MALADIES DE LA MOELLE SE COMPLIQUANT D'ATIIOI'IIIE MUSCULAIRE

gories de faits dissemblables, comme le suppose ^M. Déjerine, et si, dans la très grande majorité des cas, l'atrophie musculaire des tabétiqucs relève d'une névrite périphérique primitive, indépendante de toute altération structurale ou dynamique des centres trophiques de la moelle.

Il y aurait lieu, à ce propos, de reprendre la discussion que je vous ai exposée, à propos des rapports des névrites multiples à forme amyotrophique avec la poliomyélite antérieure. 11 y aurait lieu de se demander si, dans un cas d'amyotrophie tabétique, avec névrites périphériques disséminées, Tabsence d'altérations apparentes des cornes antérieures est une raison suffisante de conclure que la névrite s est développée d'une façon primitive et indépendante, si elle n*apas été la conséquence d'un trouble fonctionnel ou nutritif des centres trophiques de la moelle. Je ne veux pas revenir sur les arguments qu'on a invoqués pour et contre cette dernière interprétation. Je veux seulement vous faire remarquer que', dans un cas de tabès qui dure depuis des années, la moelle est envahie dans une grande partie de son étendue (cordons postérieurs, substance grise postérieure) par des lésions inflammatoires qui forcément doivent retentir sur la circulation, la nutrition et le fonctionnement des autres parties du névraxe. Ce retentissement, en tant qu'il s'exerce sur les cornes antérieures, peut aboutir à des altérations appréciables de la structure des cellules ganglionnaires, ou à un simple trouble dynamique, cela n'est pas douteux. Or, vous le savez déjà, la pathologie et Tanatomie nous ont fait connaître la dépendance étroite dans laquelle sont les nerfs moteurs périphériques par rapport aux cellules ganglionnaires des cornes antérieures. Les recherches de M. Vignal, notamment, nous ont appris que le développement des fibres nerveuses motrices estpostérieur au développement des cellules ganglionnaires , que ce développement est d'autant plus parfait qu'on considère des portions de fibres nerveuses plus rapprochées de la moelle, et qu'il ne se fait, en quelque sorte, que sous l'impulsion des cellules trophiques. Je me demande, dès lors, étant donnée cette dépendance étroite de la fibre nerveuse motrice par rapport aux cellules trophiques de la moelle, s'il n'est pas plus naturel d'admettre que les névrites amyotrophiques survenant dans le cours du tabès, sont l'expression d'une altération de structure ou d'un simple trouble dynamique des cellules gan-

glionnaires des cornes antérieures, lesquelles subissent en quelque sorte le contre-coup des lésions caractéristiques du tabès*.

Je rappelle que, d'après mes expériences, des lésions expérimentales très légères de la moelle, guérissant assez vite, ont parfois pour conséquence des altérations des nerfs périphériques, qui, elles, au contraire, persistent pendant des années. Il me semble qu'il faut tenir grand compte de ce fait, dans l'interprétation pathogénique des névrites périphériques.

Jusqu'à plus ample informé, je conclus que, malgré les faits récents publiés par M. Déjerine, on peut maintenir la doctrine de Charcol, et rapporter à une altération des cornes antérieures les amyotrophics qui se développent dans le cours d'une affection spinale, telle que le labes dorsalis, la sclérose enplaques,les myélites.

Donc, toute lésion de la moelle, primitive ou secondaire, si elle vient à retentir sur les grandes cellules motrices des cornes antérieures (cellules trophiques), peut avoir pour conséquence une atrophie musculaire correspondant aux muscles inervés par les nerfs en rapport avec ces cellules trophiques. Rappelez-vous que, même dans les lésions cérébrales en foyer, lésions plus ou moins étendues, ce retentissement peut avoir lieu ; il se produit parfois, alors môme qu'il n'existe qu'un trouble fonctionnel des centres moteurs. L'une des formes cliniques de l'hémiplégie infantile est principalement caractérisée par de l'atrophie musculaire, enrapport,dansce cas, avec des désordres plus, ou moins étendus de l'hémisphère du côté opposé (porencéphalie, etc.); et dans l'hystérie, vous le savez, une atrophie musculaire semblable se rencontre parfois, sans qu'il existe aucune lésion anatomique du côté des centres trophiques et moteurs.

Je regrette que le temps me presse, car je serais entré dans plus de détails relativement à ces questions. Quoi qu'il en soit, je crois que vous connaissez bien, maintenant, la signification du symptôme atrophie musculaire, et àquelles lésions anatomiques il correspond.

* Je rappellerai, à ce propos, que, dans un travail récent {Elude des maladies du système nervetuc en Russie. Paris 1889), j'ai signalé les recherches d'un médecin russe, M. Erlitsky, surl'anatomie pathologique de la paralysie alcoolique. D'après M. Erlitsky, les altérations des nerfs périphériques qui se développent sous l'influence de l'alcoolisme, auraient souvent pour cause des lésions protopathiques des cornes antérieures de la moelle. Seulement ces altérations des cornes antérieures sont très disséminées en hauteur, de telle sorte qu'elles passent facilement inaperçues, si Texamen histologique ne porte pas sur des coupes suflisamment nombreuses et absez rapprucliéeîj.

A. — Atrophies musculaires D*ORitiiNE myopathique. électricité. — Farad isalion ; ses effets. — Faradisalion localisée; faradisalion directe; faradisation indirecte; faradisation généralisée. — Galvanisation périphérique. Galvano-farndisation.

Je me propose de consacrer celle leçon el la suivante à des considérations générales sur le traitement des atrophies musculaires, pour donner en quelque sorte une sanction pratique à celte étude de pathologie. Jusqu'ici j'ai évité à dessein d'entrer dans des détails circonstanciés sur le traitement des différents états morbides dont j'ai eu à vous entretenir. C'était pour vous éviter des redites qui eussent absorbé un temps précieux. Sans doute, dans les différentes formes d*amyolrophies que nous avons étudiées, il peut y avoir des indications différentes à remplir ; n'empêche que leur traitement comporte l'emploi d'un certain nombre d'agents communs, en tête desquels figure l'électricité. C'est surtout à vous faire connaître les ressources que vous pourrez tirer de l'emploi de ce puissant moyen thérapeutique dans le traitement des atrophies musculaires, que je veux consacrer cette leçon el la suivante.

Je suppose résolu le problème qui se pose tout d'abord à votre esprit dans un cas pareil, et qui est relatif à la nature de la lésion umsculaire, de Tatrophie : S'agit-il d'une atrophie musculaire développée sur place, d'une myopathie primitive, ou d'une atrophie nmsculaire myélopalhique, consécutive à des altérations spinales (substance grise des cornes antérieures), ou d'une alrophie musculaire neuropathique, c'est-à-dire consécutive à des altérations des nerfs périphériques ? — Quand je dis résohi, en parlant de ce problème, je vais peut-être un peu loin, car vous savez maintenant de quelles obscurités est enveloppée la patho-

génie dos maladies amyolrophiques, à quelles difficultés on se heurle quand il s'agit d'établir le diagnostic du siège primitif des lésions qui ont eu pour aboutissant Tatrophie musculaire.

A. — AinopiiiEs NUscuuiRES d'origine MYOPATHiQUE. — Je suppose donc que vous ayiez des raisons positives de croire à la nature myopalhique d'une affection qui évolue sous les traits de l'atrophie musculaire progressive (je laisse de côté la question des atrophies musculaires circonscrites) ; je suppose que vous vous trouviez en présence d'une de ces, formes familiales d'atrophie musculaire progressive, que nous avons étudiées précédemment. Dans un cas pareil, il semble, a priori, que nos moyens d'intervention aient plus de chance d'aboutir, parce qu'ils s'adressent à une lésion exclusivement périphérique et plus accessible à nos moyens curalifs. Il n'en est rien, et pour des motifs que vous connaissez.

Par cela même que ces atrophies musculaires myopathiques, qui se présentent le plus souvent à notre observation avec les caractères d'une atrophie familiale, se développent sous l'influence de l'hérédité morbide, leur évolution obéit en quelque sorte à une loi fatale ; elle se poursuit lentement mais progressivementj sans que rien puisse enrayer cette marche progressive. Il semble qu'en vertu d'un vice constitutionnel, antérieur à la naissance, le système musculaire du malade soit dévié de son évolution normale, et voué à une dystrophîe à laquelle rien ne saurait l'arracher. Cependant, comme vous ne devez jamais, en présence d'un malade, renoncer à Tespérance d'atténuer son mal, sinon de le guérir, comme dans un cas d'atrophie musculaire progressive, il plane toujours des points de doute sur la véritable nature de la myopathie, vous ne manquerez pas d'avoir recours aux agents susceptibles de relever la nutrition des muscles altérés ou menacés par l'atrophie.

* Comme tels, vous avez surtout : Vélectncitéy le massage et la gymnastique médicale.

Je ne ferai que vous signaler ces deux derniers moyens ; leur mise en œuvre exige une éducation et des connaissances techniques spéciales, qui sont encore peu répandues dans le monde des praticiens. Je vous ai dit à l'instant que je veux vous parler surtout de l'emploi de l'électricité, mode d'intervention éminemment scientifique, qui occupe un rang beaucoup plus noble dans

TRAITEMENT GÉNÉILVL DES ATROPHtES MlJSCULAlRES 483

la hiérarchie des pratiques thérapetithiques manuelles, et dont vous aurez des occasions quotidiennes d'apprendre à appliquer les procédés.

Electricité. — Faradisalion. — Je pose d'abord en principe que chaque fois que vous voudrez faire servir Télectricité au traitement local de Tatrophie musculaire, c'est au courant faradique que vous devrez vous adresser de préférence. La faradisation constitue en effet un des plus puissants moyens d'agir sur la contractilité des fibres musculaires.

Effets de la faradisation, — Vous savez tous, et j'ai eu déjà occasion d'insister sur ce fait, que pendant la durée du passage du courant faradique, le muscle faradisé exécute une série de contractions successives, qui peuvent être assez rapprochées pour se confondre, donnant lieu ainsi à une sorte d'état tétanique ; tandis que, quand on applique le courant de pile sous la forme ordinaire, sans faire d'interruptions, aussi prolongée que soit Ja durée d'application, on n'obtient jamais qu'une contraction au moment de la fermeture du courant et une autre contraction au moment de l'ouverture. Donc, vous appliquerez le courant faradique pour réveiller et entretenir la contractilité des fibres musculaires dans les muscles voués à l'atrophie ou déjà envahis par celle-ci ; et il va sans dire que ce mode d'intervention n'a quelques chances d'être efficace qu'autant que la contractilité électrique est conservée partiellement.

D'autres explications ont été données de l'action du courant faradique. Tout ce qu'on peut dire à ce sujet peut se résumer dans les lignes suivantes, que j'extrais de l'ouvrage d'Erb, et traduites sous une forme aussi claire que possible. Ces lignes s'appliquent non seulement à la faradisation, mais à tout autre mode d'électrisation locale^ appliquée de façon à produire des effets excitants.

Les effets excitants, dit Erb, sont surtout à rechercher dans les cas d'affections périphériques du système nerveux, mais aussi dans des cas d'affections des centres nerveux, et leurs indications répondent à des circonstances très diverses; « c'est d'abord le cas où nous pouvons espérer remédier à des états pathologiques au moyen d'excitants énergiques. Puis, quand nous nous proposons de vaincre des obstacles qui s'opposent à

i8i LKÇONS SUR LES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

la transmission des impressions sensitives et des incilations motrices ; de même, dans le cas où nous voulons entretenir Texcitabilité des nerfs et des muscles réduits à Tinaclivité fonctionnelle, ou réveiller cette excitabilité déjà compromise, lorsque nous voulons maintenir en état de perméabilité les voies de transmission menacées dans leur rôle fonctionnel ; puis encore lorsque nous nous proposons d'agir sur les nerfs vaso-moteurs, pour produire des modifications circulatoires, ou lorsque, par rintermédiaire des nerfs trophiques, nous voulons agir sur la nutrition locale des tissus, ou que nous voulons travailler à la res^ titution de muscles atrophiés, en provoquant des contractions dans leur masse, que, par conséquent, nous nous préoccupons de suppléer aux contractions actives et passives de ces muscles par une sorte de gymnastique électrique; enfin aussi, lorsqu'on se propose d'agir par voie réflexe sur les centres nerveux, en excitant les nerfs sensitifs de la périphérie, poui: agir, toujours par voie réflexe, sur d'autres organes périphériques, sur les nerfs vasomoteurs, sur des nerfs moteurs, sur des muscles, sur la circulation, sur la respiration, etc. »

Remarquez bien, messieurs, et c'est un point sur lequel Erb a insiste, que, dans ce programme des effets attribuables aux excitations électriques portées sur la périphérie, aux excitations faradiques, notamment, presque tout est hypothèse.

Il est très vraisemblable que ces effets se produisent réellement, mais, pour la plupart d'eux, la chose est encore à démontrer. J*ai insisté pour ma part sur celui de ces effets qui est le moins à mettre en doute, celui qui consiste dans la mise enjeu de la contractilité des muscles, celui qui est surtout à rechercher lorsque celte contractilité est menacée par l'atrophie de la substance contractile.

Cela dit, je vais vous donner quelques indications sur la technique, sur le mode d'application du courant faradique. Ce mode d'application varie suivant que vous vous proposez de faire de la faradisation localisée ^ ou de la faradisation généralisée.

a). Faradisation localisée, — Avec la faradisation localisée, on attaque individuellement les différents muscles sur lesquels on se propose d'agir. Vous trouverez dans l'incomparable ouvrage de Duchenne.de Boulogne (Z)<? F électrisation localisée), les renseignements les plus circonstanciés sur ce mode d'application du

courant faradique. Je m'en tiendrai à quelques indications générales.

Faradisation directe. — Je vous ferai remarquer d'abord que la faradisation localisée peut être directe; c'est lorsquoji vise à atteindre directement la substance musculaire avec t agent électrique. Pour cela, on applique les deux électrodes sur la région du tégument externe, qui correspond à la masse musculaire qu'on se propose de faradiser.

Soit dit en passant, il est indispensable de se servir d'épongés ou de tampons humides, pour que le fluide électrique pénètre jusque dans la profondeur du muscle, les électrodes sèches devant être réservées aux cas où vous voulez exciter les téguments superficiels, pour obtenir une révulsion locale et des effets réflexes à distance.

Faradisation indirecte, — Indépendamment de cette faradisation localisée directe, il y a la faradisation localisée indirecte ; elle a pour objet de faire contracter les muscles par l'intermédiaire des nerfs moteurs qui les animent; c'est donc sur le nerf moteur du muscle visé qu'on portera l'excitation faradique : une des électrodes sera appliquée sur une région indifférente, telle que le devant de la poitrine, tandis que l'autre — électrode active — sera placée en un point où le tronc nerveux qu'on se propose d'exciter suit un trajet superficiel. Pour ce mode de faradisation, il y a donc à connaître des points Sélection. Vous énumérer ces points d'élection pour les principaux nerfs périphériques m'entraînerait un peu loin; ma tâche se bornerait d'ailleurs à vous exposer les résuUats des belles recherches de Duchenne, qui dans ce domaine n'a rien laissé à faire à ses successeurs. Je vous répète ce que je vous ai déjà dit, pour tous ces détails, qui ressor tissent à l'anatomie topographique : je ne puis que vous renvoyer au livre de Duchenne.

b). Faradisation généralisée. — Indépendamment de la faradisation locaUsée, directe onindirectey W'^diXdi faradisation généralisée^ avec laquelle on se propose d'agir sur l'ensemble des nerfs périphériques. Vous devinez déjà que ce mode d'électrisation conviendra surtout dans les cas d'affections nerveuses diffuses, dans les cas de polynévrites, par exemple. Vousy aurez donc recours dans ces amyotrophies en rapport présumé avec une névrite périphérique diffuse, disséminée. Je dois vous dire cependant que c'est

surtout dans l'autre forme de névrite diffuse, celle qui évolue sous les traits du tabès (pseudo- tabès, nervo-tabes) qu'on a obtenu des résultats remarquables, de véritables guérisons, avec la faradisation généralisée. Voici quelques renseignements sur la technique de ce mode d'électrisation.

Le malade est assis sur une chaise, ses pieds nus appuyés sur un escabeau à plan incliné. Ce plan incliné est recouvert d'une plaque en fer ou en cuivre, séparée des pieds du malade par un morceau de flanelle mouillée; la plaque est reliée à l'un des pôles d'un appareil d'induction {pôle fixé). Le fil qui part de l'autre pôle se termine par un pinceau en métal ou une éponge mouillée, ou aboutit à la mam de l'opérateur, c'est le pôle mobile^ qu'on promènera sur différentes régions du corps.

On commence par appliquer le pôle mobile sur la nuque, en insistant sur la faradisation des points douloureux et des régions correspondantes aux première , deuxième et septième vertèbres cervicales. On promène ensuite le pinceau successivement sur chaque moitié du dos, sur la poitrine, sur le ventre et en particulier sur le creux épigastrique (plexus solaire), sur les membres supérieurs et sur les membres inférieurs, enfin on termine la séance par la faradisation de la tète et des ganglions cervicaux, en se servant de la main comme électrode.

La durée de chaque séance variera de cinq à quarante-cinq minutes, suivant la susceptibilité individuelle, dont on juge naturellement par l'effet produit. En moyenne, la durée des séances sera de quinze minutes ; la durée de l'application sur les diverses régions du corps a été fixée de la façon suivante par les deux médecins américains, Beard et Rockwelle, qui se sont spécialement occupés de celte queslion de thérapeutique :

Tôte, 1 minute; cou et région cervicale, 4; dos, 3; ventre, 3; membres, 4.

Bien entendu, vous ferez porter les applications de préférence sur les régions où l'existence de la névrite disséminée se trahit par des symptômes très nets. Il ne faut pas perdre de vue que le plus souvent ces névrites multiples ont de la tendance à se généraliser, à envahir jusqu'aux nerfs crâniens, le nerf optique par exemple. Donc, même dans les cas oîi les troubles en rapport avec une névrite disséminée sont localisés dans les membres de certaines parties du tronc, il y atout avantage à appliquer l'agent

électrique sur toutes les régions que je viens de vous énumérer, cela d'autant plus que cette faradisation généralisée s'applique aussi bien au système nerveux périphérique qu'aux centres nerveux.

Je vous signale en passant que la faradisation généralisée peut encore être appliquée sous laforrae du bain électrique (faradique).

Je crois devoir insister aussi sur ce fait que, d'une façon générale, il faut recourir à l'emploi de courants faibles. Il y a cependant une exception à faire à cette règle; c'est lorsque l'on veut agir sur des muscles déjà fortement atrophiés, et qu'il s'agit de mettre en jeu le peu de contractilité qui subsiste dans un petit nombre de fibres. Dans ce cas, vous pouvez recourir à la pratique imaginée par Frommhold, et qui consiste en ceci : Vous appliquez dans le voisinage du muscle deux électrodes humides .larges, en communication avec un appareil à chariot (vous savez qu'on donne le nom do chariot à un annexe de la bobine d'induction, qui permet de graduer à volonté l'intensité du courant) ; vous faites passer ensuite un courant d'intensité très faible, minima, que vous élevez progressivement et lentement au maximum de ce que peut donner Tapparcil. C'est là, je vous répète, un moyen d'obtenir des contractions dans les muscles qui ne conservent que des traces minimes de contractilité. Soit dit en passant, ce même résulUt peut être obtenu avec un courant de pile intense lorsque, à la faveur d'un dispositif spécial, on fait subir au courant une série de changements de sens ou interversions successives (alternatives voltaïques).

Galvanisation périphérique, — J'en ai fini avec ce qui est relatif aux indications et à la technique du courant faradique. Je vous rappelle que j'ai posé en principe que cette variété de courant doit surtout être employée dans les cas où on veut agir directement sur les mUIcles envahis ou menacés par l'atrophie, et sur leurs nerfs. Or, il faut que vous sachiez que le courant galvanique, le courant de pile, peut également être employé dans les mêmes circonstances. Mais alors, pour atteindre le but voulu, il faut observer certaines règles de technique. Voici comment vous procéderez lorsque vous vous proposez d'agir sur un muscle ou un nerf de la périphérie pour obtenir avec le courant de pile des effets à' excitation locale: vous appliquez l'électrode positive (que vous aurez soin de prendre aussi large que possible) sur une

région indifférente telle que la région lombaire ou la région slernale; puis, avec Télectrode négative convenablement humectée, vous ferez des frictions sur la région du muscle ou du nerf que vous vous proposez d*e\citer, en ayant soin de vous servir d'un courant faible. Dans ces conditions, vous obtiendrez des contractions énergiques, ondulées^ des muscles sur lesquels vous agissez.

Galvano-faradisalion, — Je vous signale, en passant et à titre de simple renseignement, qu'un médecin anglais, de Watte ville, a imaginé un mode d'électrisation qui permet de faire agir à la fois sur un même muscle ou sur un même nerf le courant faradique et le courant galvanique (galvano-faradisation) ; ce sont là des subtilités de technique qui ne rentrent pas dans le domaine de la pratique courante.

Voilà pour le traitement des myopathies primitives, des atrophies musculaires progressives d'origine myopathique. Je vous ai signalé plus haut leur incurabilité habituelle. Je vous rappelle à ce propos que la forme de myopathie primitive, qui évolue sous les traits de la paralysie pseudo-hypertrophique, comporte un pronostic moins sombre; traitée à ses débuts, la maladie peut guérir, je vous en ai cité des exemples.

Je vous rappelle aussi qu'Erb assigne un pronostic relativement favorable à sa forme juvénile d atrophie musculaire progressive; voire qu'au moyen de l'électricité il a obtenu des améliorations considérables, dans des cas invétérés.

(Suile.)

B, — Myopathies myklopatiiiques. — Galvanisalion des centres nerveux et du

ffrand sympathique; technique; sens du courant; intensités de courant. —

Dimensions des électrodes.

C — Polynévrites.

Direction générale du traitement électrothérapique. — Nombre et durée des

séances. — Durée du traitement.

Autres médications. — Applications chaudes. — Révulsifs cutanés. — Ergot de

seigle. — lodure de potassium. — Strychnine.

B. — Myopathies myélopathiques. — Supposons maintenant qu'il y ait des raisons de croire que Tatrophie musculaire est en rapport avec une lésion spinale, qu'il s'agisse d'un cas d'amyo- Irophie progressive de la forme commune (type Aran-Duchenne), ou d'un cas de poliomyélite antérieure aigu^, subaiguë, ou chronique : ici, nos moyens d'intervention devront être dirigés à la fois contre la lésion centrale et contre les altérations périphériques des muscles.

Il faut réveiller et entretenir la contraclilité des fibres musculaires menacées ou envahies par l'atrophie. Pour atteindre ce but, c'est à la faradisation des muscles que vous aurez recours de préférence.

Galvanisation des centres nervetfx et du grand sympathique. — D'autre part, les électrothérapeutes de profession, qui ne doutent de rien, vous convient à utiliser Tagent électrique, pour modifier la vascularisation et la nutrition de la moelle^ dans Tespoir d'obtenir la résorption des foyers morbides, inflammatoires ou autres, qui sont la cause prochaîne de l'atrophie musculaire. Jusqu'à quel point cet espoir est fondé, je ne saurais vous le dire, et je ne pense pas que d'autres ert sachent plus long que

moi sur ce point. Mais enfin, l'expérience est là, qui nous enseigne que l'application méthodique du courant de pile, le long de la colonne vertébrale, procure souvent une amélioration considérable, dans des cas d'atrophie musculaire d'origine spinale. Or, si le courant faradique passe pour agir principalement sur la contractilité des fibres musculaires, le courant galvanique est censé agir surtout comme modificateur de la nutrition des tissus et des éléments anatomigues. Je vous donne la théorie pour ce qu elle vaut. Retenez surtout ce précepte pratique, qui est, en quelque sorte, le complément de celui que je vous formulais plus haut, au sujet des indications à l'emploi du courant faradique :

Chaque fois que, dans un cas d'atrophie musculaire d'origine myélopathique présumée, votre intention est et agir sur la lésion spinale, c'est au courant galvanique, au courant de pile, que vous vous adresserez.

Technique. — Quelques mots maintenant sur la technique des applications du courant de pile le long de la colonne vertébrale, sur ce qu'on a appelé, avec plus ou moins de raison, galvanisation de la moelle. Considérons un cas où il y a des raisons de croire à l'existence d'une lésion spinale diffuse. Dans l'espoir plus ou moins fondé d'agir sur cette lésion, vous appliquerez le pôle positif sur la nuque et le pôle négatif sur la région des lombes ; vous laissez passer le courant ; après une certaine durée d'application, vous intervertissez l'ordre des pôles. A propos de cette dernière recommandation, je crois devoir vous dire quelques mots sur le sens du courant.

Sens du courant. — Pour certains électrothérapeutes, le sens du courant de pile a une influence capitale sur les effets qu'on obtient quand on essaie d'agir sur la moelle par la galvanisation. Voici ce que dit à ce sujet Erb, à qui je m'en rapporte de préférence, dans ces questions d' électrothérapie pratique, parce que chez lui le physicien, expert en matière d'électricité, est doublé d'un clinicien de première valeur. « Jusqu'à quel point les effets locaux des pôles doivent influer sur le mode d'application du courant est une question encore en suspens ; eu égard aux effets cataly tiques, les deux pôles sont plus ou moins équivalents, peutêtre ne diffèrent-ils qu'au point de vue quantitatif; il en est de môme pour les effets vaso-moteurs ; par contre, le choix du pôle actif n'est pas sans influence sur les effets d'excitation et les

effets modificateurs à obtenir au siège du foyer morbide. Ce choix doit être réglé sur les principes généraux qui ont cours en électrothérapie, mais subordonné au contrôle de Texpérimentation thérapeutique.

« Nous sommes encore moins fixé sur le rôle que joue, dans le traitement des affections de la moelle, le sens du courant; il est très vraisemblable qu*il est sans influence sur les effets catalytiques et sur les effets vaso-moteurs ; cependant les recherches de Lœwenfeld tendent à faire admettre que le courant ascendant, appliqué dans le voisinage de la moelle, influence Tétatdc réplétion des vaisseaux autrement que le courant descendant, ce que Lœwenfeld incline à attribuer à une action différente des deux sur les centres vaso-moteurs de la moelle ; eu égard aux effets d'excitation et aux effets modificateurs à obtenir, le choix du pôle actif est certainement le point capital et le choix du sens du courant une chose accessoire, etc. »

En Tétat des choses, le plus simple est évidemment de procéder comme il a été dit plus haut, de faire passer le courant d'abord dans un sens, puis dans l'autre.

Lorsqu'il y a des raisons de croire à l'existence de foyers circonscrits de lésions spinales, lorsque, en d'autres termes, Talrophie musculaire est limitée aux muscles d'un membre ou des deux membres symétriques, ou môme à quelques muscles des quatre membres, sans envahissement du tronc et de la face, c'est sur le siège de ces foyers présumés, renflement cervical, renflement dorsal, que vous essayerez de faire agir plus directement le courant électrique; vous appliquerez le pôle positif sur la région du rachis qui correspond au renflement cervical, si vous voulez agir sur cette portion du névraxe, et le pôle négatif sur la région sternale, ou encore sur la région du cou, si vous vous proposez de galvaniser le grand sympathique. Puis, quand le courant a passé pendant une ou deux minutes, vous intervertissez r ordre if application des pôles^ c'est-à-dire que vous appliquez le pôle négatif au point où vous aviez appliqué précédemment le pôle positif, et vice versa.

Intensités de courants, — Il importe de ne pas se servir de courants très forts; dans ces derniers temps, des électrothérapeutes en renom ont signalé la tendance fâcheuse de beaucoup de médecins à pécher contre le précepte que je viens de formuler.

Dimensions des électrodes. — Un petit détail, qui a son importance, est relatif aux dimensions à donner aux électrodes : il faut choisir des électrodes larges. Plus la surface d'application de Téleclrode a d'étendue, et plus ce qu'on appelle la densité du courant sera faible. Or, les effets locaux du courant de pile, — sensation désagréable allant jusqu'à celle d'une brûlure, hypéréraie locale, foyer d'escharification consécutive, — sont d'autant plus à craindre au lieu d'application, que la densité du courant est plus forte.

' C. — Polynévrites. — Lorsque, dans un cas d'atrophie musculaire, votre diagnostic s'est arrêté h l'hypothèse d'une névrite périphérique diffuse, d'une polynévrite, vous ferez agir le courant électrique directement sur le siège présumé des lésions nerveuses. En ce cas, c'est à la faradisation généralisée que je vous conseille de recourir de préférence, mode d'application dont je vous ai exposé la technique, et qui est le mieux en rapport avec la diffusion des lésions nerveuses.

Je vous ferai remarquer qu'on trouve dans le Traité d'EIectrothérapie dErb, des indications détaillées sur les différents procédés d'électrisation à employer dans les cas d'altérations nerveuses périphériques, suivant que celles-ci consistent dans une névrite commune parenchymateuse, ou dans une sclérose interstitielle (cirrhose), ou dans des hémorrhagies, suivant qu'il s'agit d'anémie ou d'hypérémie des nerfs périphériques. Tout cela est fort intéressant sur le papier; malheureusement, dans la pratique, il est le plus souvent impossible de savoir quel genre d'altérations est en jeu, dans la polynévrite notamment. Je me suis borné à vous faire ressortir les difficultés que présente le diagnostic différentiel entre les polynévrites amyotrophiques et les poliomyélites antérieures. Je n'ai pas cru pouvoir aller plus loin;* je n'ai pas cru pouvoir vous indiquer les signes qui vous permettront de distinguer, dans un cas de polynévrite présumée, le genre d'altérations nerveuses — névrite parenchymateuse, interstitielle, hémorrhagie, atrophie simple, ischémie, congestion, — en cause dans ce cas particulier. C'eût été abuser de votre crédulité et m'attribuer un savoir que je ne possède pas plus que d'autres.

Je vous ferai remarquer aussi qu'à propos du traitement des névrites, Erb, qui fait autorité en matière d'électrothérapie,

conseille de recourir conjointement à Télectrisation périphérique (galvanisation ou faradisation) et à la galvanisation de la moelle, autrement dit à Tapplication du courant galvanique sur le racliis ; je vous ferai remarquer qu'il en dit autant au sujet des amyotrophies qu'on s'accorde à considérer comme d'origine myopathique, indépendantes d'une lésion spinale. Cela revient à dire que, quelle que soit la nature de Tatrophie musculaire^ qtielle soit myopathigue ^ neurotique ou mi/élopathique, la direction générale du traitement par félectricité sera toujours la méme^ toute réserve faite sur les variantes de technique commandées par tel ou tel cas particulier. Ce traitement, dis-je; comprendra toujours, dans ses grandes lignes, Tapplication du courant de pile en un ou des points voisins de la moelle, et l'électrisation des parties périphériques, des membres notamment, avec le courant galvanique, et de préférence avec le courant faradique. Bref, le traitement électrothérapique des atrophies musculaires, considérées en bloc, peut se résumer dans cette formule, qu'Hammond a placée en tôte du chapitre qu'il a consacré au traitement de Talrophie musculaire progressive : « Le meilleur mode de traitement cofisiste dans l'application du courant primitif ou galvanique sur la colonne vertébrale^ et du courant faradique sur les muscles atrophiés. »

Direction générale du traitement électrotiiérapiûue. — Une autre question importante est relative à la durée du traitement et au nombre des séances.

Nombre et durée des séances. — Le nombre des séances sera de deux, au plus de trois par semaine; leur durée variera suivant le genre de lésion qu'il s'agit de combattre. Si vous avez affaire, par exemple, à des lésions spinales de date récente, qui affectent les allures d'une myélite aiguë, comme dans les cas de poliomyélite antérieure aiguë, les séances de galvanisation dureront de deux îï quatre minutes, la moitié de ce temps étant consacré à l'application de chacune des électrodes sur le siège présumé des lésions spinales, suivant les procédés que je vous ai indiqués.

Vous procéderez de la même façon dans le cas d'une poliomyélite antérieure subaiguë ou chronique.

Dans le cas d'une lésion spinale à évolution extrêmement lente,

comme il arrive pour Tatrophie musculaire progressive, les séances de galvanisation devront durer un peu plus longtemps. Quant aux séances de faradisalion, on peut leur assigner une durée moyenne de 10 minutes, étant donné qu'il s'agît, dans la plupart des cas, d'exciter individuellement par le courant faradique un assez grand nombre de muscles.

Le traitement par rélcctricité devra être institué le plus tôt possible, c'est-à-dire à une époque aussi rapprochée que possible du début de la maladie. Ce précepte, soit dit en passant, n'est pas applicable à toutes les affections du système nerveux, et dans les cas de paralysies d'origine cérébrale notamment (hémorrhagie, embolie), il est indiqué d'attendre plusieurs semaines avant d'instituer le traitement électrothérapique, sinon on s'exposerait à aggraver la situation du malade, au lieu de l'améliorer.

Durée du traitement. — La durée du traitement devra être en général très longue, c'est d'ailleurs un point sur lequel j'ai déjà eu occasion d'insister, en vous parlant du traitement de l'atrophie musculaire progressive et de la paralysie pseudo-hypertrophîque. Sans doute il peut arriver, dans les cas de poliomyélite antérieure subaiguë ou chronique, qu'une amélioration dans l'état du malade se dessine au bout de quatre ou cinq séances d'élec- Irisation. Erb en cite mi exemple dans son Traité des affections de la moelle. Mais ce sont là des exceptions, et, pour les atrophies musculaires à marche progressive, notamment, il est de règle que les effets de la cure ne se manifestent qu'après trois ou quatre mois de traitement. Vous adopterez la règle de conduite formulée par Erb, à propos de la poliomyélite antérieure aiguë, à savoir :

Instituer une première cure d'une durée moyenne de six mois à un an, sans interruption, lorsqu'il s'agit d'un cas récent; faire plus tard — et d'emblée dans les cas anciens — en moyenne deux cures annuelles, chacune de deux ou trois mois de durée (de quarante à soixante séances), en réservant les intervalles aux autres pratiques thérapeutiques, gymnastique, massage, hydrothérapie. Cependant je dois vous prévenir qu'il est bien difflcile de prendre ces préceptes au pied de la lettre. La patience des malades, plus encore que celle des médecins, résistera rarement à pareille épreuve.

TRAITEMENT GÉNÉRAL DES ATROPHIES Ml'SCLXAlRES 496

Autres médications. Applications chaudes. — En fait d'applications externes destinées à réveiller la nutrition des muscles atrophiés, dans les cas d'atrophie musculaire myélopathique, on a vanté les applications chaudes. Cette médication a surtout des chances d'efficacité dans les cas de paralysie spinale infantile. Elle met en jeu le dévouement et la persévérance de l'entourage beaucoup plus que la science du médecin. Elle consiste dans l'emploi des bains chauds répétés (jusqu'à deux par jour) et dans l'application de cruches chaudes, de compresses d'eau chaude, de sachets de sable chaud sur les membres atrophiés,

Je serai bref sur ce qui concerne les autres médications internes et externes, qu'on a vantées pour le traitement des différentes formes d'atrophie musculaire myélopathique. Elles se réduisent aux remèdes qu'on préconise contre les autres variétés de myélites, elles peuvent être classées ainsi :

Révulsifs cutanés, — Lorsque la lésion spinale passe par une phase d'acuité comme dans la paralysie infantile, dans la poliomyélite antérieure aiguë de Tadulte, révulsifs cutanés sous forme de sinapismes, ventouses scarifiées, pointes de feu le long de la colonne vertébrale. Quand il existe des troubles cérébraux, bains chauds avec affusions froides sur la tête, application d'un sachet de glace sur la tète ; dérivatifs intestinaux, sous forme de calomel.

Ergot de seigle. lodure de potassium. Strychnine. — Une fois les premiers accidents de la période* aiguë dissipés, iodure de potassium et ergot de seigle à l'intérieur.

Enfin, toujours dans les cas d'amyotrophies myélopathiqucs, lorsque l'atrophie musculaire subsiste depuis quelque temps, strychnine à l'intérieur et en injections sous-cutanées.

Les médications internes que je viens de vous nommer ont été représentées commme inefficaces par des observateurs impartiaux et dignes de foi, comme aussi elles ont été vantées, à l'excès peut-être, par d'autres, par Hammond notamment. Je tiens à vous prévenir contre les désillusions auxquelles vous exposerait une confiance aveugle dans ces médications ; je veux aussi, en terminant, insister sur les dangers que peut faire courir au malade l'abus de certaines de ces médications (iodure de potassium à hautes doses, injections de strychnine).

ÉTL'DE DES ATROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES

PENDANT LES TRENTE DERNIÈRES ANNÉES i-17

Notions sommaires sur Torganisalion et la structure des muscles

du squelette 18-19

Faisceaux musculaires de différents ordres 20

Fibres musculaires ou faisceaux primitifs 21*

La fibre musculaire n'est pas un élément anatomiquc simple, sa

structure, 22. — L'élément primitif est la fibrille 22-24

Parenchyme et tissu interstitiel 24

Définition de Tatrophie musculaire 25

Tissu interstitiel. Graisse ; vaisseaux 26

Résumé, 27. — Conclusion 28

Physiologie du muscle strié, 20-31. — Contraction musculaire, 20.

— Sou musculaire, 30. — Tonicité, 30. — Excitabilité électrique, 31. — Sens musculaire, 31. — Respiration des muscles, 31.

— Réaclio.i des muscles 31

Développement des muscles 32

Muscles du rachis ; muscles pariétaux 32

Ordre d'apparition des muscles ; intérêt que présente son étude . 33 Fibres rouges et fibres blanches, 33; leur rôle physiologique

respectif. 34

Fuseaux musculaires 34

JIALADIES DU «YSTHSIE N EU VEUX. 32

4î»8 TAULt DES MATIÈHKS

I':TLI)E DKS LKSIONS MLSCILAIKKS QVl CONDUISENT A L'aïROIMIH: :iO-4T

Les allérations musculaires qui conduisent à Talropliie sont les unes inlerstiliellcs et les autres parenchyinateuses, 36. — Al(érationft interstitielles, 30. — Lipomatose; sclérose, 37. — Ses rapports avec l'inflammation 37

Idée générale de l'indammation, 3S. — Théorie écleclique, tO. — Définition de l'inflammation 41

Comment l'inflammation du tissu interstitiel du muscle engendre l'atrophie musculaire . . . . * 42

Altérations parenchymateuses du muscle. Dégénérescence de la substance contractile 43

Ses diverses variétés : granuleuse, graisseuse, vitreuse, amyloïdc ou cireuse, pigmentaire, calcaire 44-45

Relations de la dégénérescence avec rinflammalion 45

Résumé 40

PATUOGÉNIt:. — MODE DE DISTRIBUTION. — ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE ET CLASSIFICATION DES ATHOPHIES 48-59

Rapports anatomiques et physiologiques du muscle avec le système

nerveux 48

Centres nerveux trophiques et nerfs Irophiques 51

Rôle du système nerveux dans le développement de l'atrophie

musculaire 52

Classification des atrophies, basée sur le siège primitif des lésions

de l'appareil neuro-musculaire 53

Atrophies musculaires protopathiques et dculéropathiqucs. ... 53

Kquivalence fonctionnelle de la substance grise de la moelle et de

la substance grise du bulbe 54

Atrophies musculaires d'origine bulbaire ; existe t-il des atropines

musculaires d'origine cérébrale 1 54

DifTérents modes de distribution des atrophies musculaires. —

Atrophies circonscrites. — Atrophies pro'grcsNives. — Atrn|ihic>

dilTuscs 5ri-5ij

Kliologie générale des îitrophies niu^iulaires 50

Résumé. — Classilication des atrophies musculaire^ ii7

ATROPHIES MUSCULAIRES CIRCONSCRITES (H)-7i

Atrophies musculaires circonscrites de cause locale, par compression d'un muscle * 00

Consécutives à une myosite par propagation ; à un traumatisme . ' 62 Complexité du mécanisme de production de certaines variétés

d'atrophies musculaires circonscrites 65

Atrophies musculaires circonscrites dans le cours de la pleurésie . 65

— consécutives aux fractures 66

— consécutives aux lésions articulaires 6â

Symptomatologib générale des atrophies circonscrites de cause

locale 69

Diagnostic, 70. — Pronostic — Traitement 71

ATROPHIES MUSCULAIRES CIRCONSCRITES (suile) 72-85

Atrophies musculaires circonscrites d'origine neuropathique ; importance de leur étude 73

Leur étude guidera dans la distinction des diverses formes d'atrophies musculaires progressives 74

Anatomie pathologique. — Altérations subies par le nerf lésé ; altérations subies par le muscle 76-77

Etiologie 81

Symptomatologie, — Paralysie ; troubles trophiques ; atrophie musculaire, 82. — Etat de la sensibilité, 83. — Parallèle entre les variétés myopathique et neuropathique d'atrophies musculaires circonscrites 84