II

374 TINGT-QUATRIÉME LEÇON.

antérieur. Mais enfin, cliniquement, la paralysie du nerf axillaire peut être confondue avec la paralysie du deltoïde.

Dans VÉtiologie, nous signalerons les traumatismes qui atteignent l'épaule, l'articulation scapulo-humérale, qui blessent ou contondent le nerf ou le muscle lui-même. C'est ainsi qu'agissent im coup , une chute sur l'épaule ou la luxation de l'humérus. Des maladies variées de l'articulation, lésions rhumatismales ou autres, peuvent aussi entraîner l'altération consécutive du nerf ou du muscle. C'est dans cette catégorie que rentrent les atrophies musculaires consécutives aux lésions articulaires, que Yaltat a bien étudiées dans ces derniers temps.

Le refroidissement est encore ime des causes les plus fréquentes. Enfin on peut accuser des maladies diverses, comme l'intoxication saturnine, l'atrophie musculaire progressive, les lésions centrales, etc.

Symptômes. — Toute élévation du bras est impossible ; le membre supérieur pend immobile le long du corps et ne peut pas en être* éloigné. Dans les efforts faits par le sujet pour écarter le bras du tronc, le deltoïde ne se contracte pas, ce qui est facile ai apprécier par la vue et le toucher, et ce qui distingue ces cas de ceux où le membre est immobilisé par ankylose. L'élévation du bras est également impossible en avant.

L'articulation scapulo-humérale est lâche , le muscle souvent atrophié , ce que révèle l'exploration directe. Si l'atrophie est considérable, on constate un creux profond entre la tête de l'humérus et la surface articulaire de l'omoplate.

L'articulation et la masse même du muscle sont fréquemment le siège de douleurs ; on reconnaît plus rarement quelques troubles de sensibilité dans le reste du domaine de r axillaire.

L'excitabilité électrique peut être normale au début, puis diminuée ultérieurement; c'est ce qui arrive en particulier dans l'atrophie musculaire progressive et dans le

PARALTSIB DBS NBRF8 DES MBMBRB8. 375

rhumatisme de l'épaule. D'autres fois on a trouvé la réaction de dégénérescence sur plusieurs parties du muscle. Rarement l'intégrité est complète et persiste tout le temps.

Si la guérison doit avoir lieu, les mouvements reviennent peu à peu; le malade commence à soulever le bras jusqu'à l'horizontale, puis à la verticale, à moins que le grand dentelé ne soit atteint en même temps. L'atrophie et les modifications de l'excitabilité électrique diminuent parallèlement.

Le Diagnostic devra se faire surtout pour les lésions articulaires et spécialement pour l'ankylose : le défaut de contraction visible du deltoïde pendant les efiForts du sujet et la possibilité des mouvements passifs et communiqués démontreraient qu'il y a paralysie et non pas ankylose.

Le Pronostic est variable suivant les cas, et spécialement suivant la cause.

2. Paralysie du nerf musculo-cutané. — Le musculo-cutané innerve trois muscles de la partie antérieure du bras : le biceps, le coraco-brachial et le brachial antérieur. L'action principale de ces muscles est la flexion de l' avantbras sur le bras. De là, ce signe capital de la paralysie de ce nerf : faiblesse ou impossibilité de ce mouvement de flexion.

Le long supinateur agit bien aussi dans le sens de la flexion, mais surtout quand l'avant-bras est en pronation ; quand au contraire l'avant-bras est en supination, il n'agit pas du tout ou très-faiblement. Le signe, que nous venons d'indiquer, de la paralysie du musculo-cutané apparaîtra donc beaucoup plus net dans cette position de l'avant-bras (en supination).

Vous savez aussi que ce nerf se distribue à la peau de la partie externe de l'avant-bras. L'anesthésie de cette région pourra donc se rencontrer dans la paralysie du musculo-cutané, et sera dans ce cas très-utile pour fixer le diagnostic.

376 VINGT-QUATRIÉ^fB LEÇON.

La paralysie de ce nerf se présente du reste rarement à rétat isolé, et son histoire étiologique, pronostique, etc., se confond avec celle de la paralysie des autres nerfs du plexus brachial.

3. Paralysie du nerf radial. — C'est incontestablement la plus importante et la mieux étudiée des paralysies du bras -, elle a été, surtout dans ces derniers temps, l'objet de nombreux travaux: nous en avons déjà cité quelques-uns en tète de cette leçon et nous aurons occasion d'en mentionner d'autres.

Sans insister sur l'historique, je vous rappellerai simplement qu'avant notre siècle la paralysie du radial n'était pas isolée des autres paralysies du bras. Vous me permettrez de vous dire que c'est en 1828 que, d'après Chapoy, fut publiée la première observation de paralysie du radial par un médecin de nos pays auquel m'attachent aujourd'hui d'étroits liens de parenté, le D*" Alphonse Ménard (de Lunel). Ensuite parurent des observations très-nombreuses et des monographies de divers genres.

Étiologie. — La paralysie du radial est fréquente. Une chose remarquable, c'est que, même quand le bras est paralysé dans sa totalité, il y a souvent prédominance sur les extenseurs, et la guérison est plus lente que dans les fléchisseurs.

Jusque dans ces derniers temps, on ne concevait pas qu'il pût y avoir une paralysie isolée du radial d'origine cérébrale ; des faits de cet ordre existent cependant aujourd'hui. Nous avons cité ailleurs une observation de Mahot dans laquelle il y avait paralysie parfaitement circonscrite des extenseurs de l' avant-bras, avec une lésion limitée de l'écorce cérébrale. Dans les expérimentations faites, par ablation, sur les circonvolutions cérébrales, Garville et Duret et d'autres ont produit surtout des paralysies limitées des extenseurs. Il y a donc là toute une première catégorie de faits de paralysie du radial dont l'existence est aujourd'hui

bien démontrée et dont nous avons parlé Tan dernier*.

On a vu également des lésions limitées de la moelle, e* particulièrement des cornes antérieures de la substance grise, produire des paralysies très-circonscrites aussi; témoin ce serrurier dont parle Hallopeau, et chez lequel une myélite diffuse à marche descendante débuta brusquement par une paralysie des deux nerfs radiaux.

Mais ici nous avons plus spécialement à étudier les causes qui agissent directement sur le nerf lui-même. — Dans cet ordre d'idées, nous trouvons tout d'abord la grande classe des trawmatismes ^ et en tête des traumatismes, la compression.

Panas a, en 1871 , fortement attiré l'attention sur le rôle de la compression dans la pathogénie de la paralysie du radial, même dans les faits que l'on considérait autrefois comme à frigore ou d'origine rhumatismale. Les malades sont pris en général pendant le sommeil, et plus spécialement pendant le sommeil lourd de l'ivresse ou de la fatigue, et le bras paralysé se trouve être celui sur lequel le malade était couché. De plus, la paralysie ne survient pas seulement si le sujet était couché sur une pierre froide ou la terre humide, mais même quand il a dormi dans un lit chaud et qu'il ne présente d'autre part aucun antécédent rhumatismal personnel ou héréditaire. Dans tous ces cas, le nerf radial a été comprimé, et il est toujours comprimé au même point de son trajet. Dans la gouttière de torsion de l'humérus, le nerf devient superficiel au niveau du bord de l'humérus, à l'union dq son tiers inférieur et de son tiers moyen ; de là, il descend dans un sillon où il est facilement compressible entre la tête du sujet d'un côté, et de l'autre une pierre, une table ou un lit.

Panas fait remarquer comme un argument à l'appui de son opinion, que le rameau du triceps naît avant ce point, et que toujours le triceps est indemne de la paralysie,

* Voy. notre premier vol., pag. 231 et 235.

378 VINGT-QUATRIÈMK LEÇON.

tandis que le long supinateur est au contraire toujours atteint.

Panas a peut-être exagéré dans ce travail la rareté des cas à frigore, mais il a eu le mérite de mettre en lumière le fait vrai de la fréquence de la paralysie du radial par compression, compression pouvant s'exercer même dans le décubitus, surtout quand le sommeil est rendu plus lourd par l'ivresse ou une grande fatigue, et que le sujet ne change pas ainsi la position vicieuse qu'il a prise en s' endormant.

La compression explique encore certaines paralysies professionnelles. Ainsi, Bachon a signalé en 1864, dans les Mémoires de médecine militaire^ la paralysie des porteurs d'eau de Rennes. Dans cette ville, on porte l'eau dans de grands vases en fer-blanc qu'on appelle buies, qui, remplies d'eau, pèsent 38 kilogram. On applique sur la poitrine le ventre de cette espèce de cruche, et on passe le bras dans l'anse pour retenir solidement la buie. Le bras est ainsi comprimé à sa partie postérieure et externe, et il y a tous les ans plusieurs cas de paralysie du radial dus à cette cause.

Brenner, en 1866, a signalé à Saint-Pétersbourg des paralysies analogues : chez les cochers russes, qui s'endorment la guide fortement serrée autour du bras ; chez les prisonniers, qui, en Russie, sont maintenus par des chaînes qui rapprochent les bras en arrière ; chez les enfants russes, qui ont les bras serrés contre le corps et restent longtemps couchés sur le même côté.

Je vous signalerai enfin la paralysie des béquilles: Hérard, dans une leçon clinique, et Laferon , dans sa Thèse inaugurale, ont attiré l'attention sur cette paralysie, qui peut porter sur tout le plexus brachial, mais qui porte le plus souvent sur le radial seul. Dans les hôpitaux où on se sert de béquille à une seule branche et non garnie, la traverse exerce une pression que Laferon, par ses expériences sur le cadavre, a vu porter plus spécialement sur le nerf

PARALYSIE DBS NBRFS DES MEMBRES. 379

radial. Le poids du corps et la forte contraction des adducteurs qui maintiennent la crosse favorisent la compression. Ainsi, un malade d'Hérard, après une fracture de jambe, marchait avec deux béquilles, appuyant fortement surtout sur celle du côté malade. Un jour, après une course un peu plus longue que d'habitude, il sentit un engourdissement qui devint quelques heures après une paralysie complète* .

Il y a encore d'autres causes de compression banales : luxation de l'épaule ou même du coude ; quelquefois lacs placés pour la réduction; fractures qui peuvent comprimer par les fragments, par le cal ou par l'appareil appliqué ; lésions osseuses , anévrysmes ; tumeurs de divers ordres.

La paralysie du radial peut encore être observée parmi les paralysies obstétricales ; mais nous devrons revenir sur ce groupe, parce que le plus souvent il comprend des paralysies plus complexes.

A côté de la compression, on peut placer la contiosion , qui est comme une compression subite et de courte durée: c'est ainsi qu'agiront un coup de bâton, un projectile, un éclat d'obus, etc.

Les auteurs parlent quelquefois aussi de commotion du nerf radial. Malgaigne plaçait dans cette catégorie la plupart des paralysies suites de luxations. Ghapoy classe encore dans le môme groupe un fait de Bourgeot, dans lequel la paralysie du radial survint après un coup sur l'olécràne, et des faits de paralysie du même nerf produite par la foudre. C'est là un groupe encore mal défini comme pathogénie, qu'on pourrait rapprocher des paralysies dites réflexes.

A la même classe de traumatismes assez vagues, il faut rattacher ce que l'on appelle les paralysies par fausse position, celles qui surviennent après des positions forcées, anormales et prolongées du membre supérieur. Quelque-

* Voy. encore sur ce point Gaz. des /wp., 1877, lOl.

fois il s'agit dans ces faits de compression pure et simple; d'autres fois c'est plutôt une sorte d'épuisement nerveux, dit Chapoy, par excès d'activité. Ainsi, Mitchell cite im malade dont les extenseurs furent paralysés après une extension excessive, maintenue pendant plusieurs mois ; Piorry raconte aussi un fait de paralysie des extenseurs survenu à la suite d'une contracture des fléchisseurs.

Enfin, pour en finir avec le traumatisme, nous citerons les plaies véritables. On a rarement une division nette et complète du nerf, conmie on la produit en physiologie expérimentale. La plaie est plus souvent contuse, comme dans le cas de Gillette, après une morsure de cheval * . Paget a vu le médian et le radial coupés par une scie circulaire. Un certain nombre de cas d'excision chirurgicale de ce nerf ont été publiés, notamment par Schuh, Cooper, Morton, etc.

Après les traumatismes, signalons le froid. Le travail de Panas a réduit certainement le nombre des paralysies à frigore, mais il ne doit pas les faire supprimer entièrement.

Ainsi, Chapoy cite de curieuses observations dans lesquelles la paralysie du radial se développa chez des sujets ayant des antécédents rhumatismaux héréditaires, ou bien après l'exposition du bras à une portière de chemin de fer, ou encore le bras étant resté hors du lit avec une fenêtre ouverte dans la chambre, ou pendant une attaque de rhumatisme aigu, ou en plein jour après une immersion répétée dans l'eau chaude et l'eau froide, ou après un sommeil fait sur une chaise, les bras croisés sur la poitrine, ou encore au moment où le sujet sortait d'un lieu chaud par un temps froid, et en manches de chemise, pour fermer sa boutique. Dans tous ces cas, on ne peut pas invoquer la compression, et c'est bien le froid qui est en cause.

J'ai vu personnellement un sujet, qui était rhumatisant

* Union méd., 1873, 22. — Rev. se. méd.^l, 917.

depuis fort longtemps, se lever un jour sans rien d'anormal, sortir à six heures du matin par un temps vif en hiver dans un pays froid, et sentir quelques instants après une paralysie complète des extenseurs qui fut du reste de courte durée. — La malade de Duplay*, qui était blanchisseuse et qui vit sa paralysie se développer après une matinée où elle avait eu constanunent les bras dans Teau, ne peut pas non plus attribuer ses accidents à la compression pendant le sommeil.

Tous ces faits établissent donc, contre tous les raisonnements, le rôle pathogénique du refroidissement.

Quant à séparer maintenant les paralysies à frigore des paralysies rhumatismales, c'est fort difiBlcile. Le plus habituellement cependant, il doit y avoir rhumatisme. Le froid ne produit pas une paralysie du radial chez le premier venu; mais ce n'est pas absolument constant^.

* Progr. méd., 1877, n» 13.

^ Richet, tout eu repoussaat la théorie admise par Panas, ramène l'action du froid à un phénomène de compression. « II fait remarquer que le radial est. de tous les nerfs mixtes de l'organisme, le seul ou à peu près le seul qui se paralyse isolément ; de méipe que parmi les nerfs moteurs le nerf facial est lo seul qui, en dehors de toute cause centrale, puisse se paralyser par l'action du Iroid. Or, ces deux nerfs sont l'un et l'autre enfermés dans une sorte de g^outtière osseuse qui les maintient immobiles. Il suffit que les parois du canal ostéo-fibreux qui les enchâsse augmente de volume, pour que sur-le-champ il y ait compression du nerf et paralysie. Voilà pourquoi, à l'exclusion de tous les autres nerfs, le radial et le fecial peuvent être paralysés par l'impression du froid brusque. Ainsi que l'expérience journalière l'enseigne, chez les rhumatisants, le iroid gonfle et dilate les tissus fibreux ; c'est donc la compression qui est en réalité la cause des paralysies du radial et du facial. Mais ce n'est pas la compression telle que M. Panas la comprend, c'est la compre-ssion par le Iroid.» (Th. Paris, 1877. — An. Rev. se. méd., XI. 37.) — Nous avons déjà vu Erb émettre une idée analogue pour la paralysie de la septième paire. Ce n'en est pas moins là une pure hypothèse que rien ne me paraît démontrer en clinique. Il me semble aussi inexact de dire que le fticial et le radial sont les seuls nerfs que le Iroid puisse paralyser : les nerfs moteurs de l'œil, les autres nerfs du membre supérieur, les nerfs du membre inférieur, etc., peuvent aussi, quoique plus rarement, être frappés par la même influence.

382 VINGT-QUATRIÈME LBÇON.

Il y aurait encore des paralysies à calorsy comme celles qu'ont citées Onimus et Legros, et qui se développent après des brûlures n'intéressant pas directement le nerf radial. Mais elles me paraissent rentrer dans ces paralysies réflexes dont la pathogénie est inconnue, et ne doivent nullement être rapprochées des précédentes.

Restent les intoocicatùms et les maladies générales. Vous connaissez bien la paralysie des extenseurs dans l'intoxication saturnine; la question importante de l'origine de cette paralysie et du siège de la lésion sera mieux placée dans la dernière partie du cours ; nous ne nous en occuperons donc pas ici. L'alcoolisme paraît aussi pouvoir produire la paralysie du radial sans complication de saturnisme ou de compression* .

Les localisations sur le radial des paralysies hystériques sont rares.

Bemhardt a cité récemment un cas développé à la suite d'un typhus exanthématique^.

Symptômes. — Vous savez ce que l'on éprouve quand on s'éveille avec le bras engourdi, endormi, comme on dit, par une fausse position : on a une paralysie presque complète de la sensibilité et de la motilité ; vous ne sentez rien et ne pouvez pas mouvoir votre bras, qui paraît gros et lourd; puis, après une ou deux minutes, la sensibilité revient, mais hyperesthésiée, avec des sensations perverties, exagérées, telles qu'engourdissement, picotements. Puis ce sont les fourmillements, un état de malaise, des mouvements indécis. L'état normal s'est rétabli dans un espace de temps qui peut varier de quelques minutes à un quart d'heure. — Voilà ce qu'on observe quand on suspend la compression, sans qu'elle ait duré trop longtemps.

Si l'on analyse ce qui se passe pendant qu'on exerce

* Voy. le fait de Féréol rapporté par Revillout, Gaz desMp.ASll, 101. » Rev. se. méd., IV, 498.

la compression, on voit, au début de l'expérience, les mêmes phénomènes se présenter dans un ordre inverse. Ils ont été très-bien étudiés par Vulpian. D'abord ce sont les fourmillements; puis, après un petit temps d'arrêt, l'hyperesthésie et les sensations variées ; l'hyperesthésie gagne ensuite les parties profondes et les sensibilités se perdent en s'altérant; l'engourdissement devient véritable et complet.

Ces phénomènes, très-simples et bien connus de tous, doiinent une bonne idée de ce qu'on éprouve au début de beaucoup de paralysies du radial, notamment dans les paralysies par compression. Môme en dehors de cette cause, si la paralysie commence en état de veille, on peut sentir d'abord des fourmillements et un engourdissement progressif. Si la compression est lente et graduelle, le début se fait peu à peu silencieusement.

Je ne parle pas, bien entendu, des cas dans lesquels la nature de la cause même entraîne certaines complications, comme la douleur qui accompagne les plaies, les traumatismes, les chocs, les blessures de guerre, etc.

Après ces divers prodromes ou sans aucun signe précurseur (conune cela arrive notamment quand la . paralysie débute la nuit pendant le sommeil), le malade présente les caractères complets et spéciaux que Duchenne a déjà bien étudiés et décrits en 1850.

Le radial innerve le muscle triceps et tous les muscles du groupe des extenseurs à l' avant-bras. Dans la paralysie de ce nerf, l'attitude du bras sera donc caractéristique : l'avant -bras est fléchi, la main est à angle droit sur Tavant-bras et en pronation ; les doigts sont fléchis dans l'intérieur de la main, et le malade ne peut redresser ni la main ni les doigts. Cette position est facile à analyser et à comprendre par la physiologie des divers muscles qui sont paralysés.

Le sujet ne peut ni redresser le poignet infléchi à angle droit, ni le mouvoir latéralement, quand il est posé sur

384 VINQT-QUATRIÉME LBÇON.

un plan horizontal, ce qui est dû à la paralysie des radiaux et du cubital postérieur.

Pour les supinateiu's, voici comment Duchenne reconnaît s'ils sont paralysés. — L'avant-bras étant dans la demi-flexion et la demi-pronation, on engage le malade à fléchir davantage et on s'oppose au mouvement; si le long supinateur est paralysé, on ne sent aucun effort et on ne voit pas le muscle se durcir. — Le bras étant dans l'extension et la pronation, si la supination ne peut être obtenue sans que le biceps se contracte énergiquement et mette l'avant-bras en demi-flexion, cela veut dire qu'il y a paralysie du court supinateur , car c'est le seul muscle supinateur indépendant, tandis que le biceps est à la fois supinateur et fléchisseur.

D'un autre côté, le sujet ne peut étendre ses premières phalanges fléchies sur le métacarpe : paralysie de l'extenseur commun.

Quand les doigts sont ainsi infléchis dans la paume de la main, il ne peut pas les écarter ou les rapprocher; cela ne prouve pas la paralysie des interosseux. Pour constater l'état de ces muscles, on maintient les premières phalanges relevées sur le métacarpe ; alors le malade ne peut étendre ses deux dernières phalanges sur les premières que si les interosseux sont intacts.

Chose remarquable, quand on se fait serrer la main par un sujet atteint de paralysie du radial, on constate que les fléchisseurs sont moins forts que d'habitude. Gela est dû simplement à ce que les points d'insertion des fléchisseurs sont plus rapprochés qu'à l'état normal. Il y a une expérience très-simple que chacun de vous peut faire et qui vous expliquera bien la chose : serrez un dynamomètre la main étant dans l'extension, l'aiguille déviera de 25, par exemple ; serrez le même dynamomètre la main étant sur le prolongement de l'avant-bras, vous n'obtiendrez plus que 20 ; refaites le même essai la main étant en flexion, vous n'aurez plus que 12. Et, en effet, chez les

malades dont je vous parle et qui ont une paralysie du radial, si on maintient leur poignet solidement relevé, les fléchisseurs retrouvent leur vigueur et se contractent aveo énergie.

A la longue, T inaction et le raccourcissetnent continus des fléchisseurs et des interosseux finissent par les paralyser aussi. On remédie en général à cela en facilitant l'exercice de ces muscles par Télectricité ou en tenant le poignet relevé à Taide d'un appareil spécial.

Dans les paralysies à frigore et dans celles par compression, le rameau du triceps est en général épargné ; cependant on a trouvé parfois toutes les branches atteintes. Ainsi, dans une observation de Tranchant , la flexion de r avant-bras se faisait fort bien, mais l'extension ne pouvait pas se faire.

D'autres fois, mais plus rarement, une partie seule du radial est paralysée ; le tableau ci-dessus est alors incomplet. Tel est, par exemple, le fait de Ghapoy dans lequel le long supinateur était sejil paralysé. Nous verrons tout à l'heure que dans les paralysies saturnines, au contraire, les supinateurs restent indemnes.

L'état de la se7i$ibilité dans la paralysie du radial surprend tout d'abord : elle est en effet sans rapport avec l'état de la motiUté. Quelquefois on note bien au début une légère anesthésie, que Broca compare à une sorte jde stupeur du nerf; mais cette anesthésie se dissipe rapidement, et le plus souvent môme on ne constate absolument rien de ce côté. C'est ce qu'ont constaté notamment Lannelongue' et Dieulafoy' dans des faits publiés récemment. — Et cependant le radial est un nerf mixte.

On explique aujourd'hui celte apparente anomaUe par la sensibilité récurrente et par les expériences d'Arloing et

* Gaz. des hôp., 1872. — Reu. se. mèd., 1, 334 2 Qaz. hebdom., 1878, a© Î2.

386 VINGT-QUATRTÈUE LEÇON.

Tripier, dont nous avons déjà parlé à propos des névralgies* . L^explication est assez satisfaisante en effet.

Mais il ne faut pas oublier aussi qu'il n'y a rien de bien irrationnel à admettre que le froid, par exemple, prive un nerf de sa conductibilité motrice et non de sa conductibilité sensitive. La chose peut même être admise pour les paralysies par compression. Vous savez en effet que la compression de la moelle par une lésion quelconque produit en général une paraplégie avec conservation de la sensibilité. On ne peut pas dire cependant que la substance grise soit plus comprimée que les faisceaux blancs, et Yulpian est obligé de se demander si peut-être les tubes nerveux moteurs , à égale compression, ne sont pas plus paralysés que les tubes nerveux sensitifs ; c'est-à-dire, ajoute-t-il, la quantité d'influx passant par ces deux sortes de tubes nerveux étant la même dans un cas de compression les intéressant les uns et les autres, celle qui passe parles tubes nerveux sensitifs suffit peut-être encore pour provoquer des sensations plus ou moins intactes, alors que celle qui est transmise en sens inverse par les tubes nerveux moteurs ne suffirait pas pour exciter des contractions musculaires^. — Dieulafoy semble se ranger, avec Onimus, à une opinion analogue. Ce qu'on peut admettre, dit-il, c'est que la résistance de la fibre sensitive est supérieure à la résistance de la fibre motrice ; ce qu'on peut admettre encore, c'est que les fonctions de sensibilité sont plus difficilement abolies que les fonctions de molilité.

Quoi qu'il en soit du reste de l'explication, retenez le fait clinique ; c'est l'essentiel.

La réaction électriqvs ne présente rien qui soit spécial à cette paralysie. Dans les cas de compression légère par les béquilles ou par le décubitus; dans les paralysies rhumatismales ou à frigore peu graves, l'excitabilité élec-

^ Voy. plus haut pag. 53.

3 Mal, du syst. nerv., pag. 31.

trique est en général normale ou faiblement diminuée. Dans certains cas, quand la lésion persiste, on peut se servir de ces caractères pour préciser le siège exact de cette altération. L'excitation au-dessous de la lésion reste active, tandis que l'excitation au-dessus ne produit rien.

L'opposition que Dieulafoy voit entre la paralysie du radial et la paralysie du facial, au point de vue électrique, ne tient qu'à la diflTérence de degré qu'il y a entre ces deux paralysies * .

Dans un seul cas, Erb a constaté cette réaction de dégénérescence que nous avons décrite ailleurs.

Dans un autre fait, Vulpian^ a vu les muscles se contracter très-bien sous l'influence de l'électricité, tandis que le nerf électrisé ne faisait pas contracter les muscles ; et cependant le nerf avait conservé ses fonctions, puisqu'il était sensible. Vulpian concluait de cette observation que le froid agit, comme le curare, sur les plaques terminales des nerfs moteurs. — Le fait est possible, mais la démonstration me paraît peu rigoureuse, Vulpian admettant comme tout le monde que les propriétés de conduction motrice peuvent être abolies dans un nerf sans que ses propriétés de conduction sensitive le soient.

La paralysie dy radial peut s'accompagner de lésions trophiques ; quand l'altération est d'une certaine gravité et dure depuis un certain temps, il y a atrophie musculaire.

De plus, on a constaté dans un certain nombre de cas une lésion assez curieuse : c'est la tumeur dorsale du poignet. D'abord observée depuis de Haën dans la paralysie saturnine des extenseurs, elle se retrouve, comme Gubler l'a montré le premier, dans les paralysies du radial d'origine quelconque, même dans la paralysie traumatique de ce nerf (Nicaise).

Suivant la description de Renaut, c'est un gonflement

4 Voy. Onimus, Gaz. Hébd.^ 1878, 25.

^Soc. deBioL, 1873. — Rev. se. méd., II, 688.

388 yiNGT-OUATRIÈMB LBÇON.

indolent, rarement accompagné de rougeur, donnant au doigt une sensation d'épaississement des tendons extenseurs, pouvant varier de volume dans la même journée, parfois accompagnée de ténosite crépitante au niveau de Pavant-bras. Anatomiquement, elle correspond à un état fongueux des tendons et de leur gaîne synoviale, qui est ordinairement injectée. Cette tumeur peut disparaître totalement sans laisser de traces.

Charcot voit là un trouble trophique analogue aux arthropathies ; Erb ajoute à cet élément pathogénique Tidée mécanique du tiraillement des tendons extenseiîrs, que produit la position constante de la main. Il n'est du reste pas impossible que ces deux éléments interviennent dans la production de ce phénomène curieux.

Dans le Diagnostic, il faut d'abord reconnaître que la déviation observée dans la main est bien due à une paralysie et non à une contracture ou à des rétractions cicatricielles ou autres. Pour cela, il suffit de voir si les mouvements passifs communiqués sont possibles, si on peut relever artificiellement la main.

Gela posé, vous reconnaîtrez que c'est le radial qui est paralysé par l'analyse soignée des muscles atteints. Vous éliminerez aussi par là les maladies comtne l'atrophie musculaire progressive.

Vient ensuite la question de la paralysie saturnine. D'abord vous rechercherez les signes ordinaires, antérieurs ou actuels, de l'intoxication saturnine. Ainsi, méfiez- vous des coliques sèches suivies de paralysie des extenseurs; leur nombre, en dehors de l'intoxication saturnine, devient de plus en plus restreint. Le plomb s'introduit sous tant de formes et si aisément dans l'économie, qu'on retrouve souvent cette étiologie dans des cas où tout d'abord on avait été tenté de l'écarter à priori. Enfin, vous avez le signe important indiqué par Duchenne : c'est l'immunité, dans la paralysie saturnine, des supinateurs, et spéciale-

PARALTSIE DBS NERFS DES MEMBRES. 380

ment du long supinateur. Nous avons indiqué le moyen de reconnaître cliniquement si ces muscles sont atteints ou non. L'intoxication saturnine éliminée, il faut essayer de reconnaître la cause de la paralysie du radial. Si la lésion est centrale, on trouve d'autres signes de l'altération cérébrale, et même, si la paralysie est limitée, comme dans le cas de Mahot, la réaction électrique peut mettre sur la voie. — D'autres fois les commémoratifs, la connaissance du refroidissement, de la compression, du traumatisme, serviront énormément. La participation ou l'immunité du triceps, en indiquant la hauteur de la lésion, est aussi importante à connaître : ainsi, le décubitus et les béquilles agissent différemment à ce point de vue.

La Marche, la Durée, les Terminaisons et le Pronostic sont variables suivant les espèces.

Si la compression a été légère ou si c'est une paralysie à frigore^ la durée peut être éphémère ; d'autres fois elle peut s'étendre de une à deux semaines, ou encore quatre à six semaines ou même des mois. Brenner en a vu durer des années. — Le mouvement revient progressivement, et dans tous les cas le pronostic est absolument favorable .

La paralysie des béquilles est encore plus bénigne. Elle ne dépasse pas une à deux semaines, si la cause est écartée et si l'on institue un traitement approprié.

Dans les cas traumatiques graves, les choses se passent comme pour tous les autres nerfs. Le pronostic varie suivant le traumatisme lui-même.

Dans les paralysies cérébrales, les troubles du radial sont plus tenaces que les autres.

Nous parlerons du Traitement après avoir étudié les paralysies des autres nerfs du bras.

Paralsrsie des nerf» de» Ifembr^a (Un).

Paralysib DBS NERFS DU MEMBRE SUPÉRIEUR. — 4. Paralysiô du nerfmé" dian : Ëtiologie; 8yDaptûm4!s. — 5. Paralysie du nerf cubital : Ëtiologie ; symptômes. — 6. Paralysies complexes du membre supérieur'. Causes. Observations. — 7. Traitement général dek paralysies du membre supérieur.

Paralysie des nerfs du membre inférieur. — 1. Paralysie du nerf crural : Étiologie; symptômes. — 2. Paralysie du nerf obturateur: Causes et symptômes. — 3. Paralysie du plexus sacré (sauf le sciatique). — 4. Paralysie du sdatique: Étiologie; symptômes; analyse pour chaque muscle. — 5. Paralysies complexes du membre inférieur. Observation.

Pour terminer, Messieurs, Tétude des paralysies des nerfs du membre supérieur, nous avons encore à passer en revue celles du médian et du cubital, et les paralysies complexes du plexus brachial.

4. Paralysie DU nerf médian. — Étiologie. — Cette paralysie est moins fréquente que la précédente ; elle se présente rarement seule. La paralysie rhumatismale ou à frigore du médian est une exception. Les traumatismes sont des causes plus fréquentes. Ainsi, la saignée, les plaies^ la compression, les fractures, etc., la produisent. Pour cela, les traumatismes peuvent porter sur le bras ou en haut du poignet. Schnitzer* a rapporté deux faits dans lesquels une luxation de l'épaule avait produit la paralysie de ce seul nerf.

La névrite, les névromes^, peuvent encore entraîner cette

1 Centralbl., 1878, pag. 190.

2 Le fait de Notta a trait à un névrome, etKraussold a récemment publié un cas do sarcome de ce nerf. {Cenlralbl., 1878, pag. 8.)

paralysie. On Ta observée après certaines maladies aiguës. Enfin, sous l'influence d'une cause centrale, elle peut faire partie du tableau symptomatique, dans Thémiplégie, Tatrophie musculaire progressive, etc.

Symptômes. — Le médian innerve tous les muscles de la région antérieure de T avant-bras (fléchisseurs et pronatexirs), sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts ; tous les muscles du pouce, sauf Tadducteur, et enfin les deux premiers lombricaux .

Le fléchisseur superficiel est fléchisseur de la deuxième phalange sur la première : ce mouvement devient donc impossible dans la paralysie du médian. Le fléchisseur profond fléchit la troisième phalange sur la deuxième ; ce mouvement devient encore impossible pour l'indicateur et le médius . — Les interosseux conservent leur action ; la première phalange se fléchit donc encore sur le métacarpe, et, si le malade fait un effort, il produit cette flexion en même temps qu'il étend les deux dernières phalanges par les lonDibricaux.

De tout cela résulte une position particulière des doigts qui va en s'accentuant de plus en plus : la deuxième et la troisième phalange sont en extension sur la première phalange fléchie, ce qui constitue une grifTe spéciale*.

La paralysie de tous les muscles du pouce, saufde l'adducteur, rend l'opposition impossible. En même temps le premier métacarpien se place sur le plan du deuxième métacarpien ; le pouce regarde en avant comme les autres doigts, et est serré contre les autres. On a ainsi ce que l'on appelle la main de singe.

« La main de l'homme, ditDuchenne, perd son caractère distinctif, c'est-à-dire que l'attitude du pouce, qui indique qu'elle est destinée «à servir son intelligence, attitude dans

* Voy. les planches de la Thèse de Meillet ( Paris, I87i ), reproduites dans l'art. Main de Le Dentu, in Nouv. Dici. mèd. et cliir. prat.

laquelle le pouce se trouve toujv:)urs prêt à tenir, ou la plume qui sert sa pensée, ou Tinstrument avec lequel il exécute les merveilles d'habileté manuelle créées par son imagination. Cette déformation du pouce de Thomme rappelle r attitude du pouce, qui chez le singe est le cachet de la bête, en indiquant qu'il est destiné à ramper à quatre pattes quand il ne grimpe pas. »

La flexion de la main sur Tavant-bras n'est possible qu'avec une forte adduction ( par le cubital antérieur). La pronation de la main est presque complètement impossible, et ne se fait plus qu'un peu par le long supinateur.

Tous ces traits donnent à la paralysie du médian un aspect tout spécial que complète, quand elle existe, l'atrophie des muscles de la région antérieure de l' avant-bras et de l'éminence thénar.

Les troubles de sensibilité sont variables. Ils peuvent manquer complètement, témoin le casdeRichet, dans lequel la sensibilité persista après la section du médian et qui fut un des points de départ des recherches contemporaines sur la sensibilité récurrente.

Dans les cas où les troubles sensitifs existent, voici quelle en est la distribution classique ou théorique. Le médian donne la sensibilité à la moitié externe de la paume de la main, à la face palmaire des trois premiers doigts et à la moitié externe de la face palmaire du quatrième. Des travaux récents (Henle, Richelot, Bernhardt) forcent à ajouter à ce domaine sensitif du médian la face dorsale des deux dernières phalanges aux mômes doigts. Bernhardt * , notamment, a vu deux faits cliniques survenus après traumatisme qui confirmaient ce mode de distribution. Dans un travail déjà cité, Schnitzer a conclu de ses observations que chez quelques personnes la face dorsale de la deuxième phalange du pouce, la face dorsale de la première phalange du deuxième et du troisième doigt, et la moitié externe de

* Rev.sc. méd,, V, 415.

la face dorsale de l'annulaire, peuvent recevoir leur sensibilité du médian concurremment avec les sources d'innervation ordinaires. Dans une observation de paralysie traumatique simultanée du médian et du radial, Jacobi* a confirmé, au moins en partie, ces résultats.

La sensibilité récurrente ne supplée pas toujours le médian paralysé : Erb cite des cas d'anesthésie très-nette par paralysie du médian, malgré l'intégrité du cubital et du radial.

Les troubles trophiques ont été observés aux trois premiers doigts (peau lisse, ulcérations, bulles de pemphigus, croissance anormale des poils ou des ongles, eschares, etc.)^. Sander a vu, après un traumatisme du nerf médian, des éruptions de vésicules qui laissèrent six cicatrices aux points suivants : 1. médius, sur la partie médiane de la face palmaire de la troisième phalange, au voisinage de la pulpe digitale ; 2. face dorsale de la deuxième phalange du même doigt, près du bord radial ; 3. index, première phalange au milieu de la face palmaire ; 4 . seconde phalange du même doigt, à l'endroit où son bord radial se continue avec la face palmaire ; 5. dans la paume, en avant de l'éminence thénar, sur le prolongement de l'espace interdigital compris entre le second et le troisième doigt; 6. au milieu de la permière phalange du pouce'.

5. La PARALYSIE DU NERF CUBITAL cst justiciablc dc Vétiologie ordinaire. Ce sont les traumatismes qui agissent le plus souvent. Ainsi, Ghalot a cité une paralysie de ce nerf développée après une chute faite sur un morceau de verre à la partie interne du poignet*. La pression, les plaies, les fractures, les luxations, etc., agissent de la même manière.

1 CentralbL 1878. pag. 190.

* Voy. notamment l'observ. de Duret, Gaz. inéd., 1876, l, pag. 7, et celle de Notta, Soc, Chir., 1876.

* Rtv.sc. mùd,, XT, 631.

^ Montpellier méd.t juin 1876.

Panas* a vu cette paralysie produite, dans un cas, par un petit os sésamoïde développé au milieu du ligament latéral interne de Tarticulation du coude ; dans un autre, par une fracture de la trochlée consolidée depuis douze ans ; dans un autre encore, par une arthrite sèche. Dans tous ces faits, il y avait eu névrite consécutive. Duchenne cite les travailleurs qui appuient fortement du coude sur un plan résistant. Dans le travail déjà cité, Panas parle d'un homme qui fut pris de douleurs, puis de paralysie dans le cubital, après avoir fait de violents efforts pour ramer. Erb a observé un cas de névrome du cubital et Rohden une névrite du même nerf^.

Symptômes. — Le cubital innerve le cubital antérieur, les faisceaux internes du fléchisseur profond, les interosseux et une partie des lombricaux, Tadducteur du pouce et tous les muscles de Téminence hypothénar.

La flexion cubitale et Tadduction de la main sont limitées par la paralysie du cubital antérieur ; la troisième phalange ne peut plus être fléchie sur la deuxième aux deux derniers doigts, par la paralysie du fléchisseur profond ; les mouvements du petit doigt sont presque impossibles, par paralysie de l'éminence hypothénar ; la flexion de la première phalange et l'extension des deux dernières phalanges sont impossibles, ainsi que les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts, par paralysie des interosseux ; il est impossible de porter le pouce en dedans et de serrer le premier et le deuxième métacarpien, par paralysie de l'adducteur du pouce.

La paralysie des interosseux en particulier donne lieu à une griffe spéciale. Quand le malade veut mettre la main à plat, la première phalange se renverse en extension forcée, et la deuxième au contraire se fléchit. Cette position se maintient même dans le repos musculaire.

* Acad. Méd,, février 1877.

2 Anal. Gaz. des hôp., 1877, 120.

Pour les troubles de sensibilité, nous pourrions reproduire ici les mêmes considérations que pour la paralysie du radial et du médian. Quand ils existent, ils frappent la face interne de la paume et du dos de la main, le petit doigt et la face interne de l'annulaire à la paume ; le cinquième, le quatrième et la face interne du troisième doigt au dos.

Gomme troubles trophiques , on a noté l'atrophie des muscles, la disparition de Téminence hypothénar , les sillons devenus profonds entre les os du métacarpe. Dans l'observation déjà citée de Chalot, la peau était lisse, sèche, unie; les ongles croissaient moins vite, et il y avait une tuméfaction douloureuse avec demi-ankylose de la dernière articulation de l'annulaire.

L'excitation électrique donne en général les «résultats ordinaires. Dans un fait observé par Remak*, le nerf était resté excitable à l'avant-bras, mais ne Tétait plus au bras; peut-être cela vient-il simplement de la position plus superficielle du nerf dans la première région, ou bien cela tient-il au siège de la lésion. Dans un cas de Bernhardt", la contractilité galvanique du nerf était augmentée sans qu'il y eût des signes de réaction de dégénérescence.

6. Paralysies complexes du membre supérieur. — Nous avons dissocié, pour l'analyse et l'étude, les différents nerfs du bras ; mais ces diverses paralysies peuvent, dans beaucoup de cas, être réunies dans une lésion commune : on observe ainsi des paralysies plus ou moins étendues du plexus brachial.

En tête des causes^ nous avons les traumatismes. Ainsi, les luxations de l'épaule peuvent produire des paralysies en portant sur le plexus tout entier : le bras peut alors être paralysé dans son ensemble, y compris le deltoïde.

4 Rev. se. méd., V, 694.

> ttid., VIII. 216.

396 VINGT-CINOUIÉME LEÇON.

Les fractures de Thumérus, les luxations ou fractures du coude et deTavant-bras, agiront d'une manière plus précise sur une ou plusieurs branches, comme le radial ou le médian, par exemple.

Quoique agissant plus spécialement sur le radial, les béquilles produisent aussides paralysies de tout le plexus.

Le rhumatisme peut se localiser sur le radial seul , mais produire également des paralysies plus complexes. Duchenne n'avait jamais vu de paralysie complète de Tavantbras et de la main, d'origine rhumatismale. C'est dire qu'elles sont rares. Elles existent cependant. Bourgeot en a réuni trois observations. Erb parle aussi de combinaisons variées, sans citer de faits particuliers.

Nous avons ensuite les paralysies obstétricales de Duchenne.^Danyau, en 1851, décrivit des faits de paralysie du membre supérieur, suite d'un traumatisme du plexus brachial produit par l'application du forceps. Duchenne a repris et développé cette étude, et a constaté ces paralysies, même dans des cas d'accouchement sans forceps.

L'application du forceps produit des paralysies du membre supérieur qui peuvent être accompagnées ou non de paralysie faciale. Bénignes en général, ces paralysies ne sont cependant pas toutes susceptibles de guérison ou ne guérissent que diffifcilement. J'ai vu tout à l'heure une petite fille de 3 ans dont le bras était encore impotent des suites d'une paralysie obstétricale.

En dehors de l'application du forceps, dans certains accouchements le dégagement des bras peut être laborieux : la version, les présentations du siège après l'issue de la tête, des tractions exercées sur l'épaule, peuvent entraîner la paralysie d'un ou plusieurs muscles, quelquefois suivie d'atrophie, au membre supérieur.

Ce sont en général le deltoïde, le sous-épinenx, le biceps et le brachial antérieur qui sont paralysés, la main conservant ses mouvements* .

* Bailly et Onimus viennent d'observer un cas remarquable de paralysie

PARALYSIE DES NERFS DES MËNfBRES. 397

Le pronostic est favorable, pourvu, ditDuchenne, que la paralysie soit prise à temps et traitée par la faradisation localisée. Les paralysies obstétricales peuvent être compliquées de fractures, de luxations; ces altérations rendent alors le diagnostic plus difficile.

Erb a observé deux cas semblables à ceux de Duchenne et confirme de tous points sa description* .

Il ne faut pas croire maintenant* que toutes les paralysies du plexus brachial, môme quand elles sont circonscrites à ces nerfs, soient toujours d'origine périphérique* : Voici un exemple que j'ai récemment observé de paralysie du bras où j'ai tout lieu de supposer une origine centrale, et qui montrera la nécessité et les éléments de ce diagnostic dififérentiel.

Un jeune ouvrier serrurier, vigoureux et trapu, se livre de bonne heure à de grands excès alcooliques (absinthe et liqueurs). Sans antécédents héréditaires ni diathésiques, il s'est luxé l'épaule droite à 3 ans et le coude du même côté à 11 , en même temps qu'il se fracturait le cubitus immédiatement au-dessous de l'olécrâne. Depuis lors, il éprouvait par moments une certaine fatigue dans ce bras. Enfin, il y a un an, il a eu un phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras, toujours du même côté.

Le 1" mars 1878, le soir en se couchant, L... sent des fourmillements dans toute la partie droite du corps ; le lendemain il va travailler, mais s'aperçoit qu'il ne sent plus les instruments dans la main droite, qui laisse rapidement échapper ce qu'elle tient. Les fourmillements disparurent les jours suivants, mais l'anesthésie persista et une

obstétricale du plexus brachial avec réaction de dégénérescence type, et qui a cependant guéri assez rapidement. ( Acad. des Se., 13 mai 1 878. )

* Voy. aussi le travail de Remak, Zur Pathol. der Làhm. des Plexus brach. Berlin, hlin. Woschenschr.j 1877, n^ 9. — > Qt. CentraU)l., 1878, pag. 31.

2 Voyez les faits réunis par Mallebay ; Des paraL partielles du membre supérieur d'orig. cor licale. Th. Paris, 1878.

paralysie motrice envahit progressivement ce bras et se compléta bientôt. De plus, quelques jours après, il fut pris d'un bégaiement qui a persisté depuis.

Il entre le 26 mars au service de la clinique médicale, dont j'étais alors chargé. — On constate une paralysie motrice incomplète du bras droit avec conservation de la réaction électrique, et une anesthésie absolue depuis le bout des doigts jusqu'à la racine du membre ; cette anesthésie s'étend en plus au cou, à la nuque, au pavillon de l'oreille, à la partie supérieure de la face, tout cela à droite seulement; la sensibilité n'est que diminuée dans le domaine du maxillaire supérieur et semble anormale dans le domaine du maxillaire inférieur. Enfin, il y a hémianesthésie incomplète du thorax, toujours à droite, hémianesthésie qui va en diminuant de haut en bas jusqu'au niveau des insertions costo-diaphragmatiques. Au-dessous, tout est normal. La sensibilité est également abolie dans la narine droite, sur la moitié droite de la langue et au niveau de la conjonctive, avec intégrité des sens.

Le bégaiemtjnt varie d'intensité suivant les moments.

Le membre paralysé est beaucoup plus froid au toucher que le bras du côté opposé. Le thermomètre confirme cette appréciation . La température extérieure étant de 19°, 9, l'aisselle donne 36"*, 9 à gauche et 36^,5 à droite, et la paume delà main donne 30**, 6 du côté sain et 21**, 8 seulement du côté malade. — Ce qui constitue une différence de 9 degi'és entre les deux mains.

Cette curieuse observation se résume donc en une paralysie motrice incomplète avec anesthésie absolue du bras droit, refroidissement considérable, et en même temps anesthésie dans le domaine du plexus cervical, de quelques intercostaux et d'une partie du trijumeau. La complexité des phénomènes et Fintégrité de la réaction électrique m' ont fait plutôt penser à une origine centrale. Mais vous voyez qu'il y a là beaucoup de signes de la paralysie simple du plexus brachial .

Un point de cette observation sur lequel j'insisterai en terminant, c'est le refroidissement extrême du membre. Ce phénomène a été noté dans plusieurs cas de paralysie du plexus brachial.

Ainsi, Terrillon * a observé un cas de contusion du bras avec paralysie, s'accompagnant de modifications thermiques remarquables. La différence de température entre les deux membres supérieurs a atteint jusqu'à 7"*, le membre paralysé étant le plus froid. Le volume des artères n'était pas modifié .

SeeligmuUer^ a publié deux faits dans lesquels il y avait, en même temps que la paralysie totale du plexus brachial, une excitation traumatique du sympathique du même côté, avec dilatation de la pupille.

Plus récemment, Lereboullet ^ a présenté à la Société médicale des Hôpitaux l'observation d'un fait qui présente de très-grandes analogies avec le nôtre. Ce malade, âgé de 22 ans, a été atteint d'une impotence fonctionnelle du bras avec difficulté considérable dans l'abduction et l'élévation du membre supérieur, faiblesse musculaire sans paralysie vraie ni atrophie. Il existe aussi, dans toute la sphère du plexus brachial, une anesthésie presque complète, analgésie absolue de la main et de l'avant-bras. Les parties anesthésiées sont notablement refroidies ; la différence de température entre la main droite et la main gauche atteint même, à certains jours, 8° à 10**. — Il y avait en même temps, chez le sujet, des phénomènes d'asphyxie locale des extrémités.

Le même jour, Proust présentait à la même Société un cas de paralysie du bras gauche qu'il rattachait à ime lésion artérielle (artérite syphilitique ?) avec abolition de la sensibilité ; le membre était pâle, refroidi, etc.; enfin il était

» Soc. Biol., 17 février 1877.

2 Arch., f. klin. Med. —Cit. CentralbL, 1878, pag. 12.

* Soc. méd. des Hôp., 22 mars 1878.

impossible de retrouver aucune trace de pulsations dans les artères du membre, y compris Tartère axillaire.

Il y a là, vous le voyez, toute une catégorie de faits curieux, encore mal étudiés,, qu'il était bon de signaler en passant.

7. Traitement général des paralysies du membre SUPÉRIEUR . — Quand il y a une cause traumatique , vous commencez par le traitement de cette cause en éloignant le corps étranger, la cicatrice vicieuse, en soignant la fracture, la luxation, la plaie, en enlevant le névrome, etc.

Ici se pose la question de l'utilité de la suture des nerfs sectionnés chirurgicalement ou accidentellement. Une discussion a eu lieu encore en 1 876 sur ce point à la Société de Chirurgie, à propos d'une résection de 0,03 centim. de'nerf faite parNotta pour un névrome. On ne peut pas conclure de la réapparition de la sensibilité dans ces cas à la restauration du nerf. Cependant Le Dentu pense qu'il faut toujours tenter cette suture. Terrier, au contraire, attribue à la suture les troubles trophiques que Notta et d'autres ont observés à la main * { ? ) .

Contre la cause rhumatismale, vous emploierez les sudorifiques, les bains de vapeur, les traitements internes, etc.

Contre la paralysie elle-même, l'électrisation sera indiquée suivant les principes et le mode d'emploi que nous avons plusieurs fois étudiés. Remak emploie spécialement le traitement galvanique de la moelle et des nerfs.

Enfin, vous trouverez dans le livre de Duchenne et dans les Traités spéciaux la description d'une série de gantelets et d'appareils variés pour la prothèse du bras et de la main.

^ Rev. se. méd., X, 287. Richelot a récemment présenté un nouveau cas de section incomplète et de suture du nerf médian, (|u*il a analysé avec soin avant et après l'opération et après la guérison définitive. (Soc. de Chir., 13 mars 1878.)

PARALYSIE DES NERFS DES MBSiIBRES. 401

Les paralysies des nerfs du membre inférieur sont moins fréquentes et moins importantes que celles du membre supérieur. Elles ont été surtout observées dans les maladies des centres, et spécialement dans les maladies de la moelle; mais nous n'étudions ici que les paralysies périphériques .

Nous suivrons toujours dans ces études les descriptions combinées de Duchenne et de Ërb.

1 . Paralysie du nerf crural. — Étiologie. — La paralysie de ce nerf est assez rare. Elle peut être produite par un traumatisme portant sur la colonne vertébrale ou le bassin, par des tumeurs ou des hémorrhagies au niveau de la queue de cheval, par le psoitis, des abcès du psoas iliaque, des fractures du fémur, des luxations coxo-fémorales, des blessures au bas- ventre ou à la cuisse, des lésions du genou (?), le froissement du plexus lombaire pendant Taccouchement, certaines maladies aiguës, etc.

Symptômes. — Le crural innerve le psoas iliaque, le triceps et le couturier, c'est-à-dire l'ensemble des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, l'extenseur de la jambe sur la cuisse et un fléchisseur avec rotation de la jambe sur la cuisse. — Il innerve bien aussi le pectine et le moyen adducteur; mais comme ces muscles, surtout le second, reçoivent aussi des filets nerveux de l'obturateur, la paralysie du crural n'a que peu d'influence sur l'adduction .

On prévoit d'après cela que le symptôme capital est ici le trouble apporté dans la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe.

Le malade ne peut pas fléchir la cuisse ou relever le tronc pour s'asseoir quand il est allongé; il ne peut pas éten-

dre la jambe ; quand il est assis, la jambe verticale, il ne peut pas la porter en avant pour lancer le pied. — Tous ces muscles intervenant puissamment dans la station de^ bout et dans la marche, ces actes deviennent peu sûrs et diflBciles ; le malade ne peut ni courir, ni sauter, ni même s'asseoir. — Si la paralysie est bilatérale, la progression devient impossible.

Les troubles de sensibilité peuvent manquer ; quand ils existent, ils frappent les deux tiers inférieurs de la cuisse/ la région du genou et le long du côté interne de la jambe jusqu'au bord interne du pied (par le saphène). — Si le plexus lombaire était atteint plus haut dans ses branches supérieures, l'anesthésie s'étendrait à la région inguinale, au bas- ventre, au scrotum, etc.

Quelquefois les malades éprouvent des sensations de fourmillements, engourdissement et refroidissement positif.

Assez souvent il y a atrophie musculaire. Si elle est peu accusée, il faut avoir recours à la mensuration pour le constater. Mais si elle est assez développée, elle entraîne une déformation visible de la cuisse à la partie antérieure. L'atrophie peut être partielle et ne frapper que quelques muscles.

Les muscles atteints restent flasques et détendus quand on les électrise ou que le malade fait effort pour les contracter. L'excitabilité électrique subit du reste des modifications variables suivant les principes déjà exposés.