La PARALYSIE DU NERF OBTURATEUR CSt OUCOre pluS

rarement isolée que la précédente. Elle l'accompagne souvent et est produite par les mêmes causes. Nous y ajouterons simplement la compression possible de ce nerf par une bernie obturatrice.

Symptômes. — L'obturateur innerve l'obturateur externe, le droit interne, le moyen, le petit et le grand adducteur; et d'une manière plus générale les muscles adducteurs de la cuisse et pour la plupart aussi rotateurs en debors.

Dans la paralysie de ce nerf, le malade ne peut donc pas porter la cuisse en dedans, serrer ses cuisses l'une contre l'autre, placer Tune sur l'autre ; la rotation du membre en dehors et même sa flexion sur le bassin sont difficiles. — La marche est également gênée et la jambe malade est bientôt fatiguée.

Quelquefois on observe certains troubles de la sensibilité du côté interne de la cuisse jusque vers le genou.

3. Paralysie des nerfs du plexus sacré [sauf le sciatiqué). — Les hqyî?, fessiers sont rarement atteints seuls. Le plexus sacré, en totalité ou en partie variable, est lésé par des causes diverses analogues à celles que nous avons déjà mentionnées pour le plexus lombaire.

Ces nerfs se distribuent aux muscles fessiers, tenseur du fascia, obturateur interne et pyramidal. Ces diverses paralysies sont très-difficiles à analyser, parce que la plupart de ces muscles ne sont pas seuls chargés des mouvements qu'ils exécutent. Je vous renverrai donc pour les détails aux ouvrages de physiologie et spécialement aux livres de Duchenne.

Un certain nombre de mouvements sont gênés, hmités ou impossibles : la rotation de la cuisse en dedans et en dehors, la flexion, l'abduction. Il y a de l'incertitude dans la marche et dans la station debout, le grand fessier notamment fixant le tronc €t en compensant le poids. L'ascension est aussi particulièrement difficile (Erb). Le redressement du tronc incliné en avant est également malaisé.

Les troubles de sensibilité ne surviennent en général dans cette paralysie que si d'autres nerfs sont simultanément atteints.

L'atrophie des muscles est assez fréquente et particulièrement remarquable dans la paralysie unilatérale : la fesse correspondante a perdu son volume et sa convexité ; les muscles sont flasques et mous, et on arrive facilement à toucher l'os.

4. Paralysie du sgiatique. — C'est de beaucoup îa plus fréquente et la plus importante de toutes les paralysies du membre inférieur.

Étiologie. — Les traumatismes et les compressions de tout ordre s'exerçant sur un point quelconque du tronc ou de ses branches sont les causes les plus fréquentes.

Ainsi, les plaies directes du nerf, accidentelles ou chirurgicales (extirpation de tumeurs, ténotomie), les fractures des vertèbres après un coup ou une chute sur le siège, la contusion du nerf; les accouchements laborieux pouvant produire chez la mère une contusion par la tête de l'enfant, chez l'enfant une contusion par traction sur les pieds, des luxations de la hanche, la compression par une cicatrice, par des tumeurs du petit bassin, les lésions du nerf lui-même, etc., pourront développer cette paralysie.

Dans un cas remarquable de commotion ou de contusion de la moelle produite par une balle de revolver reçue à la région lombaire, j'ai vu* un état d'hyperesthésie trèsmarqué dans les deux jambes, et j'ai cité à cette occasion des faits de commotion spinale ayant entraîné des paralysies passagères du sciatique.

Le froid et le rhumatisme peuvent encore produire cette paralysie, mais plus rarement. Dans les sciatiques graves avec atrophie musculaire, à la suite de certaines maladies aiguës, dans l'hystérie, etc., on observe la paralysie du sciatique.

Symptômes. — Pour suivre la marche que nous nous sommes imposée dans tous ces chapitres, nous commencerons par l'analyse, par l'étude des cas particuliers bien limités. Vous reconstituerez ensuite facilement le tableau clinique des cas où la paralysie est plus complète et généralisée.— Nous allons donc prendre, muscle par muscle,

^ Montpellier méd.. mars et avril 1878.

les signes de la paralysie individuelle de chaque rameau nerveux, en commençant par le domaine du sciatique poplité externe.

Duchenne a trouvé la paralysie isolée du long péronier latéral chez des individus dont les pieds étaient restés longtemns plongés dans l'eau froide : véritables exemples de paralysie à frigore ou rhumatismale du musculo-cutané ; d'autres fois il y avait eu un coup reçu sur la partie externe de la jambe : paralysie traumatique. Ordinairement enfin ces troubles moteurs apparaissent sans autre cause apparente qu'une grande fatigue, une longue marche ou une station trop prolongée chez des individus à voûte plantaire peu développée.

La principale action du long péronier (action qu'il exerce seul) consiste à abaisser le talon antérieur, la saillie sousmétatarsienne sur laquelle le pied repose, le pilier antérieur de la voûte plantaire ; il sert donc à maintenir cette voûte et surtout à lui conserver sa concavité habituelle.

Dès-lors, quand ce muscle est paralysé, il en résulte un pied plat. En même temps, le malade ne peut pas faire porter cette saillie sur le sol et ne peut pas l'abaisser; il marche exclusivement sur le bord externe du pied en avant. Cette position anormale ne peut pas durer ; elle devient douloureuse, et, sous l'influence de la contraction et de la contracture secondaire des antagonistes, le pied se met en abduction sur la jambe, et bientôt il y a un pied plat valgus douloureux. — Pour Duchenne, ce serait là la pathogénie ordinaire du pied plat valgus accidentel ou congénital.

Vous comprenez l'importance thérapeutique du fait : la faradisation du long péronier latéral peut suffire à améliorer cette situation, sans qu'il y ait besoin de recourir à la ténotomie^ .

1 Voy. Glialot ; Du pied plat et du pied creux valgus accidentels. Th. Montpellier, 1877, n» 23.

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Le court péronier Intéralesi un abducteur, et le seul abducteur indépendant. Le long extenseur des orteils est bien abducteur aussi , mais il ne produit ce mouvement qu'en fléchissant le pied, et le long péronier latéral est encore abducteur, mais en étendant le pied.

Dans la paralysie du court péronier, le sujet ne peut pas porter son pied en abduction sans produire simultanément la flexion ou l'extension. De plus, le pied a une tendance à se tourner sur son bord externe et à devenir varus, notamment par Faction du jambier postérieur.

Duchenne a rencontré deux fois l'atrophie isolée de ce muscle.

Le jambier a7itérieur préside à trois mouvements normaux : la flexion du pied sur la jambe, l'élévation du bord interne du pied et l'adduction du pied.

Après la paralysie de ce muscle, la flexion n'est pas impossible : le long extenseur l'assure, mais en abduction, au lieu de la produire en adduction, comme fait le jambier antérieur. De plus, la force de flexion est diminuée et le pied a une grande tendance à devenir équin. — La flexion en adduction peut aussi être faite pendant quelque temps par l'extenseur propre du gros orteil; on voit alors cet orteil fortement étendu dans les efforts cpie fait le sujet pour fléchir le pied et le porter en dedans. Du reste, ce muscle se fatigue vite, et alors le mouvement devient impossible. De plus, le malade a de la peine à élever le bord interne du pied.

Le long extenseur des orteils joue un rôle analogue au précédent, sauf qu'il agit dans l'abduction au lieu d'agir dans l'adduction. Vous voyez donc comment les conséquences de ces paralysies seront analogues, en tenant compte de cette différence.

De plus, ce muscle, l'extenseur propre du gros orteil et le pédieux agissent sur les orteils eux-mêmes : ils étendent les premières phalanges.

Si maintenant tout le popUté externe est paralysé, on a

une paralysie de tous les muscles de la région antérieure de la jambe : le pied pend en bas, ne peut pas être relevé, fléchi ; l'abduction est impossible et 1" adduction est trèsimparfaite. Dans la marche, la pointe du pied racle le sol. Les malades suppléent à l'extension du pied en soulevant très-haut la jambe et en projetant ensuite en avant le pied, dont ils apphquent d'abord sur le sol la pointe et le bord externe, ce qui donne quelque chose de caractéristique à la démarche de ces sujets.

Ultérieurement, les déformations sont aggravées par la contracture des muscles du mollet.

Passons au domaine du se la tique poplité interne.

Le principal usage du triceps sural est d'étendre fortement le pied, et puis de le dévier de manière aie faire reposer sur le bord externe en même temps que la pointe va un peu en dedans et le talon en dehors.

Quand ce muscle est paralysé, le talon s'abaisse, et en même temps le talon antérieur est également entraîné en bas par le long péronier : d'où un talus pied creux. — Les sujets ne peuvent pas se tenir sur la pointe des pieds, etc.

Le jambier postérieur est un adducteur réel et indépendant, comme le court péronier est abducteur.

Duchenne n'en a jamais observé de paralysie isolée ; mais on peut déduire les signes de cette paralysie en renversant ceux de la paralysie du court péronier : impossibihté de T adduction indépendante et difficulté pour relever le bord interne du pied.

La paralysie des fléchisseurs des orteils entraîne l'impossibilité de fléchir les deux dernières phalanges, etc.

Les interosseux meuvent latéralement les orteils, fléchissent la première phalange et étendent les deux dernières. D'où, dans leur paralysie, des griffes spéciales faciles à prévoir, par analogie avec celles que nous avons décrites pour la main. — Toutes ces notions sont importantes à connaître et à retenir pour la pathogénie des divers pieds bots.

Si le poplité interne est paralysé dans son ensemble, on a une paralysie de tous les muscles de la partie postérieure delà jambe , paralysie de l'extension du pied, de la flexion des orteils et de leurs mouvements latéraux.

Enfin, le tronc du sciatique lui-même peut être atteint au-dessus de sa division ; alors les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse sont également paralysés [demi- tendineux^ demi-membraneux et biceps) : les malades ne peuvent ni fléchir le genou, ni rapprocher le pied du siège, ni s'opposer à l'extension passive de la jambe.

Si la paralysie du sciatique est complète, le malade peut encore marcher, mais en se servant de sa jambe comme d'une échasse ou d'une jambe de bois, la mettant en mouvement par les muscles de la cuisse et la projetant ainsi en avant. La marche est très-imparfaite ; mais enfin le sujet peut encore progresser, môme avec une paralysie bilatérale du sciatique.

Les troubles de la sensibilité accompagnent habituellement cette paralysie ; leur distribution varie suivant le domaine du nerf atteint.

La paralysie du poplité externe entrahie l'anesthésie à la région antérieure et externe de la jambe, au dos du pied et sur la plus grande partie des orteils. Celle du poplité interne l'entraîne à la face postérieure de la jambe, à la plante du pied et à la face plantaire des orteils. Si la lésion siégeait dans la moelle, à Torigine du nerf ou un peu plus haut, l'insensibilité s'étendrait à la région sacrée, au scrotum et au pénis (ou aux grandes lèvres), à l'urèthre, à la vessie et au rectum.

Les troubles de circulation sont fréquents dans le membre paralysé, tels que stase, cyanose, coloration rougebleuâtre, marbrée, et refroidissement de la peau. Plus rarement et d'une manière transitoire, on a noté une élévation locale de température au début des paralysies traumatiques.

Les troubles trophiques sont assez fréquents dans les paralysies graves du sciatique, et surtout l'atrophie des

muscles. Erb a ^ai de l'hypertrophie dans un cas ; d'autres fois ce sont de Therpès, du pemphigus, des eschares en divers points, etc.

Quand la lésion est centrale, il peut aussi y avoir paralysie du gros intestin et de la vessie.

Rien de spécial à dire pour l'exploration électrique.

Tous les signes indiqués suffiront en général pour fixer le Diagnostic et pour- permettre même de préciser facilement le siège de la lésion, quelquefois sa nature, et par suite son Pronostic.

5. Enfin, comme au membre supérieur, on observe le plus souvent des PARALYSIES complexes, constituées par des associations variées des paralysies particulières que nous venons de décrire. Nous citerons comme exemple le fait suivant que nous avons récemment observé à l'hôpital Saint-Éloi, et dans lequel, à la suite d'un traumatisme, la paralysie avait frappé spécialement le crural et le sciatique poplité externe.

Un soldat du ^^ génie, âgé de 22 ans, était en état d"ivresse le jour de Pâques (21 avril 1878) ; il se laissa choir du haut du rempart de la Citadelle, à peu près de la hauteur d'un second étage. Il lui est impossible d'expliquer comment et sur quelle partie du corps il est tombé. Quand il revint à lui, il ne pouvait pas marcher, la jambe droite était incapable de tout mouvement. Apporté d'abord à la clinique chirurgicale, on le place dans une gouttière de Bonnet; puis on le chloroformise et on s'assure qu'il n'y a rien dans l'articulation. On l'envoie alors dans mon service, à la clinique médicale, le 15 mai.

Le pied est en équin ; le malade ne peut pas le relever ni étendre les orteils. La flexion au genou est possible, mais l'extension est impossible. Il ne peut pas soulever le membre dans son ensemble et détacher le talon du lit. En somme, la paralysie porte sur les muscles de la région

410 VIxr.T-CINOUIÈME LEÇON.

antérieure du membre inférieur. L'excitabilité électrique des nerfs et des muscles est fortement diminuée pour le courant d'induction. — La sensibilité est très-obscure à la partie antéro-externe de la jambe droite.

On commence immédiatement la faradisation des muscles paralysés. On fait une séance tous les deux jours. Le pied est relevé à angle droit par le courant induit après deux séances. Le 23 mai, le malade détache spontanément le talon du lit. Le 3 juin, il relève bien la jambe tout seul; la sensibilité est revenue dans les parties anesthésiées. Le 10 juin, il appuie le pied par terre et fait quelques pas en s'appuyant sur une canne. Mais il est vite fatigué et ne peut guère se tenir debout, à cause de la faiblesse du triceps. L'amélioration continue, et le 30 juin, quand nous quittons le service, il marche sans canne ni point d'appui. Cependant les muscles paralysés n'ont pas encore recouvré leur intégrité complète.

YINGÏ-SIXIEME LEÇON

Impotence fonctionnelle. — Convulsions du Tryumeau.

Impotence fonctionnelle ( spasmes fonctionnels ). — I. Crampe des écrivains : Étiologie ; symptômes ( spasmes , tremblements, parésie ) ; marche^ durée et terminaisons; diagnostic; nature et traitement. — II. Autres exemples d'impotence fonctionnelle : Observations de Duchenne, Onimus, Wilde, Eulenburg, Schulz et Weir Mitchell.

GoNVDLSiONS DU TRIJUMEAU. — Si/mptômes : Spasme tonique ( trismus ) et clonique ( claquements et grincements de dents ) . — Étiologie. — Diagnostic, Pronostic et Traitement.

Nous avons terminé, Messieurs, l'étude des paralysies des différents nerfs de l'économie. Avant d'entreprendre la description des convulsions et contractures de ces mêmes nerfs, nous allons nous occuper des spasmes fonctionnels ou IMPOTENCE FONCTIONNELLE*. Gcs troubles uous scrvirout de transition naturelle , car ils sont constitués à la fois par de la paralysie et des convulsions.

On comprend en effet sous ce nom une série d'états dont la crampe des écrivains est le type, et qui consistent en divers troubles de motilité produits par un fonctionnement musculaire donné et à l'occasion de ce fonctionnement. Le mot « crampe des écrivains » est trop étroit, parce qu'il ne s'applique qu'à un des exemples de ce groupe : les écrivains ne sont pas les seuls à être frappés.

De plus, ce n'est pas toujours une crampe, ni toujours un spasme.

* J. Simon ; Art. Crampe des écrivains, in Nouv. Dict. méd. et chir.

prat. — Duchenne ; Electris. local, 3e édit., pag. 1021. — Gallard;

Clin. méd.. pag. 445. — Erb ; Art. Schreibekrampf, in Hdb. Ziemssen,

pag. 310. — Eulenburg; Lelirb. der Nervenkrank., 2^ édit., tom. II, pag.

194 et 252.

Le mot « impotence fonctionnelle » me paraît être le meilleur, car la paralysie, le tremblement, les convulsions, tout ce que Ton observe dans ces cas, a pour aboutissant commun: Timpotence fonctionnelle.

Nous décrirons d'abord à part la crampe des écrivains, et puis nous grouperons dans un second paragraphe les autres faits d'impotence fonctionnelle.

I. Crampe des écrivains. — Étiologie. — C'est l'abus de l'écriture qui est la principale cause de celte crampe ; on la rencontrera donc surtout chez les secrétaires, les gens de bureau, les écrivains, les savants, etc. Cependant il ne faudrait pas croire que le développement de cette maladie fût absolument en rapport avec la quantité de pages et le nombre de lignes écrites.

Il y a un certain nombre de circonstances qui ont une influence adjuvante incontestable. Ainsi, les mauvaises dispositions matérielles pour écrire , agissent : quand on est sur une table incommode, qu'on écrit au bas d'un registre la main non appuyée, quand il faut faire des efforts considérables et anormaux pour tenir une plume.

De plus, dans les administrations, Gallard a remarqué que la crampe frappe plutôt les fonctionnaires d'un ordre élevé que les commis inférieurs, qui écrivent cependant beaucoup plus ; ce qui influe ici, c'est le travail cérébral continuel se produisant en même temps que le travail mécanique de la main et étant le plus souvent dirigé dans un sens différent. Ainsi, ces employés supérieurs donnent beaucoup de signatures ; pour cela, ou ils les donnent sans y faire attention, et alors ils réfléchissent à autre chose pendant que leur main travaille ; ou bien ils sont préoccupés de parcourir rapidement les pièces qu'on leur fait signer, et leur esprit travaille encore beaucoup ; et ces personnes ont la crampe des écrivains, quoiqu'au fond leur travail physique, matériel, soit peu intense.

D'autres circonstances se retrouvent encore ici, comme

IMPOTENCE FOXr.TIONXELLE. 413

dans toutes les maladies du système nerveux ; les préoccupations morales, par exemple. Un employé observé par Gallard craignait de perdre sa place à cause de sa mauvaise écriture ; il prenait des leçons, et il fut atteint de la crampe pendant qu'il luttait ainsi entre son ancienne et sa nouvelle manière d'écrire.

L'hérédité joue encore quelquefois un rôle curieux. Ainsi, Gallard cite un notaire qui fut pris avec sa sœur et sa mère, quoique ces deux dernières ne fissent pas le moindre excès d'écriture. — Le même clinicien a bien mis en lumière l'influence des diathèses rhumatismale ou surtout goutteuse sur le développement de ces spasmes ; il a aussi noté un eczéma chez quelques malades. Enfin, le froid et les traumatismes ont pu être invoqués comme causes occasionnelles.

Il est intéressant de voir ainsi les états généraux, les maladies constitutionnelles, les tempéraments morbides, intervenir dans le développement d'une maladie qui paraît si complètement locale, dont la cause paraît si directe et si absolument circonscrite.

Felton' avait émis l'idée que les plumes métalliques étaient l'origine de la crampe des écrivains ; on a même appelé cette maladie Steel pen palsy ; et on s'appuyait sur cette hypothèse que l'électricité da corps est conduite au dehors par l'acier, d'où l'affaiblissement du bras(!).

La théorie est au moins étrange et le fait lui-même n'est nullement prouvé.

Les Symptômes se présentent sous des formes variées. 1 . Quelquefois c'est une simple contraction indolente anormale d'un ou plusieurs muscles qui ne sont plus dans l'état synergique voulu pour le mouvement désiré. Ainsi, l'index s'étend, se détache de la plume ; ou bien il y a extension brusque d'une phalange ou flexion des autres... Ces mouvements anormaux, qui s'observent le plus souvent

^ Cité par Beard dans un travail aual. in Journ. thérap., 187'/, IV, 637.

dans les muscles des doigts, peuvent aussi se passer dans le poignet. Duchenne a vu, chez un sujet, un mouvement de supination qui retournait brusquement le bec de la plume en l'air, dès que le sujet voulait écrire.

Au lieu de cette contraction simple et indolente, on observe quelquefois une véritable crampe. Dans un cas de Gallard, il y avait flexion forcée et douloureuse à briser le porte-plume.

Ces contractions ne se produisent d'abord que quand le malade a beaucoup écrit, et elles durent peu; mais plus tard elles prennent naissance dès que le sujet commence à écrire, dès qu'il prend la plume; dans certains cas même, il lui sulËt de penser à écrire et de vouloir le faire.

2. Au lieu de cela, on peut observer un tremblement ou des mouvements choréiformes. Ainsi, Duchenne cite un avocat qui était pris de tremblement dans la main et Tavant-bras dès qu'il écrivait, et chez lequel ce tremblement était augmenté par l'insistance qu'il mettait à écrire, par l'idée d'écrire ou encore quand on le regardait écrire. Un malade de Gallard avait d'abord, quand il commençait, une écriture nette et facile, puis la fatigue survenait très-rapidement : alors se produisaient des mouvements irréguliers et désordonnés dans les doigts; la plume était projetée sur le papier, contre la volonté du malade et sans qu'il s'expliquât même le fait.

3. Il y a enfin la forme paralytique. Duchenne cite un secrétaire qui, dès qu'il avait écrit quelques lignes, sentait la main et l'avant-bras cloués au bureau, quoique ses doigts fonctionnassent encore bien : c'était une paralysie du sous-scapulaire. Un teneur de livres avait une paralysie de l'adducteur du pouce dès qu'il avait écrit pendant peu de temps : la plume lui échappait des doigts.

Quelle que soit la forme symptomatique de ce trouble, on constate un fait remarquable, au moins pendant longtemps : c'est que ce trouble n'apparaît que quand le malade écrit ; tous les autres mouvements de la main restent