynx. 2' éd. il

maladies du nez

toires s’irritent et s’enflamment. Enfin tous les phénomènes réflexes que peuvent provoquer les lésions nasales ont été observés dans les malformations de la cloison: toux, asthme, migraines, névralgies faciales. Kilian a observé un cas de tic douloureux dans un cas d’exostose de la cloison.

2° Symptômes objectifs. — Examen extérieur du nez. — Ce n’est que par exception, et dans certaines conditions, que le nez porte extérieurement la trace des défor-

Fig. 115. — Déjettementà gauche du bord inférieur du septum nasal. (D’après Collinet]

mations de la cloison. Tel est le cas d’un déjettementà gauche du bord inférieur du septum nasal, que nous avons observé à notre Clinique, et qui s’accuse par une crête antéro-postérieure faisant saillie sous la muqueuse (fig. 115). Le nez peut être dévié dans son ensemble (c’est là une exception, toujours d’origine traumatique) ou plus souvent dans sa partie inférieure seulement. Enfin le nez

Seut paraître dévié, sans que pour cela le bord antérieur UBeptum lui-même participe à cette déformation. Le cas

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se produit quand un éperon ou une crête acquièrent un volume tel qu’ils viennent au contact de l’aile du nez correspondante et la repoussent en dehors. J’ai souvent été consulté par des parents surpris de voir leur enfant qui, jusqu’à l’âg’e de 8 ou 10 ans, avait bien eu le nez au milieu du visag-e, présenter une inflexion progressive qui portait vers une des joues la pointe du nez, en même temps que la voix devenait nasillée. Généralement la pointe du nez se dévie vers le côté correspondant à la concavité de l’inflexion septale, si bien que le sens de cette déviation fait présumer dans quelle fosse nasale le spéculum nasi montrera la convexité de l’inflexion.

Il est quelquefois possible, quand la malformation siège en bas et en avant, de la saisir entre deux doigts et de se rendre ainsi compte de ses caractères.

Bhinoscopie antérieure. — Quelquefois, la fosse nasale est tellement obstruée qu’on ne peut y introduire le spéculum, ni- même le stylet.

D’autres fois, pour bien voir et bien toucher, il est nécessaire de se servir de cocaïne, qui a le double avantage (ie réduire le volume des parties et de rendre l’exploration insensible. Si l’on se reporte à la classification exposée antérieurement, on devine aisément ce qui apparaîtra entre les deux valves du spéculum : une tumeur dure, recouverte de muqueuse saine, à forme sensiblement prismatique, dont la pointe regarde en dehors et la base en dedans. L’exploration de la narine opposée montre s’il s’agit d’une simple déviation ou d’un épaississement. Si la crête ou l’éperon touche un cornet, des adhérences secondaires peuvent s’établir.

On complétera avec le stylet les.renseignements fournis par la vue. Il permet de constater l’immobilité de la saillie.

Rhinoscqpie postérieure. — Elle montre la rareté des déviations ou des crêtes portant sur le quart postérieur de la cloison. Dans quelques examens de iminoscopie postérieure, on voit de chaque côté du bord postérieur du vomer des hyperplasies de la muqueuse qui ressemblent à une déviation. Je les ai trouvées surtout chez des malades atteints de catarrhe naso-pharyngien.

Diagnostic. — Les éléments du diagnostic sont: l’im-

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mobilité de la tumeur qui fait corps avec la cloison, sa consistance osseuse ou cartilagineuse, l’état normal de la muqueuse qui la recouvre, sa forme qui est, d’une façon générale, prismatique, à base interne confondue avec la cloison. Il est important, surtout au point de vue du traitement, de reconnaître s’il j a simplement déviation de la, cloison, ou si une crête, un éperon, une épine viennent s’ajouter à la déviation. Il importe également de savoir si la structure est cartilagineuse ou osseuse. On emploiera le stylet coudé pour bien établir ces divers points. Les affections avec lesquelles on peut confondre une malformation de la cloisQii sont toutes les obstructions nasales : tumeurs des fosses nasales, polypes muqueux, végétations adénoïdes, rhinite hypertrophique, corps étrangers, abcès de la cloison, etc.

Mais il n’y a guère que les polypes et les queues de cornet qui peuvent sérieusement prêter à confusion. Nous renvoyons aux chapitres qui sont consacrés aux polypes et à la rhinite hypertrophique, pour les caractères propres à ces affections.

Enfin, rappelons qu’il faut toujours examiner le nez des malades qui viennent consulter pour de l’irritation laryngo-bronchique, ou pour des accidents réflexes, des attaques d’asthme dont la cause est difficile à trouver. Souvent l’examen rhinoscopique donnera dans ces cas le diagnostic vrai. Avec les malformations de la cloison, peut coexister la brièveté de la voûte palatine.

Lermoyez a appelé l’attention sur l’insuffisance nasale hystérique. Une malade observée par lui avait la sensation que l’air traversait insuffisamment ses fosses nasales, bien que celles-ci fussent absolument libres. Elle respirait constamment par la bouche, mais seulement à l’état de veille. Pendant le sommeil, le nez reprenait sa fonction.

Pronostic. — Il est de gravité moyenne. Je rappellerai que les malades porteurs d’une lésion nasale quelconque supportent mal l’irritation causée par le passage dans le nez des vapeurs de chloroforme; il y aüra lieu de tenir compte de leur susceptibilité spéciale, s’il est nécessaire de les anesthésier. J’ai eu souvent à réséquer ces déviations chez des artistes qu’elles gênaient pour l’émission

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de la voix ou chez des hommes de bureau qui en subissaient de fréquents maux de tête.

Traitement. — Les divers procédés opératoires employés pour rétablir la perméabilité nasale sont si nomhreux et l’étude de cette question si importante dans notre spécialité que j’ai cru devoir les exposer à part dans le chapitre suivant sous le titre de « chirurgie intra-nasâle ».

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