Pour essaver d'édifier une théorie de la maladie

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l'attention se porte naturellement, dans les autopsies, sur le système nerveux, et plus spécialement, depuis les expériences de Cl. Bernard, sur l'état du grand sympathique.

Jaccoud, dans son Traité de Pathologie, a relevé neuf autopsies sur lesquelles des lésions du grand sympathique furent trouvées dans sept cas et manquèrent dans deux. Depuis lors, trois nouvelles autopsies ont été publiées, dont une positive et deux négatives ; ce qui porte à huit contre quatre la proportion des faits avec altération du grand sympathique.

Les faits positifs sont les suivants : 1, Trousseau, Peter et Lancereaux ; 2, Reith ; 3, Cruise et M'Donnel, d'après Moore ; 4 , Traube et Recklingausen ; 5 , Biermer ; 6 , Virchow; 7, Heigel; 8, Knight. — Les faits négatifs ont été observés par : 1, Paul; 2, Fournier et Ollivier ; 3, Rabejac; 4, Wilks ^

Je crois inutile d'entrer dans la description détaillée des lésions trouvées dans ces différents cas. Je me contenterai de vous dire synthétiquement que : cinq fois la lésion a porté sur le ganglion inférieur, une fois sur le ganglion moyen , une fois sur le ganglion supérieur , une fois simultanément sur les ganglions moyen et supérieur. En général, la lésion était bilatérale, souvent plus accentuée d'un côté que de l'autre. Dans le cas de Knight cependant, le côté gauche était seul atteint; Geigel trouva une lésion de la moelle.

En somme, vous voyez qu'en faisant abstraction de la variété observée dans les résultats, le nombre des faits négatifs est encore trop considérable pour que nous trouvions là, dans l'anatomie pathologique, une base solide pour établir la théorie du goitre exophthalmique.

Delà, la nécessité d'une discussion de Physiologie pathologique.

* Voy., pour la bibliogr. et les détails des lésions : Eulenburg, loc. cit., pag. 85. /

Suivant Texposé même d'Eulenburg, nous étudierons d'abord la physiologie pathologique de chacun des trois grands symptômes mentionnés pris isolément; puis nous les envisagerons dans leur ensemble et nous essayerons une théorie de la maladie.

La plupart des auteurs, à la suite de Trousseau, ont vu dans le goitre le résultat d'une hyperémie considérable, et, d'après les expériences de Cl. Bernard, ont rapporté cette hyperémie à une paralysie des vaso-moteurs. Les fortes pulsations artérielles, les pulsations de la tumeur, la variabilité de son volume pendant de longues périodes, etc., sont les arguments invoqués en faveur de cette opinion. — D'autre part cependant , jamais la section du grand sympathique cervical n'a entraîné expérimentalement le goitre , même chez des animaux qui y sont sujets endémiquement. Boddaert a bien démontré que le goitre se produit quand on lie les veines jugulaires interne et externe et les veines thyroïdiennes inférieures : on peut donc admettre que le goitre est le résultat de la congestion ; mais il n'est pas démontré que cette congestion soit produite par la para- Ivsie des vaso-moteurs.

Ce dernier point est si peu démontré que Benedikt a proposé une explication opposée : pour lui, le goitre proviendrait de l'excitation des vaso-dilatateurs. Vous vous rappelez l'expérience de Cl. Bernard sur la corde du tympan, celles de Schiff et de Vulpian sur d'autres nerfs vasodilatateurs analogues. C'est sur ces faits que Benedikt appuie sa théorie du goitre. — Seulement c'est une hypothèse entièrement gratuite : rien n'a encore établi l'existence de ces nerfs dilatateurs pour les vaisseaux du corps thyroïde. Benedikt explique d'une manière générale l'action des vaso-dilatateurs sur la circulation par la contraction de fibres musculaires longitudinales qui raccourciraient le tube vasculaire dans sa longueur et l'élargiraient dans son diamètre, et alors, dans le cas particulier actuel, il s'appuie sur ce que ces éléments musculaires lisses longitudinaux

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existeraient, d'après MôUer, dans les artères thyroïdiennes. — C'est une base fragile pour l'hypothèse qu'elle prétend étayer.

L'exophtlialmie dépend probablement de plusieurs éléments, tels que la congestion, l'hyperémie veineuse, et aussi le développement exagéré de graisse dans le tissu cellulaire de l'orbite

1. Il y a d'abord afflux exagéré de sang dans l'orbite; ainsi, les palpitations augmentent l'exophthalmie, et, après la mort du sujet, l'œil rentre facilement dans l'orbite. On sait d'autre part que les efforts, que tout ce qui empêche le retour du sang veineux, peut produire un léger degré d'exophthalmie ; on a remarqué la saillie des globes oculaires chez les rats étranglés.

Beaucoup d'auLres causes peuvent produire l'exophthalmie, comme la transsudation séreuse dans l'orbite, les tumeurs de cette cavité, etc., mais la congestion veineuse domine probablement ici ; l'examen ophthalmoscopique confirme cette idée.

Boddaert a produit l'exophthalmie chez les animaux en liant les deux veines jugulaires interne et externe, et en coupant -simultanément les deux sympathiques. Cette dernière opération, qui est nécessaire, doit être rapprochée de l'expérience de Ranvier sur la production artificielle de l'œdème. Cette exophthalmie expérimentale de Boddaert dura tout un jour et disparut quand la circulation collatérale fit elle-même disparaître la congestion veineuse.

2. L'accumulation de la graisse a été démontrée directement par plusieurs autopsies.

3 . Peut-être y a-t-il aussi une autre cause : la contraction, par excitation du grand sympathique, des muscles lisses découverts dans l'orbite par Millier et Sappey. Claude Bernard a montré en effet que la section du sympathique entraîne la rétraction du bulbe, et l'excitation électrique de ce nerf produit la saillie de cet organe. Pour expliquer ce phénomène, il suffit de se rappeler qu'on trouve chez

l'homme une couche épaisse de fibres hsses occupant la fente sphéno-maxillaire, analogue de la membrane orbitaire des animaux, qui est innervée par le grand sympathique, et qui a pour action de tirer la bulbe en avant quand elle se contracte.

On peut faire une objection à l'application de cette théorie à l'exophthalmie de la maladie de Graves : c'est la difficulté d'une excitation permanente du sympathique, d'une contracture constante de ces muscles pendant un long temps. Puis il est douteux qu'une action de cet ordre soit susceptible de produire une saillie de l'œil aussi prononcée que celle que l'on observe dans le goitre exophthalmique. Jamais, chez un animal, l'excitation du grand sympathique n'a produit une telle exophthalmie. C'est cette contraction anormale des muscles orbitaires qui exphquerait le défaut d'harmonie des mouvements de la paupière et de l'œil mentionné par de Graefe.

Pour Eulenburg, ce sont les deux premiers éléments mentionnés qui sont les causes principales de l'exophthalmie. Il réserve pour une discussion ultérieure la question de savoir si on peut les rapporter à une action vaso-motrice et trophique.

Reste enfin à expliquer les palpitations et l'accélération du pouls.

L'accélération des battements cardiaques peut être due à une excitation du grand sympathique : c'est la première explication proposée.

Friedreich a proposé • une théorie inverse : il trouve moyen de mettre l'accélération du pouls sur le compte de la paralysie du grand sympathique. Yoici comment : la paralysie du grand sympathique entraîne la dilatation des artères coronaires ; d'où un afflux plus grand du sang dans le cœur; d'où excitation du système ganglionnaire propre et accélération des battements.

Notez en passant cet exemple curieux de la facilité avec laquelle on peut retourner une théorie et avec laquelle,

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grâce à un peu d'imagination, on peut expliquer le même phénomène par deux hypothèses complètement opposées. Tout cela prouve bien la valeur générale de ces explications, prématurément tirées delà physiologie.

Si de la théorie des symptômes nous voulons passer maintenant à la théorie de la maladie, nous trouverons de bien grandes obscurités. Mon but, dans cette étude, sera plutôt de vous montrer l'inanité des hypothèses admises que de vous proposer moi-même une nouvelle théorie acceptable et définitive.

Ily a d'abord toute une série de théories qui n'envisagent que la cause générale, le point de départ du goitre exophthalmique, sans se préoccuper du mécanisme intime de la production de ses symptômes. Ainsi, Basedow rapportait tout à la chlorose ou à la scrofule. D'autres n'y voient que de l'anémie pure et simple (Begbie, Heljït, Gros). Pour Bouillaud, c'est une dégénérescence de l'organisme analogue au crétinisme. Pour Marchai de Galvi, c'est une des manifestations de la goutte dans le sang. Stokes et d'autres la mettent sous la dépendance d'une maladie cardiaque, etc. — Je n'insiste pas, vous trouverez la liste plus complète de ces idées dans le Traité de M. Poincaré, Du reste, ces diverses théories ne soulèvent même pas la question de mécanisme intime, de physiologie pathologique, que nous avons en vue actuellement.

Sur ce dernier terrain, l'attention générale est concentrée sur le grand sympathique.

D'abord certains auteurs, comme Piorry, Koeben, considèrent le goitre comme un phénomène primitif comprimant le grand sympathique et entraînant par là consécutivement les autres symptômes de la maladie. — Les faits cliniques ne permettent pas d'admettre cette théorie : le goitre et l'exophthalmie sont contemporains; le goitre peut même manquer alors que l'exophthalmie est considérable ; le goitre endémique (souvent d'un volume beaucoup plus grand) n'entraîne pas des phénomènes analogues à ceux

de la maladie de Graves; il n'y a pas demydriase constante dans le goitre exophthalmique .... Rien ne permet donc d'établir un rapport de cause à effet entre la tumeur thyroïdienne et la saillie oculaire.

Depuis Aran et Trousseau, on admet beaucoup plus généralement qu'il y a ici une altération, une maladie primitive du grand sympathique, qui entraîne secondairement tout le reste.

Seulement, dès qu'on veut sortir de cette formule trèsgénérale et préciser un peu, on rencontre d'immenses difficultés. Il y a en effet dans le tableau symptomatique certains phénomènes qui, comme le goitre, se rapporteraient à la section ou à la paralysie du grand sympathique, et d'autres phénomènes qui, comme les palpitations et peutêtre l'exophthalmie, se rapporteraient plutôt au contraire à l'excitation de ce même nerf. Tous les efforts d'imagination accumulés par les auteurs, et dont nous avons vu déjà (fuelques exemples, ont eu précisément pour but détourner cette difficulté.

Benedikt met tout sur le compte de l'excitation : en portant sur les vaso-constricteurs elle produit directement les palpitations et l'exophthalmie (fibres lisses), et en portant sur les vaso-dilatateurs elle produit le goitre. C'est bien simple.

Pour Rosenthal, c'est encore plus simple : il n'y a que les vaso-dilatateurs qui soient excités. — Gela suffit à produire l'hyperémie du corps thyroïde (goitre), de la cavité orbitaire (exophthalmie), du cœur (d'où excitation du système ganglionnaire et accélération).

Friedreich a aussi une seule hypothèse, mais inverse de la précédente : tout s'explique par la paralysie des vasomoteurs ordinaires (vaso-constricteurs). G' est le même mécanisme que dans l'excitation des vaso-dilatateurs de Rosenthal. — G'est là la théorie qu'admet Jaccoud.

Eulenburg comprend ce qu'ont de trop ingénieux ces hypothèses, qui, malgré leur contradiction absolue, sont

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toutes aussi acceptables les unes que les autres. Pour lui, il ne voit aucune difficulté à admettre que dans le grand sympathique il y ait à la fois excitation de certaines fibres et paralysie de certaines autres; dans la névrite, il y a bien quelquefois excitation motrice et paralysie sensitive ; on a même des exemples qui prouvent la superposition possible de ces états opposés dans les mêmes fibres nerveuses : anesthésie douloureuse, paralysie avec convulsions et contractures. — Il se passerait ici quelque chose d'analogue dans le grand sympathique cervical. — C'est encore bien possible.

Enfin, on peut trouver des divergences d'un autre ordre si l'on veut creuser encore plus le sujet et chercher à savoir si le point de départ de l'altération est dans le cordon même du grand sympathique ou dans son centre bulbospinal. Daviller penche vers le centre cilio-spinal de la moelle, tandis qu'Eulenburg et Guttmann trouvent plus de probabilités pour le cordon sympathique cervical. . .

Il y a du reste toujours une difficulté que l'on peut opposer également à toutes ces théories qui partent du grand sympathique: c'est l'intégrité fréquente, possible, sinon constante, de la pupille. Un état d'excitation ou de paralysie du grand sympathique devrait retentir de ce côté. Yous voyez que nous aboutissons toujours à des hypothèses gratuites et à des contradictions.

Que conclure de tout cela ? Simplement que la question n'est pas mûre. L'explication physiologique de la maladie de Graves n'est pas trouvée. Mieux vaut, ce me semble, en convenir que d'accumuler des hypothèses gratuites, ce qui n'est pas difficile. Une théorie, dans ces conditions, au lieu de servir, nuit.

Goitre exophthalmique (Go). — IVévralgiee lombaires

et sacrées.

Goitre exophthalmiqce. — Diagnostic ei Pronostic. — Traitement.

Névralgies lombaires. — Anatomie. — Étiologie. — Symptomatologie : Névralgie lombo- abdominale, fémoro-cutanée, crurale, obturatrice. — Diagnostic. — Traitement.

Névralgie scutiqce. — Anatomie. — Étiologie. — Symptômes -. Douleur et points douloureux ; état de la sensibilité ; troubles moteurs, vasomoteurs et trophiques (atrophie musculaire, etc.). — Diagnostic. — Traitement.

Il était nécessaire, Messieurs, de vous indiquer les principales théories du goitre exophthalmique pour vous montrer leur caractère hypothétique et vain. Nous reprenons maintenant la clinique pour terminer rapidement l'étude de cette maladie.

Quand la triade symptomatique est complète, le Diagnostic est facile. Il devient plus difficile quand un signe manque ; alors les autres symptômes nerveux prennent une grande valeur; on cherche le tableau de la névrose.

Dans certains cas, le goitre ordinaire, primitif, peut simuler la maladie de Graves : c'est lorsque la tumeur thyroïdienne développe secondairement des phénomènes d'irritation du côté du grand sympathique, qui peuvent donner lieu à des palpitations et à une exophthalmie plus ou moins accusées. Demme cite un fait de goitre kystique qui rentrait dans cette catégorie. Pour séparer ces cas-là, comme le fait remarquer Eulenburg, il suffit de constater l'unilatéralité de Texophthalmie , l'existence de troubles pupillairesetde modifications thermiques, tous phénomènes qui manquent dans la maladie de Graves vraie.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 2]'à

Le Pronostic est en général très-sérieux, en ce sens que la guérisou est une terminaison très-rare ; on en a cependant constaté des exemples. Gela dépend évidemment des cas et surtout de leurs causes.

Traitement. — La vue de la tumeur thyroïdienne et l'analogie avec le goitre endémique devaient inspirer l'idée d'essayer les préparations iodées. Mais les effets furent à peu près nuls ; d'après quelques auteurs même, cette médication pourrait avoir des suites fâcheuses, puisque l'iodisme constitutionnel produit quelquefois des phénomènes analogues à ceux du goitre exophthalmique luimême. Cependant, dans un travail récent (1875), Gheadle revient sur une conclusion qu'il avait formulée en 1869, à savoir : que le seul médicament susceptible d'amener une amélioration paraît être la teinture d'iode à l'intérieur. Ajoutons que le médicament n'a été administré que dans un seul des nouveaux cas, et que l'amélioration a été suivie d'une rechute sérieuse, caractérisée par de fortes palpitations et un grand épuisement' .

La présence des palpitations a fait donner les préparations de digitale, a Ne craignez pas de l'employer à de fortes doses, disait Trousseau ; tâtez cependant ces malades, et ne vous arrêtez qu'au moment où vous aurez produit chez eux un commencement d'empoisonnement , lorsqu'ils se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le pouls ne battra plus que soixante-dix à soixante fois par minute, interrompez la médication ou bien modérez-en l'action. » Il prescrit la teinture de digitale, huit à dix gouttes par heure, et cite un malade qui a pu en prendre cent-neuf gouttes en dix heures sans inconvénient. Wynne Foot,

1 Rev. se. raéd., VII, 582. — Guptill aurait traité avec succès un cas de goitre exophthalmique par l'iodo-bromure de calcium (Rev. se. méd. , III, 841).

CliatterLon', ont également obtenu de bons effets de ce médicament. — Seulement il n'agit que sur les palpitations, est indiqué quand les battements de cœur sont trèsfréquents, et n'a aucune action sur Fexophtbalmie et sur le goitre.

Contre l'exophthalmie elle-même, de Graefe a préconisé des badigeonnages de teinture d'iode dans le sillon, entre le sourcil et la paupière, en même temps que la compression méthodique.

A côté de ces médications, qui s'adressent à chaque symptôme pris isolément, nous en citerons qui cherchent à les modifier tous à la fois en modifiant l'état du grand sympathique lui-même.

La belladone a été essayée contre la paralysie du grand sympathique cervical. Dans un premier cas, Smith donna cinq gouttes de teinture de belladone toutes les heures pendant le jour. De cent quarante, le pouls tomba à quatrevingt-dix en deux jours, à quatre-vingts le quatrième jour. Tous les symptômes s'améliorèrent, y compris la diplopie et l'exophthalmie. Le corps thyroïde ne fut pas influencé. Chez une seconde malade, la médication détermina de la céphalalgie, des épistaxis et de l'angine. Néanmoins, au bout d'un mois le pouls était tombé, les palpitations avaient cessé, l'exophthalmie avait diminué^.

Pour ma part, j'ai très-heureusement modifié les crises de chaleur et de sueur énorme que présentait une malade atteinte de goitre exophthalmique, à l' Hôpital-Général, par le sulfate neutre d'atropine à faible dose, suivant la méthode de Vulpian.

La galvanisation peut aussi être considérée comme agissant d'une manière analogue. Von Busch, Eulenburg, Ghvostek, ont obtenu de bons résultats par ce moyen : ils ont vu diminuer le volume de la tumeur thyroïdienne et

• Rev. se. méd., IV, 529.

- Journ. de thérap.. II, 1875, })ag. 205,

aOÎTRE EXOPHTHALMIQUE. 215

l'exophthalmie. — Onimus recommande également les courants continus. Le plus souvent il a pu arrêter cette affection dans sa marche progressive ; plusieurs fois il a obtenu une diminution considérable dans l'intensité des symptômes, à tel point qu'il a pu considérer certains malades comme à peu près entièrement guéris.

«.Dans cette affection, ajoute Onimus, nous électrisons le grand sympathique en plaçant les rhéophores de chaque côté du cou, au niveau du ganglion cervical supérieur, et nous agissons en même temps du côté du pneumogastrique. Nous employons un courant continu de quinze à vingt éléments, pendant huit à dix minutes ' . »

Partant au contraire de l'idée que le point de départ de la névrose est dans la moelle, et s' appuyant notamment sur la présence de points apophysaires dans certains cas de goitre exophthalmique, Armaingaud cite des exemples de maladie de Graves traités avec succès par l'emploi de vésicatoires sur le rachis. Huchard, en rendant compte de ce travail, ajoute que ses observations personnelles confirment ces idées, et qu'il a obtenu «parfois des guérisons de névralgies diverses par l'application de révulsifs sur les points apophysaires, lesquels nous ont paru exister dans certains goitres exophthaimiques ^)).

' Enfin, il ne faut pas oublier de traiter l'état général qui précède et qui suit la triade symptomatique : les toniques de tout ordre ( quinquina, fer, etc. ) sont indiqués par l'anémie, qui accompagne presque nécessairement cette maladie. Une mention spéciale et une recommandation particulière doivent vous être faites pour l'hydrothérapie. Trousseau la recommandait chaudement. Depuis lors,

divers auteurs en ont obtenu des succès qui doivent vous

encourager à essayer cette médication.

1 Guide d' électrothérapie, pag. 159.

2 Rev, se. méd., X, 549.

216 giJATORZIÈNÎI' LEÇON.

NEVRALGIES LOMBAIRES.

Nous reprenons Thistoire des névralgies et nous comprendrons dans un même chapitre toutes les névralgies du plexus lombaire.

Au point de vue de la distribution régionale, on peut distinguer deux grandes variétés : la névralgie lomboabdominale et la névralgie crurale. Les différentes branches du plexus peuvent du reste être prises isolément ou dans des combinaisons variées suivant les cas, ce qui rend plus simple ime description générale.

L'étude un peu précise des névralgies lombaires est récente. On trouve peu de chose avant Valleix, sauf pour la névralgie iléo-scrotale, testicule douloureux, irritable, de Gooper et de Ghaussier.

Anatomiquement, ces nerfs présentent une grande analogie de distribution avec les nerfs intercostaux, qu'ils représentent à la partie inférieure du tronc. — Les nerfs lombaires ont des branches postérieures et antérieures.

Les branches postérieures traversent les muscles des gouttières et se répandent à la peau en envoyant des rameaux inférieurs qui croisent la crête iliaque et vont à la partie supérieure des fesses; vous avez là deux ordres de points importants : 1 . à côté des vertèbres lombaires quand les rameaux deviennent superficiels; 2. au niveau de la crête iliaque quand ils passent sur ce point et y deviennent aussi superficiels.

Les branches antérieures forment le plexus lombaire; de ce plexus partent des branches collatérales qui répondent à la névralgie lombo-abdominale, et des branches terminales (jui répondent à la névralgie crurale et à la névralgie obturatrice.

Les principales branches co//«i(^m/e5 sont: l. La grande abdomino-scrolalc ou ilèo-serotale: c'est une branche im-