II

Grsefe, a constaté au contraire l'intégrité des mouvements des paupières dans un cas où la protrusion des globes était très-grande. Il considère donc la manière de voir de de Grsefe comme exagérée, mais il reconnaît la fréquence du phénomène et sa valeur séméiologique.

A cause de l'exoplithalmie, les paupières sont souvent devenues insuffisantes pour fermer l'œil : cette lagophthalmie entraîne quelquefois des troubles trophiques de la conjonctive et de la cornée, tels que : sécheresse, congestion, conjonctivite; souvent épiphora; plus rarement on observe les troubles plus graves de l'ophthalmie neuroparalytique : insensibilité de la cornée et inflammation jusqu'à laperforation.il y a des exemples de perte de l'œil.

L'accommodation est en général intacte, quelquefois diminuée par suite de la moindre mobilité du globe oculaire. — L'acuité visuelle reste longtemps normale ; quelques malades ont présenté cependant de la myopie ou de la presbytie. — Quelquefois les malades éprouvent des sensations visuelles subjectives : taches, mouches, cercle de feu. Rarement on observe de Famblyopie, et exceptionnellement enfin la cécité ( Luton ).

D'après Eulenburg, la pupille serait normale dans l'immense majorité des cas ; c'est là un fait important à noter, que nous retrouverons dans la physiologie pathologique. Cependant tous les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point.

L'exophthalmie expérimentale chez les animaux s'accompagne ordinairement de dilatation de la pupille. Eulenburg cite aussi des auteurs qui ont trouvé la pupille dilatée dans le goitre exophthalmique ; mais il croit que c'était indépendant de la maladie proprement dite, et était dû à la myopie des sujets. Gildemeester a vu la pupille dilatée au début de la maladie, rétrécie plus tard. D'autres ont obtenu des résultats variables. Dans deux cents cas de maladie de Graves, de Grsefe n'aurait jamais trouvé la pupille dilatée.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 199

Eulenburg conclut qu'il n'y a pas de modification pupi Uaire dans la maladie de Basedow, vraie et pure ; on observe au contraire des phénomènes plus ou moins accentués de ce côté, dans les cas où il y a une névrose du grand sympathique cervical secondaire à une tumeur primitive du cou ; alors l'exophthalmie est en général unilatérale et peu développée.

L'examen ophthalmoscopique montre que les milieux ont conservé toute leur transparence. Quelquefois la rétine est hyperémiée ; il y a une dilatation des veines (de Grsefe). Dans trois cas, on a constaté des pulsations spontanées de la rétine ( Becker ) .

4 . Tels sont les trois grands ordres de symptômes qui caractérisent le goitre exophthalmique : palpitations ( état du cœur et des vaisseaux ) , goitre et exophthalmie ( état de l'œil ). A côté de cette triade, il y a d'autres phénomènes encore très-importants, notamment des symptômes variés du côté du système nerveux.

Trousseau a insisté sur les modifications de caractère qui marquent cette névrose : la vie devient difficile autour de ces malades; ils sont irascibles, ingrats, très-exigeants. Le même clinicien a vu une jeune fille, qui était d'un caractère doux, devenir emportée et irrespectueuse jusqu'à la violence.

On a cité des cas de folie survenue dans le cours de la maladie. Robertson a vu notamment un fait d'agitation maniaque* ; Mackenzie et Meynert ont rapporté des exemples analogues.

A la même catégorie peuvent encore être rattachés les ^ faits dans lesquels on a noté de l'irrégularité et de la bizarrerie dans l'appétit. D'autres fois, il y avait céphalée, insommie, etc.

Cheadle a vu, dans les cas les plus intenses, les vertèbres cervicales sensibles à la pression et à la percussion ;

1 Rev. se. méd., VI, 217.

le malade ressentait alors une douleur spontanée dans le cou. — Dans un fait probaJjlement complexe, Féréol a observé des troubles nerveux plus accentués encore : ataxie, tremblement, hyperalgésie, atrophie des membres', etc.

Ces divers symptômes se rapportent du reste le plus souvent à la maladie (chlorose, hystérie, etc.) qui accompagne et produit le goitre exophthalmique. Mais enfin tout cela n'en prouve pas moins l'atteinte profonde du système nerveux.

Les sujets atteints de goitre exophthalmique éprouvent souvent aussi une sensatioii de chaleur intense quelquefois accompagnée de sueur. Basedow avait déjà noté le fait. Trousseau, Fournier et Ollivier ont vu des cas où cette sensation était si forte que les malades ne pouvaient pas supporter de couvertures. C'est un phénomène analogue à celui que nous retrouverons dans la paralysie agitante. — Chez une femme de THôpital-Général atteinte de la maladie de Graves, il y a des crises de chaleur qui l'inondent de sueur, et que nous avons calmées, au moins momentanément, par le sulfate d'atropine.

Les auteurs ajoutent qu'en général cependant la température au thermomètre est peu élevée. Il s'agit de la température centrale. Le plus souvent du reste ces sensations de froid ou de chaleur répondent à l'état, non delà température centrale, mais de la température périphérique : ainsi, dans le stade de froid de la fièvre intermittente, il y a refroidissement vrai de la périphérie, et nous verrons que dans la paralysie agitante il y a une élévation positive de la température périphérique. 11 est probable' que dans le goitre exophthalmique également, au moment de ces crises, la température périphérique est augmentée par rapport à la température centrale.

Du reste, dans quelques cas, on a aussi constaté une

' Rev. des ne. méd., V, 509.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 201

légère élévation de la température axillaire. Ainsi, Paul, (ie0°,5 à 1°; Teissier, loà •2^ Eulenburg, 0°,5 à 1° (38'',2 à 38^8). Mais d'autres, comme Charcot etDumont, ont au contraire trouvé cette température tout à fait normale.

Les troubles menstruels sont à peu près constants: il y a désordre, irrégularité, puis suppression. Ce serait là, pour Trousseau, un signe pronostique important. Cette dysménorrhée est souvent accompagnée de leucorrhée. — Cheadle a constaté chez l'une de ses malades que la réapparition des règles coïncida avec un soulagement marqué des phénomènes généraux. De plus, il a observé l'atrophie de l'utérus et l'affaissement temporaire des mamelles ; celle-ci reprirent leur volume à la guérison.

Trousseau, dans une de ses observations, rapporte, mais sans y insister, que le malade présentait des taches de vitiligo. Depuis lors, N.Râ-j,maud ' cite trois faits analogues et en ajoute un nouveau de Delasiauve ^. Ces plaques de vitiligo n'ont pas de siège déterminé ; elles peuvent exister sur toutes les parties du corps ; elles sont discrètes ou quelquefois même confluentes. Leur pathogénie est encore fort obscure et à peu près inexplicable dans l'état actuel de nos €onnaissances (troubles nerveux?).

Leube a vu dans un cas un léger sclérème cutané (Eulenburg) .

h' albuminurie a également été notée dans le goitre exophthalmique. D'après WarburtonBegbie^, ce symptôme ne manquerait presque jamais dans cette maladie ; on ne le rencontre pas seulement à une période avancée de la névrose, quand le cœur est atteint dans son fonctionnement réguher, mais déjà presque dès le début des accès. Le phénomène est passager, et, chose remarquable et caractéristique d'après l'auteur, l'albumiue se présenterait seulement à certaines heures de la journée; elle coïnci-

^ Arch. gén. de màd.., juia i8T5.

2 Gaz. des hôp., 1874.

^ Rev. se. méd.. IV, 133.

derait, non avec le moment des palpitations, mais avec celui des repas. Immédiatement après l'ingestion des aliments, l'albumine apparaît souvent en grande abondance dans l'urine et y persiste pendant plusieurs heures, tout le temps de la digestion. Le pronosticn'estpas aggravé par l'existence de ce trouble urinaire ; tout cela peut guérir parfaitement. — Warburton Begbie explique ensuite cette albuminurie par une théorie nerveuse compliquée que nous ne reproduirons pas.

Enfin, Trousseau a noté la fréquence de la raie méningitique.

Vous voyez que cet ensemble est assez complexe et qu'il y a, en définitive, une maladie composée du système nerveux. Tous ces signes, un peu disparates, sont reliés entre eux par le système nerveux, qui est leur fond commun, et par la maladie fondamentale unique qu'ils manifestent.

Plus tard , une véritable cachexie s'établit dans beaucoup de cas ; c'est la conséquence naturelle des digestions fausses, de l'albuminurie, du marasme nerveux, etc. On voit alors survenir une anémie croissante, de l'œdème des extrémités inférieures, un dépérissement progressif, etc.

Marche, Durée, Terminaisons. — Voici comment Trousseau établit le tableau de la marche de la maladie et de la succession des symptômes.

Sans raison bien déterminée, on remarque une irritabilité inattendue, un changement profond dans le caractère ; puis la physionomie et surtout le regard prennent un aspect étrange et permanent, une sorte d'air de colère qui persiste d'une manière continue. Les yeux ont un éclat inaccoutumé; ils paraissent plus grands, et bientôt l'exophthalmie devient nette. Peu après, les malades se plaignent de battements dans la tête, le cou, les globes oculaires, et surtout de palpitations de cœur fréquentes et violentes. En même temps les malades, surtout si ce sont des femmes, remarquent et font remarquer que leur cou grossit : le

CtOÎtre exophthalmique. 203

goitre se développe peu à peu avec ses caractères décrits.

Dans d'autres cas, qui sont même, je crois, les plus nombreux, les battements de cœur précèdent tout le reste, surtout l'exoplithalmie.

La marche de la maladie est en générai lente, progressive, chronique.

Le goitre exophthalmique peut guérir. On a vu cette heureuse terminaison coïncider avec le rétablissement des règles, une grossesse (Gharcot), etc. — La mort peut survenir par hémorrhagie ( pulmonaire , cérébrale , gastrointestinale), par complication pulmonaire ou cardiaque, et surtout par cachexie progressive et dans le marasme.

La durée est très-variable ; elle peut aller jusqu'à dix, onze ans et même plus.

D'autre part, il y a des cas aigus. Trousseau en cite un exemple très-remarquable. Les paroxysmes sont alors plus graves et peuvent même mettre la vie du sujet en danger. Le malade de Trousseau s'aperçoit à 13 ans qu'il devient myope; puis l'exophthalmie et le goitre apparaissent, et trois mois après le début de la maladie, survient un paroxysme qui met la vie de l'enfant en danger. Tout fut même préparé pour la trachéotomie; mais cependant, sous l'influence d'une saignée, de la glace et de la digitale, tout se calma sans opération et le malade guérit.

Jusqu'ici nous avons toujours donné la triade symptomatique comme caractéristique et comme se présentant à l'état complet dans tous les faits. Mais il y a aussi des cas frustes de goitre exophthalmique, dans lesquels un quelconque des trois grands phénomènes peut manquer. Trousseau a cité des cas sans goitre et des cas sans exophthalmie. Chatterton' a récemment encore publié un nouveau fait sans exophthalmie. Sur 58 observations relevées par Busch, les phénomènes cardiaques manquaient trois fois et le goitre quatre fois. Rosenthal cite même un fait de

' Rev. se. méd., IV, 529.

204 TREZIÈME LEÇOX.

Praël et Fischer dans lequel la maladie se bornait à une exophlhalmie double : le diagnostic, fort difficile dans ces conditions, était appuyé sur la bilatéralité de l'exophthalmie, le défaut d'harmonie entre les mouvements des yeux et ceux des paupières, et les autres phénomènes généraux.

Dans I'Anatomie pathologique , nous trouvons des lésions de deux ordres à étudier séparément : 1 . Lésions du cœur, de la thyroïde et de la cavité orbitaire (lésions secondaires); 2. Lésions du système nerveux et spécialement du sympathique { lésions primitives) (?).

1 . Les altérations de la première catégorie ne se trouvent que dans les cas invétérés. D'abord, c'est une simple congestion, des phénomènes analogues à ceux de l'érection ; puis, l'irritation se répétant, il y a inflammation avec hypertrophie; et enfin, au bout d'im temps plus long, survient Tatrophie. C'est là ce qui s'observe au corps thyroïde. D'abord les artères, dilatées, sinueuses, présentent de larges anastomoses comme dans les anévrysmes cirsoïdes ; les veines sont variqueuses, puis le stroma fibreux s'enflamme et finit ultérieurement par subir la rétraction scléreuse.

Du côté de l'œil, il y a en dehors du globe ampliation de tout le système vasculaire de l'orbite, surtout des veines; quelquefois développement exagéré du tissu cellulaire intraorbitaire. Le globe oculaire lui-même peut être aussi atteint en partie ou en entier, la lésion aboutir à l'atrophie de l'organe (rare).

Les lésions du cœur sont variables, quelquefois même il n'y en a pas. D'autres fois, on trouve de la dilatation, de l'hypertrophie, une lésion valvulaire, de la dégénérescence graisseuse, etc.; une altération quelconque qui n'a rien de spécial ni de constant.

En somme, vous voyez que dans tout cela il n'y a rien de caractéristique ni de fondamental ; ce ne sont du reste que des altérations consécutives secondaires.