II
Paralysie des nerfs des Membres (fin).
Paralysie des nerfs du membre supérieur. — 4. Paralysie du nerf médian : Étiologie; symplôm»;s. — 5, Paralysie du nerf cubital: Étiologie ; symptômes. — G. Paralysies complexes du membre supérieur : Causes. Observations. — 7. Traitement général des paralysies du membre supérieur.
Paralysie des nerfs du membre inférieur. — 1. Paralysie du nerf crural -. Étiologie-, symptômes. — 2. Paralysie du nerf obturateur: Causes et symptômes. — 3. Paralysie du plexus sacré (sauf le sciatique). — 4. Paralysie du sciatique-. Étiologie-, symptômes; analyse pour chaque muscle. — 5. Paralysies complexes du membre inférieur. Observation.
Pour terminer, Messieurs, l'étude des paralysies des nerfs du membre supérieur, nous avons encore à passer en revue celles du médian et du cubital, et les paralysies complexes du plexus brachial.
4 . Paralysie du nerf médian. — Étiologie. — Cette paralysie est moins fréquente que la précédente ; elle se présente rarement seule. La paralysie rhumatismale ou à frigore du médian est une exception. Les traumatismes sont des causes plus fréquentes. Ainsi, la saignée, les plaies, la compression, les fractures, etc., la produisent. Pour cela, les traumatismes peuvent porter sur le bras ou en haut du poignet. Schnitzer* a rapporté deux faits dans lesquels une luxation de l'épaule avait produit la paralysie de ce seul nerf.
La névrite, les névromes^, peuvent encore entraîner cette
1 Centralbl, 1878, pag. 190.
2 Le fait de Nolta a trait à un névrome, etKraussold a récemment publié UQ cas de sarcome de ce nerf. (Centralbl., 1878, pag. 8.)
paralysie. On Ta observée après certaines maladies aiguës. Enfin, sous l'influence d'une cause centrale, elle peut faire partie du tableau symptomatique, dans l'hémiplégie, l'atrophie musculaire progressive, etc.
Symptômes. — Le médian innerve tous les muscles de la région antérieure de l' avant-bras (fléchisseurs et pronateurs ) , sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts ; tous les muscles du pouce, sauf l'adducteur, et enfin les deux premiers lombricaux.
Le fléchisseur superficiel est fléchisseur de la deuxième phalange sur la première : ce mouvement devient donc impossible dans la paralysie du médian. Le fléchisseur profond fléchit la troisième phalange sur la deuxième ; ce mouvement devient encore impossible pour l'indicateur et le médius. — Les interosseux conservent leur action; la première phalange se fléchit donc encore sur le métacarpe, et, si le malade fait un effort, il produit cette flexion en même temps qu'il étend les deux dernières phalanges par les lombricaux.
De tout cela résulte une position particulière des doigts qui va en s' accentuant de plus en plus : la deuxième et la troisième phalange sont en extension sur la première phalange fléchie, ce qui constitue une griffe spéciale'.
Laparalysie de tous les muscles du pouce, saufdel'adducteur,rendropposition impossible. Enmême temps le premier métacarpien se place sur le plan du deuxième métacarpien ; le pouce regarde en avant comme les autres doigts, et est serré contre les autres. On a ainsi ce que l'on appelle la main de singe.
« La main de l'homme, ditDuchenne, perd son caractère distinctif, c'est-à-dire qne l'attitude du pouce, qui indique qu'elle est destinée à servir son intelligence, attitude dans
1 Voy. les plaaches de la Thèse de Meillet (Paris, 1874 ), reproduites dans l'art. Main de Le Dentu, in Nouv. Dict. méd. et chir. prat.
laquelle le pouce se trouve toujours prêt à tenir, ou la plume qui sert sa pensée, ou l'instrument avec lequel il exécute les merveilles d'habileté manuelle créées par son imagination. Cette déformation du pouce de l'homme rappelle l'attitude du pouce, qui chezle singe est le cachet de la bête, en indiquant qu'il est destiné à ramper à quatre pattes quand il ne grimpe pas. »
La flexion de la main sur l'avant-bras n'est possible qu'avec une forte adduction (par le cubital antérieur). La pronation de la main est presque complètement impossible, et ne se fait plus qu'un peu par le long supinateur.
Tous ces traits donnent à la paralysie du médian un aspect tout spécial que complète, quand elle existe, l'atrophie des muscles de la région antérieure de l'avant-bras et de l'éminence thénar.
Les troubles de sensibilité sont variables. Ils peuvent manquer complètement, témoin le casdeKichet, dans lequel la sensibilité persista après la section du médian et qui fut un des points de départ des recherches contemporaines sur la sensibilité récurrente.
Dans les cas où les troubles sensitifs existent, voici quelle en est la distribution classique ou théorique. Le médian donne la sensibilité à la moitié externe de la paume de la main, à la face palmaire des trois premiers doigts et à la moitié externe de la face palmaire du quatrième. Des travaux récents (Henle, Richelot, Bernhardt) forcent à ajouter à ce domaine sensitif du médian la face dorsale des deux dernières phalanges aux mêmes doigts. Bernhardt', notamment, a vu deux faits cliniques survenus après traumatisme qui confirmaient ce mode de distribution. Dans un travail déjà cité, Schnitzer a conclu de ses observations que chez quelques personnes la face dorsale de la deuxième phalange du pouce, la face dorsale de la première phalange du deuxième et du troisième doigt, et la moitié externe de
* lîev. se. méd., V, 415.
la face dorsale de l'annulaire, peuvent recevoir leur sensibilité dumédian concurremment avec les sources d'innervation ordinaires. Dans une observation de paralysie traumatique simultanée du médian et du radial, Jacobi* a confirmé, au moins en partie, ces résultats.
La sensibilité récurrente ne supplée pas toujours le médian paralysé : Erb cite des cas d'aiiesthésie très-nette par paralysie du médian, malgré l'intégrité du cubital et du radial.
Les troubles trophiques ont été observés aux trois premiers doigts (peau lisse, ulcérations, bulles de pemphigus, croissance anormale despoils ou des ongles, eschares, etc.)^. Sander a vu, après un traumatisme du nerf médian, des éruptions de vésicules qui laissèrent six cicatrices aux points suivants : 1. médius, sur la partie médiane de la face palmaire de la troisième phalange, au voisinage de la pulpe digitale ; 2. face dorsale de la deuxième phalange du même doigt, près du bord radial ; 3. index, première phalange au milieu de la face palmaire ; 4 . seconde phalange du même doigt, à l'endroit où son bord radial se continue avec la face palmaire ; 5. dans la paume, en avant de l'éminence thénar, sur le prolongement de l'espace interdigital compris entre le second et le troisième doigt ; 6. au milieu de la permière phalange du pouce^
5. La PARALYSIE DU NERF cuRiTAL ost justiciablc de Vétiologie ordinaire. Ce sont les traumatismes qui agissent le plus souvent. Ainsi, Ghalot a cité une paralysie de ce nerf développée après une chute faite sur un morceau de verre à la partie interne du poignet*. La pression, les plaies, les fractures, les luxations, etc., agissent de la même manière.
i Centralbl, 1878, pag. 190.
2 Voy. notamment l'observ. de Duret, Gaz. méd., 1876, 1, pag. 7, et celle de Notta. Soc. Chir., 187 6.
3 Rtv. se. méd., XT, 631.
* Montpellier méd., juin 1876.
Panas* a vu cette paralysie produite, dans un cas, par un petit os sésamoïde développé au milieu du ligament latéral interne de l'articulation du coude ; dans un autre, par une fracture de la trochlée consolidée depuis douze ans ; dans un autre encore, par une arthrite sèche. Dans tous ces faits, il y avait eu névrite consécutive. Duchenne cite les travailleurs qui appuient fortement du coude sur un plan résistant. Dans le travail déjà cité. Panas parle d'un homme qui fut pris de douleurs, puis de paralysie dans le cubital, après avoir fait de violents efforts pour ramer. Erb a observé un cas de névrome du cubital et Rohden une névrite du même nerf^.
Symptômes. — Le cubital innerve le cubital antérieur, les faisceaux internes du fléchisseur profond, les interosseux et une partie des lombricaux, l'adducteur du pouce et tous les muscles de l'éminence hypothénar.
La flexion cubitale et l'adduction de la main sont limitées par la paralysie du cubital antérieur ; la troisième phalange ne peut plus être fléchie sur la deuxième aux deux derniers doigts, par la paralysie du fléchisseur profond ; les mouvements du petit doigt sont presque impossibles, par paralysie de l'éminence hypothénar ; la flexion de la première phalange et l'extension des deux dernières phalanges sont impossibles, ainsi que les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts, par paralysie des interosseux ; il est impossible de porter le pouce en dedans et de serrer le premier et le deuxième métacarpien , par paralysie de l'adducteur du pouce.
La paralysie des interosseux en particulier donne lieu à une griff'e spéciale. Quand le malade veut mettre la main à plat, la première phalange se renverse en extension forcée, et la deuxième au contraire se fléchit. Cette position se maintient même dans le repos musculaire.
1 Acad. Méd., février 1877.
2 Anal. Gaz. des hôp., 1877, 120.
Pour les troubles de sensibilité, nous pourrions reproduire ici les mêmes considérations que pour la paralysie du radial et du médian. Quand ils existent, ils frappent la face interne de la paume et du dos de la main, le petit doigt et la face interne de l'annulaire à la paume ; le cinquième, le quatrième et la face interne du troisième doigt au dos.
Comme troubles trophiques , on a noté l'atrophie des muscles, la disparition de l'éminence hypothénar , les sillons devenus profonds entre les os du métacarpe. Dans l'observation déjà citée de Ghalot, la peau était lisse, sèche, unie: les ongles croissaient moins ^dte, et il y avait une tuméfaction douloureuse avec demi-ankylose de la dernière articulation de 1" annulaire.
L'excitation électrique donne en général les résultats ordinaires. Dans un fait observé par Remak^ le nerf était resté excitable à l'avant-bras, mais ne l'était plus au bras; peut-être cela vient-il simplement de la position plus superficielle du nerf dans la première région, ou bien cela tient-il au siège de la lésion. Dans un cas de Bernhardt*, la contractilité galvanique du nerf était augmentée sans qu'il y eût des signes de réaction de dégénérescence.
6. Paralysies complexes du membre supérieur. — Nous avons dissocié, pour l'analyse et l'étude, les différents nerfs du bras; mais ces diverses paralysies peuvent, dans beaucoup de cas, être réunies dans une lésion commune : on observe ainsi des paralysies plus ou moins étendues du plexus brachial.
En tête des causes^ nous avons les traumatismes. Ainsi, les luxations de l'épaule peuvent produire des paralysies en portant sur le plexus tout entier : le bras peut alors être paralysé dans son ensemble, y compris le deltoïde.
i Rev. se. méd., V, 594.
2 Ibid., VIII, 216.
Les fractures de l'humérus, les luxations ou fractures du coude et deravant-bras, agiront d'une manière plus précise sur une ou plusieurs branches, comme le radial ou le médian, par exemple.
Quoique agissant plus spécialement sur le radial, les béquilles produisent aussides paralysies de toi;t le plexus.
Le rhumatisme peut se localiser sur le radial seul , mais produire également des paralysies plus complexes. Duchenne n'avait jamais vu de paralysie complète de Tavantbras et de la main, d'origine rhumatismale. C'est dire qu'elles sont rares. Elles existent cependant. Bourgeot en a réuni trois observations. Erb parle aussi de combinaisons variées, sans citer de faits particuliers.
Nous avons ensuite les paralysies obstétricales de Duchenne. Danyau, en 1851, décrivit des faits de paralysie du membre supérieur, suite d'un traumatisme du plexus brachial produit par l'application du forceps. Duchenne a repris et développé cette étude, et a constaté ces paralysies, même dans des cas d'accouchement sans forceps.
L'application du forceps produit des paralysies du membre supérieur qui peuvent être accompagnées ou non de paralysie faciale. Bénignes en général, ces paralysies ne sont cependant pas toutes susceptibles de guérison ou ne guérissent que difficilement. J'ai vu tout à l'heure une petite fille de 3 ans dont le bras était encore impotent des suites d'une paralysie obstétricale.
En dehors de Tapplication du forceps, dans certains accouchements le dégagement des bras peut être laborieux : la version, les présentations du siège après l'issue de la tête, des tractions exercées sur l'épaule, peuvent entraîner la paralysie d'un ou plusieurs muscles, quelquefois suivie d'atrophie, au membre supérieur.
Ce sont en général le deltoïde, le sous-épinenx, le biceps et le brachial antérieur qui sont paralysés, la main conservant ses mouvements' .
* Bailly et Oaimus viennent d'observer un cas remarquable de paralysie
Le pronostic est favorable, pourvu, ditDuchenne, que la paralysie soit prise à temps et traitée par la faradisation localisée. Les paralysies obstétricales peuvent être compliquées de fractures, de luxations; ces altérations rendent alors le diagnostic plus difficile.
Erb a observé deux cas semblables à ceux de Duchenne et confirme de tous points sa description^ .
Il ne faut pas croire maintenant que toutes les paralysies du plexus brachial, même quand elles sont circonscrites à ces nerfs, soient toujours d'origine périphérique^ : Voici un exemple que j'ai récemment observé de paralysie du bras où j'ai tout lieu de supposer une origine centrale, et qui montrera la nécessité et les éléments de ce diagnostic différentiel.
Un jeune ouvrier serrurier, vigoureux et trapu, se livre de bonne heure à de grands excès alcooliques (absinthe et liqueurs). Sans antécédents héréditaires ni diathésiques, il s'est luxé l'épaule droite à 3 ans et le coude du même côté à 11, en même temps qu'il se fracturait le cubitus immédiatement au-dessous de l'olécrâne. Depuis lors, il éprouvait par moments une certaine fatigue dans ce bras. Enfin, il y a un an, il a eu un phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras, toujours du même côté.
Le i^"" mars 1878, le soir en se couchant, L... sent des fourmillements dans toute la partie droite du corps ; le lendemain il va travailler, mais s'aperçoit qu'il ne sent plus les instruments dans la main droite, qui laisse rapidement échapper ce qu'elle tient. Les fourmillements disparurent les jours suivants, mais l'anesthésie persista et une
obstétricale du plexus brachial avec réactiou de dégénérescence type, et qui a cependant guéri assez rapidement. ( Acad. des Se, 13 mai 1878. )
^ Voy. aussi le travail de Remak, Zur Pathol. der Làhm. des Plexus brach. Berlin, klin. Woschenschr . , 1877, uP 9. — Cit. Centralbl., 1878, pag. 31.
2 Voyez les faits réunis par Mallebay ; Des parai, partielles du membre supérieur d'orig. corticale. Th. Paris, 1878.
paralysie motrice envahit progressivement ce bras et se compléta bientôt. De plus, quelques jours après, il fut pris d'un bégaiement qui a persisté depuis.
Il entre le 26 mars au service de la clinique médicale, dont j'étais alors chargé. — On constate une paralysie motrice incomplète du bras droit avec conservation de la réaction électrique, et une anesthésie absolue depuis le bout des doigts jusqu'à la racine du membre ; cette anesthésie s'étend en plus au cou, à la nuque, au pavillon de l'oreille, à la partie supérieure de la face, tout cela à droite seulement ; la sensibilité n'est que diminuée dans le domaine du maxillaire supérieur et semble anormale dans le domaine du maxillaire inférieur. Enfin, il y a hémianesthésie incomplète du thorax, toujours à droite, hémianesthésie qui va en diminuant de haut en bas jusqu'au niveau des insertions costo-diaphragmatiques. Au-dessous, tout est normal. La sensibilité est également abolie dans la narine droite, sur la moitié droite de la langue et au niveau de la conjonctive, avec intégrité des sens.
Le bégaiement varie d'intensité suivant les moments.
Le membre paralysé est beaucoup plus froid au toucher que le bras du côté opposé. Le thermomètre confirme cette appréciation. La température extérieure étant de 19^,9, l'aisselle donne 36°, 9 à gauche et 36°, 5 à droite, et la paume delà main donne 30°, 6 du côté sain et 21°, 8 seulement du côté malade. — Ce qui constitue une différence de 9 degrés entre les deux mains.
Cette curieuse observation se résume donc en une paralysie motrice incomplète avec anesthésie absolue du bras droit, refroidissement considérable, et en même temps anesthésie dans le domaine du plexus cervical, de quelques intercostaux et d'une partie du trijumeau. La complexité des phénomènes et l'intégrité de la réaction électrique m" ont fait plutôt penser à une origine centrale. Mais vous voyez qu'il y a là beaucoup de signes de la paralysie simple du plexus brachial.
Un point de cette observation sur lequel j'insisterai en terminant, c'est le refroidissement extrême du membre. Ce phénomène a été noté dans plusieurs cas de paralysie du plexus brachial.
Ainsi, Terrillon ^ a observé un cas de contusion du bras avec paralysie, s'accompagnant de modifications thermiques remarquables. La différence de température entre lesdeux membres supérieurs aatteintjusqu'à7°,le membre paralysé étant le plus froid. Le volume des artères n'était pas modifié .
Seeligmiiller - a publié deux faits dans lesquels il y aA^ait, en même temps que la paralysie totale du plexus brachial, une excitation traumatique du sympathique du même côté, avec dilatation de la pupille.
Plus récemment, Lereboullet ^ a présenté à la Société médicale des Hôpitaux l'observation d'un fait qui présente de très-grandes analogies avec le nôtre. Ce malade, âgé de 22 ans, a été atteint d'une impotence fonctionnelle du bras avec difficulté considérable dans l'abduction et l'élévation du membre supérieur, faiblesse musculaire sans paralysie vraie ni atrophie. Il existe aussi, dans toute la sphère du plexus brachial, une anesthésie presque complète, analgésie absolue de la main et de l' avant-bras. Les parties anesthésiées sont notablement refroidies ; la différence de température entre la main droite et la main gauche atteint même, à certains jours, 8° à 10°. — Il y avait en même temps, chez le sujet, des phénomènes d'asphyxie locale des extrémités.
Le même jour, Proust présentait à la même Société un cas de paralysie du bras gauche qu'il rattachait à une lésion artérielle (artérite syphilitique ?) avec abolition de la sensibilité ; le membre était pâle, refroidi, etc.; enfin il était
1 Soc. BioL, 17 février 1877.
"^Arch., f.klin. Med. —Cit. Centralbl., 1878, pag. 12.
3 Soc. méd. des Hop., 22 mars 1878.
impossible de retrouver aucune trace de pulsations dans les artères du membre, y compris l'artère axillaire.
Il y a là, vous le voyez, toute une catégorie de faits curieux, encore mal étudiés, qu'il était bon de signaler en passant.
7. Traitement général des paralysies du membre SUPÉRIEUR. — Quand il y a une cause traumatique, vous commencez par le traitement de cette cause en éloignant le corps étranger, la cicatrice vicieuse, enseignant la fracture, la luxation, la plaie, en enlevant le névrome, etc.
Ici se pose la question de l'utilité de la suture des nerfs sectionnés chirurgicalement ou accidentellement. Une discussion a eu lieu encore en 1876 sur ce point à la Société de Chirurgie, à propos d'une résection de 0,03 centim. denerf faite parNotta pour un névrome. On ne peut pas conclure de la réapparition de la sensibilité dans ces cas à la restauration du nerf. Cependant Le Dentu pense qu'il faut toujours tenter cette suture. Terrier, au contraire, attribue à la suture les troubles trophiques que Notta et d'autres ont observés à la main'(?).
Contre la cause rhumatismale, vous emploierez les sudorifîques, les bains de vapeur, les traitements internes, etc.
Contre la paralysie elle-même, l'électrisation sera indiquée suivant les principes et le mode d'emploi que nous avons plusieurs fois étudiés. Remak emploie spécialement le traitement galvanique de la moelle et des nerfs.
Enfin, vous trouverez dans le livre de Duchenne et dans les Traités spéciaux la description d'une série de gantelets et d'appareils variés pour la prothèse du bras et de la main.
* Rev. se. méd., X. 287. Richelot a récemment présealé un nouveau cas de section incomplète et de suture du nerf médian, qu'il a analysé avec soin avant et après l'opération et après la guérison déiinitive. {Soc. de Cliir., 13 mars 1878.)
Les paralysies des nerfs du membre inférieur sont moins fréquentes et moins importantes que celles du jnembre supérieur. Elles ont été surtout observées dans les maladies des centres, et spécialement dans les maladies de la moelle; mais nous n'étudions ici que les paralysies périphériques.
Nous suivrons toujours dans ces études les descriptions combinées de Duchenne et de Erb.
1. Paralysie du nerf crural. — Étiologie. — La paralysie de ce nerf est assez rare. Elle peut être produite par un traumatisme portant sur la colonne vertébrale ou le bassin, par des tumeurs ou des hémorrhagies au niveau de la queue de cheval, par le psoïtis, des abcès du psoas iliaque, des fractures du fémur, des luxations coxo-fémorales, des blessures au bas- ventre ou à la cuisse, des lésions du genou (?), le froissement du plexus lombaire pendant l'accouchement, certaines maladies aiguës, etc.
Symptômes. — Le crural innerve le psoas iliaque, le triceps et le couturier, c'est-à-dire l'ensemble des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, l'extenseur de la jambe sur la cuisse et un fléchisseur avec rotation de la jambe sur la cuisse. — Il innerve bien aussi le pectine et le moyen adducteur ; mais comme ces muscles, surtout le second, reçoivent aussi des filets nerveux de l'obturateur, la paralysie du crural n'a que peu d'influence sur l'adduction.
On prévoit d'après cela que le symptôme capital est ici le trouble ajDporté dans la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe.
Le malade ne peut pas fléchir la cuisse ou relever le tronc pour s'asseoir quand il est allongé; il ne peut pas éten-
dre la jambe ; quand il est assis, la jambe verticale, il ne peut pas la porter en avant pour lancer le pied. — Tous ces muscles intervenant puissamment dans la station debout et dans la marcbe, ces actes deviennent peu sûrs et difficiles ; le malade ne peut ni courir, ni sauter, ni même s'asseoir. — Si la paralysie est bilatérale, la progression devient impossible.
Les troubles de sensibilité peuvent manquer ; quand ils existent, ils frappent les deux tiers inférieurs de la cuisse, la région du genou et le long du côté interne de la jambe jusqu'au bord interne du pied (par le sapbène). — Si le plexus lombaire était atteint plus baut dans ses brancbes supérieures, l'anestbésie s'étendrait à la région inguinale, au bas- ventre, au scrotum, etc.
Quelquefois les malades éprouvent des sensations de fourmillements, engourdissement et refroidissement positif.
Assez souvent il y aatropbie musculaire. Si elle est peu accusée, il faut avoir recours à la mensuration pour le constater. Mais si elle est assez développée, elle entraîne une déformation visible de la cuisse à la partie antérieure. L'atropbie peut être partielle et ne frapper que quelques muscles.
Les muscles atteints restent flasques et détendus quand on les électrise ou que le malade fait effort pour les contracter. L'excitabilité électrique subit du reste des modifications variables suivant les principes déjà exposés.
