Paralysie des muscles rachidiens. — Nous com
prendrons dans ce chapitre tous les muscles qui interviennent pour maintenir l'attitude du rachis, soit pour fléchir, soit pour étendre, et dont la paralysie entraîne par suite des déformations importantes à connaître : ce sont les déviations paralytiques de la colonne vertébrale.
Les déviations peuvent être de trois espèces; on les appelle: lordose, quand la convexité anormale est en avant; cyphose, si cette convexité est en arrière; scoliose, si elle est latérale, à droite ou à gauche. — Toute cette question a été étudiée avec beaucoup de soin par Duchenne.
Étiologie. — Souvent les sujets présentent une sorte de faiblesse héréditaire de ces muscles, faiblesse qui se développe dans la jeunesse et entraîne progressivement la déviation ; il y a même des races dans lesquelles on retrouve d'une manière plus habituelle cette tendance, sur laquelle nous reviendrons.
Le rhumatisme peut aussi entraîner la paralysie d'un ou plusieurs de ces muscles ; les traumatismes peuvent également les atteindre. Très-rarement on observe des paralysies de cet ordre à la suite des lésions cérébrales ; plus souvent on les rencontre après les lésions spinales: dans la paraplégie, T atrophie musculaire progressive, la paralysie pseudo-hypertrophique, la paralysie atrophique de l'enfance. J'ai récemment observé à l'hôpital Saint- Éloi un cas remarquable de cette dernière catégorie, dans lequel il y avait une scoliose très-marquée par paralysie unilatérale des muscles rachidiens.
Enfin, dans un certain nombre de faits, on ne retrouve pas de cause appréciable à la déviation.
Symptômes, — Duchenne a bien analysé l'action physiologique et pathologique des divers muscles rachidiens.
La masse superficielle des muscles postérieurs doit être divisée, au point de vue physiologique, en deux groupes: les spinaux lombaires, qui, de leurs attaches fixes inférieures, vont aux quatre ou cinq dernières côtes et aux apophyses transverses des vertèbres lombaires, et les spi-
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naux dorsaux, qui vont plus haut à la région dorsale. — Les premiers de ces muscles , quand ils agissent bilatéra lement, sont extenseurs des vertèbres lombaires et dorsales inférieures; les seconds sont extenseurs des vertèbres dorsales. Chacun de ces groupes musculaires agissant d'un seul côté, est fléchisseur latéral. Aucun n'est rotateur.
Les spinaux profonds, transversaire épineux, sont rotateurs et extenseurs quand ils agissent des deux côtés.
Les antagonistes de tous ces muscles extenseurs, les fléchisseurs de la colonne vertébrale, sont les muscles de l'abdomen. Le degré d'inclinaison du bassin et de la courbure lombo-sacrée résulte de l'équilibre établi, chez chaque individu, entre la force des extenseurs lombaires et celle des fléchisseurs abdominaux.
Ajoutez que les spinaux lombaires ont une plus grande force que les spinaux dorsaux et interviennent plus puissamment, soit dans la station physiologique, soit dans les déformations pathologiques.
La paralysie des spinaux lombaires entraîne une incurvation à convexité antérieure, une forme spéciale de lordose. Les spinaux lombaires ne retenant plus en effet le rachis dans la station, tout le poids des viscères porte en avant sur les muscles abdominaux; alors le malade rejette fortement son tronc en arrière, comme quand on porte un poids en avant ; il se renverse fortement en arrière : d'où une lordose dans laquelle la verticale des apophyses épineuses dorsales les plus saillantes tombe bien en arrière du sacrum, à 10 ou 15 centim. de cet os, tandis que normalement elle en est très-près.
Quand le malade marche, s'il porte la partie supérieure du tronc trop en avant, il ne peut plus le retenir , et tombe ou se penche de plus en plus d'arrière en avant. Il ne peut pas en général redresser le tronc sans l'aide des mains, et il est alors curieux de le voir, appuyant ses mains sur ses jambes, faire tous ses efforts avec le bras et l'épaule pour repousser en arrière le tronc, que les
extenseurs lombaires ne peuvent plus tirer de ce côté.
La démarche est caractéristique : le corps fortement renversé en arrière et la tête un peu en avant. De plus, le tronc oscille pendant la marche, à cause de Tabsence de la contraction, synchrone au mouvement de la jambe, des extenseurs lombaires du même côté.
Le plus souvent il y a atrophie, en même temps que paralysie. Alors les reliefs musculaires ont disparu; les apophyses épineuses et transverses des vertèbres deviennent saillantes, etc.
La paralysie des muscles abdominaux ou fléchissev/rs entraîne aussi une lordose, mais différente de la précédente et facile à distinguer par ce signe que la verticale des apophyses épineuses dorsales les plus saillantes tombe en avant et nonen arrière du sacrum. Par un mécanisme inverse du précédent, le corps ne peut plus être soutenu par les fléchisseurs quand il est porté en arrière. Alors le malade porte fortement le bassin en avant, de manière à ce que les spinaux lombaires supportent toute la charge. Mais en même temps, pour ramener la ligne de gravité dans Taxe de sustentation, il contracte vigoureusement ses spinaux lombaires, d'où une enseilure considérable et une lordose.
Les fesses sont plus saillantes qu'à l'état normal, tandis que dans la première espèce de lordose les fesses étaient au contraire plus aplaties.
On voit qu'ici nous avons, en définitive, une simple exagération de Fensellure physiologique.
Duchenne pense même que les personnes et les races qui ont une enseilure physiologique très-prononcée la doivent précisément à une faiblesse native des muscles abdominaux. En effet, chez les femmes qui ont cette disposition naturelle du tronc, la grossesse distend beaucoup plus le ventre, et les parois reviennent moins facilement sur elles-mêmes après une ou plusieurs grossesses.
En même temps, les malades atteints de paralysie des muscles abdominaux ne peuvent pas, quand ils sont dans
le décubitus dorsal, se relever, s'asseoir sur leur séant, sans Taide de leurs mains. Vous avez actuellement à r Hôpital-Général un sujet qui présente ce phénomène à un haut degré : il ne peut pas se relever, quand il est couché, sans se servir avec ses mains de cordes fixées au pied de son lit ; cet état est dû chez lui à une paralysie manifeste des grands droits de Tabdomen.
On note encore chez les sujets un affaiblissement dans la puissance et une grande difficulté dans T exécution des mouvements respiratoires, et spécialement de l'expiration et de tous les réflexes expirateurs, tels que : toux, expectoration, éternuement, cris, etc. Un paraplégique chez lequel les muscles abdominaux sont frappés, s'il contracte une bronchite, ne peut ni tousser, ni cracher facilement.
La miction et la défécation peuvent aussi être gênées,
à cause de l'absence de pression abdominale. Le ventre
est gros et flasque. En marchant, les sujets portent le corps
' en avant, pour compenser l'action prédominante des spinaux
lombaires.
Quand il y a atrophie musculaire, les masses des grands droits et des autres muscles de la paroi abdominale disparaissent; en tout cas, ils ne produisent pas de relief visible sous la peau, dans les efforts que fait le malade pour se redresser.
La paralysie des spinaux dorsaux et cervic/iux, au lieu de produire une déviation analogue à celle qu'entraîne la paralysie des spinaux lombaires, donne naissance à la cyphose : la colonne s'incurve en avant de plus en plus; la ligne verticale des apophyses épineuses saillantes tombe toujours en arrière du sacrum ; mais cela vient de ce que le malade renverse le bassin. La courbure du rachis est en réalité à convexité postérieure.
Cette cyphose peut du reste être corrigée par le malade au prix d'un violent effort et d'une grande fatigue, et disparaît dans le décubitus dorsal sur un plan résistant.
La tète tombe en avant, d'où une attitude spéciale.
La paralysie unilatérale .des spinaux lombaires entraîne une scoliose par action continue du muscle sain, qui n'est plus contre-balancé par son congénère. De plus, à cause de l'indépendance fonctionnelle des spinaux lombaires et des spinaux dorsaux, ceux-ci entraînent, par leur contraction, au-dessus, une courbure de compensation inverse de la précédente.
La scoliose est le plus souvent assez peu accusée quand elle est produite par la seule action musculaire ; mais lorsque cette action se continue pendant un certain temps, les vertèbres elles-mêmes se déforment progressivement dans le sens de l'incurvation.
Un exemple vous iera bien comprendre l'importance de la connaissance de ces faits pour éviter dans certains cas des erreurs considérables de diagnostic et de pronostic. On nous a mené récemment, à la clinique médicale de l'hôpital Saint-Éloi un enfant de six ou sept ans chez lequel on reconnaissait rapidement une déviation très-marquée de la colonne vertébrale et une impotence accentuée des deux membres inférieurs : il ne pouvait marcher qu'avec des béquilles ou sur ses genoux et ses mains. On élimina très- vite l'idée de déviation par rachitisme de la colonne; l'intégrité des autres os, soit comme courbures, soit comme têtes articulaires , permit notamment de ne pas s'arrêter à ce diagnostic.
Mais en présence de ce double syndrome : déviation du rachis et paraplégie, il était rationnel de penser d'abord que la lésion de la colonne vertébrale était primitive et avait entraîné secondairement les troubles moteurs des membres : la pensée du mal de Pott venait donc naturellement à l'esprit. — Ce n'était cependant pas là la maladie de cet enfant ; sa déviation du rachis était secondaire à une paralysie unilatérale des spinaux lombaires, et notre petit sujet était atteint de paralysie atrophique de l'enfance.
Voici les signes qui nous permirent de faire le diagnostic différentiel et qui serviront dans tous les cas semblables:
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il n'y avait pas la gibbosité caractéristique du mal de Pott: aucun point douloureux le long de la colonne vertébrale, et aucune trace d'abcès par congestion ; l'état général était excellent et aucun antécédent ne révélait la scrofule ou la tuberculose chez lui ou chez ses parents. La déviation de la colonne était une scoliose très-marquée quand le poids du corps de l'enfant pesait sur le rachis, mais qu'on pouvait faire disparaître en le soutenant sous les épaules ; il y avait une diminution de volume considérable de la masse sacro-lombaire d'un côté. De plus, les jambes ne présentaient pas une paraplégie générale, mais certains muscles étaient paralysés et atrophiés, d'une manière éparse et dififuse dans les membres inférieurs. Ainsi, il avait un pied-bot équin d'un côté, un valgus de l'autre, tous les deux paralytiques; l'atrophie des demi-tendineux, demi-membraneux et biceps d'un côté, permettait une luxation en arrière du genou toutes les fois que l'enfant marchait; l'exploration électrique isolait nettement certains muscles qui ne réagissaient pas et dont l'impuissance expliquait précisément les déformations des membres. Enfin nous sûmes que la maladie avait débuté par une fièvre mal définie, à la suite de laquelle les quatre membres avaient été paralysés ; puis les accidents avaient rétrocédé et s'étaient fixés sur les muscles dont nous constations l'atrophie.
Le doute n'était donc pas permis : c'était bien une paralysie atrophique de l'enfance qui avait entraîné, entre autres déformations, une scoliose, au même titre et par le même mécanisme que le pied-bot ou la luxation du genou.
On comprend l'importance qu'avait ce diagnostic , car le pronostic et le traitement de cette maladie sont entièrement différents du pronostic et du traitement du mal de Pott.
Le Traitement de toutes ces paralysies est justiciable des mêmes principes. On s'adressera à la cause toutes les
fois que ce sera possible. Puis on instituera le traitement local par l'électrisation continue ou interrompue. Seulement il y a pour cela une grande utilité à bien préciser ce diagnostic par les principes indiqués pour bien localiser le courant aux nerfs ou aux muscles atteints : c'est là le principe très-utile de Télectrisation localisée posé par Duchenne.
La gymnastique bien combinée et basée sur la connaissance de la physiologie des mouvements est également utile. Ënfln, dans certains cas, on appliquera des appareils prothétiques variés.
Il est impossible d'insister sur ce dernier point sans sortir de notre cadre. Nous dirons seulement un mot sur le principe des appareils de Duchenne ; cela donnera une idée de tout le reste.
Dans les cas de lordose par faiblesse des muscles abdominaux, il fait faire un corset spécial qui peut maintenir fortement le ventre sans serrer le thorax. Contre la cyphose cervico-dorsale, on emploie des brassières (ceinture des épaules) qui maintiennent les épaules en arrière et rapprochent les omoplates de la ligne médiane. Contre la scoliose encore peu développée, Duchenne conseille un moyen très-simple qui vaudrait mieux que tous les corsets : il consiste à faire asseoir le malade sur un siège dont une moitié est plus élevée que Fautre ; cette situation entraîne une inclinaison nécessaire de la colonne qui détruit peu à peu l'autre inclinaison. Si la déviation est plus accentuée, on fait des corsets avec tuteurs et forces élastiques dont vous trouverez la description dans le livre de Duchenne et dans tous les traités spéciaux plus récents.
8. Paralysie des muscles de la respiration; para- LYSiE DU DIAPHRAGME. — Ducheunea analysé, toujours par l'électrisation localisée, l'action du diaphragme, des intercostaux, des inspirateurs auxiliaires et des expirateurs.
L'excitation du diaphragme produit l'élévation des côtes
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diaphragmatiques et leur mouvement en dehors ; en même temps le diamètre antéro-postérieur du thorax augmente, mais d'une manière à peine sensible. Pour produire cet effet, il faut qu'il prenne un point d'appui sur les viscères abdominaux, et pour cela les parois abdominales doivent être intactes. — Chez Tanimal éventré, le diaphragme tire au contraire en dedans et devient un muscle expirateur.
Les intercostaux seraient tous inspirateurs, d'après Duchenne ; cependant ils jouent un rôle moins important que le diaphragme. La suppression de leur action n'entraîne pas la mort ; mais ce sont les seuls muscles qui puissent suppléer provisoirement le diaphragme.
Les inspirateurs auxiliaires sont : les scalènes, le sternocléido-mastoîdien, la portion claviculaire des trapèzes, les petits pectoraux, les sous-claviers. Pour qu'ils agissent, il faut que la tète soit bien fixée par ses extenseurs, comme le splénius, qui devient encore, à ce titre, un auxiliaire de l'inspiration.
Les muscles expirateurs seraient extrinsèques et intrinsèques. Les extrinsèques sont les muscles de l'abdomen, le petit dentelé postérieur et inférieur, le triangulaire du sternum. Ces muscles ne sont pas nécessaires à la respiration normale ; ils interviennent seulement dans l'expiration avec effort, le chant, le cri, la toux, etc. Les muscles intrinsèques, ou de Reissessen, interviendraient au contraire d'une manière très-active et très-utile dans l'expiration normale.
Cela posé, la paralysie la plus importante à étudier est celle du diaphragme. C'est la seule qui soit décrite à part.
Étiologie. — La paralysie du diaphragme peut succéder à l'inflammation des organes voisins, pleurésie, péritonite. Elle se produit quelquefoisaussi dans l'atrophie musculaire progressive, aune période déjà avancée de la maladie, et
précipite alors la mort. On la trouve encore dans Thystérie et dans l'intoxication saturnine : voilà les quatre causes observées et notées par Duchenne.
Oppolzer a vu cette paralysie se développer à la puberté sans cause connue. Le refroidissement a été constaté quelfois, comme aussi la compression ou le traumatisme du nerf phrénique au cou.
La paralysie est en général bilatérale : elle frappe tout le diaphragme. Quelquefois cependant elle est unilatérale ou partielle.
Parmi les Symptômes, il y en a un qui constitue un caractère important: dans Tinspiration, Tépigastre et les hypochondres se dépriment au lieu de se dilater, en même temps que le thorax augmente de volume; les mouvements se produisent en sens inverse au moment de l'expiration.
S'il y a simple parésie, ces phénomènes n'apparaissent que dans les respirations grandes ou agitées ; la respiration tranquille reste normale. Si la paralysie est imilatérale, le phénomène ne se produit que d'un côté.
En môme temps la fréquence des mouvements respiratoires est exagérée. Pendant le sommeil, la respiration se fait assez régulièrement; mais que le sujet fasse un effort pour marcher ou pour parler, à la moindre impression sa respiration s'accélère. Tous les muscles inspirateurs extraordinaires entrent alors en jeu ; la face rougit et le malade étouffe.
Tout cela vient du défaut d'amplitude suflBsante que présente son inspiration. Le malade ne peut pas inspirer longuement sans être suffoqué ; s'il veut soupirer, il sent ses viscères abdominaux remonter dans la poitrine et l'étouffer.
La phonation n'est pas perdue, mais la voix est faible, et la plus légère émission de son entraîne de l'essoufflement. L'expectoration est difl&cile, quelquefois même impossible. La défécation exige de grands efforts et se fait avec peine.
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Tel est le tableau clinique tracé par Duchenne, qui a le premier décrit ce symptôme.
La réaction électrique du phrénique est en général conservée ; Eulenburg Ta trouvée diminuée dans un cas.
Pour le DiagnostiCy le signe indiqué plus haut sur le renversement de la voussure abdominale paraît tout à fait caractéristique. Il le devient encore plus si on le voit disparaître par rélectrisation du phrénique. — On pensera à Tatrophie du diaphragme si déjà d'autres muscles sont atrophiés dans d'autres parties du corps ; on admettra une simple paralysie si c'est le premier phénomène de cet ordre qui se présente. — Le diagnostic de cause et de nature se tirera ensuite de l'histoire même de la maladie.
Pronostic. — S'il n'y a pas de complication, un sujet peut survivre à la paralysie du diaphragme; mais la moindre bronchite peut devenir mortelle, à cause de l'impossibilité où est le malade de respirer largement, de cracher, etc.
Le Traitement est variable suivant la cause.
Dans l'atrophie musculaire progressive, Duchenne s*est bien trouvé delà faradisation localisée. On pourrait enrayer la marche de la maladie, même à ce moment, ramener et rétablir la nutrition dans un certain nombre de muscles. On peut aussi prolonger la vie par Texcitation électrique des phréniques.
La guérison est relativement facile dans les paralysies hystériques ou saturnines.
Se basant sur les faits et sur les résultats indiqués, Duchenne préconise également la faradisation cutanée et la faradisation des phréniques, comme moyen de respiration artificielle, contre les asphyxies de dififerents ordres, par l'oxydo de carbone, le chloroforme, l'opium, etc.
Paralysie de» nerf)» des If embres.
Pâbaltsib DBS NERFS DU MEMBRB SUPÉRIEUR. — 1 . Paralysie du nerf eir" conflexe ouaxillaire: Ëtiologie; symptômes; diagnostic et pronostic. — 2. Paralysie du nerf musculo-cutané, •— 3. Paralysie du nerf radial: Historique; étiologie ( traumatismes , compressfon, contusion , commotion , plaies ; refroidissement et rhumatisme ; intoxications et maladies générales ) ; symptômes ( analyse des troubles moteurs ; sensibilité ] réaction électrique ; troubles trophiques ) ; diagnostic ; marche , durée, terminaisons et pronostic.
Les PARALYSIES DES NERFS DU MEBiBRE SUPÉRIEUR* SOnt
très-fréquentes, Messieurs. — On les rencontre sous des formes variées et complexes, à cause des diverses associations que peuvent présenter les différents nerfs du bras. Nous commencerons par l'analyse : cela noiis paraît indispensable, et nous étudierons d'abord successivement les paralysies isolées du nerf circonflexe, du nerf musculocutané, du radial, du médian et du cubital ; puis nous dirons un mot de quelques associations de ces formes simples et de divers types cliniques de paralysies plus complexes.
1. Paralysie du nerf circonflexe ou axillaire. — C'est la paralysie du deltoïde. Il est vrai que le petit rond est aussi innervé par le nerf circonflexe, et que d'un autre côté le deltoïde reçoit aussi des rameaux du thoracique
1 Erb, Duchenne; loc. dl. — Lequesne; Th. Paris, 1868, 105. — Laféron ; /6id., 112. — Chapoy ; Ibid., 1874, 174. — Bourgeot; /Wd., 1872, 271.— Landry; /ôid., 1876. — Boulian; Th. Montpellier, 1872, 87.— Panas, Ârch,gén, méd., 1873. — Tranchant ; Th. Paris, 1873.
