XXVI I

SUR CERTAINES AFFECTIONS SPASMO-PARALYTIQUES INFANTILES. LEUR RAPPORT AVEC LE TABES SPASMODIQUE

Position de la question : Rapports des affections spasmo-paralytiques infantiles avec le tabès spasmodique.

Historique, l" Phase : Little. — Caractères cliniques de la " rigidité spasmodique » de Liltle. — Manifestations concomitantes de la rigidité musculaire.

Troubles du langage. — Ptyalisme. — Troubles de l'intelligence. — Convulsions. — Evolution des accidents. — Etiologie.

Heine. — Description de la paraplégie spasmodique de Heine.

2° Phase : Progrès réalisés dans l'étude de la palliogénie des paralysies et des contractures. — Leur influence sur la classification des affections spasmoparalytiques infantiles. — Distinction d'une forme spinale et d'une forme cérébro-spinale. — Apparition du tabès spasmodique dans les cadres de la nosologie. Rattachement des affections spasmo-paralytiques infantiles au tabès spasmodique.

3' Phase : Coup d'œil rétrospectif. — .T. Ross : Distinction d'une forme hémiplégique, — d'une forme paraplégi(|ue. spinale, — d'une forme diplégique, céréljro-spinale. — Rattachement de l'athélose double et de certaines formes de chorée aux affections spasmo-paralytiques infantiles.

Synthèse.

Enumération des principaux types d'affections spasmo-paralytiques infantiles.

Dans mes précédentes conférences je vous ai exposé l'histoire '^°qug°s"ion du taôcs spasmodique, de \q. paralysie spinale spasmodique, ces dénominations étant prises dans le sens que leur attribuent la grande majorité des auteurs.

Je crois vous avoir démontré, en m'appuyant à la fois sur la clinique et sur l'anatomie pathologique, que les faits publiés sous ces deux, noms sont d'espèces très ditTérentes, qu'ils ne se rapportent pas à une entité morbide bien définie. En d'autres termes, dans les faits en question, et qui concernent pour la plupart des adultes, il n'e.Kislait pas un rapport fixe entre certains symptômes — contracture, parésie motrice, exagération des réflexes — et

Rapports de certaines afTeclions spasmoparalytiques infantiles avec

le tabès spasmodique.

Historique.

l'" Phase.

Litlle.

une lésion à localisation bien précise (dégénérescence des faisceaux pyramidaux), susceptible d'expliquer ces symptômes.

Pour terminer ce qui a rapport à l'histoire du tabès spasmodique, il me reste à vous parler des relations de ce syndrome avec certaines formes de paralysies spasmodiques infantiles, auxquelles la plupart des auteurs s'accordent à attribuer une origine cérébrale; je veux parler des affections du premier âge, qu'on a décrites sous les noms de maladie de Liltle, hémiplégie^ de paraplégie et de diplégie spasmodiques cérébrales, etc., etc.

L'idée vous viendra peut-être qu'en consacrant une ou deux conférences à une étude concise de ces affections, je sors du cadre que je m'étais assigné et qui ne devait comprendre que des atl'ections de la moelle. Or, je vous répète que j'ai surtout en vue de traiter la question des rapports du tabès spasmodique avec les affections infantiles que je viens de^vous nommer. Il faut donc qu'au préalable j'essaie de vous donner une idée nette de ce qu'on entend par mcdadie de Little, par hémiplégie, paraplégie, diplégie cérébrales spasmodiques infantiles, par p)arahjsies cérébrales spasmodiques de lenfance. Ce ne sera pas une tâche aisée. Pour bien me faire comprendre de vous, il me paraît indispensable d'entrer dans quelques développements historiques. Ce sera, je crois, le moyen le plus sûr de vous faire voir la question sous son véritable jour.

La première description spéciale, consacrée aux états pathologiques désignes de nos jours sous les noms que je viens de vous énumérer, se trouve dans un mémoire d'un médecin anglais, Little. Ce mémoire, paru en 1853, est intitulé : Deformities of human frame. Dix ans plus tard Little a publié [Tansactions of Obstétrical Society, 1862) un second mémoire relatif à cette même question, intitulé : On the influence of abnormal parturition, difficult labours, prématuré birth, and asphyxia neonatorum,on the mental and physical condition of the child, especially in relation to deformities.

Le titre de ce travail dit suffisamment le rôle que Little attribuait aux anomalies de la parturition dans le développement des états pathologiques dont j'ai à vous entretenir. Quant à la description qu'il donnait de ceux-ci, en voici les traits principaux :

Tout d'abord Little parlait d'une rigidité spasmodique, « spastic rigidiiy », qui le plus souvent envahit les deux membres infé-

AFFECTIONS SPASMO-PARALYTIQUES INFANTILES

lieurs ; parfois Tun des membres inférieurs est moins atteint . CaracLcrcs que l'autre, de sorte que les parents croient qu'un seul côté est '^rigidité ^ envahi. En raison de cette rigidité spasmodique, les différents ^'^de'"Lm'ie"^ ' segments des membres sont dans la flexion permanente ; à la longue, il devient difficile de les redresser pour les ramener dans l'evlension. Cette rigidité peut envahir les quatre membres ; on peut voir alors les bras ramenés en bas vers le tronc, par suite de la prépondérance d'action des pectoraux, des grands et petits dentelés, des grands dorsaux; les avant-bras sont dans la demiflexion ; les mains sont un peu fléchies et en pronation ; les mouvements volontaires des doigts sont gênés. D'autres fois, les bras n'offrent pas de rigidité apparente. Mais, il n'est pas très rare d'apprendre de la bouche des parents, que, précédemment, les membres supérieurs participaient à la rigidité spasmodique qui persiste aux membres inférieurs. Souvent aussi on peut constater la participation des muscles du tronc ; la surface du thorax et de l'abdomen est raccourcie par rapport au dos qui est voûté et allongé. Quelquefois le tronc est raide, au point que l'enfant couché sur les genoux de sa garde peut être retourné comme •iil ne formait qiiun bloc inerte.

Même dans les formes bénignes de cette maladie du premier Manifestations âge, les enfants (toujours d'après la description de Little) ap- *dTiT HRrditr prennent rarement à marcher seuls avant la fin de leur troisième niuscuiaire. ou de leur quatrième année.

Ils présentent également des troubles du langage, qui peuvent Troubles aller depuis une simple difficulté à prononcer certaines lettres langage, jusqu'à la perte complète du langage articulé. Quelquefois, ajoutait Little, la prononciation est simplement difficile et ralentie, comme tous les autres actes volontaires, de telle sorte que l'aspect du malade, enfant ou adulte, fait penser à un tardigrade. La déglutition est souvent gênée pendant les premiers mois de la vie, Ptyaiisme. et il se passe beaucoup de temps jusqu'à ce que la salive prenne la voie du pharynx au lieu de s'écouler par la bouche. Les fonctions intellectuelles sont parfois intactes, mais, dans la grande majorité Troubles des cas, on constate un affaiblissement intellectuel qui va depuis ^ le degré le plus léger jusqu'à une idiotie complète. Les malades peuvent avoir eu des convulsions, mais le contraire se voit égale- Convulsions, ment. Pour ce qui est de l'évolution ultérieure des accidents, voici ce qu'en disait Little : même dans les cas oii les choses prennent

la tournure la plus favorable, la démarche, à l'âge adulte, est empreinte d'incertitude et conserve le caractère spasmodique ; les genoux, à chaque pas que fait le malade, frottent l'un contre l'autre et opposent une grande gêne à la progression.

Messieurs, dans ce qui précède, je n'ai pas cru devoir suivre pas à pas l'auteur anglais dans sa description, par crainte de lasser votre attention. J'ai voulu seulement mettre en lumière ce fait, à savoir : Que Litlle avait distingué une forme spéciale de rigidité qui peut se généraliser aux quatre membres et au tronc, aux muscles de l'articulation des sons, qui peut se limiter aux membres inférieurs où elle atteint toujours sa plus grande intensité, qui se révèle dans les premiers temps de la vie par certaines attitudes anormales, plus tard par des troubles de la marche, et qui n est point associée à une paralysie motrice très prononcée ainsi que cela se voit dans les affections cérébro-spinales ordinaires de l'enfance : « Thèse cases of spastic rigidity ... do not offer a decided co?nbination of spasm and paralijsis suc/i as is observed a/ter ordinary cerebro-spiiial disease, in Childhood . » Dans un autre passage il est dit que le corps, quoique souvent grêle, n'est jamais atrophié ; voire que les muscles ont une fermeté plus grande que chez les enfants du même âge, bien portants.

A cette rigidité spasmodique, à caractères si tranchés, Little as- Étioiogie. signait une étiologie très nette, qui peut se résumer dans ces deux mots : anomalies de l'accouchement. Les enfants chez lesquels Little avait observé cette spastic rigidity étaient de ceux dont la naissance avait été laborieuse, par suite d'une présentation vicieuse, par suite d'un obstacle du côté des voies maternelles, ou encore des enfants venus avant terme. Bref, ces enfants étaient venus au monde en imminence d'asphyxie (asphyxie des nouveau-nés), par suite d'une interruption momentanée de la circulation placentaire.

C'est cet état d'asphyxie que Little rendait responsable du développement subséquent de la rigidité spasmodique dont je vous ai fait connaître les caractères. Du reste Little a fait remarquer que la plupart des enfants qui viennent au monde en état d'asphyxie apparente, et qui sont rapidement rappelés à la vie, ne présentent pas, dans la suite, ces accidents spasmodiques. 11 avait remarqué aussi que, dans bien des cas, on peut tout au plus soupçonner l'in"

AFFECTIONS SrASMO-rARALYTIQUES INFANTILES

tervcnlion de YaspJiijxia nconatorum dans le développement de ces accidents.

Vers la même époque, un auteur allemand, Heine, dans une mo- Description nographie sur laparalysie spinale infantile (S/j/zia/e Kinderlûhmumj ^ spLnfodiq'ue'*^ Stuttgard, 1860') donnait sous les titres à! hémiplégie spinale spas- ^'^ iieme. modique el ào. paralysie spinale spasmodique, une description succincte, mais très nette, d'un état pathologique de l'enfance, caractérisée par une impuissance motrice relative, due bien plus à la contracture qu'à une paralysie proprement dite. Voici la description qu'adonnée Heine delà paraplégie spasmodique :

« On observe aussi chez les enfants une forme de paralysie spasmodique des extrémités inférieures, qui se développe également avec accompagnement de manifestations cérébrales, dont j'ai observé et traité en tout H cas dans mon établissement. Chez ces enfants également il existait des troubles des fonctions intellectuelles et sensorielles, un aspect stupide, du strabisme, de la salivation, une surexcitabilité nerveuse manifeste, etc., à un degré plus ou moins élevé ; les deux membres inférieurs ou bien n'étaient pas atrophiés du tout, ou bien l'étaient beaucoup moins que dans nos cas - ; en fait de difformités, il existait, comme dans y hémiplégie spasmodique, le pied équin, la rétraction des fléchisseurs des genoux et l'adduction des cuisses ; en outre, avec la paralysie des membres inférieurs coïncidaient assez souvent une faiblesse paralytique et des contractures spasmodiques de l'un ou des deux membres supérieurs, tous symptômes qui excluent l'hypothèse de notre paralysie spinale infantile. D'ailleurs ces enfants conservaient encore suffisamment de vigueur dans les jambes, pour que, malgré les déformations de leurs genoux et de leurs pieds, ils fussent encore en état de marcher quand on les conduisait par la main ; une aptitude qui est complètement perdue chez nos paraplégiques. Le principal élément du diagnostic repose de nouveau sur le caractère spasmodique des muscles affectés, etc., etc. » (Heine, loc. cit., p. 178.)

' Heine avait publié en 1840, sous le titre de « Beobachtungen iiber Lllhmungszuslande der unteren ETtremiUeien und deren Bchandlung » (Observations relatives à des étals paralytiques des membres inférieurs et à leur traitement^ un opuscule que je n'ai pu me procurer, et dont le travail de 1860 est, suivant les propres déclarations de l'auleur, une édition remaniée et augmentée.

- Ces mots «.dans nos cas • se rapportent aux cas d'atrophie musculaire dont l'auteur s'occupe dans les précédents chapitres de son mémoire.

2'= Phase.

Progrès réalisés

dans l'étude lie la pathogénie des paralysies

et des contractions.

Leur influence

sur la classification des affections

spasmoparalyliques infantiles.

Distinction d'une forme spinale

et d'une :'orme cérélirospinale.

Quand on met en parallèle la description de Heine avec la description de Little, on est immédiatement frappé d'un contraste :

Dans la description de Little, la contracture musculaire occupe une place prépondérante ; les troubles cérébraux (troubles intellectuels, troubles du langage, convulsions), sont à l'arrière-plan ; ils sont signalés comme pouvant faire défaut.

Dans la description de Heine, c'est presque l'inverse. Les manifestations cérébrales sont signalées en première place, et la qualification de cércbrale \ donnée par Heine à la forme d'hémiplégie et de paraplégie spasmodiques, visée par cette description, dit suffisamment l'idée qu'il se faisait du siège des accidents.

Or, à quelque temps de là, l'étude de la pathogénie des troubles de la motilité est entrée dans une phase nouvelle. Nous avons appris à connaître d'une façon exacte le rapport de filiation qui existe entre la qualité des troubles moteurs et le siège des lésions dont elles dépendent. On apprit ainsi que l'hémiplégie motrice est la conséquence d'une lésion destructive des centres moteurs corticaux, plus souvent encore d'une lésion du faisceau pyramidal qui émane de ces centres corticaux ou des ganglions placés sur le trajet de ce faisceau pyramidal.

On apprit de même que la contracture, qu'on voit s'associer dans certaines circonstances à l'hémiplégie cérébrale, qu'on observe aussi indépendamment de celle-ci, par exemple dans les cas de tabès spasmodique, que la contracture, dis-je, était une conséquence d'une lésion des faisceaux pyramidaux. D'après cela vous comprendrez comment, dans une seconde phase de l'histoire des paralysies spasmodiques infantiles, on en est venu à distinguer :

a. Une forme spinale, dans laquelle la symptomatologie est dominée par l'élément spasmodique, l'élément contracture, et

b. Une forme cérébro-spinale, dans laquelle dominent les'manifestations cérébrales et la paralysie motrice, l'élément spasmodique n'ayant qu'une importance accessoire.

Déjà Seeligmiiller [Deutsche mcdicin. Wochenschrift, 1876, n°' 15 et 17) inclinait à faire cette distinction. Quelques années plus tard Naef, dans sa thèse sur la paralysie spasmodique dans l'enfance (Zurich, 188S), séparait nettement la forme purement spinale de la paralysie spasmodique infantile, de la forme qui se complique

' Ileniiplegia cerebralis spastica, paroplegia cerebralis spaslica.

AFFECTIONS SPASMO-PARALYTIQUES INFANTILES

de symptômes cérébraux. Il assignait des causes un peu différentes à ces deux formes. D'après Naef, la première forme s'observe principalement chez des enfants nés avant terme et la seconde chez des enfants qui, à la suite d'un accouchement laborieux, ont été exposés à une asphyxie plus ou moins prolongée.

Entre temps, le tabès spasmodique de Charcot, la paralysie spinale spasmodique d'Erb avait fait son apparition dans le domaine de la neuropalhologie. Dans son mémoire, paru en 1877, Erb identifiait la paralysie spasmodique infantile avec sa paralysie spinale spas iiodique de l'adulte, et il publiait trois exemples de cette forme ii; mtile, dont l'un se rapporte bien à la description de Little, I ludis que les deux autres se rattachent la paraplégie spasmodique de Heine.

Apparilion du labes spasmodique dans les cadrer de la nosologie.

Ratlachement des affections

spasmoparalytiques infantiles au tabès spasmodique.

Laissez-moi maintenant vous récapituler en termes concis ce que je viens de vous dire, pour que vous ne perdiez pas le fil conducteur de cet exposé historique.

Vous avez vu que dans une première phrase, Little et Heine, qui se tenaient sur le terrain de l'observation pure, ont décrit une affection infantile qui, si l'on s'en rapporte à la description de Little, peut se présenter sous deux formes :

Une forme spasmodique^ une ioxmQ spasmo-paraly tique . Déjà, à cette première période, la théorie fait son apparition, Car pour Heine, qui n'avait vu que la forme spasmo-paralij tique , il s'agissait d'une affection cérébrale.

Or, à une seconde phase, nous voyons opposer la forme spasmodique, dans laquelle l'élément contracture prédomine sur l'élément paralysie, à la forme spasmo-paralytique, dans laquelle la subordination des troubles moteurs est inverse, la première forme (spinale) étant rattachée à des lésions de la moelle, et la seconde forme (cérébro-spinale) à des lésions cérébro-spinales, avec prédominance des lésions cérébrales.

Cette dichotomie, basée sur de simples inductions, est explicitement indiquée dès 1882 par un médecin anglais, J. Ross, dans un remarquable travail sur les paralysies spasmodiques infantiles (spasmodic paralysis of Infancy. Brain, vol. V, 1882). Dans ce travail, l'auteur anglais dislingue une forme hémiplégique de paralysie spasmodique infantile, et une forme paraplégique. Sur le terrain de l'anatomie pathologique, il distingue

3'= Phase.

Coup d'œil rétrospectif.

.1. l'ioss.

Distinction d'une forme hémiplégique et d'une forme paraplégique

spinale, d'une forme diplégique.

deux variétés de cas de cette seconde forme : des cas où la lésion consiste dans une pachyméningite traumatique, ayant déterminé, comme lésion secondaire, une dégénérescence descendante des faisceaux pyramidaux.

Des cas, plus nombreux, oii l'existence de lésions cérébrales bilatérales (hémorragie, ramollissement, etc.) ou d'un arrêt de développement du cerveau, et principalement de laporencéphalie, est rendue vraisemblable par certaines manifestations telles que ridiolie, le strabisme, les troubles de la parole.

Les cas de cette dernière catégorie nous conduisent précisément au dernier anneau de la chaîne que je suis en train de dérouler devant vous, à la diplégie cérébrale spasmodique. Vous concevez bien que si une lésion cérébrale se traduit par une hémiplégie spasmodique lorsqu'elle intéresse seulement un hémisphère, cette même lésion se traduira par une double hémiplégie cérébrale spasmodique, si elle atteint à la fois des parties équivalentes des deux hémisphères.

11 y a plus ; dans les cas d'hémiplégie cérébrale chez l'adulte, on ne voit pas seulement la paralysie motrice se compliquer, dans certaines circonstances, de contracture ; on voit aussi s'associer à cette paralysie certains désordres moteurs dont j'ai déjà eu occasion de vous indiquer la signification dans mes leçons sur le tabès dorsalis ; je veux parler des mouvements d'athétose, et des mouvements choréiformes (chorée post-hémiplégique). Rauachement Or, dans les états snasmo-paralvtiques infantiles que i'ai en

de l'athétose ' „ ^ J ^ ^ i j

double vue dans cette conterence, on observe ces mêmes associations formes de chorée ^® troublcs moteurs, associations des mouvements d'alhétose, aux aiTections (Jes mouvements choréiformes, à la contracture et à la paralysie

spasmo- . ^

paralytiques motrice.

Voire, à l'instar de ce qui s'observe chez l'adulte, que ces mouvements associés peuvent tenir une place prépondérante dans la scène pathologique. C'est ainsi qu'on en est venu à rattacher aux aflections spasmo-paralytiques infantiles, Vathétose double, et certaine forme de chorée, ayant une origine analogue.

Voilà comment on en est venu à la conception successive des états pathologiques infantiles, dont je vais vous rappeler les dénominations, sauf à discuter ensuite leur individuaUté nosologique :

infaiililes.

AFFECTIONS SPASMO-rARALYTIQUES INFANTILES 391

La maladie de Little, caractérisée surtout par de la contrac- Syniiicse.

lure (spasmodic riqiditi/), laquelle prédomine toujours aux Énuméraiion ^ ^ , . j j n ^ I j des principaux

membres inférieurs, et peut être limitée à ces membres {forme types

] , ■ \ , , !//■ 1 ' • \ ^ d'affeclions

paraplégique) ou même a un seul [forme monoplegirjue), de spasmomême qu'elle peut être plus ou moins généralisée {forme cjéné- ''h^fàniUeT* raliséé) .

La paraplégie spasmodique infantile, caractérisée à la fois par de la contracture et de la paralysie motrice, celle-ci prédominant sur la première, contracture et paralysie limitées aux membres inférieurs.

h' hémiplégie eérébrale spasmodique, dans laquelle la paralysie et la contracture sont limitées à un seul côté, et vont en décroissant d'intensité de haut en bas, la paralysie prédominant sur la contracture. Vous avez vu, par les citations que je vous ai faites, que déjà Heine avait bien décrit ces deux dernières formes.

La diplégie cérébrale spasmodique, qui offre les mêmes caractères cliniques que la forme précédente, avec cette différence que la paralysie et la contracture occupent les deux moitiés du corps et à laquelle se rattache l'athétose double et la chorée bilatérale.

Au point où nous en sommes, la question se pose de savoir si ces diverses formes d'affections infantiles caractérisées par de la contracture et de la paralysie se rapportent à une seule et même maladie, ou s'il y a lieu de distinguer, dans les faits •décrits, des affections différentes, nosologiquement parlant. C'est ce que nous examinerons dans la prochaine conférence.

SUR CERTAINES AFFECTIONS SPASMO-PARALYTIQUES INFANTILES. LEUR RAPPORT AVEC LE TARES SPASMODIQUE {Suite)

Valeur nosologique des différents types d'affections spasmo-paralytiqiks infantiles : Espèces morbides ou syndromes? — DilTérentes opinions. — Procédé suivi pour résoudre la quesLion. — Examen des faits à un triple point de vue.

1° Point de vue clinique : DilTérences symptomatiques entre les différents groupes de faits. — L'opposition qui semble en découler est purement apparente. — Les types créés sont artificiels. — Ils sont reliés par toutes les formes possibles de transition. — Exemples empruntés à Freud. — Conclusion : Sur le terrain de la clinique, il n'existe pas de ligne de démarcation nette entre les dilTérenls types.

Tableau d'ensemble des symptômes: Nature des troubles moteurs. —Leur distribution. — Leurs caractères extérieurs. — Mouvements associés. — Exagéralion des réflexes tendineux. — Troubles du langage. — Troubles de l'intelligence. — Strabisme. — Convulsions. Leur signification. — Conformation du crâne. — Observations inédites.

Valeur ^® VOUS ai montré, dans ma précédente conférence, par quel

nosologique chemin on a été conduit à distinguer un certain nombre de

des cIiilértinLs

types formes d'affections infantiles essentiellement caractérisées par de

spasrao"^ 1^ contracture, de la paralysie, et des mouvernents dits associés

^i^nfantUeT^ (athétose, mouvements choréiformes).

J'avais réservé une question que je me propose d'examiner

aujourd'hui. Cette question se pose en ces termes :

Espèces diverses formes d'affections infantiles, qu'on désigne sous

morbides les noms de maladie de Little, de parapléoie spasmodique infanon syndromes? .

tile, a hémiplégie spasmodique infantile, de dipler/ie spasmodique infantile, dathétose double, de chorée bilatérale représentent-elles des espèces morbides distinctes, ayant chacune son individualité propre ?

Ou bien ne sont-ce que des syndromes, dont les éléments peuvent se combiner à l'indéfini, ces associations de troubles

AFFECTIONS SPASMO-PARALYTIQUES INFANTILES

moteurs spasmodiques et paralytiques se rapprochant surtout de certains types, qui ont tout particulièrement fixé l'attention des observateurs ?

En un mot, la question de nosologie, que je soulève, est la même que celle que j'ai déjà discutée à propos du tabès spasmodique.

Cette question a été résolue de façons très différentes, et actuellement on est loin d'être d'accord sur la réponse à faire.

Les uns ont englobé dans la maladie de Liltle, aussi bien les uifrérentes cas de simple î^pamodic rir/iditij, que les cas de paraplégie spas- op'^ions. modique infantile et ceux auxquels on réserve généralement le nom de paralysie cérébrale spasmodique infantile.

Chez d'autres, et ce sont surtout des auteurs français et allemands, c'est la tendance inverse qui a prévalu. Cette tendance s'accuse surtout quand on ne considère que deux termes extrêmes de la série d'affections spasmo-paralytiques, que je vous ai énumérées à l'instant, quand par exemple on oppose la maladie de Little, la spastic rigidily, à la diplégie cérébrale spasmodique.

On a fait valoir que dans l'hémiplégie double, les membres supérieurs sont pris plus que les membres inférieurs, tandis que dans la maladie de Little il y a de la contracture sans paralysie, et prédominance des troubles moteurs aux membres inférieurs.

Ainsi, dans une leçon' sur la maladie de Little, M. Déjerine s'exprimait en ces termes sur les caractères qui différencient l'hémiplégie cérébrale infantile double et la maladie de Little : dans l'une, il y a une paralysie très prononcée, avec arrêt de développement des muscles et des membres ; les malades sont impotents parce qu'ils sont atrophiés et paralysés ; dans l'autre, il n'y a que de la contracture sans paralysie ni arrêt de développement; les malades sont impotents au prorata de leur contracture. Dans l'hémiplégie infantile double enfin, les bras sont plus pris que les jambes, ce qui est le contraire dans la maladie de Little. En dehors des anamnestiques, ces signes seraient suffisants, d'après l'auteur que je cite, pour différencier les deux affections.

Pour découvrir de quel côté est la vérité, le plus sûr me parait Procédé suivi

A, 1 p . 1 p . ,. . X , f- -, pour résoudre 1

être de taire appel aux laits cliniques et d interroger ces laits question.

Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1892, p. 153.

Examen des faits sans aucune idée préconçue, sans parti pris de classification et