PARALYSIE DU GRAND HYPOGLOSSE
Né dans le sillon qui sépare l'olive et la pyramide antérieure, par plusieurs racines, le grand hypoglosse sort du crâne parle trou condylien antérieur, descend au cou, y décrit une grande courbure à concavité antéro-supérieure, et va se distribuer dans les muscles de la langue.
Nous n'avons pas besoin d'insister sur les détails anatomiques ou physiologiques : c'est le nerf moteur de la langue.
Etiologie. — La paralysie de l'hypoglosse est fréquente dans les lésions cérébrales ; elle est rare de cause périphérique. Ainsi, vous savez que dans les hémiplégies complètes la langue est déviée ; quand la lésion siège dans la région corticale des circonvolutions, il faut, pour que la langue soit intéressée, que l'altération siège à la partie inférieure de la région motrice, dans le voisinage de la scissure de Sylvius. Dans le bulbe se trouve le noyau d'origine même du grand hypoglosse : c'est ainsi qu'on voit ce nerf intéressé dans diverses formes de paralysie labioglosso-laryngée ; dans l'atrophie musculaire progressive (quand elle s'étend au bulbe) ; dans quelques cas de tabès (faits de Yidal et de Guffer que nous avons cités l'année dernière); et même dans la sclérose secondaire descendante, quand elle s'étend aux cellules grises motrices (comme nous en avons publié récemment un exemple^).
Nous ne faisons qu'indiquer cette catégorie de lésions, n'ayant à nous occuper réellement que des paralysies périphériques, qui sont du reste très-rares.
Weir Mitchell a observé un fait curieux dans ce genre. Un sujet reçoit un coup de revolver à la gorge; la balle pénètre au côté gauche du cou à 3, 5 centim., en arrière
' Erb, Poiacaré, Roseathal ; loc. cit.
^ Montpellier inéd.,imn 1878.
et au-dessous de 1" angle de la mâchoire : il eu résulte une paralysie motrice dune moitié de la langue avec conservation de la sensibilité.
La cause la plus fréquente de la paralysie de l'hypoglosse est la compression du nerf par des lésions dénature variée. C'est ce qui 'est arrivé notamment dans quatre faits cités par Poincaré : dans F un, la compression interrompait la continuité (Jobert); dans un deuxième, il y avait une tumeur hydatique (Ghoisy et Montaut); dans un autre, une tumeur probablement cancéreuse (Glarke), et dans le dernier, un séquestre dont l'extraction guérit toute la maladie (Bayet).
Symptômes. — Dans la paralysie unilatérale, quand la langue est au repos dans la bouche, on ne voit habituellement rien. Si on la fait tirer au dehors, elle est déviée vers le côté paralysé , ce qui est dû à l'action du génioglosse sain, lequel dirige toujours la pointe de la langue du côté opposé au sien. Les mouvements de la langue sont en même temps difficiles dans le côté malade, aisés dans le côté sain.
Si au contraire la paralysie est double, la langue est comme collée, immobile, au fond de la cavité buccale; elle présente quelquefois de légères contractions fibrillaires à sa surface et entre en tremblement dans les mouvements. Si la paralysie n'est pas complète, les mouvements s'exécutent encore, mais avec peine et secousses.
Il y a de plus des troubles importants du côté de la mastication et de l'articulation des sons. C'est l'acte intermédiaire entre la mastication et la déglutition qui est tout particulièrement gêné : la langue ne peut pas ramasser et réunir, balayer et refouler dans le pharynx les aliments égarés entre les arcades dentaires et la joue ; déplus, elle ne peut pas s'apphquer au palais, ce qui est utile pour empêcher les aliments de refluer en avant et pour faciliter par suite l'acte même de la déglutition.
Les sons tout d'abord mal articulés dans la paralysie
légère sont : s, sck, î, e, i, ; et plus tard : k, g, r, etc. Dans les cas plus sérieux de paralysie bilatérale, la parole devient complètement inarticulée et inintelligible. Il faut savoir bien distinguer ces cas , quand le malade ne peut plus parler, des faits dans lesquels ily a aphonie, aphasie, mutité, etc. : c'est l'appareil phonateur de l'articulation des sons et non de la production des mots ou de la voix qui est altéré et gêné. — Dans les degrés plus légers de paralysie, la parole est encore possible, mais on ne peut pas la régler et la diriger aussi bien : léchant devient impossible.
Il peut y avoir atrophie musculaire : la langue apparaît alors toute ridée etplissée; on a constaté notamment l'hémiatrophie de cet organe. Cette lésion trophique se produit tout particulièrement quand le noyau bulbaire est atteint.
Le Diagnostic est en général facile. A cause de l'importance de l'organe intéressé, les troubles moteurs de la langue se reconnaissent vite. Il est utile d'être fixé sur l'origine de la paralysie; on le fera surtout par la constatation des phénomènes concomitants : ainsi, l'hémiplégie indiquera une origine cérébrale, la paralysie des lèvres une origine bulbaire, etc.
Le Pronostic est variable suivant la cause.
Le Traitement n'a rien de spécial. On peut électriser la langue directement ou l'hypoglosse au cou.
paralysie des nerfs du tronc * ■
Les paralysies des nerfs du tronc sont difficiles à décrire et même à classer. Les branches musculaires sont nombreuses et les paralysies s'associent de façons très-diverses. La seule manière de s'y reconnaître et de les étu-
1 Erb, Duchenue ; loc. cit.
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dier méthodiquement est de décrire isolément et successivement les symptômes de la paralysie de chaque branche nerveuse, c'est-à-dire de chaque grand muscle, en insistant plus particulièrement sur quelques types cliniques mieux définis et plus importants.
Une pareille étude ne peut que se baser continuellement sur les beaux travaux et les descriptions de Duchenne.
1 . Grand et petit pectoral. — Ces muscles sont innervés par le grand et petit thoracique antérieur du plexus brachial ; ils sont rarement paralysés seuls , mais ils peuvent être intéressés dans des traumatismes complexes portant sur le plexus brachial, dans certaines maladies spinales, comme l'atrophie musculaire "progressive, ou dans ' des maladies cérébrales avec hémiplégie.
Dans ces cas, il y a diminution ou suppression du mouvement d'adduction du bras vers le thorax, incapacité de porter la main vers l'épaule du côté opposé et de résister à l'abduction passive du bras.
Si en même temps les muscles sont atrophiés, la fosse sous-claviculaire est plus profonde ; les côtes et les espaces intercostaux apparaissent plus nettement ; la paroi antérieure du creux axillaire est réduite à une mince cloison de peau.
2. Le RHOMBOÏDE et I'angulaire de l'omoplate s'insèrent au bord spinal et à l'angle postérieur de l'omoplate, et vont de là aux apophyses épineuses situées au-dessous. D'après Duchenne, ils n'élèveraient pas le moignon de l'épaule. C'est autour de l'angle externe resté fixe qu'ils feraient basculer l'omoplate et rélèveraient en rapprochant son angle inférieur de la colonne vertébrale.
La paralysie de ces muscles est très-difficile à reconnaître, parce qu'au repos la position de l'omoplate ne paraît pas modifiée. Le malade éprouve des difficultés pour élever fortement l'omoplate.
Si le trapèze est paralysé en même temps, le sujet ne
peut absolument plus rapprocher l'omoplate de la colonne vertébrale et les deux omoplates l'un de l'autre ; de plus, cet os est abaissé du côté malade par rapport à l'autre.
Ces muscles sont innervés par des branches du plexus brachial.
3. La paralysie du grand dorsal est très-rare. On l'observe quelquefois dans l'atrophie musculaire progressive. Elle n'entraîne pas de déformation sensible au repos. Mais le malade ne peut pas ou ne peut que difficilement serrer le bras contre le tronc en le faisant un peu tourner en dedans ; le bras étant en l'air, il ne peut pas l'éloigner fortement du corps ; il a de la peine à porter la main au siège. D'autre part, quand le bras est immobilisé, il a de la peine à soulever le tronc (acte de grimper).
Tous ces mouvements, notamment la rotation du bras, ne deviennent pas du reste impossibles , car ils peuvent être exécutés par plusieurs muscles.
C'est toujours une branche du plexus brachial qui est en cause.
4 . Le sous-ÉPiNEux et le petit rond sont rotateurs du bras en dehors. Le premier est innervé par la branche sus-scapulaire du plexus brachial , le second par une branche du nerf circonflexe.
La paralysie de ces muscles rend difficiles certains actes dans lesquels intervient ce mouvement de rotation : comme, par exemple, l'acte d'écrire, de transporter la main de gauche à droite. Ces muscles ne sont pas seuls à intervenir là; mais leur abstention suffît à rendre l'acte difficile. Il en est de même dans les ouvrages de couture, pour tirer l'aiguille. Quand le bras est tourné en dedans, le sujet éprouve de la difficulté à le faire tourner en dehors. La chose est facile à montrer en faisant fléchir au malade l'avant-bras sur le bras à angle droit : la main sert alors d'indicateur.
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5. Le sous-scAPULAiRE et le grand rond sont, avec une partie du grand dorsal, rotateurs du bras en dedans. Ils sont innervés par les nerfs sms-scapulaires du plexus brachial.
Quand ces muscles sont paralysés, tous les mouvements, toutes les manipulations de la main de l'autre côté du tronc ou de la tète sont difficiles ou impossibles. Le bras tourné en dehors ne peut être activement ramené en dedans. Le bras se maintient habituellement dans une rotation externe anormale.
Vous distinguerez cet état de la contracture des antagonistes, toujours par la possibilité des mouvements passifs et communiqués.
YINGT-TEOISIEME LEÇON
Paralysie des nenfs du Tronc (fin).
Paralysie des nerfs du tronc. — 6. Grand dentelé ■ Étiologie ; symptômes ; marche, durée, .terminaisons; diagnostic et pronostic. — 7 . Muscles rachidiens -. Étiologie ; symptômes : spinaux lombaires , muscles abdominaux ou fléchisseurs, spinaux dorsaux et cervicaux ; paralysie unilatérale. Traitement. — 8. Muscles de la respiration : Physiologie normale. Paralysie du diaphragme : Étiologie; symptômes; diagnostic, pronostic et traitement.
Dans l'étude des paralysies des nerfs du tronc, nous avons déj à passé en revue , Messieurs , celles des pectoraux , du grand dorsal, du rhomboïde et des rotateurs du bras. Nous avons à aborder aujourd'hui l'étude d'une paralysie beaucoup plus importante en clinique : c'est celle du grand dentelé.
6. La plus fréquente parmi les paralysies isolées des différents muscles du tronc, étudiée déjà depuis longtemps, la paralysie du grand dentelé a été l'objet de nombreux travaux que 0. Berger a résumés dans un Mémoire paru à Breslauen 1873.
Étiologie. — Ce muscle est innervé par une branche spéciale du plexus brachial : nerf thoracique postérieur ou long thoracique.
Ce nerf, superficiel sur une partie de son trajet, est exposé aux traumatismes et aux refroidissements. Dans les observations publiées, on note le séjour dans un endroit humide, le décubitus sur une terre froide ou près d'un mur incomplètement sec, des traumatismes sur l'épaule, de trop lourds fardeaux portés sur la même région, des blessures de tout genre, compressions, etc. Le grand dentelé peut même être intéressé dans les efforts exagérés des muscles de l'épaule. On a également observé un cas de cette paralysie
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développé après le typhus. Elle est rare ou passe inaperçue dans la plupart des lésions (-entrales, et est au contraire assez fréquente dans l'atrophie musculaire progressive.
Symptômes. — Au repos, quand le hras est pendant le long du corps, la déformation est minime et difficile à percevoir; elle est décrite cependant par 0. Berger : par l'action non contrebalancée des antagonistes (rhomboïde, angulaire de l'omoplate et trapèze), l'omoplate est soulevé et rapproché de la colonne vertébrale ; en même temps il a tourné sur son axe de manière que son angle inférieur [unterer) est plus près de la colonne vertébrale, sou bord antérieur plus en dehors et son bord interne dirigé en haut et en dehors; légère disposition en aile du bord interne et particulièrement de l'angle inférieur.
Mais les signes vraiment importants de cette paralysie apparaissent quand le malade veut lever le bras, ce qu'il ne peut faire que jusqu'à l'horizontale. Quand il écarte le bras du tronc , la déformation décrite tout à l'heure s'accentue, l'angle inférieur se rapproche de la colonne et le bord spinal s'écarte du thorax, au point que le scapulum peut faire une aile complète avec gouttière profonde entre son bord spinal et le thorax. Bientôt le mouvement d'abduction et d'élévation du bras ne peut plus s'accomplir, et le bras ne dépasse pas l'horizontale.
On peut s'assurer cependant que ce n'est pas la paralysie du deltoïde qui empêche l'élévation plus complète du membre supérieur. Si l'on immobilise fortement avec la main le scapulum contre la poitrine , et si l'on porte en avant l'angle inférieur de cet os, le sujet peut élever le bras verticalement.
Quelquefois aussi les malades parviennent à lever le bras malgré la paralysie du grand dentelé, à l'aide d'un biais. D'abord, en inclinant fortement le tronc du côté opposé, ils parviennent à élever un peu plus le membre supérieur. De plus, une malade de Erb renversait la partie supérieure du corps en arrière, et par un mouvement d'os-
cillation elle lançait son bras en haut, en produisant en même temps une luxation de la tète de Thumérus en bas.
Si Ton écarte le bras jusqu'à Thorizontale, sans le porter en avant et en le laissant dans le plan du corps, le bord spinal se rapproche de la colonne vertébrale, et, si la palysie du grand dentelé est double, on voit dans ce mouvement, fait simultanément des deux côtés, les deux bords spinaux de l'omoplate se toucher presque. — Une fois ce premier mouvement exécuté, si l'on porte en avant le bras maintenu horizontal, le bord spinal s'écarte graduellement du thorax et forme une aile, en creusant la gouttière décrite, par laquelle on peut toucher la fosse sous-scapulaire. Normalement, au contraire, si le grand dentelé n'est pas paralysé, le bord spinal du scapulum ne quitte pas le thorax dans ce mouvement. — Quand la paralysie est bilatérale, il y a une large gouttière entre les deux omoplates, au fond de laquelle on voit la saillie des rhomboïdes.
Cette impossibilité ou est le malade de dépasser avec le bras la direction horizontale est caractéristique. Mais d'autres mouvements peuvent aussi être gênés ou empêchés. Ainsi, les sujets ont de la peine à croiser les bras sur la poitrine, à porter l'épaule en avant, par exemple dans les armes, ou à résister quand on tire leur épaule en arrière.
L'action du grand dentelé et de sa paralysie sur la respiration paraît nulle, même quand la maladie est bilatérale ; c'est là du moins l'opinion des Allemands et de Berger. Duchenne attribuait au contraire un rôle accessoire à ce muscle dans les grandes inspirations.
La sensibilité est rarement atteinte dans la paralysie du grand dentelé. On a noté quelquefois des douleurs prodromiques dans le domaine du nerf sus-claviculaire du plexus brachial. Quand il y a anesthésie ou hyperesthésie, c'est le plus souvent dû à l'action simultanée de la même cause .sur les branches du plexus brachial autres que le thora^cique postérieur.
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Souvent le muscle présente une atrophie manifeste, nonseulement dans l'atrophie musculaire progressive, mais aussi dans les paralysies péripliériques traumatiques graves. Ce trouble trophique manque au contraire dans les paralysies d'origine centrale et dans les paralysies rhumatismales ou par compression légère.
Au point de vue de l'électrisation, les paralysies graves (rhumatismales ou traumatiques) présentent la réaction de dégénérescence déjà décrite. Dans l'atrophie musculaire progressive, il y a simple diminution de l'excitabilité électrique. Dans les paralysies centrales ou par compression légère, on ne constate aucune modification ou seulement' une légère diminution de la contractilité électrique.
Marche. Durée. Terminaisons. — Après un début brusque ou graduel, la paralysie reste dans un état stationnaire pendant plus ou moins longtemps, souvent durant plusieurs mois, puis guérit progressivement.
Les paralysies rhumatismales ou par compression légère guérissent généralement ; les paralysies traumatiques ont toujours une longue durée et sont souvent incurables. L'incurabilité est encore plus de règle dans l'atrophie musculaire progressive. Même dans les cas favorables, le sujet garde longtemps une grande faiblesse dans les muscles et une tendance marquée aux récidives.
Dans les cas prolongés, on voit souvent survenir la contracture des antagonistes, qui va en augmentant et aggrave tous les symptômes.
Le Diagnostic se base sur le signe capital déjà indiqué : l'impossibilité de lever le bras au-dessus de l'horizontale, sauf quand on maintient fortement l'épaule. Vous distinguerez cette paralysie de la contracture des antagonistes, comme toujours, par la possibilité des mouvements passifs et communiqués.
Le Pronostic se tire des éléments déjà indiqués.
