PRONOSTIC

Difiérents points Cette question du pronostic du tabès dorsalis doit être envi-

de vue auxquels . > t«.. . ,

doit être sagee a difierents points de vue : le p^ronostlc du '^^ Dans quelle mesure la maladie menace-t-elle la vie de celui tabès dorsalis. qui en est atteint?

2° et 3° Étant donnée la multiplicité des symptômes du tabès dorsalis, la variabilité de ces symptômes d'un cas à l'autre, la multiplicité des formes sous lesquelles cette maladie se présente à notre observation, existe-t-il des manifestations tabé tiques en présence desquelles il y ait lieu de porter un pronostic plus favorable ou particulièrement grave? Ce pronostic est-il plus ou moins grave suivant que la maladie évolue sous telle forme ou telle autre?

4" L'origine présumée syphilitique d'un cas de tabès influe-telle sur le pronostic?

5° Enfin, le tabès dorsalis est-il une maladie curable ? On bien, est-ce une affection qui est causée par des lésions irréparables et qui peut tout au plus s'arrêter in situ, pour aboutir inévitablement à une issue mortelle, après une durée plus ou moins longue?

Autant de points sur lesquels je vais tâcher de vous éclairer de mon mieux.

Dans 1" Dans quelle mesure la maladie menace-t-elle la vie de

"^'la InaTa'die'^'^ (^clui qui en est atteint? — La réponse à faire à cette première virdê'ce'i'ui question est très simple; par lui-même, le tabès n'implique que qui est atteint .» très rarement un danger immédiat pour la vie du malade : c'est quand on se trouve en présence de certaines manifestations qui peuvent être une cause de mort rapide, accidentelle. Je reviendrai là-dessus dans quelques instants.

Donc, en thèse générale, le pronostic quoad vitam est très favorable dans les cas de tabès dorsalis, surtout à la période préataxique.

Circonstances 2'^ Certaines circonstances impliquent-elles un pronostic plus

qui impliquent , / 7 -> n • -, 1 -n

un pronostic favorable? — Ce pronostic, toutes choses égales d ailleurs, sera d'autant plus favorable que vous serez appelé à vous prononcer à une époque plus rapprochée du début de la maladie. Reportezvous en effet à ce que je vous ai dit de la durée habituelle du tabès dorsalis : il est extrêmement rare qu'une personne recon-

favorable.

ÉVOLUTION. — TERMIiSÂISON. — PRONOSTIC

nue tabétique, peu de temps après rapparition des premiers signes ou symptômes de la maladie nerveuse, succombe en moins de trois ou quatre ans. D'autre part, il suffit de dépouiller un certain nombre d'observations de tabès dorsalis, pour se convaincre que certains tabétiques vivent cinq, dix ans et plus, avant même d'être gênés d'une façon permanente dans l'exercice de leur profession.

En présence d'un malade chez lequel le tabès dorsalis ne se traduit encore que par des douleurs fulgurantes revenant par accès assez espacés, par du myosis, par de la diplopie intermittente, par de l'amblyopie, par l'abolition du phénomène du genou, par quelque autre des signes ou symptômes initiaux du tabès, vous pourrez vous exprimer dans un sens très optimiste sur les chances de survie, que la maladie laisse à votre patient.

Je viens de vous mentionner l'amblyopie parmi les manifestations initiales du tabès dorsalis, qui comportent un pronostic favorable quoad vitam. Le fait avait été signalé il y a déjà longtemps par Charcot dans ses Leçons de la Salpêtrière, par M. Benedikl, de Vienne [Wiener medicin Presse, 1881, n"4, p. 102 et 1887, n" 33, p. 1130). Déjerine et J. Martin {Comptes rendus de la Société de Biologie, année 1889, p. 431) ont contrôlé l'exactitude de ce fait, en examinant à ce point de vue spécial une centaine de tabétiques hospitalisés à l'asile de Bicêtre. Voici les résultats de leur enquête :

Sur 100 tabétiques ils en ont trouvé 18 complètement aveugles par atrophie de la papille. Or, aucun de ces 18 malades ne présentait de troubles de la coordination des mouvements, et cependant, chez beaucoup d'entre eux, le début de la maladie spinale remontait à une époque éloignée. 11 semblait donc que chez ces 18 malades le tabès avait été enrayé dans son évolution progressive, voire que chez quelques malades, des douleurs fulgurantes avaient cessé de se manifester à partir de l'époque oii la cécité était devenue complète.

Par contre, lorsque, éventualité exceptionnelle, l'amblyopie se montre à la période ataxique du tabès, elle est sans influence sur l'évolution progressive de la maladie.

Les récentes observations de Pershings {Médical News, 2G mars 1892), confirment ce que je viens de vous dire de la valeur pronostique de l'amblyopie tabétique.

Existe-t-ii des 2°bis. Existe-t-il des manifestations tabeliqiies qui impliquent

manifestations .- ^- ^ a /\ • .

qui impliquent pronostic particulièrement (/rave 7 — Oui, et parmi ces manipa"rUcu'iièrement festations, je VOUS citerai en première ligne :

grave? a. Les troubles respiratoires en rapport avec une paralysie ou

l'incoordination motrice des muscles laryngés, et qui exposent

le malade à une mort rapide par asphyxie ;

b. Les troubles cardio-vasculaires en rapport avec une insuffisance aortique, qui doivent faire craindre la mort subite par arrêt du cœur, ou encore la mort rapide par œdème pulmonaire ou par œdème cérébral, une fois la lésion cardiaque parvenue à la phase de non-compensation ;

c. Les troubles bulbaires en général;

d. L'association de la paralysie f/énérale au tabès dorsalis, qui doit toujours faire craindre une issue à délai relativement bref;

e. Les troubles urinaires en rapport avec une paralysie de la vessie, et qui, nécessitant la pratique du cathétérisme, exposent le malade à une de ces cystites (diphtérique, purulente ou hémorragique) que vous avez vu figurer pour un taux respectable parmi les causes de mort relevées chez les tabétiques;

/. Puis tous les troubles qui condamnent le malade à l'alitement, et qui, préludant à la cachexie finale, le prédisposent à contracter une de ces maladies intercurrentes, phtisie, pneumonie (hypostatique, lobulaire), ulcérations de décubitus, etc., que vous avez vu figurer à côté de la cystite, parmi les causes prochaines de terminaison fatale dans les cas de tabès.

inHuence du 3» Le jjronostic est-il plus ou moins grave, suivant que la tion sur maladie évolue sous telle forme ou telle autre? — Je viens de

le pronostic, ^^^g ^1^,^ ^j^j^gg dorsalis Comporte un pronostic favorable

cjuoad vitam, lorsque l'amblyopie figure parmi les manifestations initiales de la maladie. A cette forme aiyiaurotique on peut opposer la forme de tabès dorsalis dite bulbaire, qui se caractérise par des manifestations que je viens de vous signaler comme impliquant des chances de mort subite ou rapide.

De même, eu égard au pronostic, on peut opposer le tabès dorsalis à marche ascendante, au tabès cervical, le premier impliquant, d'une façon générale, une durée de survie beaucoup plus longue que le second.

ÉVOLUTION, — TERMINAISON. — PRONOSTIC

4° VoTifjine présumée syphilitique d'un cas de tabès influe-t- L'origine elle sur le pronostic? — Je ne le crois pas pour ce qui me concerne. syphintique Je VOUS ferai remarquer à ce propos que la plupart des malades '''""nu|'|!ene'^'^ affectés du tabès dorsalis sont d'anciens syphilitiques. Il est avéré, sur le pronostic? d'autre part, qu'en général le traitement spécifique n'exerce pas d'influence salutaire sur le tabès dorsalis, chez les malades qui ont eu la vérole. C'est le contraire qui a été observé bien des fois.

Puis des faits sont là qui démontrent que dans les cas où les premières manifestations suivent de près l'infection syphilitique, le tabès dorsalis évolue souvent avec une rapidité et une gravité insolites.

Enfin, dernière question, mais non la moins importante :

S" Le tabès dorsalis est-il une 77ialadie curable ? — Je ne le Le labes dorsalis crois pas, pour ma part, et cela pour une première raison. C'est nia*iadic curable? que je n'ai vu guérir aucun des nombreux tabétiques que j'ai eu à soigner dans le cours de ma pratique. Et cependant je n'ai rien négligé des ressources thérapeutiques dont je vous entretiendrai dans une prochaine conférence, et qu'on a vantées comme pouvant, dans certains cas, assurer la guérison du tabès dorsalis. J'ajoute que j'ai souvent institué les médications réputées curatives avec une ténacité qui eût été digne d'un meilleur sort. Sans doute j'ai obtenu, comme beaucoup d'autres médecins, des améliorations parfois tout à fait remarquables, d'une durée plus ou moins longue; mais de guérison radicale, jamais.

Je doute, d'ailleurs, que d'autres aient été beaucoup plus heu- preuves reux que moi. Laissez-moi vous dire, à ce propos, sur quoi ie nécessaires

„ T ' f 1 ' 1 j pQ^. établir la

fonde mes doutes. Quand on prétend avoir guéri un malade guérison atteint du tabès dorsalis, deux preuves seraient à fournir pour tabès, justifier cette assertion :

11 faudrait d'abord démontrer que le malade en question est radicalement guéri et pour longtemps, il faudrait démontrer que toutes les manifestations du tabès ont réellement disparu et que ce que l'on donne pour une guérison n'est pas simplement un de ces temps d'arrêt, dont je vous parlais il y a quelques instants, et qui sont si fréquents dans les cas de tabès. Il faudrait prouver, en un mot, qu'il n'y a pas eu simple assoupissement, si je puis m'exprimer ainsi, des manifestations apparentes du tabès, mais résolution des lésions cérébro-spinales qui constituent le substra-

tum analomo -pathologique de la maladie. Je vous citerai, à ce propos, une observation de Schultze, dont je vous reparlerai avec plus de détails, lorsque je vous exposerai l'anatomie pathologique du tabès dorsalis. Il s'agissait, dans Fespèce, d'un malade chez lequel des manifestations avérées du tabès dorsalis, y compris l'incoordination motrice, se sont dissipées. Le malade est resté en état de guérison apparente pendant des années. Il a succombé à une cause accidentelle. A son autopsie on a trouvé les cordons postérieurs de la moelle envahis dans toute leur masse par une dégénérescence scléreuse.

En second lieu, il y aurait h prouver que la prétendue guérison s'appliquait bien à un cas authentique de tabès dorsalis, et qu'il n'y avait pas simplement en cause :

a. Soit une de ces polynévrites périphériques qui ressortissent auxpseudo-tabes, qui sont essentiellement curables, et qui peuvent être facilement confondus avec la maladie de Duchenne, lorsque le malade n'est pas examiné avec toute l'attention voulue et en bonne connaissance de cause.

b. Soit un cas de neurasthénie ayant évolué sous les dehors d'un tabès dorsalis fruste, et dont Soucques a rapporté un exemple dans un mémoire de publication récente.

Je crois devoir vous faire remarquer, en terminant, que je ne suis pas seul à professer une opinion aussi pessimiste sur le pronostic du tabès dorsalis. Cette opinion, Charcot la partage, ainsi que j'ai pu m'en convaincre dans un entretien récent que j'ai eu avec lui sur ce sujet. Dès 1851, Romberg l'ancien s'était exprimé avec autant de pessimisme, sur le compte du sort des tabétiques : « Aucun espoir de guérison ne luit pour les malades de cette espèce; sur tous plane l'arrêt de mort; l'unique consolation, du moins pour ceux qui ont soif de vivre, réside dans la longue durée de la maladie, » écrivait Romberg dans son Traité des maladies de la 7noelle {2''édit., 1851).

Il y a près de dix ans, Hammond, dans une discussion qui a eu lieu au sein de la Société neurologique de New- York (5 juillet 1 884), déclarait qu'il ne croyait point à la curabilité du tabès dorsalis.

Je pourrais multiplier ces citations; je préfère revenir sur cette question de la curabilité du tabès dorsalis, lorsque je vous exposerai le traitement de cette maladie.

DIAGNOSTIC

Variabilité des circonstances dans lesquelles on est appelé à faire le diagnostic du labes dorsalis. — Les dinicultés sont surtout de deux ordres : la maladie se présente sous une forme fruste; — les symptômes du tabès dorsalis sont associés à des manifestations étrangères à cette maladie. — Nécessité de distinguer les cas oi'i le malade n'est encore que tabétique, de ceux où il est déjà ataxique.

A. Période pré-ataxiqie : Hiérarchie des symptômes. — Marche à suivre pour l'établissement du diagnostic : 1° llechercher l'état du réflexe palellaire. — 2° Examiner l'état des yeux. — 3" Rechercher le signe de Romberg. — i° Rechercher les troubles de la sensibilité : anesthésie et analgésie. — Autres troubles de la sensibilité tactile ; anesthésie thermique, troubles du sens musculaire. — 5o Interrogatoire du malade. — iilinimum des symptômes exigibles pour affirmer l'existence du tabès: B. PÉRIODE ATAXioiE : Renseignements à tirer du malade. — Recherche de l'ataxie naissante. — Marche au commandement. — Epreuve de l'escalier. — Station debout dans l'obscurité. — Recherche de l'ataxie conlirmee. — Marche. — Examen du malade dans le décubitus dorsal. — Recherche de l'ataxie aux membres supérieurs. — Certains désordres des mouvements qui se produisent dans l'obscurité sont moins en rapport avec l'ataxie qu'avec l'anesthésie. — Examen de l'écriture. — Troubles du langage.

Les circonstances dans lesquelles vous serez appelés à soupçonner l'existence du labes dorsalis chez un malade qui vous consulte, à poser et à justifier cette hypothèse, ces circonstances sont extrêmement variables. On en peut dire autant des difficultés que soulève ce problème de diagnostic d'un cas à l'autre.

Chez tel malade, ce diagnostic s'impose à un médecin qui connaît suffisamment bien la symptomatologie du tabès dorsalis.

Chez tel autre, il soulèvera des difficultés très grandes, quelquefois insurmontables, si l'on vous demande de vous prononcer sur-le-champ, à la suite d'un premier examen.

Les difficultés auxquelles je fais allusion tiennent surtout à deux ordres de causes :

Tantôt la maladie n'existe encore qu'à l'état fragmentaire,

Variabilité des circonstances dans lesquelles on est appelé à faire le diagnostic du tabès dorsalis.

Les difficultés de ce diagnostic

sont surtout de deux ordres.

La maladie se présente sous une forme fruste

Les symptômes du tabès dorsalis sont associés

à des manifestations

étrangères à celte maladie.

Nécessité de

distinguer les cas où le malade n'est encore que

tabétique, de ceux 011 il est

déjà ataxique.

98 TRAITÉ DES MALADIES DU SYSTÈiME NERVEUX

fmsie, suivant une locution consacrée par lusage ; les troubles pour lesquels le malade vient vous consulter, ceux dont il ne se rend pas compte et que vous révèle un examen bien conduit, ces troubles, dis-je, appartiennent bien à la symptomatologie du tabès dorsalis. Mais comme aucun d'eux, considéré individuellement, n'a de valeur patliognomonique, comme il faut qu'un certain nombre de ces symptômes se trouvent réunis chez le même malade pour que vous soyez autorisés à affirmer l'existence du tabcs dorsalis, le diagnostic reste en suspens, parce que cette seconde condition n'est pas réalisée.

D'autres fois les symptômes du tabès existent en nombre suffisant, mais il s'y môle des manifestations étrangères à cette maladie. Alors le problème, souvent très difficile à résoudre, se pose en ces termes :

Avons-nous affaire à une maladie autre que le tabès dorsalis, compliquée &Qmamfestations tabéiifonnes ?

Ou bien est-ce l'inverse; sommes-nous en présence d'un cas de tabès, mais d'un cas compliqué de lésions étrangères à cette maladie, lésions d'importance secondaire, et qui ne sauraient infirmer le diagnostic de tabès dorsalis compliqué. C'est un point sur lequel je m'expliquerai plus en détails tout à l'heure.

Je ne m'attarderai pas plus longuement à ces considérations générales ; j'ai hâte d'entrer dans le cœur du sujet, et de traiter cette question de diagnostic en l'envisageant telle qu'elle se présentera à vous sur le terrain de la pratique.

Les choses étant considérées à ce point de vue, une première distinction s'impose, basée sur la subdivision de l'évolution du tabès en période préataxique et période ataxique. Il s'agit en un mot, d'envisager séparément les cas oîi le malade n'est encore que tabétique, de ceux où il est déjà ataxique.

Hiérarchie des symptômes

A. Période préataxique. — J'envisage d'abord le premier cas, celui que vous avez le plus de chances de voir se réaliser dans votre pratique, et qui présente aussi les plus grandes difficultés à vaincre.

Je vous disais tout à l'heure qu'il n'existe pas de manifestations pathog-nomoniques du tabès dorsalis, qui, par elles-mêmes et considérées isolément, autorisent à conclure à l'existence de cette maladie.

DIAGNOSTIC

Mais il est, par conlre, des symptômes qui se rencontrent avec une si grande fréquence, chez les tabétiques, et qu'on observe si rarement dans le cours d'autres maladies, que leur constatation doit immédiatement éveiller dans l'esprit du médecin, le soupçon du tabès.

Comme tels je vous citerai :

h'abolidon du phénomène du genou ; Les douleurs fulr/urantes ;

Certains troubles oculaires, c'est-à-dire le signe d^Argijll- Rohertson, la diplopie, les paralysies dissociées des muscles de tœil, Vambbjopie avec les caractères spéciaux que je vous ai déjà signalés ;

Les fractures dites spontanées et les arthropathies ;

\J ulcère de la plante, etc.

Parmi ces signes et symptômes, il en est que le malade signalera spontanément à votre attention et au sujet desquels il vient précisément consulter le médecin.

D'autres, au contraire, échappent à l'attention du malade, qui n'en a pas conscience ; c'est donc au médecin à les dépister ; ainsi l'abolition du phénomène du genou.

Aucun d'eux, je vous le repèle, n'a, par lui-même, une valeur telle que sa constatation vous autorise à porter le diagnostic de tabès; mais constater l'existence d'un de ces signes ou symptômes constitue une présomption plus ou moins forte en faveur de l'existence de celte maladie, et la réunion de plusieurs d'entre eux a une valeur de quasi-certitude.

D'après cela, votre conduite est toute tracée, en présence d'un Marche à suivre malade qui vous raconte qu'il lui est arrivé de voir double, qui i-g^ami^semeni se présente avec une chute de la paupière supérieure, qui se du cUaRnosiic. plaint d'une diminution de l'acuité visuelle, survenue sans cause apparente, qui raconte qu'il est sujet à des douleurs qualifiées le plus souvent de rhumatismales, éclatant par accès, avec ce caractère de fulgurance qui vous est bien connue; en présence d'une fracture causée par un traumatisme qui, dans les circonstances ordinaires, ne saurait avoir une conséquence aussi grave qu'une brisure d'os ; en présence d'une artropalhie chronique, à caractères insolites, en présence d'un ulcère de la plante, etc.

Dans ces conditions, vous aurez à procéder à un examen mélho-

TRAITÉ DES MALADIES DU SYSTÈME ^'EliVEUX

dique du malade. Voici de quelle façon je vous conseille de conduire cette enquête.

Rechercher a. Rechercher ïêtat du réflexe imtellaire. — Tout d'abord vous ''^'îLteUaiJe.^'^^ procéderez à l'examen des réflexes patellaires, en vous mettant en garde contre les causes d'erreur que je vous ai signalées (voir p. 19) et qui peuvent faire croire à la persistance du phénomène du genou, alors qu'en réalité ce phénomène est aboli. Je vous ai dit, à ce propos, que le réflexe patellaire est quelquefois simulé, et je vous ai indiqué les précautions à prendre pour éviter cette supercherie.

Examiner b. Examiner l'état des yeux. — Votre attention se portera l'état des veux. .. r-t t i r • i • ,• , .^

ensuite sur 1 état des yeux. La smiple inspection vous révélera

l'existence éventuelle d'une chute de la paupière supérieure

(ptosis) d'un côté, l'existence éventuelle d'un strabisme.

Puis vous examinerez avec attention l'état des pupilles : sontelles inégalement dilatées ? — Ou sont-elles rétrécies jusqu'à paraître ponctiformes (myosis)? Dans l'un et l'autre cas, ce sera une 'présomption de tabès dorsalis.

Vous soumettrez ensuite le malade à une première épreuve consistant à rechercher si la réaction des pupilles à la lumière est conservée, s'il n'y a pas abolition de cette réaction, alors que les pupilles continuent de réagir aux efforts d'accommodation.

Une seconde épreuve consistera à faire suivre au malade, du regard, un doigt promené dans les différentes directions de son champ visuel, cela pour constater que les excursions du globe oculaire se font partout avec l'amplitude voulue. En même temps, vous interrogerez le malade sur le point de savoir si, dans les différentes positions occupées par chacun de ses globes oculaires pendant cette épreuve, il ne lui arrive pas de voir deux doigts là 011, en réalité, il n'y en a qu'un. Je vous rappelle à ce propos que la diplopie se manifeste surtout dans certaines attitudes des globes de l'œil. Je me suis suffisamment expliqué là-dessus, en vous parlant des manifestations oculaires du tabès.

Une troisième épreuve, qu'il ne faut jamais négliger, consistera à vous assurer, par l'occlusion successive des deux yeux, que la vue est conservée des deux côtés. Rappelez-vous en effet qu'il peut arriver qu'un tabétique n'ait pas conscience d'une amblyopie récente, limitée à un seul côté, témoin la si intéressante observa-

DIAGNOSTIC

tion de Fournier, que je vous ai relatée en temps voulu (voir p. 40).

Vous aurez ensuite à soumettre le malade à l'examen ophtalmoscopique, pour vous renseigner sur l'état de ses papilles, pour rechercher Texistence éventuelle d'une névrite optique se présentant avec les caractères particuliers qu'on lui trouve dans les cas de tabès, et sur lesquels je me suis longuement étendu dans une précédente conférence,

Avec l'examen ophtaimoscopique devra marcher de front l'examen de l'acuité visuelle, de la chromatopsie (perception des couleurs) et des limites du champ visuel. Bien entendu, vous confierez cette partie de votre enquête à un oculiste de profession, si vous ne possédez pas les connaissances techniques qu'elle réclame, et en admettant que l'examen ophtaimoscopique s'impose pour trancher la question de diagnostic.

c. Rechercher le signe de Romberg. — Enfin pendant que vous uccherciier serez occupé à cette recherche des troubles qui peuvent affecter deRomber" la fonction visuelle et l'organe de la vue, vous ne négligerez pas

de vous enquérir de l'existence éventuelle du signe de Romberg, c'est-à-dire que vous ferez fermer les yeux au malade, pour voir s'il se tient bien d'aplomb dans l'obscurité.

A vrai dire le signe de Romberg, l'impossibilité de conserver l'équilibre dans l'obscurité, se rattache aux troubles ataxiques, qui sont le propre de la seconde période du tabès. Mais il est fréquent que ce signe se rencontre à une période peu avancée du tabès, indépendamment de tout autre symptôme d'ataxie.

d. Recherches des troubles de la sensibilité. — Anesthésie et Ucciierciier analgésie. — Votre attention se portera ensuite sur l'état de la 'j'* senslbiiué! •sensibilité cutanée. En fait de troubles de la sensibilité super- Anesthésie ficielle, vous rechercherez d'abord l'anesthésie. Je vais vous rap- analgésie, peler brièvement les caractères habituels de l'anesthésie cutanée

chez les tabétiques :

Cette anesthésie est généralement disposée par plaques ;

Elle a comme siège de prédilection la plante des pieds, les doigts de la main, l'annulaire et le petit doigt surtout, la région de l'avant-bras, la région abdominale, le fourreau de la verge.

Vous demanderez donc au malade s'il a bien la sensation du

conlact de la plante de ses pieds avec le plancher, s'il n'a pas ce qu'on appelle communément le pied de coton.

Après l'avoir fait dépouiller de ses vêtements et coucher sur un lit, après lui avoir fait appliquer un bandeau sur les yeux, vous le piquerez légèrement avec une épingle, en différentes régions du corps, pour vous renseigner sur l'état de sa sensibilité tactile et douloureuse.

Autres troubles En même temps vous rechercherez certains troubles rares de '^lactUe.'^''''^'^ sensibilité, qu'on ne rencontre guère que dans les cas de tabès, et dont je vous ai parlé assez longuement dans les conférences consacrée à la syraptomatologie du tabès; je veux parler du retard de la perception des impressions douloureuses, du dédoublement de la perception (signe de Remak), de lapolyesthésie, des erreurs de localisation, qui consistent en ceci que les malades n'ont pas conscience de l'endroit exact oïi ils ont été piqués. Recherche Concurremment avec cette recherche vous poursuivrez celle de

l'hépercsthésie. l'hypcresthésie cutanée. Je vous rappelle que l'hypcresthésie

également se présente chez les tabétiques par plaques, et qu'elle

a pour siège de prédilection les membres inférieurs, le dos, et

surtout les apophyses épineuses des vertèbres.

Troubles du Enfin, VOUS terminerez cette recherche des troubles de la sensens musculaire ., ... , , , , 1,1-1 1 • n

sibilite générale par 1 exploration du sens musculaire. Cette

exploration comprend elle-même deux sortes d'épreuve :

En premier lieu vous appliquerez sur les masses musculaires

des membres et du tronc, deux électrodes humides, mises en

communication avec une bobine d'induction ; pour qu'il soit

facile de graduer l'intensité de courant, vous vous servirez d'un

appareil à chariot. La peau du malade étant elle-même bien

humectée, le courant se diffusera facilement dans la profondeur

des muscles.

11 s'agit alors de vous renseigner auprès du malade si celui-ci perçoit bien la sensation développée par le passage du courant faradique; bien entendu vous commencerez à n'employer que des intensités de courant très faibles, sauf à augmenter graduellement la force du courant.

Une seconde épreuve, plus délicate, consiste à faire apprécier au malade la valeur de poids égaux appliqués en des points symétriques, ou de poids inégaux appliqués successivement en un même point.

DIAGNOSTIC

e. Interrogatoire à faire subir au malade. — Une fois que vous inie aurez procédé à la recherche de ces manifestations objectives et ^ ^^^^^^ subjectives, il vous restera à compléter votre enquête par un interrogatoire qui, pour être bien conduit, exige que vous ayez présent à la mémoire l'ensemble des symptômes les plus habituels du tabès dorsalis. C'est pour vous faciliter cette tâche que dans la première des conférences consacrées à la symptomatologie du tabès, j'ai dressé une sorte de tableau synoptique embrassant l'ensemble des symptômes connus du tabès, groupés dans un ordre systématique.

11 va de soi que dans l'interrogatoire que j'ai en vue ici, vous n'avez pas à tenir compte des signes et symptômes dont le malade est incapable d'avoir conscience, tels que l'abolition du phénomène du genou, le signe d'Argyll-Robertson, etc.

En somme, les principales questions que vous aurez à poser à votre malade se rapportent à :

a. L'existence éventuelle de douleurs fulgurantes^ dont vous aurez à bien spécifier les caractères (voir p. 24), en ne perdant pas de vue que les crises douloureuses, quand elles siègent dans les extrémités, peuvent laisser à leur suite des ecchymoses et entraîner la chute des ongles, le déchaussement des dents lorsque les douleurs siègent sur le trajet de la cinquième paire.

b. L'existence éventuelle des crises viscéralgiques^ avec leurs localisations si variées (voir p. 26).

c. L'existence éventuelle, à une époque antécédente, de la diplopie, d'un strabisme passager, d'une chute de la paupière supérieure.

(/. L'existence de troubles auriculaires se présentant avec des caractères particuliers sur lesquels j'ai insisté (voir p. 41).

e. L'existence de troubles laryngés , raucité de la voix et aphonie sans fièvre.

L'existence de crises coqueluchoïdes, sans signes d'une lésion pulmonaire concomitante.

f. L'état des fonctions des organes génitaux-urinaires devra être spécialement visé dans cet interrogatoire.

Le malade a-t-il traversé une phase de surexitation génitale, à laquelle a fait suite l'impuissance et l'anaphrodisie ?

Lui est-il arrivé d'éprouver des besoins obsédants d'uriner, qu'il n'a pu satisfaire qu'après un certain temps d'attente?

Lui est-il arrivé de voir le jet s'interrompre à plusieurs reprises pendant une miction ?

Lui arrive-t-il habituellement d'avoir de la peine à expulser les dernières gouttes d'urine et de mouiller son linge {faux-urinaires) ? Cette incontinence, qui se réduit à l'émission involontaire de quelques gouttes d'urine, s'observe surtout chez les tabétiques.

Le malade a-t-il été sujet au ténesme vésical, la nuit surtout?

Enfin le malade a-t-il conscience du contact de l'urine avec l'urèlhre, au moment d'une miction?

Autant de signes qui, lorsqu'ils existent chez un malade, constituent des présomptions, mais de simples présomptions en faveur de l'existence du tabès dorsalis chez le malade qui vient vous consulter.

Votre interrogatoire, pour être complet, devra encore porter sur d'autres points, d'une inlerprélation plus délicate, en cas de réponse affirmative. Je veux parler des manifestations céphaliques et bulbaires de la période préataxique, telles que le vertige, les attaques apoplectiformes et épilepliformes, les attaques d'hémiplégie fugace, de paralysie, les ictus aphasiques, les crises laryngées dont je vous ai décrit les caractères. C'est ici plus que jamais le cas de répéter que ces différents ordres de manifestations, quand on les rencontre isolément chez un malade, ne prouvent point par eux-mêmes que celui-ci soit atteint du tabès dorsalis. Ce diagnostic ne pourra être formulé avec assurance qu'autant que vous constaterez chez votre malade, soit de suite, soit plus tard, d'autres signes ou symptômes qui figurent parmi les manifestations habituelles du tabès.

Minimum Avant d'en finir avec ce qui a trait au diagnostic du tabès dor- '^^exiïïmes"^^ ^^'"^ période préataxique de cette maladie, je veux aller

pour afiii-mer au-devant d'une objection qui a dû venir à l'esprit de plus d'un

l'existence

' du d'entre vous. Si aucun des nombreux signes et symptômes que, tabès. ^Q^g venez d'énumérer n'a de valeur palhognomonique, si aucun d'eux n'appartient en propre au tabès dorsalis, combien au minimum faudra-t-il en constater simultanément, pour avoir le droit d'affirmer qu'on est bien en présence d'un cas de tabès dorsalis?

Question bien délicate, dont la réponse ne saurait être formulée en termes précis, mathématiques. Je vous rappelle, à ce

DIAGN'OSTIC

propos, qu'à la fin des leçons consacrées à la symplomatologie, je vous ai fait l'énuméralion des principaux groupements de signes et de symptômes, qu'on rencontre dans les cas de tabès incipiens, Vous trouverez là des indications très utiles, pour vous tirer d'embarras dans les circonstances que j'envisage ici. Je crois pouvoir vous dire, d'une façon générale, que si le doute s'impose en présence d'un symptôme isolé, l'association de deux symptômes tels que : douleurs fulgurantes + abolition du phénomène du genou, — douleurs fulgurantes + amaurose, — diplopie + abolition du phénomène du genou, etc. , vous permettra souvent de prédire avec beaucoup de chances d'être dans le vrai, que tôt ou tard votre diagnostic de présomption deviendra un diagnostic de certitude.

Quand trois signes ou symptômes coexistent, réalisant un des groupements que je vous ai énumérés dans une précédente leçon, vous aurez encore plus de chances d'être dans le vrai, en affirmant que votre malade est atteint du tabès dorsalis.

B. Période ataxique. — J'envisage maintenant le cas où le l'èriode malade ayant été reconnu tabétique, il s'agit de rechercher si sa aiaxique. maladie est déjà parvenue à la période ataxique.

Ici encore je distinguerai entre les troubles ataxiques dont le malade a conscience, dont il vous entretiendra spontanément ou qu'il vous révélera en réponse à certaines questions que vous aurez à lui poser, — et les troubles ataxiques qui ont échappé à son attention, que vous ne dépisterez qu'après l'avoir soumis à certaines épreuves.

Renseignements à tirer du malade — 11 arrivera donc que le Rensei^;nemenl^ malade vous fera part de certaines anomalies qu'il a remar- difmaiadL' quées depuis quelque temps, telle que l'impossibilité de se tenir longtemps debout sans que se manifeste le besoin de prendre un point d'appui solide pour éviter une chute imminente, une certaine gêne pour se relever d'un siège et passer de la position assise à l'attitude debout, une certaine difficulté pour se mettre en marche, pour monter ou descendre un escalier, un perron, pour courir ou sauter, une maladresse des membres inférieurs pour marcher dans un local obscur, pour se mettre au lit ou en descendre dans l'obscurité. Ce sont là autant de renseignements

qui doivent éveiller dans votre esprit le soupçon d'un tabès dorsalis parvenu à la période ataxique. Bien entendu que quand le malade ne vous fournit pas ces renseignements sponle sua, c'est à vous de les provoquer, de vous enquérir de l'existence éventuelle des anomalies du genre de celles que je viens de vous mentionner.

D'ailleurs votre interrogatoire ne devra pas porter exclusivement sur l'état fonctionnel des membres inférieurs. Au début de la période ataxique du tabès, l'incoordination motrice peut affecter les membres supérieurs, voire qu'elle peut commencer par ceuxci, dans les cas relativement rares où la lésion spinale du tabès débute dans le segment dorso-cervical. En ce cas, elle se révèle surtout, à ses débuts, lors de l'exécution de certains mouvements ou de certains travaux délicats : action de saisir une épingle, de manier une aiguille, de se boutonner, de faire le nœud de la cravate, etc. J'ai insisté là-dessus dans la leçon consacrée à la symplomatologie de la période ataxique du tabès dorsalis.

Recherciic de Recherche de falaxie naissante. — Mais il ne suffit pas d'écou-

l'cltfllXlG

naissante. ter les malades ou de les interroger, pour dépister l'ataxie tabétique à ses débuts. Il faut, en outre, les soumettre à certaines ■ épreuves, pour mettre ce symptôme en évidence lorsqu'il n'existe encore qu'à l'état d'ébauche.

A cet égard, je ne saurais mieux faire que de vous renvoyer au plan méthodique tracé par le professeur Fournier dans ses Leçons sur lataxxe locomotrice d'origine syphilitique^ pour procéder avec méthode et sûreté à la recherche de l'ataxie naissante.

Je vous rappellerai donc que ce plan consiste : Marche au 1° '^^^^^ marcher le malade au commandement, après l'avoir commandement, fg^j^^ asseoir, et à le prier de s'arrêter sitôt que vous lui en donnerez le signal. Si votre malade présente de l'ataxie au début, vous verrez se produire dans l'exécution de ces commandements, des pauses, des oscillations, des mouvements surajoutés, bref des incorrections qui font défaut chez un sujet parfaitement maître de ses muscles. Ces incorrections seront encore plus prononcées, si vous commandez au malade un mouvement subit de volte-face.

2" A soumettre le malade à « l'épreuve de l'escalier », c'est-

Epreuve „ . -, t t, ,• • i

de l'escalier, à-dire à le faire descendre d un escalier, ce qui, chez un ataxique, occasionne une appréhension absolument injustifiée, comme celle que fait naître un exercice périlleux et difficile, et cette appréhen-

DIAGNOSTIC

sion se traduira par des incorrections d'attitude faciles à deviner. Le malade descendra comme un homme ayant peur de tomber.

3" A faire tenir le malade debout, les yeux fermés, pour voir s'il se tient d'aplomb dans l'obscurité, épreuve dont je vous parlais déjà il y a un instant.

Cette impossibilité de se tenir d'aplomb les yeux fermés est station deboui