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directe et on conclut que l'œil gauche est malade. Si au contraire c'est le droit interne qui est paralysé, le maximum se produira encore quand l'objet sera à gauche, mais c'est l'œil droit qui aura son image à gauche de l'autre ; la diplopie sera croisée, et on conclura que l'œil droit est malade.

Il va sans dire que pratiquement, pour découvrir quelle est l'image qui est à gauche et celle qui est à droite, il suffit de faire fermer un œil en demandant au malade si c'est l'image droite ou l'image gauche qui disparaît.

On peut aussi poser le principe suivant : Dans le strabisme convergent, la diplopie est homonyme ou directe ; dans le strabisme divergent, la diplopie est croisée. Vous vous rendrez facilement compte de la chose avec une figure que chacun peut faire. Une image étant sur la fovea^ si une autre image tombe à droite de la fovea^ l'objet est vu à gauche du. premier ; si elle tombe à gauche, il est vu à droite. Il s'ensuit que dans chaque œil, si l'image tombe en dedans de la fovea (strabisme convergent), l'objet est vu en dehors (diplopie directe) ; si elle tombe en dehors (strabisme divergent), il est vu en dedans (diplopie croisée).

Quelquefois la diplopie est très-faible et les malades ne s'en doutent pas ; ou bien ils sont arrivés à corriger cette infirmité d'une manière ou d'une autre. Un bon moyen dans ce cas pour découvrir la diplopie est de placer un verre coloré devant un œil, en attirant fortement l'attention du malade : une image étant alors rouge, tandis que l'autre ne l'est pas, le sujet les distingue bien l'une de l'autre.

C'est même là un moyen de constater la diplopie physiologique. Quand on fixe un objet, tout autre objet situé en avant ou en arrière du premier est vu double. Fermez alternativement chaque œil, et vous voyez ce second objet apparaître successivement à gauche et à droite du premier; ou bien mettez un verre rouge devant un œil, et vous constaterez aussi le phénomène* .

^ Javal ; art. Diplopie, in Nouv. DicUonn. niéd. et chir. prai.

Un autre bon signe pour reconnaître une paralysie peu intense d'un muscle oculaire est Tentraînement secondaire de l'œil sain. Ainsi, supposez une paralysie du droit externe à gauche ; faites fixer un objet en dehors par l'œil gauche seul; à cause même de sa paralysie, le malade fait de violents efforts pour porter l'œil à gauche. Un effort synergique a lieu de l'autre côté, et l'œil droit est fortement entraîné vers le nez. La déviation de l'œil sain est ainsi beaucoup plus grande que celle de l'œil malade.

Cette déviation secondaire et provoquée de l'œil sain est toujours beaucoup plus marquée que la déviation primitive et spontanée (en sens inverse) de l'œil malade. Elle permet de distinguer les paralysies peu intenses et les paralysies des muscles qui, comme celle de l'oblique supérieur, entraînent naturellement une faible déviation de l'œil.

Une autre conséquence importante des paralysies que nous étudions est pour le patient une fausse localisation des objets vus. Quand il fixe avec l'œil malade, il se rend mal compte de la situation exacte des choses. S'il cherche à toucher un objet qu'il regarde avec son seul œil malade, il se trompera. S'il y a, par exemple, paralysie du droit externe, il ira trop en dehors, et puis ramènera son doigt en dedans vers l'objet. De même si en marchant il cherche à se diriger vers un but précis.

S'il y a paralysie simultanée de plusieurs muscles de l'œil, ce phénomène croît, devient très-gênant, notamment dans la marche. Le malade est continuellement obligé de corriger ses impressions ; puis, ces fausses localisations finissent par lui donner la même sensation que si les objets eux-mêmes se déplaçaient; d'où le vertige, qui peut aller jusqu'à entraîner des vomissements.

Certains auteurs attribuent ces vertiges à la diplopie (Panas). Le vertige par diplopie ne se produit que dans la vision binoculaire, tandis que le. vertige par fausses locaUsations a lieu dans la vision monoculaire.

Le malade fait en même temps, pour mouvoir son œil,

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des efforts musculaires qui peuvent devenir très-gênants.

Pour tous ces motifs, le sujet cherche à corriger son infirmité, à en conjurer tous les inconvénients. Ainsi, il fermera Tœil malade pour éviter la diplopie, ou bien il inclinera la tète de telle manière que les images viennent se faire sur des points correspondants des deux rétines et que la diplopie disparaisse- Ces attitudes de la tète sont remarquables et caractéristiques pour la paralysie de chacun des muscles oculaires.

Quand la paralysie est déjà un peu ancienne, les malades apprennent aussi à neutraliser une image. Quelquefois ils s'habituent à neutraliser alternativement Tune ou l'autre image, si le strabisme est bilatéral. Mais s'il est monolatéral, la neutralisation porte toujours sur le même œil, et la sensibilité de la rétine en souffre. Voilà pourquoi les anciens strabiques (de l'enfance) ne voient pas double. Mais on peut le plus souvent faire réapparaître leur diplopie avec des verres colorés. Ou bien encore, si l'on dispose dans un stéréoscope deux pains à cacheter placés de telle sorte qu'ils se fusionnent pour tout le monde, le strabique les voit double (Javal).

Notons encore l'exploration des yeux avec les prismes, qui par leur déviation corrigent la déviation des images et peuvent faire disparaître la diplopie. C'est un moyen de mesurer, en même temps que de corriger le strabisme.

Enfin, la contracture des antagonistes peut se produire par défaut de compensation, excès d'activité; elle exagère alors considérablement la déviation déjà produite par la paralysie. La contracture peut également frapper certains muscles sains ; ce sont ceux qui présentent la déviation secondaire dont nous avons déjà parlé. Cette déviation secondaire peut entraîner le spasme de ce muscle et aussi des autres muscles innervés par la même paire, de tout Foculo-moteur commun, par exemple*.

* Parinaud; Gaz. hebd.. 1877, 46.

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Il faut aussi se méfier, dans Tappréciation des paralysies, d'autres phénomènes curieux qui peuvent se passer dans l'œil sain. Ainsi, la synergie des deux yeux peut être conservée malgré la paralysie de la sixième paire ; le droit interne de l'œil sain, qui doit se contracter en même temps que le muscle malade, dans les mouvements synergiques, oscille en contractions courtes, insuffisantes, comme le droit externe paralysé lui-môme. C'est là ce qu'on peut appeler l'inaction conjuguée du droit interne du côté sain. Mais si l'on couvre l'œil malade, l'œil sain fonctionne régulièrement, parce qu'il n'y a plus de mouvements synergiques* .

Ce sont là des phénomènes qui font admettre une sorte de vasselage d'un œil à l'autre, par habitude d'association, surtout quand l'œil malade est le meilleur comme acuité visuelle".

Gela posé d'une manière générale pour tous les nerfs moteurs de l'œil, nous pouvons aborder maintenant la symptomatologie particulière de la paralysie de chacun d'eux, symptomatologie que la physiologie permet du reste de prévoir facilement.

I. Oculo-motmi/r commun. — Dans la paralysie complète de toutes les branches de ce nerf, ce qui frappe tout d'abord le malade et le médecin, c'est le ptosis : l'œil est plus ou moins complètement fermé, et le sujet fait de vains eflForts pour l'ouvrir. Il cherche à y suppléer avec le muscle fronto-sourcilier, qui est fortement contracté de ce côté. Quelquefois le malade abaisse tant qu'il peut le globe oculaire avec le grand oblique, et puis il renverse fortement la tête on arrière, pour y voir. C'est là une attitude caractéristique (Panas).

L'œil est immobile; le mouvement n'est plus possible qu'en dehors et en bas ; tous les efforts musculaires abou-

< Féréol; nax. des hôp., 1877, 90 et 93. SRevillout; Ibid., 98.

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tissent aux mouvements des deux muscles restés sains : le droit externe et le grand oblique ; peu à peu, alors, des contractures secondaires s'établissent dans ces muscles et immobilisent complètement rœil. — Notez qu'avant cela, quand le malade abaisse Tœil, c'est en le faisant tourner en môme temps autour de son axe (grand oblique).

On constate aussi ladilatation et l'immobilité de la pupille. Ce symptôme peut cependant ne pas se présenter dans des cas de paralysie complète de la troisième paire ; on peut admettre alors une anomalie anatomique : le filet de l'iris, qu'Adamiick considère comme ayant une origine indépendante, peut s'accoler à une autre paire, la sixième, par exemple. La mydriaseest du reste modérée et peut encore être exagérée par l'atropine quand le grand sympathique n'est pas atteint. — L'accommodation n'est pas supprimée, mais elle est plus ou moins gênée.

Il y a le plus souvent diplopie : elle est horizontale et un peu verticale. Les deux images sont à côté l'une de l'autre, à cause de la paralysie du droit interne; et comme le strabisme est divergent, la diplopie est croisée (l'image de l'œil malade est du côté opposé à cet œil). Mais la paralysie du droit inférieur d'une part, du droit supérieur et du petit oblique d'autre part, entraîne un peu de diplppie verticale , quand le regard est au-dessus ou au-dessous du plan horizontal : l'image fautive est au-dessus de l'autre si on lève le regard, et au-dessous si on le baisse. La diplopie augmente quand l'objet se rapproche et quand il est porté vers le muscle paralysé (droit interne), c'est-à-dire vers l'œil sain.

Le malade peut ne pas éprouver de diplopie ; il obtient ce résultat, soit en inclinant la tète, soit en neutralisant l'image fautive ; résultat qui peut être obtenu déjà deux ou trois semaines après le début de la paralysie (Panas) .

Quelquefois il y a une légère exophthalmie paralytique, à cause du relâchement général de presque tous les muscles du globe.

Les vertiges ne se produisent que quand il n'y a pas de ptosis.

Les diverses branches peuvent être atteintes isolément, ou bien leurs paralysies partielles peuvent s'associer de différentes manières. La symptomatologie est facile à prévoir dans chacun de ces cas.

1 . La paralysie de V élévateur de la paupière supérieure entraîne le ptosis que nous avons déjà décrit.

2. Dans la paralysie du droit supérieur^ l'œil ne peut pas ou presque pas dépasser en haut la direction horizontale ; l'œil est porté en bas et un peu en dehors par l'action de l'oblique inférieur (grand oblique) ; les deux images sont superposées, celle de l'œil malade étant dessus. La distance des images augmente avec l'élévation de l'objet ; la diplopie disparaît quand l'objet est au-dessus du méridien horizontal. L'entraînement secondaire de l'œil sain se fait en haut. La tête est abaissée pour corriger la diplopie. Tous ces phénomènes s'exagèrent s'il y a contracture du droit inférieur.

3 . Pour la paralysie du droit interne et du droit inférieur, le tableau symptomatique est facile à imaginer.

4 . Le petit oblique porte le globe oculaire en haut et en dehors, mais sa paralysie n'entraîne pas de déviation bien manifeste de l'œil. Le plus souvent, pour constater cette paralysie , il faut observer l'entraînement secondaire de l'œil sain. En somme, il y a un léger strabisme interne qui s'accentue dans les mouvements en haut et en dehors; la diplopie est verticale et homonyme * .