PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE LÛEIL

II. La paralysie an nerf pathétique est difficile à reconnaître, parce que le grand oblique se contracte rarement isolément. Ce muscle porte l'œil en bas et en dehors, d'oii déviation du globe en haut et en dedans. Il y a diplopie dans la moitié inférieure du champ yisuel, etc.

Les vertiges sont souvent très-marqués ; la tète est inclinée en avant et tournée un peu vers le côté sain. Les phénomènes sont exagérés par la contracture du petit oblique.

III. La paralysie du nerf oculo-moteur externe entraîne un symptôme très-simple : LoBil n'est pas mu en dehors, ou il ne Test qu'avec des tremblements et des secousses. Plus tard, quand il y a contracture du droit interne, l'œil reste en dedans de la ligne médiane.

La déviation du globe est en dedans, le strabisme convergent, la diplopie en dehors du champ visuel, latérale et homonyme V La tête est tournée vers le côté malade. 11 y a une fausse projection des images en dehors du champ visuel. Les vertiges sont modérés.

C'est la plus fréquente des paralysies oculaires rhumatismales. Elle se présente souvent isolée.

La Marche, la Durée et la Terminaison de ces paralysies sont variables suivant la nature de la maladie. Le début est subit ou graduel : il s'annonce par la gène de la vue d'abord, puis la diplopie ou la chute de la paupière. Survient ensuite une période stationnaire ; puis les symptômes s'aggravent par la contracture secondaire des antagonistes. On constate quelquefois la disparition et la réapparition de ces paralysies, dans le tabès, par exemple. S'il doit y avoir guérison, l'amélioration est progressive.

* Dans un certain nombre de cas de paralysie de ce muscle, Guignet a observé une diplopie « avec images homonymes et superposées de telle façon qu'elles sont absolument contraires dans les positions de haut et dans celles de bas. » [Journ. d'optithal., octobre 187Î. — Rev. se. méd..

Si la paralysie est incurable, le strabisme est persistant, avec correction de la diplopie. — Quelquefois on peul voir apparaître un strabisme permanent à l'œil sain par fatigue fonctionnelle ou entraînement secondaire exagéré du muscle.

Les paralysies ataxiques disparaissent sans traitement ; elles sont souvent fugaces. Les paralysies rliumatismales durent peu de temps, quelques semaines, rarement plus. On observe plus de ténacité dans les paralysies syphilitiques et surtout dans les paralysies d'origine cérébrale.

Le Diagnostic est en général facile avec la méthode d'exploration et la connaissance des signes indiqués. La nature de la cause se tire des symptômes concomitants. Le siège de la lésion est difficile à préciser. L'électrisation isolée du nerf ou du muscle ne peut pas, en effet, se faire ; il faut se fier alors aux autres symptômes de la maladie : signes cérébraux, mésocéphaliques ; lésions d'autres nerfs crâniens, de l'orbite, etc.

Le Pronostic dépend des maladies. Le plus souvent il est variable dans les paralysies traumatiques et par compression, douteux dans les cas syphilitiques, souvent heureux dans les cas diphthéritiques.

Comme Traitement, on s'adressera d'abord à la cause : bains de vapeur, sudoriflques, s^il y a rhumatisme ; traitement direct, local, s'il y a traumatisme ; frictions mercurielles, iodure de potassium, s'il y a syphilis ; toniques.

La strychnine peut être ordonnée contre la paralysie même.

En fait d'électrisation, Erb préfère la galvanisation à la faradisation: le pôle positif étant au cou, on promène le pôle négatif sur les paupières fermées, au niveau des muscles paralysés. On emploie des courants faibles pendant deux ou trois minutes, sans variations fortes. — Panas choisit, diaprés Benedikt, les points d'émergence des

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE l'oEIL. 341

filets sensitifs de la cinquième paire pour provoquer des réflexes utiles. — On peut aussi employer la faradisation avec le pinceau sur la paupière ou même sur la sclérotique; les séances seront de fort courte durée, avec emploi de courants très-faibles.

On peut faire exécuter aux muscles paralysés une gymnastique réglée en déplaçant les objets à fixer.

Le traitement prothétique ou chirurgical ne s'adresse pas à la paralysie elle-même, mais il cherche à pallier les troubles fonctionnels qui l'accompagnent et les conséquences qui en résultent. Nous en dirons un mot d'après Panas.

On emploie les verres prismatiques. Les prismes sont trop lourds s'ils sont gros ; alors on met devant les deux yeux des verres prismatiques qui, par leur double action, corrigent la vue anormale. — On peut aussi annuler l'action d'un œil par un verre noir. — Contre le ptosis, on a imaginé un petit suspenseur approprié, ou bien on diminue par une opération la hauteur de ce voile.

Contre la paralysie d'un muscle ne dépassant pas trois millimètres, Panas conseille la ténotomie simple de l'antagoniste. Si la déviation est plus grande, ajoutez la suture conjonctivale de Gritchett, ou l'avancement du tendon du muscle parétique. On ne fait pas d'opération s'il n'y a pas de diplopie. Pour certains muscles, il vaut mieux opérer le congénère du coté sain ( Panas).

Tout cela est compliqué et mériterait une étude approfondie. Je me contente de vous le signaler à titre de renseignements, en déclinant toute compétence pour l'apprécier.

VliNGT-DEUXIEME LEÇON

Paralysie des IVerfs crâniens (fin). — Paralysie des nerfs du Xronc.

Paralysie du trijcmeai-. — Étiologie. — Symptômes . — Diagnostic, Pronostic et Traitement.

Paralysie dc pneumogastrique. — Causes. — Symptômes : larynx, respiration, poumons, cœur, tube digestif.

Paralysie du spinal. — Étiologie. — Symptômes -. sterno-cléido-mastoïdien -, trapèze. — Diagnostic, Pronostic et Traitement.

Paralysie du grand hypoglosse. — Etiologie. — Symptômes. — Diagnostic; Pronostic et Traitement.

Paralysie des NERFS DU TRONC. — 1. Grand Qt petit pectoral. — 2. Rhomboïde et angulaire de l'ornoplate. — 3. Grand dorsal. — 4. Sous-épineux et petit rond. — 5. Sous-scapulaire et grand rond.

Nous avons déjà vu, Messieurs, parmiles nerfs crâniens, la paralysie du facial et la paralysie des nerfs moteurs du globe oculaire. Il nous reste à étudier la paralysie du trijumeau, du pneumogastrique, du spinal et de l'hypoglosse.

La paralysie de la partie sensitive de la cinquième paire a déjà été décrite ; nous n'étudierons donc ici que la paralysie de sa portion motrice (nerf masticateur).

La portion motrice du trijumeau se distribue à plusieurs muscles, parmi lesquels il faut citer les muscles de la mastication : masséter , temporal , ptérygoïdiens interne et externe. Ce sont les seuls qui nous intéressent ici au point de vue clinique.

Etiologie. — Cette paralysie est rare. Ces nerfs, profondément situés et bien protégés, sont rarement atteints par

le traumatisme ou les refroidissements. Les causes les plus fréquentes de leur paralysie sont les lésions intra-crâniennes de la base : périostite, exostoses, carie; extravasats, anévrysmes, tumeurs de toute sorte comprimant la troisième branche de la cinquième paire ; les affections cérébrales, de la protubérance ou de la moelle allongée. Certaines paralysies bulbaires peuvent s'accompagner de paralysie double des nerfs masticateurs. Duchenne a même attribué à ce signe une valeur pronostique exagérée dans la paralysie labio-glosso-laryngée.

Les Symptômes sont très-simples. — Quand la paralysie est unilatérale, il y a difficulté ou impossibilité de mâcher d'un côté , le malade ne mâche que du côté sain ; à la vue et au toucher, on constate que d'un côté il n'y a pas de contraction du masséter ou du temporal, tandis que du côté sain on retrouve le gonflement et la dureté caractéristiques. Le mouvement latéral de la mâchoire vers la partie saine est impossible, à cause de la paralysie des ptérygoïdiens.

Quand il y a parésie bilatérale, le sujet éprouve une grande fatigue dans la mastication : il ne peut plus mâcher le pain sec ou dur, la viande ; il fait des pauses en mâchant ; et enfin, si la paralysie est complète, le maxillaire inférieur tombe sans force. Souvent il y a atrophie des muscles. — Des contractures secondaires peuvent aussi se développer et fixer le maxillaire en haut.

Barwinkel* a récemment publié un fait remarquable de diplégie du trijumeau : la mâchoire inférieure restait constamment abaissée ; le malade pouvait la mouvoir transversalement, mais les mouvements d'élévation étaient complètement abolis. Les muscles temporaux paraissaient presque entièrement atrophiés; les courants faradiques les plus énergiques n'y déterminaient aucune contraction; la galvanisation ne provoquait qu'une faible réaction ; la mas-

1 D. Arch. f. kliti. Med., XII, 606.

tication était devenue impossijjle. Le facial, l'hypoglosse, étaient intacts ; il y avait seulement un ptosis double' .

Erb a trouvé dans un cas d'origine périphérique une abolition complète de l'excitabilité faradique et galvanique.

Le plus souvent, cette paralysie ne se présente pas à l'état isolé. Il y a en même temps anesthésie du trijumeau, paralysie de la troisième paire ou d'autres nerfs.

Lucse aurait observé aussi dans cette maladie la paralysie du muscle tenseur du tympan, qui est innervé par le même nerf: d'où de l'hyperacousie et des sensations auditives anormales.

Le Diagnostic est en général assez aisé avec les signes que nous avons indiqués. Le Pronostic est variable suivant la cause, et le Traitement comprend les moyens ordinaires, tels que l'électrisation, etc.

paralysie du pneumogastrique.

Nous embrassons ici simultanément l'étude du vague lui-même et de la branche interne du spinal. C'est indispensable en clinique.

Il me paraît inutile de vous rappeler la distribution et les fonctions de ce nerf important. Il fournit au larynx, au cœur, à l'appareil respiratoire, à l'estomac. Nous y reviendrons du reste à la symptomatologie.

L'histoire de la paralysie de ce nerf est fort difficile à tracer si l'on veut s'en tenir aux seuls faits cliniques et ne pas édifier, d'après la physiologie, un tableau symptomatique de fantaisie. Nous essayerons de l'indiquer cependant, en nous servant surtout du travail du Guttmann^ et de quelques observations récemment publiées.

1 Bcv. se. méd.. III, 623.

2 GuUmauu ; Zur Kenntniss dcr Vagu.^-Làhmung beim Menschen. Virchow s Archiv . , LIX, 51.

PARALYSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 345

Guttmann range les Causes en trois catégories : compression, traumatismes, lésions du nerf.

1 . La compression est la cause la plus fréquente : tumeurs du cou, ganglions lymphatiques, cervicaux ou bronchiques, anévrysmes des grosses artères, tumeurs du médiastin, etc.

2. Parmi les traumatismes, nous placerons ceux que les chirurgiens produisent pour enlever les tumeurs du cou. Galien avait déjà signalé l'aphonie survenant après l'extirpation des strumes au cou. On a rapporté quelques cas récents du même ordre. Il peut aussi y avoir des traumatismes accidentels, une plaie sectionnant le vague au cou.

3. Le troisième groupe est encore très-peu fourni ; il comprend les névromes, l'inflammation chronique, les lésions diphthéritiques du nerf lui-même. — A cette catégorie on pourraitpeut-être joindre certaines causes générales : l'hystérie, la syphilis, la fièvre intermittente, le choléra, diverses intoxications, l'anémie, le refroidissement et même la peur ' .

Les Symptômes sont difficiles à démêler , d'autant plus que les mêmes causes qui agissent sur le vague peuvent quelquefois produire l'excitation de ce nerf au lieu de la paralysie, c'est-à-dire des phénomènes précisément inverses. Quelquefois aussi, sur le même sujet, on peut observer alternativement des phénomènes d'excitation et de dépression.

Lesplusnets, les plus fréquents, les mieux connus parmi ces signes sont ceux qui se présentent du côté du larynx, quand la lésion siège de manière à les produire. Nous les résumerons d'après le travail de Poyet,

Au laryngoscope, quand la paralysie est complète, la corde vocale paralysée est immobilisée , le bord libre le plus souvent occupe la ligne médiane et divise l'aire glottique comme la perpendiculaire dans un triangle iso-

1 Voy. Poyet; Th. Paris : Su7' les parai, du larynx. Anal, par Brochia, Gaz. des hop., 1877, 60.

cèle. L'aryténoïde correspondant n'opère plus ses mouvements de rotation sur son axe. La corde vocale paraît plus courte que l'autre, à cause de sa laxitéet parce qu'elle est masquée par l'aryténoïde. — Si les deux cordes sontparalysées, elles apparaissent généralement écartées comme pour une respiration tranquille: paralysie des constricteurs. S'il y a paralysie des dilatateurs, l'asphyxie survient.

Dans les paralysies incomplètes, le diagnostic est difficile. Dans la paralysie des constricteurs de la glotte, la corde est immobilisée dans une portion intermédiaire à la phonation et à la respiration ; le bord libre est en croissant et la corde est plus courte: l'aphonie est le plus souvent complète.

S'il y a paralysie des dilatateurs de la glotte, la corde est immobile et son bord libre divise la glotte en deux parties égales; la respiration est gênée, s'accompagne quelquefois de bruit de drapeau. La voix est conservée; seulement elle est dure et monotone.

D'après Feith ' , le symptôme le plus caractéristique dans ce cas est une inspiration dyspnéique, prolongée, sifflante, perceptible à distance, contrastant avec une expiration relativement facile et courte ^.

Dans la paralysie des phonateurs, les mouvements des aryténoïdes sont intacts et libres ; il y a défaut de rapprochement de la partie moyenne du bord libre des cordes inférieures ; rougeur de la muqueuse ; pas de gêne respiratoire, dysphonie très-marquée.

Si les crico-aryténoïdiens sont paralysés, la voix parlée est bonne, mais la voix chantée est impossible^.

La respiration présente aussi des altérations dans la paralysie du vague. Dans quelques cas types, la respiration

' Feith ; De la paraiysiedes deux muscles dilatateurs de la glotte. (Berlklin. Wochensrhr., 1874, 49. 623.)

^ RlV. se. méd., V, 558.

"* Voy. aussi sur ce point : Nicolas Duranty ; Diagn. des parai, motrices des muscles du larynx. (Gaz. méd., 1S72. — Rev. se. méd., I, 146.)

PARALYSIE DU l'NEUMO&ASTRIQrE. 347

est ralentie : les mouvements sont moins fréquents et les inspirations plus profondes. Ce phénomène a été observé chez quelques sujets, qui reproduisent ainsi l'état des animaux après la section du pneumogastrique.

D'autres fois on a observé les phénomènes inverses: des crises de dyspnée avec 160 ou 170 mouvements respiratoires à la minute. Ce symptôme peut être rapporté à. Texcitation du vague ou même à sa paralysie; ainsi, d'après Bischoff', ce pourrait être une paralysie des fibres d'arrêt que J. Rosenthal admet dans les nerfs récurrents.

Dans un caSj récemment publié par Tuczek", de paralysie du vague, le diaphragme se mit tout à fait au repos, les côtes supérieures travaillaient fortement, et de plus les limites du poumon, à la percussion, s'étendirent dans tous les sens ; on constata une véritable distension du poumon par l'air ^.

Ce fait est intéressant à rapprocher de ce que Gerlach* a récemment constaté sur les chiens et les lapins. En faisant la respiration artificielle chez ces animaux curarisés, et en mettant la trachée en communication avec un manomètre, on a vu ce dernier monter de 6 à 12™™' quand on excitait au cou le bout périphérique du pneumogastrique coupé. Ce qui fait admettre par Gerlach que le vague innerve les muscles lisses du poumon. Cette expérience explique dans une certaine limite la dilatation pulmonaire observée par Tuczek dans son cas de paralysie du

vague.

Le pneumogastrique a aussi une action sur la circulation et la nutrition du poumon : la section ou la paralysie de ce nerf entraîne la dilatation de.s vaisseaux pulmonaires, une congestion sanguine et une infiltration séreuse du parenchyme. Les lésions du vague peuvent même pro-

1 Rev. se. méd., IV, 163.

2 D. Arch. f. Jdin 3Ied., XXI, 102.

^ Centralhlatl, 1878, pag. 256.

* Pfluger's Arch., XIII, 491

348 vixCtT-deuxièmk leçon.

diiire des troubles trophiques vrais et très-accentués dans le poumon : pneumonie caséeuse et tuberculisation. C'est à ce mécanisme que certains auteurs attribuent le développement de ces lésions à la suite de l'anévrysme de l'aorte ' .

L'action sur le cœur est inverse de celle que nous venons d'étudier sur la respiration. Dans les cas types, en même temps que ralentissement de la respiration, il y a accélération considérable du cœur. Quelquefois cette accélération cardiaque est le seul signe noté. Dans un fait de Hayem, le cœur battait de 120 à 160 par minutes ; dans celui de Tuczek, on compte 190 et jusqu'à 208 pulsations à la minute ; le pouls radial était petit et inappréciable. — L'excitation du pneumogastrique entraîne au contraire le ralentissement des contractions cardiaques.

Dans quelques cas, on a noté des phénomènes du côté du tube digestif. Dans la paralysie des rameaux pharyngiens du pneumogastrique, dit Rosenthal, la déglutition est très-embarrassée, presque impossible même au cas d'affection bilatérale.

Dans deux cas. il y avait une polyphagie énorme avec besoin insatiable ; le sujet n'éprouvait jamais la sensation de satiété. Dans un de ces faits, on trouva une atrophie des deux pneumogastriques (Swan), et dans l'autre de petits névromes rougeâtres sur ces nerfs (Bignardi). — Expérimentalement, on a des résultats analogues: d'après Legallois, Brachet, etc., les animaux montrent, après la section du pneumogastrique au cou, une faim insatiable (Rosenthal).

Dans une autre observation de paralysie du vague

* Voy. Hanot; Du rapport entre l'anévrysme de la crosse de l'aorte et lapneum. caséeuse. (Arch. de méd., juillet, août et septembre 1876.) — Dans un récent travail, Fernet est même arrivé à cette conclusion étrange que lapueumouie franche, aiguë, dite tibrineuse, est un herpès du poumon, et cet herpès est un trouble trophique placé sous la dépendance d'une névrite du pneumogastrique. {Pneum. aiguë et nécriledu pneumog. palhog. delapneum. Franceméd., 1878, 23 et 24. knoX. Arch. merf., juillet 1878.)

(Johnson ), le sujet n'éprouvait au contraire jamais la sensation de faim ou de soif; il y avait ramollissement de la moelle allongée et une compression des origines du pneumogastrique à gauche par une dilatation anévrysmale de l'artère vertébrale. — Vous pouvez constater un phénomène tout à fait analogue chez un malade actuellement couché au n° 8 de la salle Saint-Charles à l'Hôpital-Général, et qui est atteint de paralysie labio-glosso-laryngée' . Voilà tout ce que me paraît pouvoir donner, à l'heure actuelle, le dépouillement des observations cliniques de paralysie du pneumogastrique. Ce ne sont encore que des résultats éminemment peu précis et que l'avenir devra compléter.

Le spinal naît d'un double système de racines, bulbaires et médullaires. Les racines bulbaires sortent audessous de celles du pneumogastrique. Les racines médullaires viennent de la moelle cervicale, à sa partie supérieure, jusque vers la cinquième paire cervicale et même la première dorsale ; elles remontent entre les racines spinales antérieures et postérieures, s'accolent aux racines bulbaires, et le tronc, formé de l'ensemble, sort par le trou déchiré postérieur; aussitôt après, il se divise en branche interne et branche externe.

La branche interne venue des racines bulbaires se jette dans le plexus gangliforme, et sa paralysie a été décrite avec celle du vague. La branche externe, venue des racines médullaires, descend au cou, donne des rameaux au sterno-cléido-mastoïdien, qu'elle croise par derrière, et va se terminer dans le trapèze. C'est le nerf moteur de ces deux muscles. Au fond, voilà le seul point important en clinique.

' Voir un résumé de son observât, in Montpellier médical, juin 1878. 2 Erb, Poincaré, Rosenthal; loc. cit. — Duchenne; Élect. localisée.

Notez de plus que ces deux muscles reçoivent aussi des rameaux du plexus cervical qui s'anastomosent avec les premiers.

Étiologie. — Les paralysies du spinal sont rares. Le refroidissement, le rhumatisme, frappent surtout la branche externe ; on peut aussi accuser divers traumatismes portant sur le cou ; la compression par des lésions variées de la base du crâne ou de la colonne vertébrale, des tumeurs, des ganglions malades, des abcès, etc. L'atrophie musculaire progressive peut également frapper ce domaine nerveux ; Rosenthal en cite un exemple.

Le Symptôme essentiel est la paralysie du sterno-cléidomastoïdien et du trapèze. Ces deux muscles peuvent être atteints isolément ou ensemble, d'un côté ou des deux côtés à la fois.

S'il y a paralysie unilatérale du sterno-cléido-mastoïdien, le malade ne peut pas tourner la tête du côté opposé ; la tète est même habituellement un peu tournée par l'antagoniste, le menton vers le muscle paralysé. Mais ces phénomènes ne sont pas complets à cause de la suppléance faite par les autres muscles et aussi par les autres nerfs.

Le meilleur signe est encore l'absence de relief au moment de la contraction du muscle. Quand le malade veut tourner la tête, si on résiste sur le menton, le muscle dessine une forte saillie qui ne se produit plus ici que du côté sain.

Si la paralysie persiste quelque temps, la contracture du sterno-cléido-mastoïdien sain peut entraîner la tête de côté, et alors les mouvements passifs de la tête deviennent eux-mêmes impossibles.

Si la paralysie est bilatérale, la tête reste droite ; elle ne peut tourner qu'avec de grandes difficultés et par la contraction de muscles suppléants. L'absence des reliefs musculaires est beaucoup plus caractéristique. S'il y a même

atrophie musculaire, le cou paraît amaigri, les masses musculaires ayant disparu.

Duchenne a bien analysé les signes de la paralysie des diverses portions du trapèze.

1. La portion claviculaire va des insertions supérieures, occipitales et cervicales, au tiers externe du bord supérieur de la clavicule. Il suiSt de faire élever volontairement les épaules ou de faire exécuter au sujet une grande inspiration pour lavoir se contracter. Duchenne a remarqué que ce muscle peut être paralysé pour l'élévation volontaire de l'épaule et se contracter encore régulièrement pour la respiration; le fait inverse a également été observé; ces deux fonctions sont donc indépendantes et tiennent probablement à une double innervation. Rappelez-vous à ce sujet les expériences de Cl. Bernard, qui a établi que le spinal est en quelque sorte le nerf de la voix, qu'il agit encore dans le même but sur le muscle trapèze en retenant le thorax dans l'expiration , ce qui est indispensable pour produire les sons du langage habituel et du chant.

2. La portion moyenne du trapèze descend de ses insertions vertébrales à l'acromion et à l'épine de l'omoplate. S'il y a paralysie, le moignon de l'épaule est abaissé dans le repos musculaire. Si le faisceau de l'acromion est complètement détruit, l'omoplate bascule; la partie supérieure du bord spinal s'éloigne et la partie inférieure se rapproche de la colonne vertébrale. L'angulaire de l'omoplate soutient l'os par son angle postérieur comme un triangle suspendu par son sommet, et supplée de son mieux au muscle paralysé.

3. La portion inférieure du trapèze s'étend horizontalement ou de haut en bas vers les apophyses épineuses. Il maintient ordinairement l'omoplate à sa distance normale de la colonne vertébrale. Si ce muscle est paralysé, le scapulum est porté en dehors et en avant. Le dos s'arrondit transversalement; la clavicule et le moignon de l'épaule sont plus saillants en avant et la face antérieure de la poi-

trine se creuse transversalement. Toutes ces modifications de position de l'omoplate sont très-nettes par la comparaison avec celui du côté sain, si la paralysie est unilatérale.

Quand les trois portions du trapèze sont paralysées à la fois, les signes que nous venons d'indiquer se superposent : l'épaule semble prête à se détacher du tronc ; le poids du membre supérieur Tentraîne et il tiraille souvent douloureusement les attaches du trapèze.

Si la paralysie e.st bilatérale, les phénomènes s'observent semblables des deux côtés.

Enfin, le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien peuvent être simultanément paralysés : alors on voit se joindre le plus souvent aux symptômes indiqués les signes de paralysie de la branche interne du spinal que nous avons décrits avec le pneumogastrique.

La réaction électrique des muscles est dans cette paralysie comme dans toutes les autres : Erb a trouvé une fois la réaction de dégénérescence. Tout cela dépend de la cause et de la gravité de la maladie.

Le Diagnostic se fera par les signes que nous venons d'indiquer. Il faut se méfier des muscles qui peuvent suppléer le trapèze paralysé : l'angulaire de l'omoplate, par exemple. Pour distinguer de la contracture des muscles antagonistes, qui peut produire la même déviation, on se basera surtout sur la possibilité des mouvements passifs communiqués.

Le Pronostic dépend de la cause et du degré des troubles de nutrition (atrophie musculaire).

Dans le Traitement, on remplit l'indication causale quand on peut ; puis on emploie Télectricité. comme nous l'avons indiqué. Dans les cas anciens, invétérés, on prescrira l'orthopédie, la gymnastique active et passive, la ténotomie et les appareils de soutien.

l'ARALYSIE DU GRAND HYPOGLOSSE. 353