CONVULSIONS DU NERF TRIJUMEAU V

Les convulsions du trijumeau sont quelquefois désignées par d'autres noms : spasme masticateur de la face, trismus. — Nous réunissons ici toutes les variétés : convulsions cloniques et toniques.

Symptômes. — Le domaine moteur de ce nerf comprend les masséters, les temporaux et les ptérygoîdiens.

Outre la division en spasme tonique et spasme clonique, il faut encore se rappeler que les convulsions peuvent être unilatérales ou bilatérales.

Dans le spasme tonique^ le maxillaire inférieur est fortement fixé en haut, les deux rangées de dents énergiquement serrées Tune contre l'autre : c'est le trismus. Le malade ne peut pas ouvrir la bouche, on ne peut pas même la lui ouvrir ; l'alimentation spontanée ou artificielle devient impossible par cette voie , il faut profiter des interstices laissés par les dents ou administrer des lavements. Les muscles masséters sont fortement tendus comme des cordes, d'un côté ou des deux côtés. Quelquefois, mais pas toujours, les sujets éprouvent en même temps une vive douleur.

Si tous les muscles ne sont pas également atteints, le maxillaire inférieur peut être porté un peu en avant ou en arrière, ou même latéralement, comme dans un cas de Leube, où les ptérygoîdiens étaient atteints d'un seul côté.

Dans le spasme cloniqu^e^ la mâchoire inférieure est agitée plus ou moins fortement et plus ou moins régulièrement, soit dans le sens vertical, soit dans le sens horizontaL — Verticalement, c'est le claquement des dents, comme on l'observe dans le frisson de la fièvre ou même dans d'autres espèces de frisson. Horizontalement, c'est

* Erb, loc. cit.

le grincement des dents, qui est un signe fâcheux dans beaucoup de lésions intracrâniennes, mais qui peut aussi se produire à titre de phénomène nerveux, sans signification aucune. — Enfin, le maxillaire peut être agité de convulsions irrégulières non rhythmiques ; c'est ce que l'on observe dans quelques grandes névroses, comme l'hystérie ou l'épilepsie.

On peut observer en même temps d'autres phénomènes concomitants, qui ne dépendent pas delà convulsion ellemême : la névralgie trifaciale, par exemple, des douleurs dentaires, etc.

Consécutivement on a noté des troubles variés, tels que : inflammation, ulcérations de la langue, des lèvres ou de la bouche, et toutes les conséquences ultérieures d'une nutrition insuflBsante.

Étiologie. — Il y a d'abord une série de maladies, comme les lésions cérébrales et certaines névroses, qui produisent le trismus ou les convulsions cloniques du trijumeau, mais au milieu d'un tableau symptomatique complexe. Je citerai : la méningite, l'apoplexie, les tumeurs cérébrales; l'épilepsie, l'hystérie, la chorée, le tétanos, la fièvre à son premier stade, etc.

En dehors de ces faits, le nerf peut être périphériquement et directement irrité par diverses causes : névrite, compression, tumeurs ; plus souvent refroidissement.

Enfin, l'origine réflexe semble être plus fréquente encore : le point de départ est alors dans un nerf sonsitif quelconque, mais plus spécialement dans le trijumeau et la troisième branche du trijumeau : on a vu le trismus sympathique d'une névralgie dentaire et disparaissant après l'avulsion de la dent; le même phénomène se produit dans la dentition, dans les maladies du maxillaire inférieur (os ou périoste), etc. Le point de départ peut être aussi dans des parties plus éloignées : trismus après blessure d'un doigt, symptomatique de vers intestinaux, etc.

4^4 VINGT-SIXIÈ.vn LEÇON.

Duplay a vu une contracture du facial et du trijumeau après un coup de pied de cheval sur l'os malaire du même côté, et Terrier une contracture des mêmes muscles et du sterno-mastoïdien , à la suite d'une plaie siégeant au niveau de la protubérance occipitale externe.

Le Diagnostic est en général facile. Le trismus peut être confondu avec rankylose temporo-maxillaire ; les antécédents et rétat des muscles permettent la distinction que le chloroforme trancherait définitivement.

Le Pronostic dépend de la cause : bénin, si la convulsion est d'origine rhumatismale ou à frigore] grave, si elle dépend d'une lésion cérébrale ou du tétanos.

Le Traitement s'adressera bien à la cause quand la névrose sera réflexe (dent cariée, vers intestinaux). S'il s'agit de rhumatisme, les sudorifiques, les révulsions cutanées, etc., seront indiqués.

Directement, contre la convulsion on a employé l'électrisation ; mais il faut agir avec une grande prudence et préférer le courant continu. On peut employer les excitants cutanés (sinapismes, vésicatoires), les narcotiques à l'intérieur (opium, morphine, Cannabis indica^ atropine, etc.); les injections sous-cutanées (morphine, etc.); l'iodure de potassium, le valérianate de zinc, etc.

Dans les cas qui se prolongent, on peut essayer des moyens mécaniques et progressifs pour écarter les dents ; mais cela ne réussit pas toujours et on peut même augmenter ainsi le trismus. — On fait prendre au malade des aliments liquides concentrés (lait, œuf, jus de viande, soupe) ; on les introduit par la sonde que l'on fait passer par un interstice dentaire ou par le nez, ou bien on fait prendre des lavements alimentaii^es.

Convulsions du Paclals de l'Hypoglosse et du Spinal. — Gonvulslons des IVerfki raehldlens.

Convulsions du facial. — l. Convulsions toniques. — 2. Convulsions cloniques '• A. Diffuses (tic convulsif non douloureux) : Causes, symptômes ; B. Partielles'. Blépharospasme, etc. — Marche. Durée, etc. — Traitement.

Convulsions de l'hypoglosse.

Convulsions du spinal. — Causes, symptômes ; marche, durée et terminaisons ; diagnostic, pronostic et traitement.

Convulsions des nerfs rachidibns. — Nerfs du tronc : muscles de la nuque, rhomboïde, etc. — Nerfs du bras. — Nerfs du membre inférieur : hanche, triceps, adducteurs, etc. ; long péronier latéral.

Nous avons commencé, Messieurs, Tétude des hyperkinésies dans les nerfs moteurs crâniens par la description des convulsions du trijumeau. Nous devons continuer aujourd'hui par un groupe plus important : les convulsions

du FACIAL*.

Nous dirons d'abord un mot des convulsions toni^tùss, qui dans le domaine de la septième paire sont plus rares que les convulsions cloniques.

La contracture unilatérale du facial est assez fréquente après la paralysie rhumatismale de ce nerf ; elle a été bien décrite par Duchenne dans ce cas, mais elle se présente bien rarement dans d'autres circonstances^. — Cette contracture apparaît graduellement et envahit successivement les divers muscles de la face, et peu à peu elle dévie ainsi

* Duchenne ; ÉUctr. local. — Brb ; Hdb. Ziemssem. — Troisier, Dict. encycl. — Gintrac ; Nouv. Dict. méd. et chir. prat. — Rosenthal ; Mal. sysl. nerv- — Eulenburg ; Lehrb. d. Nervkrank., tom. II.

^ Nous avons déjà <:il«^ un fait de Duplay et un fait do Terrier de contracture traumatique du facial (leçon XXVI).

426 VINGT-SEî'TÏÉME LEÇON.

la figure du coté opposé à celui de la déviation primitive produite par la paralysie.

Quand cette contracture est complète, on observe la raideur ou la déviation d'une moitié de la face, qui reste immobile dans la mimique, dans le jeu de la physionomie; l'œil est plus fermé que l'autre, etc.

Dans les convulsions cloniques, Erb étudie à part la convulsion diffuse et la convulsion partielle. C'est une division utile à garder, au moins pour la description symptomatique .

La convulsion diffuse de la face constitue le tic convulsif non douloureux des auteurs. Signalé déjà par Arétée et observé par tous les anciens, il a été étudié à part à notre époque. Nous citerons le travail de François de Louvain en 1843, qui a été le point de départ d'une série de Mémoires parus depuis.

Les Causes en sont souvent inconnues et la maladie paraît spontanée. D'autres fois on retrouve l'influence des éléments pathogéniques généraux des affections nerveuses ; ce qui le prouve notamment, ce sont les cas où l'on constate une hérédité manifeste. Ainsi, Blache a observé trois enfants dans la même famille ; Piédagnel a vu la mère et la flUe ; Delasiauve, le frère et la sœur ; Gintrac, deux frères; Rosenthal, la mère, un fils, une fille et deux autres parents du côté maternel, frappés de la même maladie. — Les émotions et l'imitation ont aussi une influence pathogénique reconnue par tout le monde.

Les causes peuvent encore agir directement ou par voie réflexe sur le facial. — Directement, ce sont les mêmes fîenres d'agents que pour la paralysie du facial, tels que plaies, contusion de la face, surtout à la région orbitaire (peut-être y a-t-il alors action réflexe); les traumatismes chirurgicaux, compression par une tumeur, etc. — Ainsi, Schuh a vu ces convulsions produites par un cholestéatome à la base du cerveau ; Romberg, par une inflammation des ganglions lymphatiques au-devant du tronc du facial ;

CONVULSIONS DU FACCAL. 427

Oppolzer, par une carie du rocher; Rosenthal et Remak , par une otite; Debrou, par l'ouverture d'un abcès à la région parotidienne ; par l'ablation de diverses tumeurs à la face. — Du reste, nous pourrions reproduire ici toutes les causes de paralysie du facial, puisque l'un de ces états peut se transformer en l'autre.

L'action réflexe a surtout son point de départ dans le trijumeau. Ainsi, le tic douloureux peut se transformer en tic non douloureux; par suite, toutes les causes de névralgie trifaciale peuvent être inscrites ici : dents cariées, corps étrangers, etc. — Le froid a une double action possible, par * r intermédiaire de la cinquième et de la septième paire.

Quelquefois l'action réflexe a son point de départ plus éloigné: vers intestinaux, maladies utérines, etc.

L'action centrale sur le facial peut encore produire des eflfets analogues, que l'on doit exclure du tic douloureux vrai, mais qu'il faut connaître pour les distinguer de celuici. C'est surtout quand la lésion siégera à la partie inférieure de la zone motrice corticale que ces phénomènes se produiront.

Enfin les causes générales, comme le rhumatisme, peuvent aussi être invoquées, ainsi que les névroses plus complexes, comme la chorée.

Symptômes. — Le phénomène caractéristique est une contraction rapide des muscles innervés par le facial, d'où une grimace difficile à décrire, analogue à l'effet d'un courant électrique ; les lèvres, l'aile du nez sont soulevées et produisent une expression de rire sardonique ; les yeux clignotent, le front se plisse .... Romberg a même vu des mouvements dans le pavillon de l'oreille. — Ces phénomènes sont d'autant plus remarquables en général qu'ils ne se produisent que d'un côté, et le contraste est extrême avec l'autre moitié de la figure, qui garde son expression ordinaire.

Chacune des secousses dure très-peu de temps; mais elles se succèdent, et par leur réunion forment un accès.

428 VINGT-SBPTIÈliB LEÇON.

La maladie est ainsi formée d'une série de paroxysmes séparés par des repos. Ces paroxysmes, de durée variable, gont d'abord provoqués par des causes internes, telles que les émotions, une fatigue, un mouvement des muscles atteints, ou seulement Tattention portée par le malade à son infirmité ; mais plus tard ces crises surviennent spontanément ou sous l'influence de causes futiles.

Certains muscles, comme le stylo-hyoïdien, ledigastrique et le voile du palais, restent le plus souvent indemnes.

Ces convulsions s'irradient quelquefois aux muscles voisins appartenant à un autre domaine nerveux, par exemple à l'hypoglosse (langue), au masticateur, au spinal (trapèze, sterno-cléido-mastoïdien).

Les crises ne s'accompagnent d'aucun phénomène douloureux : de là son nom même de tic non douloureux.

Malgré tous ces troubles de motilité, il n'y a pas de paralysie ; l'action volontaire s'exerce dans des conditions parfaitement normales sur ces muscles, dans l'intervalle des paroxysmes ; rarement on observe une légère diminution de motilité. — On ne constate aussi aucune modification sensible dans la réaction électrique du facial et des muscles qu'il innerve ; ni troubles vaso-moteurs ni troubles sécrétoires.

Dans un cas, Bouvin a noté un goût salé tout particulier dans la bouche, et dans un autre, Erb a constaté un bruit dans l'oreille pendant l'accès.

Graefe, Remak, Hitzig, ont attiré l'attention sur ce que l'on appelle les points d'arrêt. Dans beaucoup de cas de convulsions, il y aurait certains points particuliers sur lesquels il sufiBt de presser pour arrêter les spasmes. Ces points d'arrêt se rencontrent quelquefois dans le tic non douloureux ; ce sont les points mômes de la névralgie trifaciale. Graefe a décrit en outre d'autres points secondaires qui se développent dans le cours de la maladie, sont plus ou moins éloignés des premiers et ne déterminent qu'un arrêt incomplet.

Les accès peuvent durer même la nuit pendant le sommeil; d'autres fois ils disparaissent. D'après Jaccoud, cette dernière circonstance prouverait que la maladie est d'origine réflexe.

J'arrive aux convulsions partielles. Le tic général que nous venons de décrire débute souvent par quelques muscles auxquels il semble limité, et puis il se généralise ultérieurement. En dehors de ces faits, il y a aussi des cas où le sujet a un tic circonscrit dans certains muscles de la face et restant toujours circonscrit à ces muscles. Ainsi, il aura par moments une crampe des zygomatiques et le rire sardonique ; ou bien un spasme dans F élévateur du nez et de la lèvre supérieure, ou même dans les muscles deToreille.

Un mot spécial doit être consacré aux convulsions limitées à l'orbiculairedes paupières: elles constituent le blépharospasme ou le clignotement, suivant qu'elles sont toniques ou cloniques.

Le blépharospasme a été bien étudié par de Graefe. L'œil se ferme par accès intermittents de plus ou moins de durée, de quelques minutes à quelques heures ; la durée peut même s'étendre à des semaines et à des mois, et la cécité peut terminer la scène. Il est difficile de décrire les bizarres contractions, les grimaces que font les sujets pour lutter à l'aide des antagonistes contre ce blépharospasme. L'action de la lumière, les efforts d'accommodation, l'occlusion des yeux ou leur ouverture pour un examen, les émotions, etc. , provoquent des crises, qui surviennent tout d'un coup ; les yeux se ferment subitement.

Quelquefois, en pressant sur certains points, on peut déterminer la réouverture également brusque de l'œil. On trouve habituellement ces points suspensifs quand on les cherche, souvent les malades les découvrent eux-mêmes. L'eflfet de la pression sur ces points d'arrêt se maintient en général quelque temps ; d'autres fois cependant il ne dure que pendant la pression.

Ces points sont ceux de la névalgie trifaciale, et spécialement le sus-orbitaire. On peut aussi en trouver au niveau de la colonne cervicale ou même au plexus brachial. Le repos peut encore être obtenu par la galvanisation de ces points (Remak).

Le blépharospasme est le plus souvent d'origine réflexe, par excitation du trijumeau et de ses branches oculaires. C'est ainsi qu'agissent toutes les inflammations de Toeil, scrofuleuses ou herpétiques; les ulcérations de la conjonctive et de la cornée ; les traumatismes et les corps étrangers du globe oculaire ; la névralgie sus-orbitaire, etc. — Ainsi encore agissent les ulcérations buccales, les dents cariées et les diverses névralgies du trijumeau. — Quoique la cause soit unilatérale, le spasme se produit en général des deux côtés.

Le clignotement est présenté par bien des gens, môme physiologiquement, sous l'influence d'une lumière vive. En général, il précède le blépharospasme et y conduit. L'étiologie est la même que celle des convulsions toniques. Son histoire ne présente rien de spécial*.

La Marche de ces convulsions est irrégulière et variable suivant les cas , le plus souvent progressive et chronique. La Durée est quelquefois indéfinie et peut s'étendre à toute la vie; la maladie peut cependant aussi guérir. La guérison radicale et rapide est la Terminaison la plus rare ; la guérison partielle avec récidives est ce que l'on observe le plus souvent. Le Pronostic varie, d'après ce que nous venons de dire. Le Diagnostic est en général aisé ; la maladie est facile à voir et à reconnaître ; le seul point important est d'en déterminer la cause et de savoir notamment si elle est d'origine centrale ou périphérique.

Le Traitement s'adressera d'abord à la cause : au refroi-

^ Nous avons placé parmi les spasmes fonctionnels un fait intéressant, observé par Richey. de convulsions cloniques des paupières supérieures.

CONVULSIONS DE l'hYPOGLOSSE. 431

dissement ou au rhumatisme, par les sudoriflques, les bains de vapeur, etc. ; aux causes périphériques connues, par une action directe : avulsion d'une dent cariée, traitement d'une ulcération, ophthalmie. On a même tenté la névrotomie du nerf sensible en cause.

Comme traitement direct, on préconise beaucoup l'électricité. Benedikt déclare que tous les cas récents sont guéris par ce moyen, mais que les cas anciens résistent. Erb a vu au contraire beaucoup de cas récents résister à tous les genres d'applications électriques, et il considère une certaine ancienneté de la maladie comme un élément de succès. On emploie de préférence le courant galvanique descendant, allant du nerf au muscle. — Dans les cas qui s'y prêtent, on peut pratiquer Télectrisation des points d'arrêt. La considération et le traitement du point d'arrêt auraient, d'après de Graefe, ime importance toute spéciale dans le blépharospasme.

Les narcotiques, injections sous-cutanées da morphine, chloroforme, atropine; le curare, les antispasmodiques divers, ont été essayés.

De violents efforts de volonté suflBsent quelquefois pour faire disparaître un tic ; de Graefe en a cité un exemple pour le blépharospasme. Duchenne recommande beaucoup l'intimidation pour arrêter un tic au début, chez les enfants. Si les punitions ne sufiBsent pas, on pratique une électrisation douloureuse, les yeux bandés, et on menace de recommencer si le tic continue.

On a encore préconisé la section du facial, malgré la paralysie qui en résulte, ou la simple pression prolongée de ce nerf. Dieflfenbach a même pratiqué la section souscutanée d'un muscle atteint.

CONVULSIONS DE l'HYPOGLOSSB .

Les convulsions de ce nerf sont très-rarement isolées ; elles ne sont assez fréquentes que dans les névroses plus

complexes. — On peut observer dans la langue des mouvements variés, dans les divers muscles des contractions fibrillaires, ou des convulsions toniques déformant la langue d'une manière bizarre.

Eulenburg cite quelques observations rapportées par divers auteurs. Ainsi, Fleury a vu chez un sujet des convulsions cloniques ou toniques dans les muscles innervés par la douzième paire toutes les fois qu'il essayait de parler ou que seulement il en avait l'intention : c'était une espèce de spasme fonctionnel. Dans le cas de Valleix, c'était une crampe tonique qui fixait la langue immobile contre la voûtepalatine. DansunfaitdePauthel, c'étaient au contraire des convulsions cloniques.

Gomme étiologie, on a noté des lésions de l'écorce cérébrale (centres corticaux) ou du bulbe, des névroses, comme la chorée, l'épilepsie ou l'hystérie; des réflexes, spécialement de la cinquième paire ; l'atrophie musculaire progressive et la paralysie labio-glosso-laryngée .

L'étude spéciale de ces convulsions n'est en somme pas faite, et même ne paraît pas possible dans l'état actuel des documents réunis.

h' Étiologie est très-obscure dans la plupart des cas. Tout ce que l'on sait de net, c'est que la cause peut siéger en des points très-variés du trajet du nerf. Du côté des centres, ce sont les tumeurs, les ramollissements, les hémorrhagiesdansle cerveau, dans l'écorce corticale notamment; d'autre part, les lésions de la moelle et de la colonne vertébrale*; puis enfin des lésions périphériques des nerfs eux-mêmes.

Le refroidissement, l'humidité, agissant sur le corps en

^ Eulenburg a vu se développer une crampe tonique persistante du spinal droit après une chute de cheval sur la colonne vertébrale.

sueur, ont produit ces convulsions; il y a aussi les causes réflexes, comme dentition, vers intestinaux, maladies utérines, troubles digestifs ; quelquefois même les émotions morales.

Enfin on a noté l'état puerpéral et le typhus.

Les Symptômes varient suivant que les convulsions sont cloniques ou toniques.