IMPOTENCE FONCTIONNELLE
possibles. — Ce caractère se trouve au début de la maladie ; mais si le cas devient plus grave et plus ancien , les autres mouvements peu étendus de la main, exigeant une action coordonnée des doigts, deviennent également impossibles: le malade ne peut plus jouer du piano, coudre, rouler une cigarette., etc. Les grands mouvements des mêmes muscles restent en général intacts.
Une autre particularité à noter parce qu'elle a de l'importance pour le pronostic et le traitement, c'est qu"on a vu dans quelques cas le pbénomène se reproduire quand le malade eut appris à écrire de la main gauche.
Au point de vue de la sensibilité, la contraction anormale est quelquefois une véritable crampe, c'est-à-dire s'accompagne de douleur ; mais ce n'est pas le cas le plus fréquent. La contraction est souvent indolente; seulement elle entraîne facilement une sensation de fatigue, qui augmente rapidement si le malade persiste à essayer le même mouvement.
D'après Erb, les malades souffriraient souvent dans le dos, au niveau des apophyses épineuses, et dans un cas il y avait hémicranie. Quelquefois ce sont des sensations variées de fourmillements ou d'engourdissement dans le domaine du nerf malade. Miiller, atteint lui-même, éprouvait dans les doigts de petits chocs analogues à des secousses électriques.
Quelquefois, mais rarement, on a noté de l'anesthésie. Gallard l'a observée dans un cas, qui était probablement plus complexe.
Il n'est pas très-rare de trouver chez ces mêmes malades d'autres troubles du système nerveux, tels que différentes formes de crampes dans d'autres parties du corps, de la faiblesse des extrémités, de la paraplégie avec tremblement, une impressionnabilité psychique extrême, et en tout cas un tempérament nerveux développé ou les attributs du nervosisme (Erb) .
L'exploration électrique indique le plus souvent un état
normal et est sans intérêt. Eulenburg et d'autres ont cependant observé quelquefois les signes d'une réaction de dégénérescence au début.
Marche^ Durée et Terminaisons. — Le début est le plus souvent graduel : les doigts deviennent moins flexibles et moins dociles pour tenir la plume, ils se raidissent ou s'engourdissent ; puis survient une des formes particulières que nous avons décrites (spasme, tremblement ou paralysie) , d'abord transitoire , puis de plus longue durée, etc.
La maladie e.st le plus souvent longue ; elle peut durer toute la vie. Elle ne présente aucune gravité , mais la guérison et même l'amélioration sont fort difficiles à obtenir.
Le Diagnostic se fait par les caractères que nous avons indiqués, et tout spécialement par ce fait que l'acte d'écrire et les mouvements délicats et ordonnés de la main sont seuls empêcbés, les grands mouvements restant po.ssibles.
Quant à la Nature de la crampe des écrivains, la discussion est ouverte et ne paraît pas avoir abouti encore à une conclusion précise. Ducbenne exclut Tidée de localisation musculaire : il ne comprendrait pas, dit-il, un muscle ne pouvant pas agir pour un acte donné et agissant pour d'autres. Il préfère 1" origine centrale, qui explique notamment le fait de Textension de la crampe à gauche, quand le malade change de main pour écrire. 11 ne se prononce pas du reste d'une manière plus précise sur le siège exact de l'altération initiale.
Les Allemands admettent aussi que le point de départ est dans les centres, du côté des régions qui président spécialement à la coordination de certains actes donnés.
Poore, au contraire, a récemment défendu de nouveau la théorie musculaire, en montrant que la fatigue fonctionnelle gagne successivement les divers muscles qui entrent en action pour suppléer ceux qui ont été primitivement atteints.
Vous voyez que la question est encore obscure et indécise.
IMPOTENCE FONCTIOXXELLE. 417
La crampe des écrivains est très-rebelle à tous les traitements. Les calmants, les narcotiques, les antispasmodicpies échouent le plus souvent. On a réussi en comprimant les muscles de T avant-bras avec une bande : ainsi, Dallv a employé la bande de caoutchouc d'Esmarch' ; d'autres ont combiné le massage et les injections de strychnine-, ont fait des injections d'atropine^ etc.; mais ce sont là des faits isolés.
Stromeyer a obtenu un succès par la ténotomie du muscle contracture. Dielîenbach, Langenbeck, ont suivi cette voie, mais sans avoir de bons résultats. Tuppert en est arrivé, d'après Erb, à faire cinquanLe ténotomies sur un bras sans obtenir autre chose que de l'amélioration.
L'électrisation paraît moins héroïque ici que dans d'autres maladies du même ordre. Duchenne a souvent constaté l'insuccès des courants induits ; il n'a eu quelques bons effets que dans de rares cas particuliers. Les courants continus vaudraient mieux, d'après les recherches récentes.
Les méthodes d'électrisation préconisées par George Beard* sont les suivantes : galvanisation locale et permanente des nerfs et des muscles affectés ; courants faibles à travers la moelle, le nerf et le muscle ; faradisation douce des muscles, brosse électrique, et de temps en temps, quand le système nerveux est troublé, une galvanisation centrale.
Enfin, le repos est certainement le meilleur, pour ne pas dire le seul remède. Il faut suspendre toute écriture, si c'est possible. Sinon on doit s'ingénier à ne pas prendre, en écrivant, la position ordinaire ; pour cela, chaque malade a des moyens personnels. Il se sert d'appareils, de porteplumes spéciaux, dont vous trouverez la description et la représentation même dans le livre de Gallard : ce sont des
' Soc. de Thérapeut.. 16 juin 1877.
2 Voy. Bianchi; Rev. se. mécl., II, 148.
3 Voy. Reubeuvance : Ibid., II, 149.
^ Anal, ia Jourii. thérapeut., 1877, tom. IV, pag. 836.
anneaux variés pour maintenir les doigts dans une position fixe, de gros porte-plumes appuyant sur la paume de la main, avec planchette supportant le tout, etc. G. Paul* fait placer dans le creux de la main des malades une balle en caoutchouc. Tout cela n'est du reste pas toujours héroïque.
II. Autres exemples d'impotence fonctionnelle. — Duchenne a bien montré que la crampe des écrivains n'est pas un fait unique et isolé ; que c'est simplement un cas particulier de tout un groupe d'affections analogues, d'impotence fonctionnelle à formes variées. — Le siège en est naturellement variable suivant l'acte habituel, suivant la profession du sujet. — Le mot «professionnel» vaudrait pour cela mieux que le mot «fonctionnel» pour qualifier les troubles moteurs que nous étudions.
Voici quelques exemples cités par Duchenne.
Chez un tailleur^ le bras tournait violemment en dedans par la contracture du sous-scapulaire, dès qu'il avait fait quelques points. Les mêmes troubles ne se produisaient pas quand il exécutait d'autres mouvements.
Chez un maître d'armes, le bras qui tenait l'épée tournait sur son axe en dedans, et l' avant-bras s'étendait vivement et fortement quand il se mettait en garde.
Chez un ferhlantier, le deltoïde et le biceps du bras qui tenait le marteau, se contracturaient douloureusement quand il voulait travailler.
Chez un tov/rneui\ les fléchisseurs du pied se contractaient dès qu'il l'appliquait sur la planche pour mouvoir le tour ; et ces contractions ne se produisaient pas quand il marchait ou exécutait tout autre mouvement volontaire.
Andral cite un sujet qui avait abusé de la lecture, et chez lequel la tête tournait involontairement à droite dès quïl lisait.
Un savant ayant beaucoup travaillé sur les manuscrits
' Soc. Thérapeut., IG juia 1877.
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avait une diplopie par contracture du droit interne dès qu'il fixait un objet.
Un étudiant, ayant trop trayaillé ses examens, éprouva des crampes dans les tempes, le front et les yeux; ses sourcils s'élevaient et ses paupières se fermaient. Il ne put pas guérir et se tua de désespoir. Que cette histoire dramatique ne vous elïraie cependant pas trop : ces faits-là sont très-rares !
Un paveur avait une contracture fonctionnelle des sterno-cléido-mastoïdiens, avec lesquels il immobilisait sa tète quand il maniait la demoiselle .
Un curé de campagne qui avait abusé du serpent, éprouvait à certains moments, dans Tinspiration, une crampe unilatérale des muscles de l'abdomen.
Enfin, les pianistes, les fleuristes, les violonistes, etc., présentent des phénomènes tout à fait analogues à ceux de la crampe des écrivains.
Depuis la publication de ces faits, réunis par Duchenne, on en a recueilli un certain nombre d'autres. Ainsi, Onimus' a signalé la crampe des employés du télégraphe, du moins de ceux qui se servent du télégraphe Morse : la crampe frappe les doigts qui manœuvrent le manipulateur. Pour les guérir, il faut les faire reposer ou les mettre au télégraphe Hugues. Onimus a bien montré le parallélisme de cette maladie et de la crampe des écrivains. Ainsi, ce n'est pas seulement la répétition de l'acte, mais le plus ou moins d'irritabihté du sujet qui influe sur le développement du spasme; le travail intellectuel simultané est considérable, et l'attention doit être soutenue pendant la transmission. Quand on change la direction du mouvement ordinaire, le spasme disparaît , mais momentanément; de même qu'il reparaît dans la main gauche de Técrivain, etc., etc.
Wilde^ a observé, chez une ouvrière en cigares, un spasme
1 Gaz. méd., 1875, 15, et Soc. Biol., 9 mars 1878. -Diss. Breslau, 1878 (Cit. Eulenburg).
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fonctionnel caractérisé par des contractions cloniques doubles des fléchisseurs de tous les doigts, avec parestliésies et douleurs névralgiformes s'irradiant vers l'épaule.
Eulenhurg décrit encore, d'après Basedow, le spasme des laitières. Chaque fois qu'elles veulent traire, il y a contracture douloureuse dans les fléchisseurs des doigts et do lamain, tandis que tous les autres mouvements s'exécutent facilement.
Schulz a étudié également la crampe des danseurs ou plutôt des danseuses ; elle se développe surtout chez les danseuses solistes, et presque exclusivement à la suite de l'exercice qui consiste à progresser sur la pointe des pieds. Tout le poids du corps repose alors sur la pointe de la deuxième phalange du gros orteil, tenu complètement vertical et immobile. On observe alors surtout des contractions anormales du fléchisseur du gros orteil, aussi bien que des autres muscles innervés par le nerf tibial, avec sensation douloureuse (Eulenhurg ).
Richey ' a observé un fait qu'on peut encore rapprocher des précédents : c'est un spasme clonique des paupières supérieures chez un employé du chemin de fer qui avait beaucoup travaillé notamment à la lumière artificielle; ce spasme, qui survenait dès que le malade fixait un objet et l'empêchait de travailler, guérit par le repos et les toniques.
Récemment Weir Mitchell ^ a publié une série de faits très-intéressants, sous le titre de « spasmes fonctionnels ». Seulement il généralise beaucoup la définition de Duchenne, et comprend sous ce nom tous les spasmes survenant après une fonction, môme après une fonction physiologique et non surmenée, comme la marche ordinaire. C'est là une extension qui me paraît exagérée et qui aboutirait à absorber dans cette catégorie de faits toutes les convulsions musculaires.
' Rev. se. mècL, XI, 658.
^ Des spasmes fonclionnels. {Progr. inéd., 1877, 12 et 13.
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Ainsi, il parle d'un enfant de 6 ans dont la jambe gauche allait bien quand il marchait; mais, dès qu'il levait les orteils de la jambe droite, un spasme soudain s'emparait du jambier antérieur et du péronier antérieur, qui exagéraient la flexion du pied.
Je ne puis pas voir là des spasmes fonctionnels ou professionnels vrais : ce sont des spasmes ordinaires, comme nous les étudierons par la suite.
Ces faits peuvent bien être d'accord avec la lettre de la définition de Duchenne, mais pas avec l'idée qu'il se fait généralement de l'impotence fonctionnelle, idée qui implique toujours abus d'un acte et troubles consécutifs dans l'accomplissement de cet acte même.
Il en est de même de l'observation récemment publiée par Krishaber * , de spasme fonctionnel des muscles de la face et du cou.
Nous trouvons du reste aussi, dans le même travail de Weir Mitchell, d'autres faits qui rentrent bien dans notre cadre.Tel est l'exemple de cet horloger qui ne pouvait plus saisir une petite vis sans que ses doigts fussent pris de convulsions toniques qui les appliquaient contre l'objet lui-même. — Wilde a également observé des faits de crampes chez les horlogers.
Une nous paraît pas nécessaire d'insister plus longuement sur ces troubles; il suffit d'avoir indiqué le groupe. Les symptômes de chaque cas particulier se déduiront du reste de l'étude que nous allons entreprendre maintenant. Nous avons en effet terminé tout ce qui a trait aux paralysies, aux akinésies des nerfs moteurs, et nous allons passer aux hyperkénésies variées (convulsions et contractures) de ces mêmes nerfs.
1 Soc. BioL, 16 mars 1878.
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