II

ques avec les névralgies simples à frigore. Dans la goutte, on observe aussi diverses uévralgies (la scialique surtout); elles peuvent même être la première manifestation de la maladie. — La syphilis en produit aussi de différents ordres (la trifaciale surtout); Gros et Lancereaux les ont notées principalement à la période secondaire, quelquefois cependant à la tertiaire ; mais le plus souvent ce sont des phénomènes précoces. — Spring et Van Lair admettent aussi des névralgies dénature scrofuleuse; beaucoup d'auteurs les attribuent dans ce cas à l'anémie des sujets. — Bazin, Hardy ont entin observé des névralgies dans le cours de l'herpétisme.

Dans les maladies non diathésiques, nous avons l'impaludisme, dont les névralgies sont une manifestation fréquente. Cependant il faut se souvenir de ne pas diagnostiquer leur nature palustre uniquement par leur intermittence. Weir Mitchell notamment a décrit des névralgies purement traumatiques qui étaient intermittentes et trèsrégulièrement périodiques. Le succès du sulfate de quinine même ne suffit pas au diagnostic , car on le voit réussir dans des névralgies d'un tout autre ordre. Les types autres que le type quotidien ont plus de valeur diagnostique ; mais les conditions étiologiques et les antécédents jouent le principal rôle. — Fritz, Nothnagel, ont décrit diverses névralgies au début de la fièvre typhoïde, et spécialement des névralgies sus-orbitaires, occipitales, etc. Le scorbut, la fièvre jaune, les fièvres éruptives, peuvent également en développer. Enfin , l'affection catarrhale se manifeste fréquemment par des névralgies plus ou moins fugaces à

siège varie.

Quelques intoxications peuvent développer des névralgies. Ainsi, on a observé des névralgies faciales et sciatiques chez des ouvriers des mines d'idria, avec d'autres signes d'intoxication hydrargyrique (Hermann). Le plomb en produit plus rarement. Le tabac, l'aniline, etc., en développeraient au contraire fréquemment (Van Lair).

II. Le SYMPTÔME capital de la névralgie est la douleur, qu'il faut bien analyser pour apprendre à la distinguer des autres douleurs non névralgiques ; nous n'avons ici qu'à suivre la description de Valleix.

Quand on demande au malade où il souffre, il désigne, suivant les cas, un point, plusieurs points, ou une plus ou moins grande longueur de nerf. Mais si l'on analyse déplus près, on distingue deux espèces de douleur : une douleur contusive continue et une douleur aiguë intermittente qui constitue les élancements.

La douleur contusive continue (celle que Van Lair appelle douleur intervallaire) est en général plutôt incommode que violente ; elle peut cependant devenir insupportable par sa continuité même. Il est du reste difficile de la définir: c'est une sensation de tension ou de pression. Il faut même quelquefois attirer l'attention du malade sur son existence pour qu'il la reconnaisse.

La douleur aiguë intermittente est quelquefois fixe en un ou plusieurs points ; d'autres fois elle traverse une certaine étendue di? tissu, et se propage dans diverses ramifications du nerf. Le point de départ de ces éclairs douloureux est dans les centres ou foyers, dans les points où siège, soit la douleur continue, soit la douleur à la pression. Là, dans les foyers, la douleur est toujours présente, toujours prête à envahir le reste du nerf.

Les élancements peuvent aller d'un point à un autre, le trajet intermédiaire étant ou non douloureux. La direction de ces élancements est variable, le plus souvent dans le sens même du nerf, mais quelquefois aussi dans un sens inverse ou suivant un trajet irrégulier.

Les accès douloureux peuvent se répéter plus ou moins souvent, s'accumulent à certains moments et forment alors des paroxysmes. La violence est variable et peut aller jusqu'à des douleurs atroces. C'est à ces élancements que s'appliquent les noms, employés par les malad.es, de tiraillements, arrachements, brûlures, etc.

La douleur peut être provoquée ou exaspérée par les mouvements du malade, surtout par les mouvements de la partie atteinte. L'intérêt capital est dans l'étude de la douleur à la pression.

La pression exaspère la douleur continue ou fait naître des élancements plus ou moins violents. C'est ainsi qu'on détermine exactement les points douloureux et surtout leur étendue. Au-delà d'un ou deux centimètres en général, la douleur cesse brusquement. Pour la bien analyser, il faut presser avec le doigt et juste sur le point douloureux. C'est une règle à se bien rappeler : dans une névralgie, il faut toujours explorer avec le doigt toute la longueur du nerf et de ses ramifications.

La douleur spontanée et la douleur à la pression sont en général réunies aux mêmes points; quelquefois cependant, certains 2)oints peuvent présenter l'une sans l'autre.

C'est par tous ces moyens combinés que Valleix a déterminé les sièges les plus fréquents des points douloureux*. Ce sont : 1° le point d'émergence d'un tronc nerveux: ainsi pour le trijumeau, le trou mentonnier ou les trous sus et sous-orbitaire ; 2° les points où un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprocher de la peau dans laquelle il vient se jeter : telles sont les régions où se rendent les branches postérieures des nerfs spinaux; 3" les points où les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments, comme à la partie antérieure des nerfs intercostaux ; 4° les endroits où des troncs nerveux, par suite du trajet qu'ils ont à parcourir, deviennent très-superficiels : tel est le nerf péronier contournant la tête du péroné.

Voilà la description très-soignée et classique de Valleix. Elle est restée vraie dans ses traits principaux , et nous l'avons résumée dans la définition donnée au commencement.

Romberg a nié les points douloureux, sous prétexte que les malades pressent sur la région malade pour soulager

la douleur. C'est qu'en effet une pression graduelle exercée sur une large surface peut soulager, tandis que la pression brusque avec un seul doigt provoque ou augmente les douleurs.

Les propositions de Valleix sont peut-être un peu trop absolues : ainsi, la douleur continue peut se manifester sur le trajet même du nerf, dans la névralgie sciatique, par exemple.

D'autre part, Trousseau a ajouté aux points classiques de Valleix un autre point dit apophysaire : c'est un point constant déterminé par la pression des apophyses épineuses au niveau de l'origine du nerf malade ; même dans la névralgie trifaciale, il y a un point apophysaire aux deux premières vertèbres cervicales. Armaingaud a constaté aussi la fréquence du point apophysaire de Trousseau; il l'a signalé même dans des cas de migraine. Quand il existe, des applications révulsives sur la colonne vertébrale à ce niveau (sangsues, vésicatoires, teinture d'iode) peuvent calmer la douleur V

Ce sont là des faits à ajouter à la description de Valleix. Mais en somme on voit que , sauf des additions et des modifications de détail, la description de Valleix peut être conservée dans son ensemble.

La douleur névralgique présente souvent des irradiations importantes à connaître. Ainsi, pendant le paroxysme, la douleur peut s'étendre plus ou moins loin : 1° à d'autres branches du même nerf : ainsi, dans la névralgie trifaciale, du maxillaire supérieur au maxillaire inférieur; 2° au nerf homologue du côté opposé: d'un nerf sciatique à l'autre , par exemple ; 3° d'un nerf à un autre situé à une grande distance : ainsi, d'un nerf intercostal à un sciatique.

A côté de ces irradiations, nous pouvons signaler les phénomènes à.^ extension et de transport des névralgies d'un nerf à un autre.

^ Rev. des Se. méd., tom. I, pag. 136.

Quel est maintenant l'^to^ de la sensibilité duns le domaine du nerf qui est le siège de la névralgie ?

Le malade y éprouve souvent des sensations anormales (paresthésies) : fourmillements, engourdissements, picotements. Ces phénomènes sont souvent mieux perçus dans r intervalle des paroxysmes, parce que la violence de la douleur les masque. Ce n'est du reste pas constant.

Souvent aussi il y a deTliyperesthésie ou de l'anesthésie. Tiirck, en 1850, a décrit ces phénomènes pour la première fois, et a noté une légère anesthésie de la peau avechyperesthésie des parties profondes. Trousseau mentionne Thyperesthésie, et aussi, mais plus tardivement, l'anesthésie, qui répondrait à une altération plus profonde dans la structure des nerfs. Traube constata que ces altérations de sensibilité persistaient dans l'intervalle des paroxysmes. Vous en trouverez une étude complète dans le travail de Hubert Valleroux ' .

Nothnagel a posé les lois suivantes^ : Dans les névralgies des nerfs périphériques sans lésion anatomique appréciable, il y a toujours altération de la sensibilité ; hyperesthésie ou anesthésie ; au début de la névralgie, c'est de l'hyperesthésie et plus tard de l'anesthésie. Il faut souvent une recherche très-attentive pour constater ces états peu accusés. Ordinairement limitée au domaine du nerf malade, cette altération de la sensibilité a été vue dans toute une moitié du corps. Elle persiste dans l'intervalle des paroxysmes, et guérit avec la névralgie.

Cette loi se vérifie dans beaucoup de cas, mais pas dans tous ; il y a des cas sans hyperesthésie ni anesthésie et des cas avec anesthésie précoce. — Vous pouvez la retenir cependant comme règle habituelle.

Quoique les symptômes principaux de la névralgie soient

1 Hubert Valleroux ; Des altérations de la sensibilité cutanée dans la sciatique. Th. Paris, 1870.

2 Nothnagel; Schmerzund cutané Scnsibilitàls-slôrung . Virch. Arch., tom. IV, 1872.

NÉVRALGIE EN aÉNÉRAL. 43

du côté des nerfs sensitifs, il peut cependant y avoir aussi des troubles moteurs.

Valleix signale déjà les contractions involontaires des muscles, surtout dans la névralgie trifaciale, où elles forment le tic douloureux, et aussi dans la sciatique : crampes, secousses, agitation involontaire du membre.

Plus complètement étudiés aujourd'hui, ces troubles moteurs sont divisés par Erb en troubles directs et troubles "réflexes.

Les premiers sont convulsifs ou paralytiques. Les troubles convulsifs comprennent des contractions fibrillaires, du tremblement, des spasmes, des contractures et même des convulsions complètes. Un peu plus tard arrivent les troubles paralytiques : parésies , affaiblissement musculaire; phénomènes qu'il faut bien distinguer du repos calculé, voulu par le malade, dans le but d'éviter la douleur. — Ces accidents ne peuvent naturellement se produire que dans la névralgie des nerfs mixtes.

Les troubles réflexes peuvent au contraire se produire dans la névralgie des nerfs purement sensitifs ; ce sont des phénomènes surtout d'excitation. Ainsi, dans la névralgie du trijumeau, il y a des crampes du facial: blépharospasme, etc.; phénomènes qu'il faut distinguer des spasmes directs dans la sphère motrice du trijumeau.

Peut-être a-t-on aussi observé des paralysies réflexes. Ainsi, Notta a signalé des faits de névralgie du trijumeau avec ptosis et strabisme externe. Mais l'absence d'autopsie empêche ces faits d'être absolument démonstratifs.

Erb rattache encore au même ordre de faits la diminution de fréquence du pouls notée dans certains cas, par ïiirck notamment ; Anstie aurait même observé le silence complet du cœur. Certains auteurs admettent encore quelques paralysies viscérales de l'intestin, etc.

Les troubles vaso-moteurs peuvent aussi être produits de deux manières : directement ou par voie réflexe, et être de deux espèces : excitation ou paralysie.

Au début du paroxysme, en général, il y a pâleur de la peau, sensation de froid, etc. ; plus tard, au contraire, c'est une rougeur diffuse plus ou moins vive. C^est pour cela que Van Swieten a comparé la névralgie à une fiè^Te locale ifebris topica). — Les mêmes phénomènes se passent du côté des muqueuses.

Erb admet aussi des troubles analogues du côté des grandes artères : elles paraissent dilatées, battent plus fort; le sphygmographe montre une tension (ou plutôt une amplitude) plus grande au début et plus faible à la suite des paroxysmes, avec un plus fort dicrotisme de l'onde artérielle.

F. Frank a, dans ces derniers temps, étudié expérimentalement les effets cardiaques, vasculaires et respiratoires des excitations douloureuses^ . Il a vu qu'en mettant sous les narines d'un lapin une éponge imbibée d'une substance irritante (chloroforme , ammoniaque, acide acétique), on produit immédiatement un arrêt ou un ralentissement des battements du cœur. — L'anesthésie de l'animal supprime cet effet cardiaque (paralysie des pneumo-gastriques) ; mais r ablation des hémisphères cérébraux le laisse persister, ce qui semble indiquer que la perception douloureuse n'est pas nécessaire et qu'il s'agit d'un acte réflexe simple.

Plus récemment encore, Couty et Charpentier^ ont étudié les effets cardio-vasculaires des diverses excitations sensorielles. Ils sont arrivés à cette conclusion que l'intervention du cerveau est indispensable aux troubles cardio-vasculaires d'origine sensorielle, tandis quelle ne l'est pas à ceux dus à l'excitation des nerfs périphériques. Par une série de raisonnements, ils arrivent même à penser que les phénomènes circulatoires d'origine sensorielle dépendent, non de l'excitation périphérique ou de la sensation consécutive, mais d'un travail cérébral consécutif et contingent :

1 Acad. des Se, 4 déc. 1876.

^ Arch. de physioL, octobre 1877.

NÉVRALGIE EN GÉNÉBAL. 45

le travail cérébral inconstant, dit émotionnel, exciterait secondairement les centres vasculaires et cardiaques mésocéphaliques.

Ces qnestions de physiologie pathologique ne peuvent s'éclairer qu'avec des expériences d'une délicatesse extrême et d'une grande difficulté d'interprétation ; aussi sont-elles loin d'être encore définitivement élucidées.

Les troubles sécrétoires dans les névralgies ont frappé tout le monde déjà depuis longtemps. Yalleix décrit des hypercrinies variées : ainsi, pour la névralgie de la face, l'hypersécrétion des larmes, du mucus nasal, de la salive. Il note même l'écoulement blanc chez les femmes atteintes de névralgie lombo-abdominale (je crois que le rapport de filiation inverse est plus souvent exact). Erb attribue aussi aux névralgies une influence sur la sécrétion de la sueur et de l'urine.

Les troubles trophiques n'ont été bien étudiés que dans ces dernières années. Valleix signale à peine l'émaciation du membre dans certains ,..cas de sciatique. Erb donne au contraire une description complète, dont je vous signalerai les points principaux.

a. 11 y a d'abord des modifications simplement qualitatives et quantitatives dans la nutrition des tissus. Tel est le changement dans la coloration des cheveux, qui deviennent gris ou blancs dans le domaine du nerf affecté. Anstie aurait vu des décolorations survenant à chaque accès et disparaissant ensuite. Telle est encore l'augmentation du nombre et de l'épaisseur des cheveux (Romberg, Notta, Anstie) ; plus rarement on trouve un développement assez abondant de cheveux en des points précédemment dégarnis. La chute rapide des cheveux a encore été observée dans le domaine du nerf malade. Anstie a vu aussi une pigmentation plus grande de la peau. On a noté des proliférations épithéliales sur les muqueuses : l'enduit de la langue du côté de la névralgie trifaciale.

11 peut y avoir aussi prolifération et épaississement de

différents tissus : épaississement du périoste et des os, accumulation de graisse et même hypertrophie muscuhxire ; mais tout cela est très-rare. Plus souvent on observe, au contraire, l'atrophie et l'amaigrissement des tissus : amincissement de la peau, disparition de la couche graisseuse à la face, atrophie musculaire (à la suite de la sciatique); cependant cette dernière altération survient surtout quand il y a lésion des nerfs.

6. Il y a aussi quelquefois des altérations plus compliquées, notamment de nature inflammatoire.

La peau peut présenter un simple éry thème, ou même une sorte d'érysipèle avec tous ses caractères (Anstie) ; de l'urticaire, des bulles de pemphigus ; l'aspect mince, rouge et brillant [glossy-skin ou glossy-fingers) ; des furoncles, des ulcérations. Mais tout cela se présente surtout dans les névrites et autres lésions anatomiques des nerfs.

Le zona, au contraire, accompagne fréquemment les névralgies simples ; c'est une éruption d'herpès (groupe de vésicules sur une peau rouge et enflammée) correspondant assez exactement au trajet du nerf atteint. Le plus souvent intercostal, le zona se présente aussi à la face et partout ailleurs. Les vésicules se développent en peu de jours, sont transparentes, puis se troublent et sèchent en croûtes qui tombent ensuite, laissant souvent une surface ulcérée qui guérit lentement.

Le rapport, du reste, n'est ni nécessaire ni constant entre la névralgie et le zona. 11 y a un très-grand nombre de névralgies sans zona, et certains zonas sans névralgie antérieure ; quelquefois la névralgie est concomitante, ou bien elle survient après, ou encore elle manque complètement. Retenez simplement, pour le moment, que le zona peut être une des manifestations trophiques des névralgies, sans identifier les deux choses.

L'œil peut présenter aussi des altérations trophiques : herpès, ophthalmie ; nous devrons y revenir à propos de la névralgie trifaciale.

TROISIEME LEGON

]%révpalgîe en général (suite).

NÉVRALGIE EX GÉNÉRAL. — ■ JSymptomalologie (fin) : Troubles psychiques , troubles généraux. — Physiologie pathologique. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Prophylaxie. Indication causale.

Pour terminer la symptomatologie des névralgies en général, nous n'avons plus, Messieurs, qu'un mot à dire sur les troubles psychiques et les troubles généraux qui peuvent les accompagner.

Dans quelques cas très-rares, on a noté certains troubles psychiques. Ce sont là simplement des conséquences de l'action que la douleur vive et prolongée exerce sur le moral; ce n'est en rien propre à la névralgie. Ces phénomènes ne se produisent même que chez des individus prédisposés et dans certains cas exceptionnels.

Tous les phénomènes décrits jusqu'à présent sont locaux, et, de fait, les troubles généraux n'existent généralement pas. Ainsi, il n'y a pas de fièvre sous la dépendance de la névralgie pure; si l'on trouve un mouvement fébrile, il est dû à l'affection qui cause la névralgie et non à la névralgie.

Mantegazza a vu, en produisant de vives douleurs chez les animaux, se développer : la perte de l'appétit, de la dyspepsie, des vomissements, de l'amaigrissement, etc. — Chez quelques malades, on constate bien aussi de la dyspepsie, un embarras gastrique. Mais on peut encore se demander, dans ces cas, si ce n'est pas là la cause de la névralgie au lieu d'en être la conséquence , comme l'a avancé Sandras. ou bien si ce n'est pas une pure coïncidence, et surtout si ce ne sont pas là deux manifestations

indépendantes et simultanées de la même maladie, du même état général.

En passant maintenant à la Physiologie pathologique, nous abordons une question encore bien obscure, utile cependant à connaître et à étudier.

Nous avons parcouru les causes et les symptômes, c'està-dire les choses précises que la clinique établit. Il faudrait maintenant déterminer les rapports qui unissent ces deux éléments entre eux, qui rattachent ces symptômes à ces causes. C'est là le problème de physiologie pathologique à résoudre. Gomment agissent les causes ? Que produisentelles? Quelle est la nature intime, quelle est l'essence de la névralgie ? Quel est le mécanisme de production de ses principaux symptômes'?

Il y a un premier principe que l'on peut tout d'abord poser : La névralgie correspond à une altération du système nerveux sensitif.

Seulement il est bien entendu que nous prenons le mot altération dans son sens le plus large. Nous admettons des altérations de deux ordres: anatomiques et dynamiques , à la façon des anciens. Il y a entre ces deux espèces d'altérations des différences analogues à celles qui séparent les phénomènes chimiques et les phénomènes physiques; les uns répondant à des modifications de matière, les autres à des modifications de force.

Les altérations dynamiques sont du reste admises par tout le monde, sous une forme ou sous une autre. Ainsi, Rigal compare, dans sa Thèse d'agrégation, l'état d'un nerf atteint de névralgie à l'état d'un âl métallique à travers lequel passe un courant électrique : c'est bien là un type d'altération dynamique sans altérations de structure.

Voilà donc un premier principe posé, sur lequel tout le monde est d'accord.

' Voy. sur ces points notre Revue sur la Physiol. palhol. des névr., in Montpellier méd. nov. 1877 et mars 1878.

La deuxième question est celle-ci: En gicel point du système nerveux sensitif siège cette altération ? — Ici nous trouvons les partisans de la théorie centrale et les partisans de la théorie périphérique.

Anstie, Vulpian, sont des représentants éminents de la théorie centrale. — Anstie, se basant surtout sur les névralgies de l'ataxie locomotrice progressive, admet qu'il y a toujours, dans les névralgies, atrophie du noyau central, auquel aboutit le nerf sensitif, et il explique ainsi l'insuccès de la névrotomie. — Vulpian ne se prononce pas aussi nettement qu' Anstie sur la nature de la lésion centrale, mais admet l'existence d'une altération, surtout dans la moelle épinière et ses enveloppes. Même quand la névralgie est d'origine nettement périphérique (carie dentaire, corps étrangers), il admet une action à distance sur les centres nerveux,, qui sont modifiés et constituent ainsi toujours un intermédiaire nécessaire pour la production de la névralgie. C'est de cette manière encore (par une action à distance) qu'agiraient les topiques périphériques, comme le chloroforme.

Dans un travail plus récent, Ouspensky admet aussi cette origine centrale de la névralgie, et il s'appuie, pour expliquer l'action des causes périphériques sur la moelle, sur les expériences de Brown-Sequard, Vulpian et Feinberg, qui provoquent des altérations dans la moelle en irritant les nerfs sensitifs périphériques.

On ne peut pas nier qu'il y ait des névralgies symptomatiques d'altération des centres nerveux sensitifs. Mais c'est une exagération que de généraliser ces faits particu- Hers et de dire que toujours il y a altération centrale. Rien ne paraît le prouver. Et, au contraire, certains cas de névralgie nettement périphérique, disparaissant rapidement après l'ablation de la cause, s'accordent bien mal avec l'idée d'altération centrale.

Remarquez d'autre part que, née d'une lésion centrale ou d'une lésion périphérique, la névralgie est toujours

50 TP.OISIÈME LEÇON.

assez semblable à elle-même, et par suite doit correspond re dans tous les cas à une altération à peu près constante du système nerveux seusitif. Or, les lésions de la moelle ne sont ni assez constantes ni assez semblables à ellesmêmes pour constituer l'altération flxe et nécessaire que nous cherchons.

Nous sommes donc plutôt portés à admettre l'altération des nerfs sensitifs eux-mêmes, altération dont la nature n'est pas toujours définie, altération qui peut être produite par une cause périphérique, une cause centrale, une cause générale, etc.; peu importe.

En un mot, il ne me paraît pas possible d'admettre que dans la névralgie le nerf soit dans son état normal; c'est ce fait (jue j'exprime simplement en disant: L'altération^ soit dynamique^ soit anatomique , qui correspond immédiatement à la névralgie^ me parait siéger dans le nerf sensitif lui-même.

Quelle est maintenant la nature de cette altération périphérique ?

Un certain nombre d'auteurs admettent une névrite, la congestion du nerf, une altération anatomique du conducteur. Cette idée est surtout défendue parles chirurgiens qui, comme Weir Mitchell, ont vu en effet de véritables névrites traumatiques produire des névralgies, et ont constaté directement l'altération anatomique du nerf sur un segment réséqué.

On ne peut pas nier la névralgie par névrite, mais on ne peut admettre non plus qu'il y ait toujours névrite. Nous verrons même plus tard que Lasègue, Landouzy et d'autres ont donné des caractères qui permettent de distinguer les névralgies avec ou sans névrite. — L'idée de névrite ne peut notamment pas être invoquée en présence de ces névralgies fugaces des hystériques et des anémiques.

La congestion du nerf elle-même ne peut pas être invoquée dans tous les cas : rien ne la démontre anatomiquement et l'étiologie ne la fait pas présumer.

NÉVRALaiE EN GÉNÉRAL. 51

Ouspensky admet dans le nerf atteint de névralgie des troubles circulatoires tout spéciaux ; il y aurait altération dans le fonctionnement des vaso-moteurs, qui empêche la résorption des produits de combustion, de nutrition des nerfs, produits qui sont des irritants pour ces conducteurs sensitifs. — C'est là une pure hypothèse qui me paraît absolument gratuite.

Nous ferons du reste une objection générale à l'ensemble des théories qui veulent diverses lésions anatomiques à l'origine de la névralgie : c'est la constance de la symptomatologie qui exclut l'idée d'une variabilité trop grande dans les lésions anatomiques. — Et je trouve, pour ma part, au moins prématurée la tentative d'Hallopeau de distinguer cliniquement les névralgies par congestion, par anémie, par névrite subaiguë, par névrite chronique, par tumeur ou compression du nerf, névralgies réflexes, essentielles. Ces distinctions, qui seraient très-importantes si elles étaient possibles, ne me paraissent pas pouvoir être scientifiquement établies sur les données cliniques actuelles.

Dès-lors, il faut admettre entre les diverses lésions anatomiques du nerf (quand elles existent) et la névralgie, comme entre les diverses lésions anatomiques des centres (quand elles existent) et la névralgie, une altération constante qui ne peut être alors que dynamique ou d'une nature anatomique encore inconnue.

Nous arriverons donc à admettre, comme troisième proposition, que : L' altératio7i qui siège dans le système nerveux sensitif ^périphérique est d'' ordre purement dynamique ou d'un ordre anatomique encore inconnu.

C'est là un résultat peu précis et qui n'avance guère. Mais je ne crois pas qu'on puisse en dire davantage.

Cette altération dynamique du nerf sensitif peut être produite elle-même par une lésion anatomique du nerf, une lésion anatomique des centres ou différents états généraux.

52 TROISIÈMli LEÇON.

Abordons mainlenanl la deuxiùmu partie du problème de physiologie pathologique : Quel est le mécanisme de production des différents traits symptomatiques de l'histoire clinique des névralgies ?

Et d'abord, les points douloureux.

Les points de Valleix ont toujours beaucoup embarrassé les physiologistes et sont encore fort difficiles à expliquer. Quand on appuie sur un point du nerf malade, pourquoi y a-t-il là une vive douleur locale? Pourquoi, d'après la loi ordinaire de projection excentrique des sensations, n'éprouve-t-on pas la douleur à la périphérie, dans tous les ramuscules terminaux ?

On a trouvé un phénomène physiologique , devenu classique et souvent cité, qui est analogue aux points névralgiques. Tout le monde sait que quand on comprime fortement le nerf cubital dans la gouttière olécrânienne, on éprouve une sensation dans le petit doigt. Mais si on comprime doucement dans le même point, on peut provoquer une simple sensation locale sans retentissement périphérique. Ce n'est qu'en augmentant la pression que l'on produit la projection douloureuse dans le petit doigt.

C'est là un fait analogue à celui des points névralgiques douloureux, mais ce n'est pas l'explication de ce phénomène.

Pour Sandras et Van Lair, les points douloureux dépendraient, non de l'état du nerf, mais de la disposition des parties qui avoisinent le nerf. Ainsi, dans les poinis où le nerf sort d'un canal osseux, où il change de direction en contournant un os, où il passe d'un tissu résistant et fixe sur un autre moins dense et plus mobile, le nerf ne peut échapper à la pression et il la subit dans des conditions qui la rendent très-sensible. — Cette théorie pourrait être acceptée dans une certaine mesure pour expliquer la situation et le mode de distribution des points douloureux, mais elle n'exphque pas que la douleur née en ce point soit perçue sur place.

Nous en dirons autant des liypothèses, du reste gratuites, de Lender, qui admet des foyers locaux d'irritation ou d'inflammation, et d'Anstie, qui voit là des phénomènes mal définis de paralysie vaso-motrice.

Kilian rapproche les points névralgiques de ce fait, qu'il avait observé ave'c Harless, que les nerfs moteurs sont généralement plus excitables au galvanisme dans les points où ils se divisent que dans aucun point de leur continuité. D'autre part, Budge, en expérimentant sur les nerfs moteurs de la grenouille, a reconnu que leur excitabilité est trèsgrande sur certains points de leur trajet, tandis que les points immédiatement voisins ne répondent que faiblement à l'agent excitateur. Remak dit aussi avoir remarqué des différences notables dans l'excitabilité galvanique des différents points du trajet d'un même nerf (Spring).

Ces faits, fort intéressants en eux-mêmes, montrent des analogies entre les différents nerfs, mais ne sont pas une explication des points douloureux.

Pour expliquer le fait même de la douleur sur place, on invoque aujourd'hui, ou l'existence des nervi nervorum supposés par Barwinkel et démontrés par Sappey, ou bien les nerfs récurrents, dont il nous reste à dire un mot d'après le travail de Gartaz.

Magendie, Cl. Bernard, avaient démontré déjà des fibres sensitives récurrentes dans les racines rachidiennes. Des physiologistes plus récents, parmi lesquels il faut citer Arloing et Tripier, ont démontré l'existence de nerfs récurrents à la périphérie. Ainsi, quand on coupe un des nerfs collatéraux d'un doigt, on n'abolit pas complètement la sensibilité dans son domaine de distribution ; il faut couper les quatre collatéraux pour entraîner l'anesthésie complète dans le domaine de l'un deux. C'est que des fibres venues d'un nerf collatéral remontent dans un autire. Ce sont là les fibres récurrentes, qui s'élèvent ainsi à des hauteurs variables dans le tronc nerveux. C'est surtout par la méthode des dégénérations wallériennes qu' Arloing

et Tripier ont montré l'existence de ces fibres récurrentes.

Gela posé, voici comment Gartaz a édifié sur ces faits toute une nouvelle théorie des névralgies, et comment il explique d'abord l'expérience citée de la compression du cubital, et ensuite les points douloureux névralgiques.

Quand on presse modérément dans la gouttière olécrânienne, ce n'est pas le cubital qu'on atteint d'abord et qu'on comprime ; ce sont les filets récurrents, qui viennent se terminer à diverses hauteurs dans le névrilème , le périoste, les os, et qui, étant ainsi excités à leur périphérie, donnent la sensation douloureuse sur place. En pressant plus fort, on comprime le cubital lui-même, et alors la sensation est rapportée à la périphérie et est sentie dans le petit doigt. — Il en serait de même pour les points douloureux névralgiques. Les agents morbides influeraient d'abord sur les filets récurrents ; de là, la sensation douloureuse perçue sur place quand on comprime ces points particuliers.

La principale objection à faire à cette théorie, plus ingénieuse que solide, est qu'elle n'explique pas l'existence de points bien circonscrits, séparés ; il faudrait d'abord démontrer que les terminaisons des fibres récurrentes affectent précisément une distribution circonscrite, non diffuse, analogue à celle des points mêmes de Valleix.

Malgré tous ces travaux et toutes ces hypothèses, le mécanisme de production des points douloureux reste donc encore très-obscur. J'aime mieux vous donner cette conclusion peu satisfaisante que de vous présenter comme bonne et définitive une théorie qui ne me paraît pas démontrée.

Pour expliquer la propagation et les irradiations des névralgies, nous retrouvons la théorie centrale et la théorie périphérique.

Dans la théorie centrale, l'excitation du noyau sensitif d'un nerf se transporte au noyau d'un nerf voisin et produit, par projection excentrique, la névralgie de ce nouveau

NÉVRALaiE EN GÉNÉRAL. 55

nerf. — Dans la théorie périphérique, la propagation se fait par les anastomoses, par les filets récurrents, à la surface du corps.

Ici, je ne serai pas exclusif, et je crois que les deux modes de propagation et d'irradiation sont également possibles.

Ainsi, la propagation centrale explique le passage de la névralgie d'un nerf à un autre, rapproché par ses origines et non par ses terminaisons périphériques : de la première à la troisième branche du trijumeau, par exemple. — La propagation périphérique explique, au contraire, le passage de la névralgie d'un nerf à un autre rapproché à la périphérie et non au centre : du trijumeau aux nerfs cervicaux, par exemple.

Il existe positivement, en clinique, des faits des deux ordres. Les deux explications, les deux théories, peuvent donc être vraies suivant les cas.

Je ne crois pas utile d'insister maintenant sur la physiologie pathologique des traits secondaires de la symptomatologie, comme les troubles moteurs, vaso-moteurs, sécrétoires, trophiques, etc. Leur mode de production est en général facile à comprendre dans les données courantes de la pathologie nerveuse actuelle.

Le Diagnostic est basé sur les éléments symptomatiques énumérés, sur lesquels nous n'avons pas à revenir.

La douleur musculaire se distinguera de la névralgie en ce qu'elle est plus étendue, a un caractère plus grand de diffusion, ne dessine pas le trajet d'un nerf, ne présente pas de points douloureux, est accrue dans d'énormes proportions par les mouvements des muscles atteints, etc.

Les myélites produisent des douleurs qui ne sont que des pseudo-névralgies ; les névralgies vraies sont au fond assez rares dans les maladies de la moelle. Ainsi, les douleurs fulgurantes de l'ataxie locomotrice, les douleurs constrictives de la myélite diffuse, etc., devront être soigneu-

sèment distinguées des vraies névralgies. Nous n'insistons pas, ayant à y revenir à propos des névralgies particulières.

Quant au diagnostic de l'espèce anatomique , nous croyons prématurée la tentative d'Hallopeau de distinguer cliniquement les névralgies congestive, anémique, inflammatoire, etc. Gomment pourrait-on reconnaître, sur le vivant, des lésions sur l'existence et la nature desquelles on est encore loin d'être fixé?

Le diagnostic de la maladie tenant la névralgie sous sa dépendance est indispensable et peut le plus souvent se faire. Il suffit d'en indiquer ici la nécessité sans pouvoir en fournir les éléments détaillés.

Un symptôme n'a pas de Pronostic ; il n'a que celui de la maladie dont il dépend.

Le Traitement est d'une importance capitale dans toutes les maladies ; mais ici il faut tout spécialement le connaître en détail ; parce que la maladie à combattre est souvent rebelle, les sujets qui en sont atteints sont exigeants ; il faut donc que le médecin ait beaucoup de moyens à sa disposition. On a du reste l'embarras du choix. Il y a une multiplicité extrême d'agents proposés. Une des plus grandes difficultés est déjà de les classer. Nous suivrons , dans notre énumération, l'ordre adopté par Erb.

1. Vous devrez d'abord songer à la prophylaœie chez les membres de toute famille prédisposée aux affections nerveuses, aux névropathies. Là vous surveillerez tout spécialement le genre de vie, vous réglerez l'ahmentation et prescrirez l'exercice; vous proscrirez les excès de travail intellectuel, les excès vénériens, les lectures malsaines, tout ce qui provoque ou excite les passions L'hydrothérapie sera un bon adjuvant pour fortifier le système nerveux et augmenter sa résistance.

Des précautions prophylactiques devront encore être

prises par ceux qui sont sujets aux névralgies, qui en ont été déjà atteints. Ici la connaissance de la cause sera très-précieuse ; on évitera les refroidissements ou on combattra la diathèse, suivant l'origine de la névralgie.

Enfin, chez un malade déjà frappé, il faut tâcher d'éviter les paroxysmes, ou tout au moins de les rendre le plus rares possible. Pour cela, on prescrira le plus grand repos des organes en rapport avec le nerf malade ; on évitera les excitants, tels que les courants d'air sur la partie faible, etc.

2. Dans le traitement curatif, c'est l'indication causale qui se présente la première. Il faut comprendre sous ce nom les indications tirées de la cause directe, immédiate, et aussi celles qui sont tirées de la maladie fondamentale, de l'état morbide dont la névralgie est la manifestation. — C'est là une indication capitale, quand on peut la découvrir et la remplir. Gardez-vous de considérer la recommandation comme banale.

D'abord, s'il y a eu traumatisme, s'il y a un corps étranger, par exemple, vous vous adresserez immédiatement de ce côté. — Si la névralgie est de cause mécanique, produite par une tumeur, un névrome, etc., vous perdriez votre temps à lutter contre la douleur si vous ne commencez pas par supprimer la cause. — Quand il y a une lésion inflammatoire des nerfs (congestion ou névrite), les antiphlogistiques locaux rendront des services : sangsues ou ventouses scarifiées sur le trajet du nerf; s'il y a moins d'acuité: vésicatoires, révulsifs intestinaux. — Plus tard, dans les cas chroniques, on peut employer les révulsifs profonds, sur lesquels nous reviendrons.

Quand il y a un point apophysaire, on a vu des améliorations considérables par des applications en ce point de sangsues ou de vésicatoires. — Si du reste on diagnostique une lésion des centres nerveux, de la moelle par exemple, les ventouses scarifiées le long du rachis devront être employées.

Contre ranémic, qui se rencontre si souvent derrière les névralgies, vous donnerez le fer, le quinquina, etc. — Si c'est le rhumatisme qui fait le fond de la maladie, la sudation, les bains de vapeur, le colchique, pourront rendre des services. C'est particulièrement dans ces cas aussi qu'on essayera l'acide salicylique et le salicylate de soude.

Tout le monde connaît en effet les bons résultats que donnent ces préparations dans un certain nombre de cas de rhumatisme. Elles peuvent du reste être efficaces contre l'élément douleur lui-même ; je les ai vues réussir , au moins pour un temps, contre les douleurs fulgurantes de l'ataxie locomotrice, et G. Sée a cité des faits analogues.

Si la névralgie est symptomatique d'une hystérie, d'un état névropathique général, les antipasmodiques, les bromures et surtout l'hydrothérapie, seront indiqués. — Si elle est d'origine syphilitique , vous prescrirez le mercure et l'iodure de potassium associés ou l'iodure de potassium seul, suivant la période de la maladie et les traitements déjà suivis.

Dans le cas où la névralgie serait de nature paludéenne, le sulfate de quinine ferait merveille. On peut même donner cet agent sur un simple soupçon et très- vite, car, en dehors de toute intoxication maremmatique, c'est encore un excellent moyen à employer contre les névralgies. — S'il y a une intoxication par l'alcool, le plomb, etc., vous vous efforcerez d'éloigner la cause et de favoriser, si c'est possible, l'élimination du poison.

Ces quelques données suffisent pour vous montrer l'importance de l'indication causale dans le traitement des névralgies ; le développement complet des détails nous entraînerait trop loin et ne peut se faire qu'en clinique, à propos de chaque cas particulier.

]Vévi*algie en général (fin). — l^^é^^rralgie du trijumeau.

Névralgie EN GÉNÉRAL. — Traitement (fin). Indication symplomatique : 1. électricité; 2. narcotiques et anesthésiqaes ; 3. spécifiques, altérants, révulsifs ; 4. moyens chirurgicaux.

NÉVRALGIE Dc TRiJuiiEAu. Hîstorique et Synonymie. — Anatomie du trijumeau, — Étiologie.

Nous avons rapidement passé en revue, Messieurs, ce qui a trait à la prophylaxie et, dans le traitement curatif , à l'indication causale ; il nous reste la plus grosse et la plus importante partie de la thérapeuticjne des névralgies: l'indication symptomatique, les moyens à diriger contre la douleur elle-même. — C'est une noble tâche que de combattre la douleur : divinum est opus sedare dolorem, disait Hippocrate; mais c'est aussi une tâche difficile. Ces deux motifs expliquent suffisamment le nombre immense d'agents qui ont été proposés contre la névralgie, et qui, tous, ont eu leurs jours de gloire et leurs jours de revers. — Nous n'essayerons pas même de les classer bien rationnellement ; nous nous contenterons de les grouper dans les quatre catégories suivantes: 1. électricité ; 2. narcotiques etanesthésiques; 3. spécifiques, altérants et révulsifs; 4. moyens chirurgicaux.

1 . L'électrisation * a été très-préconisée dans ces derniers temps ; c'est empiriquement du reste qu'on doit admettre son efficacité; l'action thérapeutique est encore obscure et probablement multiple. — On peut employer les courants

1 Onimus et BonneioY; Guide prat. d'électro-thérap., pag. 128. — Erb, loc. cit.

60 'JUATRIÈMK LEÇON.

interrompus (induits, faradiques ) ou les courants continus (galvaniques).

La faradisationpeut elle-même se faire de deux manières. Dans le premier procédé, on emploie un fort courant que Ton dirige profondément en employant des électrodes humides; on les applique sur le trajet du nerf malade, très-près de la racine nerveuse, le pôle positif près du centre et le pôle négatif à la périphérie. On excite ainsi puissamment le nerf; on produit d'abord mie assez vive douleur, qui diminue ensuite ; l'excitabilité du nerf s'épuise et la douleur disparaît. C'est une sorte d'action hyposthénisante.

Dans le second procédé, on électrise la peau en promenant le pinceau métallique sur les téguments bien secs. C'est une sorte de moxa électrique qui fait violemment rougir la peau: l'action semble être surtout une action dérivative.

Beard ' croit qu'en général on emploie des courants trop forts, qui font mal, et il recommande d'électriser dans beaucoup de cas les centres eux-mêmes.

FonssagriA-es ^ a constaté bien des fois l'utilité de la faradisation avec la main électrique. Un rhéophore humide est apphqué sur un point peu excitable de la surface du corps du malade ; l'autre rhéophore est tenu dans l'autre main de l'opérateur, qui en frictionne la partie malade bien desséchée. Ainsi, dans la névralgie du maxillaire supérieur, par exemple, l'indicateur de la main est introduit dans la bouche du malade, et on le promène sur tous les points de la muqueuse où siège la douleur, en faradisant avec plus d'insistance le niveau du trou sous-orbitaire.

Une chose remarquable, notée déjà par Duchenne, c'est que la faradisation cutanée peut être utile même quand elle n'est pas appliquée sur le point précis de la névralgie.

' Beard ; Rev. des se. imd.. III, 216.

2 Traité de thérap. appliquée, tom. I. Montpellier, 1878.

C'est un fait à rapprocher de ce que nous avons observé clans l'hémianesthésie d'origine cérébrale V Naumann a constaté du reste, chez la grenouille, que l'application sur la peau du pinceau électrique agit sur les nerfs du cœur et sur le système vaso-moteur : une faible excitation accélère le cours du sang en resserrant les vaisseaux et en renforçant l'action du cœur, et une excitation forte produit tous les effets inverses. Eulenburg a constaté par des tracés sphygmographiques que les mêmes phénomènes se produisaient chez l'homme : au début de la faradisation cutanée avec le pinceau (faible excitation), le pouls radial accuse une augmentation de fréquence et une augmentation de tonus, qui sont ensuite remplacées par les phénomènes inverses.

Le courant continu aurait une action à la fois sur l'excitabilité du nerf et sur sa nutrition. On peut appliquer le pôle positif sur le foyer principal de la douleur, ou au niveau du siège de la lésion (Remak) , ou bien au niveau des centres, ou encore sur la racine du nerf, le pôle négatif étant lui-même sur le trajet du nerf. Pour ne pas exciter et léser la peau, il faut employer comme électrodes des tampons très-larges humectés avec de l'eau pure.

Au début, on fera des séances courtes, de deux, six, huit minutes, et une par jour ou même tous les deux jours; rarement plusieurs fois par jour; on emploie un courant moyen.

L'effet est en général rapide, mais n'est, au début, que transitoire ; il se maintient un temps variable de deux heures à un jour, pour durer ensuite d'une application à l'autre. Erb pose en principe que si en huit ou dix séances on n'a rien obtenu, le cas doit être considéré comme réfractaire au traitement électrique.

Bouchaud ^ guérit l'odontalgie en faisant passer un courant de dix éléments, le pôle positif étant sur la joue au

1 Voy. notre premier volume, pag. 210.

2 Bouchaud; Bull. gén. de thér., 1873 (Rev.

se. méd.).

niveau de la dent malade, et le pôle négatif sur la région antéro- latérale du cou; à peu près constamment, on obtient en quelques minutes un soulagement presque absolu, qui persiste indéfiniment dans la moitié des cas.

Les aimants, dont Trousseau et Pidoux parlent avec quelque faveur et dont on avait tant abusé aux siècles précédents, rentrent dans la même catégorie. On peut appliquer une simple barre aimantée, ou bien des paires d'aimant, les pôles opposés mis en face; on les maintient en place de quelques heures à quelques jours, en les réaimantant si c'est nécessaire. Si la métallothérapie agit sur les névralgies, c'est ici encore qu'il faut la placer.

2. L'injection hypodermique est le procédé le plus commode et le plus employé aujourd'hui de faire pénétrer les calmants dans l'économie. Je n'insiste pas sur le manuel opératoire, que vous connaissez tous.

C'est la morphine que l'on injecte le plus souvent ; chez certaines personnes cependant, elle peut ne pas être tolérée et produire des vomissements. N'est-ce pas dû à une faible quantité d'apomorphine qui peut se trouver mêlée au chlorhydrate de morphine employé ? — L'atropine est difficile à manier en injections hypodermiques. Elle produit très - aisément les symptômes d'intoxication; il y a des sujets qui ne* peuvent pas recevoir une dose, même minime, sans présenter du délire avec sécheresse extrême de la gorge. — Récemment Lagoda' (de Saint-Pétersbourg) a préconisé l'injection d'un mélange de morphine et d'atropine. Dans un cas où des injections avec la morphine et l'atropine isolées avaient successivement échoué, il réussit en injectant un mélange de 5 milligr. de morphine et de 1 milligr. d'atropine. C'est à essayer, malgré l'antagonisme physiologique que ces deux substances présentent à certains points de vue.

* Lagoda (de Saint-Pétersbourg) ; Mouv. méd. et Rev. de thérap. tnéd. chirurg., juillet 1877.

Toutes les injections, et spécialement celles de morphine, présentent un grave inconvénient : les malades s'en trouvent si bien qu'ils en abusent; l'assuétude s'en mêle, et peu à peu le sujet se morphinise ; il éprouve un plaisir ineffable à se faire lui-même son injection, décrit avec complaisance la satisfaction qu'on éprouve après une injection faite avec une solution toute chaude qui vient d'être préparée. On arrive alors à absorber des doses énormes de morphine. On dit que Nussbaum s'est fait en huit ans plus de 2,000 injections de 0^'",12 de morphine' sans en éprouver d'effets fâcheux. Mais le plus souvent on tombe alors dans un état d'intoxication tout à fait analogue à l'alcoolisme^. — Je vous engage donc à ne pas trop habituer vos malades à se faire eux-mêmes leurs injections. Dirigez toujours l'emploi de ce moyen, qui tourne facilement à l'abus.

Un bon procédé pour éviter le morphinisme, c'est de faire des injections hypodermiques avec de l'eau claire. C'est un moyen efficace. Je l'ai souvent essayé dans le service de M. Combal, notamment en 1870, à l'Hôpital-Général, et il nous a rendu de grands services. Vous trouverez dans une thèse récemment soutenue à la Faculté^, quelques nouveaux faits à mettre à l'actif de ce moyen, par lequel vous devrez toujours commencer, à cause de son innocuité parfaite.

On ne peut pas dire que les injections de chloroforme soient aussi complètement inoffensives. C'est R. Bartholow* qui a préconisé le premier ce moyen. On fait une injection profonde en introduisant la seringue jusqu'au voisinage du nerf; on injecte ainsi de Q^%bO à 1 gram. de chloroforme pur. La douleur est très- vive pendant quelques minutes ;

1 Journ. de thérap., 1876, pag. 318.

2 Voy. des exemples de l'abus des injections hypod. de morphine, cités par Hallin, Weinlechner et Michel. (Rev. se. méd. VIII, 560.)

3 Cambus ; Montpellier, 1877, no 87.

•* R. Bartholow ; Rev. se. méd., V, 735 (1875).

puis surviennent de l'engourdissement et de l'anesthésie, enfin une induration qui peut durer une semaine et plus (sans jamais produire d'abcès). La cessation de la douleur est rapide.

E. Besuier a récemment expérimenté ce procédé en France, et l'a beaucoup vanté \ On n'a, dit-il, ni accident, ni douleur vive, ni phénomène physiologique appréciable; on a tous les avantages de l'injection de morphine, sans avoir aucun des dangers du morphinisme aigu ou chronique. Seulement il faut enfoncer la canule seule, s'assurer qu'elle n'est pas dans une veine (absence de sang), qu'elle est bien au centre de la couche cellulo - adipeuse souscutanée (mobilité de la canule) ; puis on adapte la seringue et on injecte une seringue ou une demi-seringue de chloroforme bien pur.

Tous les médecins qui ont pratiqué les injections à la suite et suivant la méthode de Besnier, ne s'en sont pas toujours si bien trouvés. M. FéréoP n'a eu ni accidents locaux ni douleur vive , mais les effets thérapeutiques ont été nuls. M. Beaumetz a eu, dans une première série défaits, des accidents locaux qui ne se sont pas reproduits dans une seconde série. M. G. Paul^ a guéri une sciatique rebelle et a observé seulement localement des phénomènes de crépitation, qu'il attribue aux vapeurs de chloroforme.

La question n'est évidemment pas encore jugée, et il faut attendre un plus grand nombre de faits pour conclure. — Nous reviendrons plus loin sur les injections de substances irritantes qui se rapprochent de celles-ci à plus d'un titre.

La méthode endermique est bien négligée depuis l'emploi des injections hypodermiques. On pourra l'employer à défaut de seringue de Pravaz. On placera un petit vésica-

1 E. Besaier ; Soc. de Tliérap., nov. 1877, cl Bull. gén. de thérap... XCVII, pag. 433.

2 Soc. de Thérap., janvier )878.

3 Ibid., février 1878.

toire ammoniacal, et l'on pansera avec la morphine. Les inoculations sous-épidermiques de pois narcoticpies, suivant la méthode de Lafargue de S^ Emilion ou de Trousseau, ne sont plus guère nécessaires aujourd'hui.

Les hniments, les pommades, sont en général assez inutiles dans les névralgies . — Les applications périphériques de chloroforme paraissent avoir rendu des services, notamment dans les accidents né vrai gif ormes que produisent les maladies de la moelle; mais il y a plutôt, dans ce cas, effet révulsif qu'action directement sédative. — Les né^Talgiessuperflcielles, dit encore Fonssagrives, devraient certainement, dans les cas rebelles, être combattues par les applications de mélanges frigorifiques.

A l'intérieur, on peut administrer tous les sédatifs, narcotiques, anesthésiques connus : ainsi, toutes les préparations d'opium, de belladone, le chloral, l'éther, le chloroforme, etc., peuvent être prescrits.

Gubler a beaucoup préconisé l'aconit : 5 à 6 milligr. guérissent toujours la névralgie trifaciale, mais il faut commencer graduellement par un demi-milligr. d'aconitine de Hottot, ou un quart de milligr. d'aconitine de Duquesnel. Mease- donne la teinture d'aconit, 5 à 10 gouttes plusieurs fois par jour, quelquefois tous les quarts d'heure, pendant une heure ou deux. Il associe également la teinture d'aconit et le chloroforme.

Nous reviendrons du reste sur ce moyen, ainsi que sur le croton chloral et le nitrite d'amyle, à propos de la névralgie du trijumeau.

Le Gelsemium sempervirens est une apocynée du sud de l'Amérique septentrionale dont on emploie la teinture faite avec la racine. James Sawyer* la prescrit avec grand succès contre les névralgies dentaires, à la dose de 15 minimes (O'^'^jQO) toutes les six heures. Cordes^ (de Genève)

1 Rev. se. méd., II, 302.

2 Practitionner. 1875 ; Journ. de thérap., IIL il6. ^ Journ. de thérap., IW , 169.

a fait aussi quelques expériences desquelles il conclut que la teinture de Gelsemium mérite une place honorable dans la médication antinévralgique. Eulenburg l'a aussi employée utilement dans quelques névralgies ( 20 à 60 gouttes par jour en plusieurs fois).

3. On peut employer contre les névralgies des agents qui exercent localement une action irritante vive. Vous connaissez la cautérisation du lobule de l'oreille pour guérir la sciatique; c'est là de la révulsion au premier chef. Le plus souvent on a plutôt recours aux dérivatifs.

Les vésicatoires sont très-employés. D'abord c'est une voie ouverte aux pansements sédatifs; mais, de plus, ils sont déjà par eux-mêmes un puissant moyen de traitement ; Yalleix les employait souvent et les recommandait beaucoup. Il y a bien des sciatiques dont on ne peut se débarrasser qu'en les poursuivant point par point, par une série de vésicatoires. Nous avons déjà dit que quand il y a un point apophysaire, la toile vésicante est utilement appliquée sur ce point même.

La cautérisation au fer rouge avec les acides énergiques, comme l'acide sulfurique, peut aussi être employée; c'est surtout dans les hôpitaux militaires qu'on y a recours, et on poursuit alors l'effet psychologique en même temps que l'action thérapeutique vraie.

L'aquapuncture, préconisée par Siredey ^ se pratique de la manière suivante : on a un corps de pompe avec un pivot mu par un levier puissant; l'extrémité inférieure plonge dans de l'eau filtrée ou distillée; on aspire et on purge d'air; leau est ensuite projetée par un tube en étain flexible, de 50 à 60 centim. de long, terminé par un ajutage en cuivre creusé au centre d'un canal filiforme, d'une force de projection telle qu'il peut, à 1 centim. de distance, perforer un morceau de cuir de plusieurs millimètres d'épaisseur. On fixe l'extrémité de l'ajutage à

1 Rev. se. mécL, II, 288.

1 centim. de la peau, et on projette d'une manière continue jusqu'à apparition d'une ampoule blanchâtre. On fait ainsi de une à quatre, huit et même dix et douze piqûres. Il y a d'abord une douleur cuisante très-vive qui arrache toujours des cris au patient ; le succès est rapide. — On voit que ce moyen méritait d'être placé à côté des précédents ; il est du reste douloureux, exige un appareil spécial et peut entraîner des accidents ( lymphangite, par exemple ).

Dans son Traité des injections sous-cutanées à effet local, Luton préconise les injections de nitrate d'argent au dixième ou au cinquième et les solutions de sel marin. La douleur est vive. Il est bon de l'éviter par une pulvérisation d^-éther antérieure ; on détermine un mouvement fluxionnaire, une inflammation, de la suppuration en phlegmon autour d'une eschare ; la formation du pus serait même nécessaire au succès du traitement.

M. Bureau a rapporté dans sa Thèse * plusieurs faits dans lesquels on a essayé ce moyen, «peu séduisant au premier abord». La guérison n^est pas constante, le moyen ne semlDle pas meilleur que les injections de morphine, et il peut produire beaucoup d'accidents, jusqu'à des tumeurs du volume d'ime pomme et qui suppurent.

On peut rapprocher de ces moyens un peu barbares les injections d'acide phénique, que pratique le D"* Merten ^, à 1 ou 2 p. 100. La douleur est "\àve; il y a une forte rougeur et de la tuméfaction. Seulement tout disparaîtrait après une heure ou deux. — Je n'insiste pas sur tous ces moyens de dérivation profonde et brutale.

Parmi les agents spécifiques ou altérants, c'est-à-dire ceux dont on ignore le mode d'action, je citerai en tête le sulfate de quinine, qui s'adresse ^dctorieusement, dans beaucoup de cas, même à des névralgies qui n'ont rien de paludéen. La quinine, dit FonssagrÎA^es, estun des agents

1 Th. Paris, 1877, no 60. — Jour?!, thérap., IV, 235 et 249. ^ Rev. de thérap. méd.-chir., 1877.

les plus précieux du traitement des névroses hyperesthésiques, et tout spécialement des névralgies des nerfs crâniens (les névralgies du tronc et des membres paraissent, par contre, être très-faiblement impressionnées par cette substance).

On a essayé dans ces derniers temps, et avec succès, le bromhydrate de quinine, particulièrement en injections h^'podermiques * .

Isnard ( de Marseille ) a tiré grand profit de l'emploi des arsenicaux dans les névralgies anciennes, à foyers multiples ; il donne l'acide arsénieux de 2 à 20 milligr. On peut prescrire aussi la liqueur de Fowler, 3, 8 à 10 gouttes, trois fois par jour, à dose croissante. Eulenburg a employé aussi les arsenicaux en injection hypodermique ; ce procédé ne paraît pas présenter de grands avantages.

Le fer, sous toutes ses formes, sera bon dans tous les cas ( et ils sont nombreux) où il y a de l'anémie. — Le zinc et toutes ses préparations ( oxyde , sulfate , valérianate, oxyde associé à l'extrait dejusquiame), pourra réussir contre les états nerveux, comme le bromure de potassium, comme tous les antispasmodiques, valériane, assa-fœtida, castoréum, etc.

L'iodure de potassium pourra agir comme résolutif et antisyphilitique.

Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé du phosphore dans le traitement des névralgies. Sladeking^ donne riiuile phosphorée en capsules de 2 milligr. et demi ; il administre 25 milligr. le premier jour, 10 le second et le troisième, et 5 le quatrième. Ce sont là des doses trèsélevées, ce me semble. Ashburton Thompson considère le phosphore comme le spécifique des névralgies au même titre que la quinine ou le mercure dans T impaludisme ou la syphilis ^. Ou a aussi préconisé le phosphure de

* Voy. notamment Normand ; Journ. thérap., IV, GO.

^ Rev. se. niL'd., II, 301.

^ Journ. thérap., 1874, 114.

zincV Tous ces movens ont encore besoin d'être étudiés de plus près.

Je vous citerai seulement en passant le chlorhydrate d'ammoniaque, que Young ' donne à la dose de 2s'",50 par jour en trois prises; la strychnine, Thuile térébenthinée, etc.

4. Je suis parfaitement incompétent pour apprécier les moyens chirurgicaux qui peuvent être employés contre les névrakies rebelles. Je me contenterai donc de vous indiquer rapidement ces procédés, qui sont du reste trop souvent impuissants.

On a préconisé la compression . qui est difficile à pratiquer et le plus souvent infidèle. Dans la névralgie de la face, le patient peut appuyer fortement sur certaines régions et soulager la douleur ; on épuise ainsi l'activité nerveuse plutôt qu'on n'interrompt le courant nerveux centripète. On peut, dans certains cas, soulager quelques accès par la compression ; seulement , si on la prolonge sur un nerf mixte, les filets moteurs sont, eux aussi, influencés, et ils restent parésiés beaucoup plus longtemps que les nerfs sensitifs.

Ensuite viennent la né^Totomie (section) et la neurectomie (résection). D'abord ces opérations ne de^Tont se faire, en règle générale, que sur des nerfs purement sensitifs, à cause des paralysies qui résulteraient de la section d'un nerf mixte. Nous avons vu d"autre part, en parlant de la physiologie pathologique, qu'il n'y a pas une théorie assez nette et assez positive pour étayer ce mode de traitement. Il y a des faits de succès, mais il y a encore plus de faits d'insuccès, et il faut y joindre les inconvénients et les dangers de toute opération chirurgicale, quelle qu'elle soit.

L'opération paraît surtout utile dans les cas où il y a

1 Gaz. des hop., 1877.

2 fie», se. méd., VIII, 151,

une origine périphérique positive et où il n'y a pas de névrite remontant trop haut. Un a eu aussi des succès dans des névralgies centrales ; on peut les attribuer à la perturbation, à la révulsion par excitation périphérique.

Le plus souvent, la douleur reparaît après ces opérations, et il faut fréquemment la poursuivre de rameau en rameau par une série de sections. On a observé même la mort comme accident de ces opérations. Ce ne peut donc jamais être qu'une dernière ressource pour les cas absolument rebelles et incurables.

Les faits de sensibilité récurrente viennent rendre encore plus incertains les résultats de la névrotomie, puisque le bout périphérique du nerf sectionné peut , par cette voie , transmettre aux centres ses excitations douloureuses.

On a aussi essayé (Trousseau) d'empêcher l'afflux du sang artériel dans les parties malades pour guérir les névralgies : la compression de l'artère peut être un moyen de soulagement. On est même allé plus loin : Nussbaum et Patruban ont lié la carotide et ont guéri ainsi radicalement une névralgie rebelle de la face. Si le moyen est héroïque, il faut reconnaître quïl est un peu dangereux.

Nussbaum a employé en 1872 un autre procédé: on met le nerf à nu, on l'étend, on le tiraille avec des crochets mousses ou avec les doigts. Déjà, en 1869, Billroth, dans un cas de crises épileptif ormes, dénuda le sciatique, qu'il croyait contus par une esquille. Une fois le nerf à découvert, il reconnut qu'il s'était trompé, referma la plaie, et le malade guérit. Ce fut la première idée de Félongation nerveuse, par laquelle Nussbaum guérit une contracture douloureuse avec anesthésie. — Bientôt après, Gartner guérit de la même manière une contracture douloureuse chez un vieil hémiplégique ; puis Patruban une sciatique rebelle ; Callender un autre cas de névralgie ' , etc. Yerneuil,

1 Voy. Erb ; loc. cit. - Rev. se. méd., VII, 312. ; VIII, 750; et X, 284. — Duvault ; Th. Paris 1876.

névralPtIE du trijumeau. 71

ajoute au tiraillement le broiement, qu'il pratique en faisant rouler le nerf sous le pouce ; c'est alors un procédé bien analogue à la section.

Blum* a récemment soumis cette question à une critique complète ; il a réuni dix-huit observations / Neuf névralgies rebelles à tous les autres moyens thérapeutiques ont été traitées par ce moyen : il y a eu neuf succès au point de vue de la douleur, mais il y a eu deux morts. — ■ Quant au mécanisme de cette action, les physiologistes savaient déjà qu'une distension légère augmente l'excitabilité d'un tronc nerveux, tandis que l'élongation violente diminue au contraire son irritabilité exagérée.

Marchand ^ conclut ainsi une intéressante Revue consacrée à cette méthode opératoire : « Nous disons, pour nous résumer, que la section des nerfs, autrefois exclusivement employée, aura dorénavant dans la distension une rivale déjà maintes fois heureuse, et qui menace de la remplacer. . . Ajoutons néanmoins que les observations ne sont pas encore assez nombreuses pour que toute obscurité clinique soit dissipée. Les résultats obtenus sont encourageants néanmoins et légitiment dès maintenant toutes les tentatives qui pourraient se produire à nouveau. »

NÉVRALGIE DU TKIJUMEAU ^.

Nous n'avons pas de définition à donner de cette maladie. C'est la définition générale de la névralgie appliquée au nerf de la cinquième paire.

On donne quelquefois à cette douleur les noms de prosopalgie, douleur faciale ou maladie de Fothergill (à cause de la bonne description qu'en a laissée cet auteur), tic douloureux de la face (à cause d'une complication convulsive qui n'est du reste pas nécessaire).

i Arch. gén. de méd., 1878.

- Gaz. hebdom,.^ 1878, no 14.

3 Erb, Valleix, etc.; loc. ciY. — GaïUat ; Th. iNfontpellier, 1873. — Troisier-, Dict. encycl.

Au point de vue historique, c'est par cette névralgie qu'a commencé la connaissance des névralgies en général. Je vous ai déjà dit que c'est Arétée qui l'a vue et séparée le premier des autres céphalées. Je vous ai dit aussi qu'il faut ensuite arriver au xviii" siècle pour trouver la monographie d'André ; seulement celui-ci, moins complet en cela qu' Arétée, ne connaît que les formes graves convulsives, d'où le nom de tic douloureux de la face qu'il impose à la maladie. Bientôt après (1782), Fothergill donne une bonne description de cette névralgie, qu'il appelle affection douloureuse de la face. Au commencement de notre siècle, Ghaussier précise mieux le siège de la névralgie ; puis les travaux s'accumulent en tel nombre que je n'essayerai même pas de vous en donner une idée.

Anatomie. — Pour comprendre la symptomatologie et même l'étiologie d'une névralgie quelconque, il est toujours indispensable de bien connaître le trajet du nerf malade. Nous commencerons donc chaque fois par rappeler la description sommaire de la situation des nerfs, suivant l'exemple de Valleix, dont nous compléterons les tableaux par les détails mieux étudiés depuis 1841. — Yalleix n'étudie le trijumeau qu'en dehors du crâne; cela peut suffire pour comprendre les symptômes de la névralgie, les points douloureux, etc.; mais cela ne peut pas suffire pour en concevoir l'étiologie, et par suite pour en tirer les éléments du pronostic et du traitement.

Origines du trijumeau. — Les deux racines (sensitive et motrice) sortent sur les côtés de la protubérance ; mais on a pu les suivre au-delà jusque dans le bulbe, et les causes de névralgie peuvent siéger au-delà de l'origine apparente.

Quand la moelle devient bulbe, elle s'ouvre par derrière et s'étale ; les cornes grises postérieures deviennent externes et plus tard antérieures, et forment le tubercule cendré de Rolando ; c'est de là que part la grosse racine sensitive

du trijumeau, tandis qiie la racine motrice naît du prolongement bulbaire des cornes antérieures, situé en dedans du noyau précédent. Le noyau d'origine sensitif du trijumeau appartient donc au système sensitif des cornes postérieures, ou mieux, au système spinal sensitif postérieur, qui, d'après les recherches de Pierrot, comprendrait surtout la colonne de Glarke ; c'est l'aboutissant supérieur de ce système spinal sensitif: c'est là un fait qui a son importance étiologique.

Les deux racines vont côte à côte jusqu'au sommet du rocher; là, la racine sensitive forme le ganglion de Gasser, logé dans une dépression du rocher d'où naissent l'ophthalmique de Willis, le maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur ; la racine motrice se joint à cette dernière branche seule.

Merkel ' a décrit en outre une troisième racine, racine trophique du trijumeau, qui viendrait du tubercule quadrijumeau antérieur ; il aurait même, dans un cas, pu léser la racine sensitive sans toucher à la racine trophique. Ce fait important a évidemment besoin d'être encore vérifié.

Vophthalmique de Willis ( nous ne donnerons que les grands tr-aits de son trajet) pénètre dans l'orbite et se divise en lacrymal, frontal et nasal. Le lacrymal, en dehors, vient sortir à travers la paupière supérieure, à la partie externe : ce sera là le point palpébral. Le frontal est au milieu ; le frontal externe sort par le trou sus-orbitaire, d'où le point sus-orbitaire. Le nasal se divise : le nasal interne va dans le nez par un trajet compliqué qui le fait rentrer dans le crâne et en ressortir par l'ethmoïde ; le nasal externe vient sortir à la partie supérieure du nez, en dedans et au-dessous de l'angle interne de l'œil : ce sera le point nasal. — De plus, du ganglion ophthalmique, les nerfs cihaires se sont rendus dans le bulbe oculaire lui-même. — Enfin, les rameaux frontaux viennent s'anastomoser surtout au

^ Rev. se. méd., VI, 3.

niveau de la bosse pariétale, avec les filets des nerfs occipitaux venus du plexus cervical : point pariétal.

Le maxillaire sit,périeur, après avoir traversé le haut de la fosse ptérygo-maxillaire et le conduit orbitaire, émerge au trou sous-orbitaire : c'est le point sous-orbitaire. Parmi ses rameaux, citons T orbitaire, d'où part un filet temporomalaire qui traverse Tos de la pommette et sort à la joue : point molaire ; un filet récurrent qui devient intra-crânien; les nerfs dentaires, qui produisent les irradiations douloureuses dans les dents supérieures et présentent autant de points que de racines. — Du ganglion sphénopalatin, qui est annexé à cette branche, partent les nerfs palatins ; les premiers vont au palais, les seconds dans les fosses nasales, à la paroi externe et à la cloison, une dernière branche arrivant encore au palais derrière les arcades alvéolaires.

Le maxillaire inférieur passe dans la fosse zygomatique et donne un grand nombre de branches, parmi lesquelles le massétérin se réfléchit sur Téchancrure sigmoïde du maxillaire inférieur pour aller dans le masséter : point temporo-maxillaire ; ie buccal va à la peau de la face et à la muqueuse buccale ; l'auriculo-temporal contourne le col du condyle et va se distribuer à la tempe et au pavillon de l'oreille : point auriculo-temporal entre l'articulation temporo-maxillaire et le conduit auditif ; le lingual émerge sur les bords de la langue : point lingual entre la £ïlande sublinguale et la langue ; le dentaire inférieur donne aux dents inférieures et puis émerge au trou mentonnier : point mentonnier. — Du ganglion otique partent des rameaux sensitifs pour la caisse du tympan, qui se répandent dans toute l'oreille moyenne.

L'étude déjà faite de rÉTioLOGrE des névralgies en général nous dispense de revenir sur un grand nombre de points. Ainsi, nous ne dirons rien des causes prédisposantes ni des causes du nervosisme général. Nous ferons remarquer

seulement, en passant, que c'est par là que nous interprétons les rapports, signalés par Trousseau, entre les formes graves de la névralgie trifaciale et l'épilepsie. L'une et l'autre névrose peuvent être une manifestation de cet état névropathique général qui, dans une même famille ou chez le même individu, se manifeste successivement de différentes manières.

Les causes qui agissent sur l'ensemble de l'économie n'ont également rien de spécial ici. Le rhumatisme, la malaria, la goutte, etc., produisent fréquemmen'; la névralgie trifaciale.

Il n'y a en réalité que les causes agissant directement sur le système nerveux qui présentent quelque chose de particulier, au moins relativement au siège.

A la périphérie du nerf, on peut avoir des corps étrangers, des traumatismes, une carie dentaire ; toute douleur odontalgique n'est pas une névralgie, mais peut provoquer une névralgie. Dans les observations des auteurs, on trouve rarement cette étiologie. On parle plus souvent des douleurs dentaires qui sont la conséquence de la névralgie au lieu d'en être la cause, et des malades qui se sont fait inutilement arracher des séries de dents. Cela vient de ce qu'on ne publie pas les faits de névralgie trifaciale plus ou moins étendue à la suite du mal de dents ; ces cas-là sont très-fréquents, mais on ne va pas à l'hôpital, on ne consulte même pas le médecin pour cela.

Le coryza peut entraîner la névralgie du trijumeau. Yalleix avait constaté le fait, seulement il remarquait qu'il faut conclure avec réserve, parce que le coryza peut aussi être un symptôme de la névralgie. Rollet * est récemment revenu sur ce sujet ; il décrit plusieurs formes de cette névralgie, qui occupe une ou toutes les branches de l'ophthalmique de Willis. — Les irritations de l'œil, les lésions diverses, le glaucome, l'herpès conjonctival, etc.,

1 Rev. se. méd., IV, 131.

la fatigue oculaire, la lumière excessive, produisent aussi la névralgie du trijumeau.

Sur son t^^ajet, le nerf peut être excité de mille manières : tumeurs, lésions propres, lésions des os, du périoste, des parties molles ; plus loin, lésions intra-cràniennes, à la base de l'encéphale : ainsi, Romberg a vu un anévrysme de la carotide interne produire une névralgie, et Ghouppe, dans un autre cas de névralgie , une petite exostose du rocher dissociant les fibres du ganglion de Gasser. — Notons aussi les lésions de la dure-mère, etc.

Quant à V origine, les recherches de Pierret ( que nous avons citées l'année dernière ') ont montré la participation possible du trijumeau à certaines formes de l'ataxie locomotrice progressive, maladie qui correspond précisément à Taltération de ce système spinal sensitifdont l'aboutissant supérieur, bulbaire, est justement le noyau d'origine du trijumeau.

Enfin, Anstie a cité des faits de névralgie trifaciale réflexe, l'excitation initiale portant sur une extrémité nerveuse plus ou moins distante du trijumeau lui-même. A cette catégorie appartiennent les névralgies trifaciales produites par les vers intestinaux, la constipation, les maladies des organes génitaux, etc.

' Voy. notre premier vol., pag. 331.

IVévralgîe du trijumeau (fin). — Migraine.

NÉVBALGiE DC TRIJUMEAU. — Symptômes : Douleurs; troubles moteurs, vaso-moteurs et trophiques. — Marche; durée; terminaison. Pronostic. — Diagnostic. — Traitement.

MiGBAiNE. — DéfiniUon et historique. — Étiologis. Doctrine étiologique générale.

Nous abordons maintenant, Messieurs, la description des Symptômes de la névralgie trifaciale.

Gomme nous l'avons dit dans l'étude générale, il y a lieu de distinguer les douleurs spontanées et les douleurs provoquées; dans les douleurs spontanées, il y a la douleur continue et les accès, les paroxysmes intermittents. Précisons d'abord les points douloureux, qui sont le foyer de la douleur continue, le point de départ de la douleur paroxystique et le siège principal de la douleur à la pression.

Les points douloureux ont pu être prévus par la description anatomique. Pourl'ophtbalmique, ce senties points sus-orbitaire, palpébral, nasal et oculaire ; pour le maxillaire supérieur, les points sous-orbitaire, malaire, dentaires et gingivaux, labial supérieur ( peu important) et palatin ( rare ) ; pour le maxillaire inférieur, les points temporal, temporo-maxiUaire, mentonnier, lingual, labial inférieur. 11 y a aussi un point pariétal qui appartient à plusieurs brancbes et à leurs anastomoses avec les occipitaux. Il faut ajouter encore la céphalalgie profonde due aux filets récurrents que le trijumeau envoie aux méninges.

Cela posé, les malades éprouvent en général une douleur contusive et continue dans un nombre variable de ces

points, avec une irradiation diffuse plus ou moins étendue tout autour. En dehors de cette sensation constante, il y a des élancements en général très-vifs, toujours intermittents, qui ont leur point de départ dans un de ces points; quelquefois réclair douloureux se porte d'un point à l'autre ou éclate simultanément dans plusieurs foyers ; l'étendue en est du reste variable comme la direction. — Ces crises, spontanées habituellement, peuvent aussi être provoquées par des causes variées (mouvement, etc).

Une large pression exercée sur l'œil, par exemple, avec la paume de la main, peut quelquefois diminuer la douleur ; mais une pression limitée, faite exactement avec le bout du doigt sur un des points indiqués, provoque au contraire une vive douleur ; on peut même ainsi découvrir des foyers qui ne sont pas spontanément douloureux. En règle générale, il faut toujours explorer de cette manière tout le trajet d'un nerf atteint de névralgie.

Certains mouvements exaspèrent aussi la douleur d'une manière toute spéciale : ainsi, la mastication, quand les branches maxillaires sont atteintes ; la déglutition, dans un certain nombre de cas ; les mouvements de la tête plus rarement, quand il y a extension aux nerfs occipitaux ; quelquefois l'action de se moucher ou d'éternuer , ou même les mouvements du tronc, la marche; plus souvent les mouvements de l'œil, de la langue, etc.

Il faut ajouter à cette description de la douleur, surtout empruntée à Valleix, le point apophysaire de Trousseau, que l'on trouve dans un certain nombre de cas, et qui siège alors au niveau des deuxième et troisième apophyses épineuses cervicales et de la tubérosité occipitale externe.

La douleur peut s'irradier dans différentes directions : dans les autres branches du trijumeau, par exemple (irradiation par les centres), ou dans les nerfs occipitaux (irradiation à la périphérie).

Du côté des $ens, on observe assez souvent de la photophobie. Valleix cite un fait dans lequel les objets appa-

NÉVRALGIE DU TRIJUMEIL'. 79

paissaient entourés d'un nuage. Xotta a cité quelques cas d'ambiyopie et même d'amaurose, apparaissant et disparaissant avec la névralgie trifaciale. L'odorat n"est pas modifié. On constate des bourdonnements ou des sifflements d'oreilles.

Dans le domaine du trijumeau, le malade éprouve quelquefois des fourmillements, un léger engourdissement, qui, dans un cas de Erb. fut même perçu dans la langue et les gencives. Suivant la règle citée de Nothnagel, il y a h^-perestliésie dans la névralgie récente et anesthésie dans la névralgie ancienne. Cependant l'anesthésie peut apparaître rapidement ; c'est ce qui arrive surtout dans les cas graves, dans lesquels on peut avoir, comme dans un fait de Gillette^ Tanesthésie des paupières, du nez, de la joue, de la commissure labiale, de la région maxillaire, du bulbe oculaire, de la cornée et de la moitié droite de la langue.

Gomme trouUes moteurs, les convulsions de la face ont naturellement frappé tout d'abord les observateurs : d"où le nom de tic douloureux donné à la maladie. Cependant, ce n'est pas là un élément essentiel ; il n"est même pas très-fréquent et ne se présente que dans les cas graves. Ces mouvements présentent divers degrés , depuis le trémoussement musculaire léger pendant les paroxysmes, jusqu'aux con^Tilsions violentes et aux contorsions de la face, qui font faire d'atroces grimaces au patient.

Ce sont là des con^mlsions réflexes siégeant dans le domaine du facial, car, chose remarquable, la portion motrice du trijumeau n'est pas souvent mise en jeu.

Rarement les convulsions se çrénéralisent davantage. Sinclair Holden a cependant observé un cas dans lequel les paroxysmes s'accompagnaient de convulsions toniques générales. — D'autre part, chez les hystériques, les accès de douleur pourront provoquer de grandes attaques ; c'est là un phénomène d'un autre ordre.

^ Union méd.. 1872.

80 CINQUIÈMK LEÇON.

Les phénomènes moteurs paralytiques sont infiniment plus rares. Notta a observé des faits de ptosis, strabisme externe ; Erb, qui les cite, ajoute que la question a besoin de nouvelles études. Dans un cas dont nous avons déjà parlé, Gillette a encore observé la paralysie du releveur de la paupière.

En fait de troubles vaso-moteurs^ Valleix cite la rougeur de l'œil dans quelques cas. Cette congestion peut même aller jusqu'au chémosis. La face, souvent pâle au début des paroxysmes, devient ensuite rouge. On a aussi observé quelquefois une sueur plus abondante du côté affecté.

Gomme troubles sécrétoires, le larmoiement a été noté dans beaucoup d'observations, et dans ce cas-là, les larmes, non-seulement ont augmenté de quantité, mais encore sont devenues acres. C'est là un fait qu'il ne faut pas oublier : le liquide des sécrétions, habituellement inoffensif pour la peau et les muqueuses, peut acquérir dans les conditions pathologiques des qualités irritantes toutes spéciales pour les tissus en contact.

Erb donne une explication physiologique de ce larmoiement : le nerf lacrymal et le nerf orbitaire contiennent des fibres sécrétoires pour la glande lacrymale (Herzenstein, Wolferz), et alors l'excitation des terminaisons sensibles de la première et de la deuxième branche du trijumeau augmente par voie réflexe la sécrétion des larmes.

André avait déjà noté la salivation ; Yalleix l'a aussi observée très-abondante et pendant très-longtemps dans deux cas. Les malades accusent alors un afflux de liquide salé dans la bouche. Il s'agit dans ces cas-là d'une action réflexe sur la corde du tympan par le lingual.

Plus rarement il y a hypersécrétion nasale ; il faut savoir distinguer ce fait du larmoiement, qui peut faire aussi affluer le liquide dans le nez. Gomme explication physiologique, rappelons que Vulpian a démontré que l'excitation du ganglion sphéno - palatin provoque Thypercrinie de la muqueuse nasale.

NEVRALGIE DU TRIJUMEAU. 81

Valleix rapporte déjà des exemples de troubles trophiques ; licite un fait de Beliingeri dans lequel les cheveux devinrent plus hérissés, plus épais, et prirent un développement plus rapide du côté malade. Le même auteur et Valleix lui-même ont vu des cas où les cheveux tombaient du côté de la névralgie. Beaucoup d'autres faits de ce genre ont été observés depuis.

Les cheveux perdent quelquefois leur coloration et deviennent tout à fait blancs, à la suite de douleurs violentes et continues. Dans d'autres faits plus bizarres, les cheveux s'accroissent sans pigment pendant les paroxysmes, puis poussent avec leur coloration ordinaire, pour s'allonger de nouveau par une zone blanche pendant le paroxysme suivant. Il en résulte une disposition étrange des cheveux, qui sont formés d'une série de parties alternativement blanches et colorées ; Gubler a observé plusieurs fois ces cheveux zébrés.

La peau du visage peut s'hypertrophier dans son ensemble. Elle est dans quelques cas le siège de lésions de nature variée.

On a observé l'herpès le long des nerfs atteints, c'est-àdire le zona. Erb a vu un cas d'herpès labial ; Gellé un zona de la langue * ; Hœnisch en a vu un généralisé aux deux côtés du cuir chevelu, au front, à la face, au cou et aux bras^; Hybord^ et Goppez"* (^de Bruxelles) ont bien étudié le zona ophthalmique. Ollivier^ a décrit des cas de zona portant à la fois sur la première et la deuxième branche du trijumeau; il pense de plus que bon nombre d'angines herpétiques pourraient bien n'être qu'un zona de la branche moyenne du trijumeau. Cette opinion est un peu étrange et ne peut guère s'appliquer à tous les faits ; mais

i Tribune méd., 1876, no 403, pag. 219

^Rev. se. méd., VII, 236.

3 Th. Paris.

^ A?in. d'oculist., 1873. — Rev. se. méd., II, 961.

s Soc. de BioL, août 1871. — Gaz. méd., 1872.

Giiiïn toutes ces observations démontrent la possibilité du zona sur toutes les différentes branches du trijumeau.

Plus rarement on a noté Férysipèle ou l'inflammation subaiguë dans les parties voisines des points douloureux, comme l'a vu Anstie. 11 faut signaler encore l'atrophie de la peau, l'aspect luisant, sur lesquels nous reviendrons à propos de l'hémiatrophie faciale progressive. Mais cette altération se rencontre surtout dans les névralgies liées à des névrites, comme Weir Mitchell en a donné des exemples.

La névralgie du trijumeau entraîne souvent aussi des troubles importants du côté des yeux : l'herpès de la conjonctive, l'ophthalmie neuro-paralytique, peut-être même une lésion plus sérieuse, comme le glaucome. Dans le cas publié par Gillette, il y avait un leucoma à la partie supérieure et droite de la cornée, et le chef de service, M. Gruveilhier, se proposait de lier les deux bords palpébraux, imitant en cela la pratique de Schiff et de Snellen, qui cousent une oreille devant l'œil d'un lapin auquel on a coupé les trijumeaux, pour éviter les troubles oculaires. Je ne sais si cette opération a été pratiquée et a réussi ; mais en tout cas les troubles oculaires ne sont pas seulement dus ici à l'action des corps étrangers non sentis. Dans la lagophthalmie, suite de paralysie faciale complète, on peut avoir des conjonctivites aussi, mais d'un autre ordre et d'une moindre gravité.

Les physiologistes ont beaucoup étudié ces troubles trophiques oculaires consécutifs aux lésions de la cinquième paire. Vulpian^ a vu, après la section de ce nerf, au milieu d'une opacité étendue de la cornée, quelques points plus blancs, tout à fait opaques, formés par des dépôts de carbonate de chaux; l'opalescence elle-même était due, en grande partie au moins, à la présence de cristaux calcaires dans les interstices du tissu cornéen.

Pour Eberth', la kératite produite par la section du tri-

' Soc. de Biol.—Gaz. méd., 1873.

2 Rev.sc. -méd., II. 640.

jumeau ne se distingue en rien de la vraie diphthérite delà cornée. Le microscope montre, en dehors d'une infiltration cellulaire abondante dans i'épithélium de la cornée et dans son tissu, ainsi que dans le tissu environnant, des micrococcus gris-jaunâtres disséminés et réunis en colonne comme on les trouve dans la diphthérie. D'après Eberth, par la section de la cinquième paire on a permis aux organismes de l'atmosphère de se fixer solidement sur la cornée. — Cette théorie, discutable pour le trijumeau, ne peut évidemment pas expliquer toutes les lésions trophiques après section nerveuse, puisque ces lésions peuvent se développer profondément en dehors de tout contact de l'air et des germes extérieurs.

On a dit, pour les névralgies symptomatiques de lésions intra-crâniennes, que l'existence des troubles trophiques prouve tout spécialement une lésion du ganglion de Gasseroudans le voisinage de ce ganglion. Cette opinion ne doit plus être soutenue, aujourd'hui que M. Duval a montré qu'on peut produire des troubles trophiques en lésant la racine bulbaire du trijumeau , c'est-à-dire en agissant bien loin au-delà du ganglion ^ .

• Nous n'avons rien de spécial à dire, dans cette névralgie, ^ourles troubles psijchiques, les phénotnènes à distance et les symptômes généraux.

Ici il faudrait placer la Marche, la Durée, les Terminaisons, le Pronostic, delà névralgie trifaciale ; mais un symptôme n'a rien de tout cela en propre. Tout dépend évidemment de la maladie, qui dans chaque cas donné tient la névralgie sous sa dépendance. Certains auteurs distinguent, au point de vue de la gravité, la névralgie constitutionnelle et la névralgie accidentelle. Cette distinction est juste dans certaines limites, mais rentre dans la division étiologique, sur les détails de laquelle nous n'avons pas à revenir.

1 Journ. del'anat. etde la physioL, uov. 1877 et janvier 1878.

Comment pourrions-nous dire quelque chose de général qui pût s'appliquer à la fois à la névralgie suite de refroidissement et à la névralgie suite d'une exostose du rocher?

Pour le Diagnostic, les signes indiqués à la symptomatologie sont assez nets pour lever tous les doutes dans les cas ordinaires : le trajet de la douleur, ses caractères et l'existence des points douloureux, formeront évidemment les éléments principaux de la détermination.

Le rhumatisme musculaire de la face est très-rare et se distinguera surtout par la forme de la douleur. Le rhumatisme articulaire temporo-maxillaire peut simuler une névralgie trifaciale réduite à un seul point ; vous rechercherez dans ce cas les autres points, que souvent la pression vous révélera ; vous consulterez les antécédents du sujet et les phénomènes concomitants. Le clou hystérique est un point douloureux, mais c'est un point qui n'a aucun rapport avec le trajet anatomique du nerf, et qui est précédé ou accompagné d'autres phénomènes hystériques caractéristiques. L'odontalgie, quand elle n'est pas mêlée à de la névralgie, se reconnaîtra au siège et à la limitation de la douleur, et aussi à l'existence de la cause provocatrice des accidents.

Ce que nous avons dit déjà sur le Traitement des névralgies est évidemment applicable ici de toas points, notamment pour ce qui concerne les règles générales de thérapeutique à suivre. — Nous nous contenterons de parler de quelques agents spéciaux qui paraissent avoir une action en quelque sorte sélective sur la névralgie trifaciale.

Nous avons déjà cité l'opinion de Fonssagrives, qui montre dans la quinine un moyen beaucoup plus puissant contre les névralgies des nerfs crâniens que contre toutes les autres. Il préconise notamment ce moyen efficace contre cette névralgie ciliaire qui est la cause la plus ordinaire de la photophobie dans diverses ophthalmies, comme

rophthalmie phlycténulaire et les kératites strumeuses. Divers auteurs, Mackensie , Quadri (de Naples), Deval, avaient déjà signalé l'utilité du sulfate de quinine contre la photophobie , mais sans en interpréter l'action comme M. Fonssagrives, et sans montrer comme lui le lien qui rattache les progrès des ophthalmies à la répétition des crises de névralgie ciliaire. «Nous croyons, ajoute Fonssagrives, que ce moyen, employé dès le début et manié avec hardiesse, est appelé à diminuer singulièrement le nombre des cécités consécutives aux ophthalmies graves...» Et plus loin : «Je dirais presque que la quinine est à l'examen de l'œil ce que le bromure de potassium est à l'examen laryngoscopique chez les sujets à impressionnabilité réflexe

excessive ^ . »

D'après M. Gubler, Vaœnitine aurait une action héroïque dans la névralgie faciale, tandis que ses effets seraient nuls dans les autres névralgies. « M. Gubler n'a jamais observé un seul insuccès de l'aconitine dans la névralgie de la cinquième paire, même dans le tic douloureux... L'aconitine constituerait presque le remède tout à fait spécial de cette maladie... Ses effets sont curatifs lorsqu'il n'y a pas de lésions nerveuses, palliatifs lorsque la lésion est établie... Donc tout cas de névralgie faciale réclame l'emploi de l'aconitine. » On emploiera l'aconitine amorphe de Hottot ou l'azotate d'aconitine cristallisé de Duquesnel , en solution plutôt qu'en granules ; on débutera par un 1/2 milhgram., et on augmentera progressivement jusqu'à 6 milligram^

Le nitrite d'amyle^ a été découvert en 1844 ; c'est le résultat de l'action de l'acide nitrique sur l'alcool amy-

1 Fonssagrives ; Du caractère névralgique de la photophobie qui complique certaines ophthalmies, notamment l'ophthalmie phlycténulaire, et du son traitement par la sulfate de quinine {Bull, thérap., 1865, LXVIII pag. 69); et Traité de thérap., I, pag. 122.

2 Gubler; Soc. de Thérap., 24 janvier 1877. — Journ. thérap., IV, 140 . '^ Journ. thérap., 1874, 1, 816.