II

dans l'enseignement de la Pathologie interne, quelles sont les classifications que l'on doit adopter.

De la méthode et des classifications en Pathologie interne, tel est donc le sujet dont nous allons causer, si vous le voulez bien, dans cette première leçon.

Ce sujet m'était imposé pour plusieurs raisons.

D'abord, il est naturel de commencer l'étude d'une science par l'exposé de la méthode à suivre dans l'enseignement de cette science ; et, l'année dernière déjà, j'aurais dû l'aborder devant vous si je n'avais pas cru d'un intérêt majeur de vous résumer les principes, plus généraux encore, du Yitalisme montpelliérain.

D'autre part, le développement même de cette question nous permettra de bien préciser les termes de notre programme, de vous en faire mieux comprendre l'économie ; nous pourrons bien déterminer ce que nous avons déjà fait dans l'étude des Maladies du Système nerveux et ce qui nous reste à faire pour la compléter.

Enfin (et c'est peut-être là le motif le plus puissant), nous ne professons pas complètement sur ce sujet les idées qui ont cours aujourd'hui dans la plupart de vos livres classiques. La diversité des doctrines et du point de départ entraîne la diversité des applications et des méthodes.

Récemment encore, un homme éminent àbien des titres, qui avait déjà dans l'enseignement écrit de la pathologie interne une place considérable, a pris solennellement possession d'une chaire qui le met à la tête de cet enseignement oral. M. Jaccoud, avec le talent d'exposition que vous connaissez et dont il aie secret, a magistralement développé, dans sa leçon d'ouverture, la méthode et les classifications qu'il adopte en pathologie interne.

Cet exposé, qui aurait rendu le mien inutile si nous avions dû arriver aux mêmes conclusions, le rend au contraire plus nécessaire puisque je crois devoir, sur un certain nombre de points, m'écarter de l'opinion de l'éminent

professeur de Paris. C'est certainement téméraire à moi de m' attaquer à un maître de cette taille et de cette popularité ; mais j'espère que les principes sauveront l'exposition, et que l'intention vous rendra plus indulgents pour l'exécution.

D'après M. Jaccoud, la question de la méthode et des classifications en pathologie interne serait assez simple et facile à décider. 11 y a deux manières de résoudre le problème : la manière ancienne et la manière moderne ou plutôt contemporaine. Or, entre les deux l'hésitation n'est plus possible. L'ancienne méthode a vécu; tout le monde est rallié à la seconde. L'accord est parfait et touchant. «La classification nouvelle, dit-il, a rapidement usurpé, et sans réserve, la place de sa devancière, qui avait pourtant régné sans partage pendant de longues séries d'années ; la déchéance de la première est totale, l'avènement de la seconde est universel, de telle sorte qu'à vrai dire et par une exception unique, les deux méthodes se sont succédé ayant à peine eu le temps d'être rivales. »

Le jugement est sommaire ; il paraît définitif. Il n'y a donc qu'une méthode et qu'une classification en pathologie, c'est celle que M. Jaccoud adopte et développe dans son livre, que vous avez tous entre les mains. L'accord est unanime sur ce point.

Je vous l'avouerai tout de suite : je vais produire une petite note discordante dans ce concert. Je ne puis pas accepter toutes les idées de M. Jaccoud. Du reste, le professeur lui-même a fait, dans la péroraison de son discours, un trop chaleureux appel au libre examen de ses auditeurs pour me refuser l'humble droit de critiquer quelques-unes de ses idées.

Ne croyez pas cependant que je veuille vous ramener au moyen âge. Je ne brûle pas les livres de Galien comme Paracelse ; mais je ne veux pas non plus vous ramener au culte servile de la parole du Maître. Rassurez-vous.

8 l'HEMlÈl'.i; l.EÇOX.

Seulement je voudrais que quand on juge les classifications des anciens, on se reportât exactement à l'état des connaissances à leur époque. 11 ne faut pas les apprécier avec notre esprit et notre science d'aujourd'hui. M. Jaccoud a soin de bien faire cette recommandation à' ceux qui voudraient apprécier l'œuvre des grands cliniciens du commencement du siècle. Pourquoi ne donne-t-il pas l'exemple quand il juge les anciens? Je crois que s'il l'avait fait il eût été moins sévère.

Croyez- vous que plus tard on ne trouvera pas à redire à nos classifications actuelles ? On aura cependant tort si on nous reproche ce que, dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons pas éviter.

De même, M. Jaccoud a tort quand il reproche, par exemple, aux anciens d'étudier comme maladies de simples symptômes : les pétéchies , le ptyalisme et l'épiphora. Nous ne décrivons plus l'hémoptysie comme une maladie, c'est vrai; mais nous décrivons toujours l'hémorrhagie cérébrale comme une maladie : est-ce mieux ?

Nous trouvons ensuite dans le discours de M. Jaccoud un autre reproche qui nous paraît encore plus immérité. Chez les anciens, dit-il, «dans l'ordre des douleurs, on se heurte à un bizarre assemblage où l'on trouve pêle-mêle le tic douloureux de la face, le mal de dents et la goutte». — La goutte confondue avec le mal de dents, ou seulement mise à côté du mal de dents par les anciens! par les anciens, qui avaient une notion si nette de la diathèse, de la maladie goutteuse ; qui la comprenaient mieux que nos locahsateurs actuels ! Franchement, dire que les contemporains et les successeurs de Sydenham ont confondu la goutte dans la classe des douleurs banales, avec le mal de dents, est une assertion bien étrange. Et je n'exagère pas en mettant Sydenham parmi les anciens; carpourM. Jaccoud, à ce point de vue l'antiquité va juqu'en 1820.

Est-ce que les auteurs contemporains qui se basent uniquement sur la localisation auatomique ne devraient pas

logiquement rapprocher et ne rapprochent pas souvent en effet la goutte des autres arthrites ? Ne forment-ils pasainsi un assemblage plus hétérogène , plus anticlinique ?

Mais les anciens ont fait pis que cela, ajoute M. Jaccoud. Non-seulement ils rapprochent des choses tout à fait disparates, mais ils éloignent, ils dissocient de vive force des choses logiquement voisines. Youlez-vous, par exemple, étudier la pathologie des poumons : vous en trouverez un fragment dans les inflammations ou dans les fièvres, suivant le nosologiste ; puis vous irez en chercher une autre partie dans les hyclropisies, après quoi vous devrez vous adresser aux produits morbides accidentels; ce qui ne vous exemptera pas, si vous voulez être complets, de faire une petite visite aux flux et aux convulsions.

Le reproche est grave, vous le voyez, et présenté d'une manière piquante. J'y répondrai en faisant remarquer d'abord que M. Jaccoud fait ainsi le procès au livre de Grisolle plus qu'au livre de Frank: Grisolle classe par genres de lésion, tandis que Frank classe par organes. Et cependant Grisolle est un moderne ; ou bien il faut dire tout de suite que les temps anciens finissent à l'avénement du nouveau Professeur de pathologie.

Mais j'accorde du reste que les anciens dissocient à tort les maladies d'un même organe , que les maladies du poumon sont quelquefois éparpillées. Est-ce que les modernes ne dissocient pas les maladies de même nature ? Si l'on suit la classification anatomiqueàlalettre, les diverses manifestations de la syphilis ou du rhumatisme ne serontelles pas éparpillées dans les divers chapitres du livre ? Quelle est, des deux, la disjonction la plus préjudiciable, la plus anticlinique ? C'est ce que nous examinerons tout à l'heure.

Pour le moment, tout ce que je voulais faire remarquer, c'est que la critique de M. Jaccoud vis-à-vis des méthodes et des classifications anciennes est injuste à force de sévérité. Passons maintenant à l'exposé de la méthode et des

classifications du Professeur de Paris, et voyons si elles sont aussi parfaites qu'il le dit, et si elles ne sont pas, elles aussi, passibles d'objections graves.

Voici, d'après M. Jaccoud lui-même, les principes de la classification anatomigue qu'il adopte, et qui est, dit-il, aujourd'hui universellement acceptée.

« A l'inverse de son aînée, elle prend pour base de classement et d'étude le siège organique des maladies, et présente dans autant de classes distinctes les maladies des grands appareils. Les divisions secondes sont encore fournies par le siège : la classe des maladies de l'appareil respiratoire, par exemple, est décomposée en ordres consacrés aux maladies du larynx, des bronches, des poumons, de la plèvre, etc. Les divisions tertiaires sont empruntées aux éléments morbides communs, et, dans chaque ordre d'organes, sont successivement étudiées la congestion, l'inflammation, l'hémorrhagie, l'hydropisie, etc. Aux maladies à siège organique constant et univoque, qui méritent le nom de maladies localisées, la classification oppose, sous le chef de maladies généralisées, celles qui présentent des localisations multiples et diffuses ; et les divisions secondes de ce vaste groupe, je les demande — pardon, je veux dire elle les demande — à l'ètiologie, qui lui montre bientôt trois ordres distincts, savoir : les maladies infectieuses, les maladies par altération constitutionnelle de la nutrition, et les intoxications. »

On ne pouvait pas mieux exposer en quelques lignes la méthode et la classification préconisées par M. Jaccoud. Yous connaissez du reste bien l'une et l'autre : vous les avez tous vues mises en œuvre dans son grand Traité de pathologie.

Eh bien ! cette méthode et cette classification ne me paraissent pas à l'abri de tout reproche. Pour vous le prouver, nous les examinerons successivement, si vous le voulez bien, dans leur principe et dans leur application.

Le principe est le suivant : ce qui prime tout dans une maladie, ce qui la caractérise avant tout, c'est son siège anatomique. Les anciens s'occupaient beaucoup de la nature des maladies : c'était une erreur ; il faut s'occuper du siège. M. Jaccoud le dit expressément : « En pathologie comme en clinique, ce qui crée des analogies, ce qui établit les dissemblances, c'est la question de siège et non la question de nature. Il y aura toujours plus de rapport entre deux maladies d'un même organe, quelque disparates que soient en elles-mêmes ces maladies, qu'entre deux maladies semblables de nature, mais siégeant dans deux organes différents. »

Voilà une proposition à laquelle il m'est absolument impossible de souscrire. Je ne puis pas admettre qu'il y ait plus d'intérêt clinique à rapprocher l'adénite syphilitique de l'adénite par écorchure du pied, qu'à rapprocher cette même adénite des taches sur la peau et des autres manifestations syphilitiques. Et cependant toutes les adénites ont même siège, quelle que soit leur nature, et toutes les manifestations syphilitiques ont des sièges bien variés, quoique de même nature.

En présence d'une congestion pulmonaire, vous serait-il indifférent de savoir si elle est d'origine paludéenne? Il est fort utile de diagnostiquer l'état du poumon, mais il l'est encore plus de prescrire le sulfate de quinine, s'il y a lieu. C'est donc la considération de nature qui prime la considération du siège.

Avec les principes de M. Jaccoud, bien plus qu'avec la méthode ancienne, on s'expose à réunir ce qui doit être séparé et à séparer ce qui doit être réuni, puisqu' en poussant les choses à leur conséquence logique on éparpillera le rhumatisme pour rapprocher les arthrites.

Croyez-vous qu'une bonne histoire clinique de la tuberculose, de la diathèse tuberculeuse, sera possible s'il vous faut chercher la tuberculose pulmonaire d'un côté, la méningite tuberculeuse de l'autre, et les tubercules du péri-

toine ailleurs? Et l'histoire si complexe et si bizarre des diathèses modifiant leurs manifestations aux divers âges d'un individu ou dans les différentes générations d'une famille, se manifestant ici par une névrose, là par une inflammation, etc.: où la trouverez- vous, si la considération de siège prime tout?

Et cependant ce sont là des notions cliniques indispensables que le professeur de pathologie interne doit inculquer à ses élèves.

Vous le voyez. Messieurs, le principe de la méthode de M. Jaccoud me parait si absolument contraire à la vérité que je crois pouvoir en renverser complètement les termes, et vous en donner le contre-pied exact comme l'expression de mon opinion : « En pathologie comme en clinique, dirons-nous, ce qui crée les analogies, ce qui établit les dissemblances, c'est la question de nature et non pas la question de siège. Il y aura toujours plus de rapport entre deux maladies de même nature, quelque disparate que soit leur siège, qu'entre deux maladies siégeant dans le même organe, mais de nature différente. » Yoilà, je crois, la proposition véritablement clinique.

Si nous passons aux applications de la méthode de M. Jaccoud, nous trouverons également des objections à formuler. Parcourez dans son ensemble la table de son Traité de pathologie interne, et vous serez immédiatement frappés des imperfections choquantes de la classification adoptée par l'auteur.

D'abord, dans une bonne classification, les différentes classes doivent être bien séparées les unes des autres, et l'on ne doit pas être exposé à retrouver la même espèce dans des classes différentes. Or, M. Jaccoud n'obéit pas du tout à cette règle quand il oppose les maladies générales aux maladies locales, car les maladies locales se retrouvent dans les maladies générales. Il n'y a pas opposition entre les maladies générales et les maladies locales :

les dernières sont des parties des premières, et ne devraient pas, par suite, former de classes distinctes.

Ainsi, par exemple, la pneumonie caséeuse est dans une classe, et puis la scrofule, bien loin de là, dans une autre classe. Il semble dès-lors que ce sont là deux maladies bien distinctes, bien différentes. Or, rien n'est moins vrai: la pneumonie caséeuse est une des localisations, une des manifestations de la scrofule.

Voilà, ce me semble, un vice capital de méthode qui n'aurait pas dû échapper à M. Jaccoud, lui qui reprochait aux anciens de n'avoir pas une base univoque de classification.

M. Jaccoud n'a pas osé pousser son principe dans toutes ses conséquences logiques, autrement il n'avait qu'une ressource : c'était de nier les maladies générales. 11 n'a pas pu le faire j il l'a essayé cependant, car il en a supprimé le plus possible.

La syphilis n'a pas la moindre place dans son livre. On me répondra peut-être que c'est là de la pathologie externe : dans une certaine limite cependant. Mais la tuberculose, la diathèse tuberculeuse et la diathèse cancéreuse, voilà bien de la pathologie médicale ? Eh bien ! l'histoire de ces maladies n'est pas dans le Traité de M. Jaccoud. 11 faut, pour se faire une idée du cancer, chercher le cancer du poumon d'un côté, celui de la plèvre un peu plus loin, celui de l'estomac beaucoup plus loin, etc. Et de même pour la

phthisie tuberculeuse, la méningite tuberculeuse qui

sont séparées par de longs intervalles. Comprenez-vous que quand on est obligé, par sa méthode, à disjoindre ainsi des questions aussi importantes, on puisse se moquer des anciens, qui forçaient le lecteur à courir d'un chapitre à l'autre pour constituer l'histoire des maladies pulmonaires ?

Quand il ne veut pas éparpiller ainsi l'histoire d'une maladie générale, M. Jaccoud la violente et la fait entrer de force dans une de ses classes de maladie locale. C'est

14 TREMIÈRE LEÇON.

ainsi que nous trouvons le rhumatisme et la goutte dans les maladies de l'appareil locomoteur.

Franchement, je le demande ici à tous ceux d'entre vous qui ont fait déjà un peu de clinique, est-ce une idée vraie, une idée acceptable que de considérer le rhumatisme et la goutte comme des maladies locales, comme des maladies de l'appareil locomoteur? Gomment comprendrez-vous l'endocardite rhumatismale, la goutte viscérale, tous les traits qui font l'essence même de ces maladies ? Ou vous ne les admettrez pas, et vous serez en contradiction avec les faits ; ou vous les admettrez, et vous serez inconséquents avec votre méthode et votre classification.

Était-ce bien encore le cas d'accuser les anciens de mettre la goutte à côté du mal de dents, pour en arriver à la mettre dans les maladies de l'appareil locomoteur? L'un ne voit dans cette grande diathèse que la douleur, l'autre n'y voit que la localisation articulaire. Une opinion n'est guère plus vraie que l'autre.

Vous voyez. Messieurs, que la méthode et les classifications de M. Jaccoud ne sont inattaquables ni dans leur principe ni dans leur application. Elles sont passibles de nombreuses objections, et assez souvent des objections mêmes que le professeur de Paris a adressées aux méthodes anciennes.

Est-ce à dire que cette étude des maladies par appareils n'ait pas ses avantages? Certes non. Cette méthode a de grands avantages, que M. Jaccoud a du resteirès-bien compris et exposés; s'il ne lui avait assigné que cette qualité, nous n'aurions eu qu'à l'approuver entièrement. C'est l'exagération et la généralisation que nous blâmons.

L'immense avantage de cette méthode, c'est de mettre parfaitement en rapport les symptômes et les lésions, c'est de faciliter extrêmement l'étude de la séméiologie et de la physiologie pathologique des organes.

Les symptômes en efi'et, nous ne faisons aucune diffi-

culte de le reconnaître, tiennent surtout au siège de la maladie beaucoup plus qu'à sa nature. On peut souscrire à ce principe, posé par M. Jaccoud, que : « quelle que soit la nature de la maladie, les symptômes sont toujours contenus dans la sphère des attributions fonctionnelles de l'organe lésé, qu'ils y sont rigoureusement adéquats, et que les dissemblances, issues de la différence de nature, ne portent que sur l'enchaînement et la marche des phénomènes, ou bien sur les éléments morbides communs ». Je ne veux pas même faire des réserves sur le caractère un peu absolu de la proposition, et je l'accepte.

Il est en effet évident que la toux, le râle sous-crépitant d'un côté, les convulsions et les paralysies de l'autre, ont une valeur séméiologique beaucoup plus importante pour le siège que pour la nature de la maladie, quand on prend les phénomènes en eux-mêmes. Pour bien saisir la géographie de la moelle ou du cerveau, pour apprendre à localiser leurs lésions, il faut envisager toutes leurs maladies dans leur ensemble, sans faire actuellement attention à leur nature. C'est du reste ce que nous avons fait dans le cours de l'an dernier.

La méthode et la classification de M. Jaccoud ont donc un avantage réel pour bien faire connaître un côté, un point de la pathologie , le côté séméiologique, le rapport des symptômes aux lésions. Seulement, comme, d'après moi, toute la pathologie n'est pas là, comme on n'a pas tout fait quand dans un cas clinique on a établi la correspondance entre les symptômes et les lésions, je crois que la méthode et la classification de M. Jaccoud ne suiSsent pas, et qu'il exagère quand il en fait la méthode et la classification générales et définitives en pathologie interne. C'est cette exagération que je combats.

Le but final du médecin, du pathologiste et du clinicien, est toujours de guérir autant que possible, de traiter le malade. Or, pour traiter une maladie, il ne suffit pas d'en connaître le siège anatomique. Qui sufficit ad cognoscen-

dum siofficit ad curandum : c'est vrai ; mais il faut connaître à fond, complètement, et la méthode de M. Jaccoud ne permet pas d'arriver à cette connaissance complète de la maladie.

Que pouvons-nous donc, dès à présent, conclure de cette première partie de notre leçon, dans laquelle nous avons plus critiqué qu'édifié ?

Nous ne concluons pour le moment qu'une chose, c'est qu'il y a exagération dans les accusations portées par M. Jaccoud contre les méthodes anciennes, et exagération dans les éloges décernés par M. Jaccoud aux méthodes modernes. Dans la classification nosologique et dans la classification anatomique, il y a du bon; l'une et l'autre peuvent rendre des services; chacune éclaire un côté delà question ; elles doivent se compléter et non se remplacer.

Voilà l'idée qu'il nous reste maintenant à vous développer, en vous disant comment, d'après les idées montpelliéraines, nous concevons la méthode et les classifications en pathologie interne.

Pour cela, il faut vous rappeler bien exactement la véritable notion de la maladie. Tout découle de là.

Ce qui frappe tout d'abord dans la maladie, c'est ce que nous appelons le symptôme, c'est le dérangement des fonctions physiologiques. C'est lace qui frappe le malade, ce sur quoi il attire tout d'abord l'attention du médecin ; aussi est-ce la base des classifications du vulgaire et de la science à ses débuts.

Pour tout le public, les douleurs, les convulsions, sont des maladies ; pour bien des médecins encore, la paraplégie en est une autre, et pour presque tous l'épilepsie en est une.

Les symptômes sont en effet un élément de la maladie ; mais ce n'est pas toute la maladie, ce n'est que la manifestation extérieure. Ainsi, dans l'intervalle de deux accès de fièvre, toutes les fonctions physiologiques peuvent

s'accomplir très-régulièrement ; entre deux crises de goutte ou deux attaques de rhumatisme, rien ne révèle à l'observateur la maladie, qui existe cependant, qui existe si bien que si on laisse faire les choses, la fonction pathologique viendra, en son moment, révéler bruyamment que le sujet était bien réellement malade et aurait dû être traité.

En dehors de ces cas oii la maladie existe sans s^mptômes, que de fois vous avez dû voir l'absence de relation qu'il y a entre la gra\dté des symptômes et la gravité de la maladie. Comme Jaumes l'a très-bien fait remarquer, une phthisie pourra évoluer d'une manière presque latente pendant un certain temps, tandis qu'une simple crise névropathique pourra se produire avec l'appareil le plus dramatique et le p^lus bruyant.

Vous voyez donc, Messieurs, que si les symptômes sont un élément de la maladie, ils ne sont pas toute la maladie. On aurait tort de définir la maladie : un dérangement des fonctions physiologiques ; il faut chercher ailleurs l'essence de la maladie.

Du reste, pour qu'une fonction soit altérée, il faut que l'organe qui en est le siège soit lui-même altéré. Le trouble de k fonction suppose le trouble de l'organe, et nous trouvons ainsi un nouvel élément de la maladie qui est déjà plus profond que le précédent , mais qui n'est pas encore cependant , quoi qu'on en dise , l'essence même de la maladie.

Quand je dis que tout symptôme fonctionnel suppose une altération de l'organe, je prends le mot altération dans son sens le plus large ; je ne veux pas dire qu'il y ait toujours, nécessairement, ce que nous appelons une lésion anatomique. — Les anciens admettaient les troubles purement fonctionnels, purement dynamiques, et, au moins jusqu'à nouvel ordre, nous n'avons pas le droit de trouver qu'ils aient eu tort.

Ainsi, dans la névralgie, dans la pleurodynie, dans

toutes les névroses, il n'y a pas de lésion anatomique connue de l'organe malade. Mais il y a toujours une altération : l'organe n'est évidemment pas dans son état normal, puisqu'il ne fonctionne pas normalement ; il y a altération, mais altération purement dynamique.

Le fer aimanté diffère bien par ses propriétés du fer avant son aimantation , et cependant rien n'a changé dans sa texture, dans sa nature chimique. De même entre un morceau de fer à 10° et un morceau de fer à 100°: c'est toujours du fer ; il n'y pas de lésion anatomique, et cependant l'un est chaud et l'autre ne l'est pas. C'est la force, c'est le mouvement contenus dans le fer qui ont changé ; c'est son état physique et non son état chimique; il est le siège d'une altération dynamique, non d'une altération anatomique. Cet exemple vous fait voir que les altérations dynamiques n'ont rien de contradictoire à la science contemporaine. Le nerf affecté de névralgie peut ne pas différer anatomiquement du nerf sain, et ses propriétés peuvent cependant avoir changé.

Cette courte digression était nécessaire pour vous faire comprendre comment j'admets que derrière les symptômes fonctionnels ilpeuty avoir, suivant les cas, soit une altération anatomique, soit une altération dynamique. Mais enfin, d'une nature ou d'une autre, il y a toujours altération, en prenant le mot dans son sens le plus large.

Dans toute maladie donc, il y a non-seulement dérangement des fonctions physiologiques, mais encore altération d'un ou plusieurs organes. Ce sont là des éléments essentiels. Mais est-ce tout? L'analyse est-elle terminée là, et avons-nous enfin trouvé là l'essence même, la nature intime de la maladie elle-même? Je ne le crois pas.

L'altération de l'organe, comme le dérangement de la fonction, est une manifestation de la maladie, mais ce n'est pas la maladie.

Ce qui le prouve, c'est d'abord que certaines maladies

ont des moments de silence symptomatiqiie complet, dont nous parlions tout à l'heure. Quelle est l'altération organique entre deux poussées de goutte, entre deux accès de fièvre intermittente? Elle est parfaitement inconnue, car les urates peuvent ne pas être en excès et la rate avoir son volume normal. On peut répondre à cet argument que la lésion sera découverte plus tard ; c'est une pure hypothèse qu'une science positiviste ou seulement positive ne peut pas accepter. Je l'admets cependant pour le moment.

Mais si la lésion organique était le fond, l'élément essentiel de la maladie, à chaque lésion organique distincte devrait correspondre une maladie distincte ; à des lésions organiques identiques devrait correspondre une maladie identique ; la lésion devrait caractériser la maladie. Or, peut-on dire qu'il en soit ainsi?

Au commencement de ce siècle, dans l'enthousiasme de ses premiers essais , l'anatomie pathologique crut avoir définitivement résolu le problème : chaque maladie avait une lésion bien distincte qui la caractérisait de tous points. C'est l'époque oii Laënnec fondait l'unité de la tuberculose sur l'unité de la lésion. Bientôt même le triomphe de cette idée fut plus complet encore ; dès ses premières applications en médecine, le microscope trouva une cellule, un élément spécial, distinct, qui caractérisait chaque maladie : le cancer avait sa cellule, le tubercule la sienne, et il était impossible de les confondre avec autre chose. La base de la nosologie était trouvée ; il était inutile de chercher plus loin : chaque maladie était caractérisée par sa lésion macroscopique et microscopique.

A ce moment-là, il eût peut-être été difficile de soutenir devant des médeciDs de l'époque que la lésion n'était pas l'élément essentiel de la maladie. Mais depuis lors, les choses ont bien changé. L'anatomie pathologique et l'histologie , par le progrès même de leur magnifique évolution, restent de plus en plus dans leur domaine propre et abdiquent la prétention de légiférer en pathologie.

•211 PREMIÈRE LECOX.

Pour poursuivre Texemple de tout à Theure, l'unité anatomique de la tuberculose semblait bien établie par les rechercbes macroscopiques de Laënnec et les études histologiques de Lebert, quand Virchow et TEcole allemande vinrent démontrer que la matière tuberculeuse, ce que nous appelons aujourd'hui la matière caséeuse, n'a rien de spécial , qu'elle se retrouve dans une foule de circonstances banales, qu'elle ne peut donc pas caractériser une maladie. Mais Yirchow n'abandonnait pas cependant la doctrine anatomique, et cette lésion spéciale qu'il ne trouvait plus dans la matière caséeuse, il la trouve dans la granulation tuberculeuse. Et alors, violentant les faits et la clinique pour les soumettre à son système anatomique, il crée la dualité de la phthisie. Il était conséquent, remarquez-le bien, avec les principes nosologiques de Laënnec. Laënnec avait dit : La phthsie est une, parce que sa lésion est une ; Yirchow répliquait : La lésion est double, donc la phthisie est double.

Et cependant le bon sens clinique protestait contre cette division de la phthisie. Les cliniciens français s'efforcent, avec Hérard et Gornil, de tout sauver en soutenant qu'il y a toujours des granulations tuberculeuses, même dans les pneumonies caséeuses, où l'on n'en trouve pas. Mais ce n'était là qu'une hypothèse, je dirai presque un subterfuge, aussi facile à réfuter qu'à invoquer. — Et cependant la tuberculose est une, répétaient les cliniciens.

Enfin, une Ecole histologique contemporaine, à la tète de laquelle il faut placer Grancher, est venue nous donner une nouvelle solution de la question. 11 y a toujours du tubercule, même dans la pneumonie caséeuse ; seulement c'est un tubercule infiltré. Or, savez-vous, Messieurs, ce que c'est que le tubercule infiltré ? C'est du tissu embryonnaire diffus, c'est du tissu inflammatoire à la première période. De telle sorte que l'on revient àTunité de la phthisie, non pas à la manière de Laënnec, mais à la manière de Broussais, en reconnaissant q-ue derrière cette grande unité cli-

nique il n'y a histologiquement qu'une inflammation vulgaire, banale, commune.

Ainsi, à l'heure qu'il est, la tuberculose n'a plus de lésion spécifique, caractéristique; sa lésion est une lésion banale, et la compression de l'artère pulmonaire par une tumeur peut mécaniquement produire la même lésion dans le poumon que la diathèse tuberculeuse héréditaire. Si vous admettez que la lésion est la caractéristique de la maladie, il faudrait identifier les deux maladies , ce qui est absurde.

Je ne crains pas d'être démenti par les histologistes les plus convaincus et les plus progressistes en disant qu'aujourd'hui il n'y a pas une. seule maladie qui puisse être caractérisée par sa lésion seule. Il n'y a pas plus de lésion pathognomonique qu'il n'y a de symptôme pathognomonique.

Tout récemment encore, M. Lancereaux a étudié une artérite spéciale aux syphilitiques. Croyez-vous que les caractères histologiques soient spéciaux? Pas du tout. A voir une préparation, vous croiriez de l'athérome sénile ou alcoolique. Il faut se baser sur le siège, la marche, les antécédents, etc., pour en déchiffrer la nature. Et cependant la syphilis ne doit pas être confondue par le pathologiste avec la sénilité ou l'alcoolisme. C'est toutefois ce qu'il devrait faire si la lésion organique était le fond, l'élément essentiel et caractéristique de la maladie.

Cet argument me paraît convaincant ; je vous demanderai cependant la permission de vous en présenter un autre, parce que la question est capitale.

Quand même l'avenir réserverait de nouvelles surprises et permettrait de découvrir un jour, dans la syphilis, par exemple, une lésion spéciale, unique, tout à fait caractéristique, dans un coin inexploré de l'économie , je dis qu'une lésion organique, quelle qu'elle soit, la lésion d'un organe particulier, quel qu'il soit, ne peut pas rendre compte II. 2

de la maladie. Car la maladie, Messieurs, n'est pas un fait local ; c'est un acte vital, et comme tel, elle a son origine et son point de départ dans l'activité vivante elle-même, prise dans son ensemble et dans son unité, et non dans telle ou telle de ses parties.

Prenez la pneumonie elle-même, ce type de la maladie locale en apparence : croyez-vous que le poumon seul est malade chez cet individu, et que l'ensemble de l'économie n'est pas influencé par la causa morbifique ? Ce serait une profonde erreur. L'agent morbigène agit sur l'économie ; il impressionne l'activité vivante, et cette activité vivante, dans son unité et sa spontanéité, réalise la pneumonie, comme chez un autre individu exposé au même courant d'air elle réalisera une angine ou même un accès de fièvre. Avant l'inflammation du poumon, il y a eu altération de la force vitale ; je puis bien employer ce mot, quoiqu'il fasse peur et qu'on tourne habituellement autour de lui en disant : organisme, économie, unité vivante, etc.

Oui, Messieurs, vous ne comprendrez cette grande unité, cette remarquable synergie qui est le fond de toute maladie, aiguë ou chronique, que si vous placez dans la force vitale elle-même le principe et le point de départ de la maladie, le mot « force vitale », ai-je besoin de le répéter? n'entraînant aucune idée ontologique, encore moins substantielle, exprimant seulement le fait de l'unité et de la spontanéité qui se retrouve au fond de tous les actes de l'organisme humain, soit à l'état physiologique, soit à l'état pathologique.

Dès-lors, vous le voyez, l'altération fonctionnelle est importante, la lésion organique est importante; mais l'une et l'autre sont des manifestations de la maladie, qui est primitivement et avant tout une lésion de l'activité vivante. Comme a dit Jaumes, « toute maladie commence avec la lésion de la force et finit avec elle. Cette lésion est donc le trait constant, essentiel, caractéristique par-dessus tous les autres La cause génératrice de la maladie est la

cause vitale modifiée, placée dans une situation anormale. »

Ily a donc plusieurs choses dans une maladie : 1° T altération vitale, qui est primitive ; 2° la lésion organique et la lésion fonctionnelle, qui sont des manifestations. Pour nous servir commodément de ces données, il est bon de désigner chacun de ces éléments par un nom. Pour parler le langage de T École, l'altération primitive de l'unité vivante est Vétat morbide ; la lésion organique et Taltération fonctionnelle sont des actes morbides. Distinction capitale, Messieurs, et qui est le corollaire naturel de la notion montpelliéraine de la maladie. La s-\q)hilis est un état morbide ; l'adénite et les douleurs ostéocopes sont des actes morbides.

Nous vous paraissons peut-être. Messieurs, nous être beaucoup écarté du but primitif de cette leçon, de la méthode et des classifications en pathologie interne. Non, Messieurs , nous y revenons; et vous allez voir que ces grands principes nous étaient indispensables pour aller plus loin.

La pathologie interne est, vous le savez, cette partie des sciences médicales qui s'occupe de l'étude des maladies. Il faut qu'elle étudie la maladie en entier, qu'elle apprenne à connaître les états morbides et les actes morbides. La distinction que nous avons établie entre ces deux éléments de la maladie entraîne nécessairement une distinction dans les classifications à leur adapter. Il faut avoir une classification pour les actes morbides et une classification pour les états morbides ; la même ne peut pas servir pour des choses aussi différentes.

Vous pouvez bien voir maintenant la faute de logique commise par M. Jaccoud et ceux qui l'imitent : ils confondent les états et les actes morbides dans une même classification, et ils font ainsi des espèces différentes de maladies tout artificielles et rentrant les unes dans les autres. Ainsi,

pour reprendre l'exemple que nous avons déjà cité, la pneumonie caséeuse est pour lui une espèce et la scrofulose une autre. C'est là une erreur : la scrofulose est un état morbide et les pneumonies ne sont que des actes morbides. Si M. Jaccoud avait fait la distinction fondamentale dont nous parlons, il n'aurait pas placé la goutte dans les maladies de l'appareil locomoteur ; il l'aurait classée dans les états morbides, tout en étudiant les arthrites dans les actes morbides de l'appareil locomoteur.

Voilà donc un premier point établi : il faut admettre en pathologie plusieurs classifications qui doivent rester distinctes puisqu'elles visent des objets distincts. Un mot sur le principe de chacune de ces classifications.

Les actes morbides sont de deux espèces : anatomiques et fonctionnels. Chaque catégorie a sa classification.

Pour classer les actes morbides anatomiques, vous prendrez naturellement pour base la lésion anatomique ellemême ; vous étudierez la congestion, l'anémie, l'inflammation, rhémorrhagie, etc., en général, puis dans les divers tissus, les divers organes, etc. •

Pour classer les actes morbides fonctionnels, il vaut mieux prendre pour base les grands appareils de l'économie et étudier successivement la physiologie pathologique de chacun de ces appareils. Ainsi, pour le système nerveux, on étudiera les convulsions, les névralgies, etc. ; pour l'appareil urinaire, l'albuminurie, la polyurie, etc.

Le classement des états morbides est plus important, mais aussi plus compliqué. Les états morbides ne sont pas, en efî"etj caractérisés par un seul signe, soit lésion, soit symptôme, qui puisse servir de base à une classification. 11 faut faire un peu comme en histoire naturelle , il faut prendre en considération tout un ensemble de signes, mais en ayant soin de les hiérarchiser.

Les éléments de cette détermination seront l'étiologie, la marche des symptômes et des lésions, le traitement.

c'est-à-dire Thistoire cliniqne tout entière. Je les ai éniimérés là dans leur ordre hiérarchique.

L'étiologie, dans les cas où elle sert, donne des renseignements de premier ordre. Ainsi, la variole, lasyphihs, r impaludisme, sont absolument caractérisés par la spécialité de leur cause , de l'agent morhifiqiie. Jaumes l'a très-bien dit: Ce qui caractérise essentiellement les natures morbides est la lésion la plus élevée dans l'ordre de causalité.

Ensuite vous tiendrez compte de la marche des symptômes et des lésions. Un symptôme pris à part, une lésion considérée en elle-même , n'est jamais caractéristique d'une maladie quelconque. Mais la succession , le mode d'évolution des symptômes et des lésions est le plus souvent un puissant élément de caractéristique. Le frisson, la fièvre, la sueur, sont des phénomènes communs à bien des maladies ; mais leur succession régulière à intervalles réglés peut servir à caractériser l' impaludisme.

Enfin , le traitement peut aussi serw à caractériser une espèce morbide. No.turam morhorum curationes ostendunt. C'est ainsi que M. Anglada appelle flè'^Te à quinquina le groupe des maladies paludéennes , parce qu'en effet le succès du quinquina dans leur traitement est l'un des traits les plus caractéristiques de leur histoire.

Ce n'est donc pas sur un seul signe, mais sur cet ensemble de signes hiérarchisés que vous baserez votre classification des états morbides. Rappelez-vous ce grand principe, que l'avenir ne démentira certainement pas : tout système qui vous propose de classer les maladies en se basant sur un seul ordre de signes est faux et est anticlinique.

Vous voyez donc. Messieurs, qu'il n'y a pas une seule classification en pathologie interne; il y en a trois. — M. Jaccoud en a très-bien décrit et appliqué ime, la seconde ; mais il n'a vu que celle-là, et c'est pour cela qu'il a mis la goutte dans les maladies locales.

26 X'REMIÈRE LEÇON.

Il y a trois classifications : la classification anatomiqiie, la classification physiologique et la classification nosologique. Et il n'y a pas à les comparer entre elles, à savoir quelle est la meilleure, à dire que la nosologique doit être laissée aux rétrogrades et que l'anatomique est celle de l'avenir. Ces trois classifications n'ont rien à voir entre elles; elles sont indépendantes et s'appliquent à des objets diS'érents : les classifications anatomique et physiologique ont trait aux actes morbides, et la classification nosologique aux états morbides.

Gela dit sur les classifications, passons maintenant à la méthode .

Cette multiplicité dans les classifications entraîne nécessairement une grande diflBculté de méthode. Car pour être complet et faire de la pathologie interne vraie, il faut envisager les maladies sous tous ces aspects différents ; sous chacun d'eux en effet il y a quelque chose à apprendre que l'on ne verrait pas dans l'autre classification. Il y aura donc plusieurs méthodes en pathologie interne, comme il y a plusieurs classifications. Et, je nie hâte de vous le dire, nous n'aurons pas à chercher parmi les méthodes quelle est la meilleure : elles sont indépendantes et sont toutes également nécessaires. Pour que vous sachiez bien votre pathologie interne, il faut que vous l'envisagiez successivement suivant les trois méthodes ; il faut que le professeur ou les professeurs chargés de cet enseignement vous présentent la science avec les diverses méthodes.

Cela va peut-être effrayer un peu ceux qui sont au début de leurs études ; mais il vaut mieux savoir cela d'avance que la veille de son examen.

Il y a autant de méthodes pour enseigner la pathologie interne qu'il y a de classifications ; il y en a donc trois : deux méthodes analytiques, qui sont la méthode anatomique et la méthode physiologique; et une méthode synthétique, qui est la méthode nosologique.

MÉTHODE ET CLASSIFICATIOA^S. ' 27

Dans la méthode anatomique, vous prendrez successivement chacune des lésions, classées comme nous l'avons dit ; vous l'envisagerez en elle-même, puis vous la suivrez dans les divers tissus, dans les différents organes, et alors vous établirez les rapports de cette lésion avec les symptômes qui lui correspondent et avec les états morbides qui l'engendrent : c'est un peu la méthode suivie par Grisolle. Ajoutez-y une base anatomo-pathologique plus large et plus complète, et vous verrez tout ce que peut donner ce mode d'enseignement.

Dans la méthode physiologique, vous envisagez successivement chacun des grands appareils, son fonctionnement normal et pathologique , les rapports que ce fonctionnement pathologique a avec les lésions anatomiques et avec les états morbides : c'est la méthode de M. Jaccoud.

Enfin , dans la méthode nosologique , vous étudiez toutes les vraies maladies, tous les états morbides, dans leur évolution synthétique, et vous les montrez réalisant les actes morbides anatomiques et fonctionnels que les deux premières méthodes visaient plus spécialement : c'est la méthode que suivaient les anciens, ou du moins qu'ils essayaient de suivre dans la mesure des connaissances de leur époque.

Eh bien ! je ne crains pas de le répéter : vous ne saurez pas votre pathologie si vous ne l'apprenez que suivant une de ces trois méthodes. Un livre fait exclusivement suivant une de ces trois méthodes ne vous fera connaître qu'un côté de la pathologie interne. Il faut donc que dans l'enseignement de cette science on vous la présente sous ses trois aspects. Mais, vous le reconnaîtrez aisément, cette tâche est immense.

Recommencer ainsi trois fois la pathologie tout entière pour la faire bien connaître est une mission qui n'exigerait pas trois ou quatre années, mais dix ou douze ans au moins d'enseignement assidu. Il n'y a dès-lors qu'une chose à faire : c'est de diviser le travail.

Le professeur de pathologie médicale garde de droit l'enseignement synthétique par la méthode nosologique. C'est là, remarquez-le bien, la science logiquement la plus élevée; ce n'est pas la plus avancée certainement, au contraire, parce qu'elle suppose les deux autres parties bien connues avant de pouvoir être édifiée. Mais enfin c'est la plus élevée, celle qui exige la doctrine la plus sûre et l'expérience la plus consommée. C'est, je le répète, toujours réservé au professeur de pathologie médicale.

La méthode anatomique, l'enseignement de la pathologie dans la classification anatomique, est depuis quelques années dévolu à une autre chaire magistrale; c'est le professeur d'anatomie pathologique qui vous décrit tous les ans les lésions prises en elles-mêmes et dans leurs rapports avec les maladies.

Reste l'enseignement suivant la méthode physiologique, l'enseignement delà pathologie par appareils, par organes, qui n'était encore l'objet d'aucun cours spécial et qui surchargeait le programme du professeur de pathologie. C'est de ce côté delà question que je me suis chargé. Ce sont les maladies des organes, c'est la séméiologie et la physiologie pathologique des organes, ce sont les actes morbides réaUsés dans les divers appareils, que je dois tout d'abord étudier en eux-mêmes et dont je dois vous montrer ensuite les rapports avec les états morbides générateurs.

J'ai commencé cette revue de toutes les grandes divisions de l'économiepar l'étude du Système nerveux, parce que ce grand appareil préside à tout, intervient dans tout, et que sa connaissance préalable facihtera singulièrement l'étude ultérieure des autres chapitres. Mais si c'est un des appareils les plus importants, c'est un de ceux dont la pathologie est la plus complexe. Aussi n'avons-nous pas pu terminer son étude en un an, et devons-nous, cette année, compléter le programme.

Dès-lors il me reste, avant d'entrer plus spécialement en matière et pour terminer cette leçon d'introduction, à

VOUS rappeler ce que nous avons étudié ensemble l'an dernier et à vous faire bien comprendre ce qu'il nous reste à étudier cette année.

Nous avons décrit, Messieurs, ce que l'on appelle et ce que nous avons nécessairement appelé comme tout le monde les maladies du cerveau, de la moelle et des méninges. Mais qu'est-ce que ces maladies ? Sont-ce de véritables maladies, de vrais états morbides ? Non, Messieurs. Nous n'avons passé en revue l'année dernière que les divers actes morbides, soit anatomiques, soit fonctionnels, qui peuvent être réalisés dans le cerveau, la moelle et les méninges.

Qu'avons-nous vu en effet ? Lacongestion, l'anémie, Thémorrbagie, le ramollissement du cerveau. Sont-ce là des maladies, des états morbides? Pas le moins du monde. Ce sont des lésions anatomiques, des actes morbides anatomiques , voilà tout. Ce qui le prouve , c'est que ces diverses altérations peuvent être produites par l' impaludisme, l'alcoolisme, la syphilis, par des états morbides très-variés.

Puis nous avons vu l'aphasie, la paralysie, l'hémianesthésie, là déviation de la tête et des yeux. Ce ne sont pas encore là des maladies, ce sont de purs symptômes, des actes morbides fonctionnels.

Pour la moelle, nous n'avons pas fait davantage. On décrit les diverses formes de myélite comme des maladies à part; mais ce ne sont là que des manifestations, des actes morbides. Ce qui le prouve, c'est que souvent on rencontre plusieurs variétés réunies chez le même sujet ; qu'un même état morbide, comme la syphilis, peut en engendrer un grand nombre, etc.

Nous n'avons donc passé en revue que des actes morbides, soit fonctionnels, soit anatomiques, ayant leur siège, soit dans le cerveau, soit dans la moelle, soit dans les méninges.

Cette année, il nous faut (rabord faire pour les nerfs, pour le système nerveux périphérique, ce que nous avons fait l'année dernière pour les centres ; il faut étudier les actes morbides périphériques : névralgies , paralysies, spasmes périphériques, etc. C'est la première partie de notre programme.

Puis, il y a toute une série de grands actes morbides très-complexes dont le siège particuher dans le système nerveux n'est pas ou est mal déterminé : ce sont les névroses, comme l'hystérie, l'épilepsie, la chorée, etc. Nous devrons les étudier dans la deuxième partie du cours.

Nous aurons terminé là, Messieurs, ce qui a trait à tous les actes morbides dont les diverses parties du système nerveux peuvent être le siège. Il nous restera encore quelque chose à faire : prendre les grands états morbides et en étudier les manifestations sur le système nerveux ; c'est alors que nous passerons en revue les lésions nerveuses de la syphilis, du rhumatisme, de la diphthérie, de la fièvre typhoïde, etc., etc. Cette troisième partie terminera d'une manière aussi complète que possible l'histoire des maladies du Système nerveux envisagées sous tous leurs aspects : anatomie pathologique, physiologie pathologique et nosologie.

Nous aurons ainsi essayé d'appliquer à un exemple particulier les principes et les règles que nous vous avons exposés tout à l'heure, et qui doivent faire la base de tout enseignement de la pathologie.

Névralgie en général'.

Plan du coues.

Névralgie ex général. — Définition. — Historique. — Étiologie : Conditions prédisposantes. Causes. — Symptomatologie : Douleur et état de la sensibilité ; phénomènes moteurs ; troubles vaso-moteui's ; troubles sécréteurs ; troubles trophiques.

Nous abordons aujourd'hui, Messieurs, l'étude des maladies des nerfs et des névroses. Nous grouperons, si vous le voulez bien, dans une première partie, les Maladies des nerfs sensitifs , vaso-moteurs et trophiques, et les névroses sensitives, vaso-motrices et trophiques] dans une deuxième partie, nous étudierons les Maladies des nerfs moteurs et les névroses motrices; et, pour une troisième partie, il nous restera deux grandes névroses complexes dont la description devra nous arrêter un peu : Y hystérie et Vépilepsie. — Ce n'est- qu'après avoir parcouru, ces trois grands chapitres que nous pourrons parler des Maladies générales considérées dans leurs diverses manifestations sur le système nerveux.

^ Valleix ; Traité des névralgies ou affections douloureuses des nerfs. Paris, 1841. — Axenfeld ; Art. Névroses, in Pathol. médic. de Requin, tom IV. — Erb ; Art. Névralgie, in Hdb. de Ziemssen. — Hallopeau; Art. Névralgie, in Nouv. Dictionn. de méd. et de chir. prat. — Rigal ; Th. d'agrég. Paris, 1872. — Spring, Masius et Van Lair- S ymptomatologie ou Traité des accidents morbides. Bruxelles, 1875 , tom. II, pag. 80. — Poincaré ; Le système nerveux périphérique au point de vue normal et pathologique. Paris, 1876, pag. 136. — Cartaz ; Th. Paris, 1875. — Weir Mitchell ; Des lésions des nerfs et Préface de Vulpian. — Ouspensky ; Progr. médical, 1876. — Eulenburg ; Lehrhuchder ÎServenkrank., 2* édit. Berlin, 1878, pag. 34, tom. I. — Lereboullet ; Art. Névralgie in Dictionn. encycl., et notre Revue sur la Physiologie pathologique des névralgies, in Montpellier méd., novembre 1877 et mars 1878.

En tète des maladies des nerfs sensitifs, nous rencontrons la NÉVRALGIE.

On classe souvent la né\Talgie parmi les névroses ; de fait, la lésion n'est pas constante et la notion de névralgie n'entraîne pas l'idée de lésion. Mais cependant on aurait tort d'exclure les lésions d'une manière absolue dans les névralgies. C'est donc plutôt une maladie des nerfs, avec ou sans lésion.

La névralgie n'est pas un état morbide ; ce n'est pas une maladie, au sens nosologique. Elle répond à des lésions variées et à des états morbides divers. — Nous ne distinguerons donc pas, avecHallopeau, la névralgie-symptôme et la névralgie-affection. Pour nous, la névralgie n'est jamais affection, elle est toujours symptôme. Même dans les cas (qui sont les plus nombreux) où il n'y a pas de lésion, elle est symptomatique d'un état général, d'une maladie vraie.

La névralgie es' donc un syndrome clinique. ; on ne peut par suite la définir que par ses caractères symptomatiques.

D'après Valleix, la névralgie est une douleur plus ou moins violente, ayant son siège sur le trajet d'un nerf, déterminée par points circonscrits : véritables foyers douloureux d'où partent, par intervalles variables, des élancements ou d'autres douleurs analogues, et dans lesquels la pression, convenablement exercée, est plus ou moins douloureuse.

Vous pouvez accepter cette définition, sauf à ajouter à cette description sommaire quelques traits qui seront développés ultérieurement.

Arétée est le premier qui connut, je ne dirai pas les névralgies, mais une névralgie : celle de la face, qu'il sépara des autres céphalées en indiquant les points douloureux principaux. Mais toutes les autres névralgies restent confondues dans la catégorie des douleurs.

Au xviif siècle, André reprend et développe sérieusement l'étude de la névralgie trifaciale, et Gotugno décrit la sciatique (1760). — Ce sont là des travaux isolés.

Le groupe des névralgies est créé en 1803 par Ghaussier, qui les étudie avec soin ; puis vient le livre classique de Yalleix, qui ouvre la période scientifique contemporaine, dont les ouvrages cités en tête de cette leçon donneront une idée complète.

I. Pour I'Etiologie, nous dirons un mot d'abord des conditions prédisposantes , comme l'âge, le sexe, etc., et nous étudierons ensuite les causes véritables.

1. Les névralgies sont très-rares dans l'enfance. Valleix n'en cite que deux cas avant 10 ans, sur 296 faits. — Le maximum de fréquence serait de 20 à 50 ans (Valleix, Eulenburg, Erb). — Au-delà de cet âge, leur nombre décroît encore considérablement.

Le sexe paraît indifférent pour la névralgie prise en général, mais la fréquence relative varie pour les névralgies particulières. Ainsi, la sciatique est plus fréquente chez l'homme, la névralgie intercostale chez la femme ; ce qui rétablit T équilibre pour la névralgie en général.

La constitution en elle-même n'a pas une influence bien précise. Le tempérament nerveux est celui qui prédispose le plus.

2. En tête des causes vraies il faut placer cet état névropathique général que l'on appelle plus ou moins improprement diathèse nerveuse, nervosisme, etc., mais sur l'existence clinique duquel tout le monde s'entend: c'est un état spécial de faiblesse particuhère du système nerveux qui peut appartenir à une personne ou à une famille, qui se manifeste par des névroses variées (épilepsie, hystérie, aliénation mentale, etc.) ; par des maladies du système nerveux (de la moelle, du cerveau, etc.).

Nous retrouverons le nervosisme dans l'étiologie de la plupart des maladies que nous avons à étudier cette année.

34 DEUXIÈME LEÇOX.

Il est bon, dès à présent, de dire un mot de ses principales causes, qui sont naturellement par là môme des causes de névralgies.

L'hérédité est la première des causes de cet état névropathique. Il faut bien savoir le chercher sous les mille formes qu'il peut affecter chez les ascendants.

Anstie a voulu voir une relation étroite entre ce nervosisme et la phthisie pulmonaire ; la chose n'est pas bien démontrée sous cette formule trop générale. Ce qu'il y a de vrai, c'est la relation intime qui unit cet état nerveux aux différentes diathèses ; dans la plupart des cas, c'est là une manifestation directe d'une diathèse, ce qu'on appelle improprement une diathèse larvée ou déviée. Le nervosisme n'est pas une diathèse, comme on le dit trop souvent, c'est la manifestation d'une des diathèses communes.

Les différents actes de la vie génitale peuvent développer aussi le nervosisme. Vous connaissez l'état nerveux de la femme à l'époque de la menstruation, pendant la grossesse, à l'âge critique, etc. — Les excès vénériens peuvent être classés dans" le même genre de causes.

L'éducation, le genre de vie, ont une grande influence sur le développement de tous les accidents nerveux : une éducation mal dirigée, efféminée; un développement intellectuel exagéré, précoce ; de mauvaises lectures , l'abus de la musique , les émotions trop vives ou trop fréquentes, etc.

Tous les troubles de la nutrition, et tout spécialement l'anémie, sont des causes d'état nerveux général et de névralgies en particulier. On peut même dire qu'en présence d'une névralgie, l'anémie est l'élément étiologique que vous devez tout d'abord rechercher ; vous le trouverez bien souvent. — Dans la même catégorie, nous placerons la vieillesse précoce, l'alcoolisme, les excès, etc., et, d'une manière générale, tout ce qui entraîne la déchéance rapide de l'organisme.

Toutes ces causes agissent sur l'ensemble du système

nerveux pris dans sa totalité, et peuvent engendrer des né^Talgies par cet intermédiaire. Nous avons maintenant des causes qui agissent plus spécialement sur une partie du système nerveux, et d'abord celles qui agissent sur les nerfs.

3 . La né^Talgie peut être produite par un traumatisme quelconque agissant sur un nerf sensitif ou mixte : compression, contusion, plaie, piqûre, section complète, etc.; même quand la blessure est tout à fait périphérique, le nerf peut être atteint dans toute sa longueur et dans toute rétendue de son domaine. — C'est à cette classe qu'appartiennent les névralgies survenues après la saignée, après une piqûre des doigts ; les sciatiques après les manœu^Tes obstétricales ( forceps, version ) ; les névralgies par corps étrangers, fragment de verre, de porcelaine ; par compression, comme dans ce cas, rapporté par Piorry, d'un domestique qui fat pris d'une sciatique après un voyage fait tout entier, de Rome à Paris, sur un siège étroit dont le bord comprimait le sciatique.

Récemment, M. Yerneuil a étudié spécialement les névralgies traumatiques secondaires précoces qui peuvent se développer dans le foyer traumatique, dans le voisinage et même àime grande distance. Dans tous les cas, la névralgie peut être : 1° locale, limitée au foyer traumatique ; 2° locale, avec irradiations périphériques ; 3° locale, avec indolence périphérique et manifestations à distance; 4° locale, périphérique et distante tout à la fois; 5° nulle localement et se faisant sentir uniquement à distance. — Ces névralgies guérissent par le sulfate de quinine* .

En dehors des traumatismes, les altérations spontanées des nerfs, névrites, névromes, etc., peuvent produire des névralgies. — C'est une classe ouverte , encore mal définie dans ses limites, et sur laquelle nous devrons revenir à propos de l'anatomie pathologique.

1 Arch. gén. deméd., nov. et déc. 1874.

o6 DEUXIÈME LEÇON.

C'est dans cette catégorie et dans la précédente que rentre la névralgie des moignons , bien étudiée par Weir Mitchell, et sur laquelle M. Ghalot vient de faire un travail d'ensemble plein d'intérétV

Les causes mécaniques peuvent èlre invoquées dans ces cas et dans d'autres. Ainsi, des lésions développées dans le voisinage des nerfs agiront par compression : telle sera l'altération du périoste et des os au niveau des canaux de passage des nerfs. Il est impossible, en effet, d'admettre avec Anstie que dans tous les cas ces lésions dans les organes voisins sont des troubles trophiques consécutifs à la névralgie, au lieu d'en être la cause.

Cette compression peut encore être exercée par des anévrysmes , la dilatation variqueuse des veines, peut-être l'œdème (quoique les névralgies soient rares dans les hydropisies cardiaques), par des- hernies, la grossesse, des tumeurs abdominales ou autres, des lésions ganglionnaires, viscérales, un appareil à fracture, etc., etc.

Le refroidissement peut être placé ici, quoique le mécanisme de son action soit encore inconnu; nous relaterons plus tard les expériences de Rosenthal, qui montrent r action du froid et de la glace sur les nerfs périphériques. En tout cas , le refroidissement est une cause fréquente de névralgie.

Valleix, étudiant l'influence des saisons, avait remarqué que les deux tiers des cas apparaissent dans la saison froide ; le maximum est en janvier et le minimum en août.

Quelquefois le froid agit brutalement et directement à la façon d'un traumatisme ; c'est ce qui est arrivé dans le cas de Rigal, où un coup de vent glacial subi dans une immobilité complète produisit une névralgie faciale qui éclata du côté frappé par le vent, quelques instants après la cessation d'action de la cause et en pleine santé antérieure.

L'action prolongée et moins brusque du froid est naoins

1 Voy. Soc. de Chir., in Gaz. hebdom., 1878, 16.

NÉATlALPrlE EN GÉNÉRAL. 37

efiBcace: cependant on voit des névralgies se développer chez des sujets qui ont couché sur la terre mouillée ou séjourné dans des endroits humides : c'est ainsi qu'apparaissent notamment les névralgies rhumatismales.

4 . Les causes qui produisent les névralgies peuvent agir sur les centres nerveux. La plupart des douleurs produites par les maladies du cerveau ou de la moelle sont cependant plutôt des pseudo-névralgies, des accidents névralgii'ormes, que des névralgies vraies. Ainsi, il faudrait se garder de confondre les douleurs fulgurantes du tabès ou les douleurs de la myélite aiguë avec des né^Talgies vraies.

Mais néanmoins, dans quelques cas, une névralgie peut être symptomatique d'une lésion centrale au début. Ainsi, méûez-vous d'une sciatique double et persistante chez un sujet : elle est souvent due à la compression des racines, aux trous de conjuguaison, par exemple.

5. Eniîn il y a des névralgies improprement appelées réflexes, sous la dépendance de causes qui agissent sur le système nerveux périphérique, mais dans une partie autre que le nerf malade.

Ainsi, Anstie a vu une névralgie trifaciale apparaître après la blessure d'un nerf des membres ; Fournier a observé des sciatiques blennorrhagiques ; Mauriac, des névralgies variées dans Torchi-épididymite, etc. La névralgie intercostale qui accompagne la congestion pulmonaire ou le traumatisme des parois thoraciques appartient à la même catégorie. — Nous n'avons pas à discuter actuellement r explication et la pathogénie de ces faits.

6. Il y a encore une autre catégorie de causes qui agissent, non plus sur telle ou telle partie du système nerveux, ni même sur l'ensemble du système nerveux, mais sur la totalité de l'organisme. Elles influencent l'économie et produisent la névralgie sans passer par le nervosisme général, intermédiaire.

En tète des diathèses, nous placerons le rhumatisme, dont il ne faut pas confondre les manifestations névralgi-