SUR LB
Oe te Blétiiode et des Glasalflcatlon» an Patliolo§rle
Interne 1.
Messieurs, dans la première leçon du cours de Tannée dernière, je vous ai exposé sommairement les grands traits, les principes fondamentaux de la doctrine médicale qui devait présider à tout mon enseignement ultérieur. Seulement, obligé de ne consacrer qu'une leçon à cet important sujet, j'ai dû me borner à des propositions tout à fait générales, sans entrer dans aucune application.
J'ai bien essayé de vous montrer la portée clinique, la valeur pratique de ces principes; mais je n'ai pu le faire qu'en passant. Et je crains que quelques-uns trouvent abstraite et un peu théorique une doctrine que je crois au contraire essentiellement utile au lit même du malade.
Je voudrais donc aujourd'hui creuser un peu le sujet, le développer, ou, pour mieux dire, l'appliquer; mettre ces principes en œuvre devant vous. Pour cela, nous choisirons une question capitale pour l'objet même de ce cours : nous chercherons ensemble à déterminer, à la lumière de cette doctrine, quelle est la méthode que l'on doit suivre
* Leçoa faite le 6 novembre 1877.
6 PREMIÈRE LECOX.
dans renseignement de la Pathologie interne, quelles sont les classifications que Ton doit adopter.
De la métlwde et des classifications en Pathologie interne, tel est donc le sujet dont nous allons causer, si vous le voulez bien, dans cette première leçon.
Ce sujet m'était imposé pour plusieurs raisons. D'abord, il est naturel de commencer l'étude d'une science par l'exposé de la méthode à suivre dans l'enseignement de cette science ; et, l'année dernière déjà, j'aurais dû l'aborder devant vous si je n'avais pas cru d'un intérêt majeur de vous résumer les principes, plus généraux encore, du Yitalisme montpelliérain.
D'autre part, le développement même de cette question nous permettra de bien préciser les termes de notre programme, de vous en faire mieux comprendre l'économie ; nous pourrons bien déterminer ce que nous avons déjà fait dans l'étude des Maladies du Système nerveux et ce qui nous reste à faire pour la compléter.
Enfin (et c'est peut-être là le motif le plus puissant), nous ne professons pas complètement sur ce sujet les idées qui ont cours aujourd'hui dans la plupart de vos livres classiques. La diversité des doctrines et du point de départ entraîne la diversité des applications et des méthodes. Récemment encore, un homme éminentàbien des titres, qui avait déjà dans l'enseignement écrit de la pathologie interne ime place considérable, a pris solennellement possession d'une chaire qui le met à la tète de cet enseignement oral. M. Jaccoud, avec le talent d'exposition que vous connaissez et dont il aie secret^ a magistralement développé, dans sa leçon d'ouverture, la méthode et les classifications qu'il adopte en pathologie interne.
Cet exposé, qui aurait rendu le miôn inutile si nous avions dû arriver aux mêmes conclusions, le rend au contraire plus nécessaire puisque je crois devoir, sur un certain nombre de points, m'écarter de l'opinion de l'éminent
professeur de Paris. C'est certainement téméraire à moi de m'attaquer à un maître de cette taille et de cette popularité ; mais j'espère que les principes sauveront l'exposition, et que l'intention vous rendra plus indulgents pour l'exéeution.
Diaprés M. Jaccoud, la question de la méthode et des classifications en pathologie interne serait assez simple et facile à décider. Il y a deux manières de résoudre le problème : la manière ancienne et la manière moderne ou plutôt contemporaine. Or , entre les deux l'hésitation n'est plus possible. L'ancienne méthode a vécu ; tout le monde est rallié à la seconde. L'accord est parfait et touchant. ccLa dassiflcatîon nouvelle, dit-il, a rapidement usurpé, et sans réserve, la place de sa devancière, qui avait pourtant régné sans partage pendant de longues séries d'années ; la déchéance de la première est totale, l'avènement de la seconde est universel, de telle sorte qu'à vrai dire et par une exception unique, les deux méthodes se sont succédé ayant à peine eu le temps d'être rivales. »
Le jugement est sommaire ; il paraît définitif. Il n'y a donc qu'une méthode et qu'une classification en pathologie, c'est celle que M. Jaccoud adopte et développe dans son livre, que vous avez tous entre les mains. L'accord est unanime sur ce point.
Je vous l'avouerai tout de suite : je vais produire une petite note discordante dans ce concert. Je ne puis pas accepter toutes les idées de M. Jaccoud. Du reste, le professeur lui-môme a fait, dans la péroraison de son discours, un trop chaleureux appel au libre examen de ses auditeurs pour me refuser l'humble droit de critiquer quelques-unes de ses idées.
Ne croyez pas cependant que je veuille vous ramener au moyen âge. Je ne brûle pas les livres de Galien comme Paracelse ; mais je ne veux pas non plus vous ramener au culte servile de la parole du Maître. Rassurez-vous.
Seulement je voudrais que quand on juge les classifications des anciens, on se reportât exactement à l'état des connaissances à leur époque. Il ne faut pas les apprécier avec notre esprit et notre science d'aujourd'hui. M. Jaccoud a soin de bien faire cette recommandation k] ceux qui voudraient apprécier l'œuvre des grands cliniciens du commencement du siècle. Pourquoi ne donne-t-ii pas l'exemple quand il juge les anciens? Je crois que s'il l'avait fait il eût été moins sévère.
Croyez- vous que plus tard on ne trouvera pas à redire à nos classifications actuelles ? On aura cependant tort si on nous reproche ce que, dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons pas éviter.
De même, M. Jaccoud a tort quand il reproche, par exemple, aux anciens d'étudier comme maladies de simples symptômes : les pétéchies, le ptyalisme et l'épiphora. Nous ne décrivons plus l'hémoptysie comme une maladie, c'est vrai; mais nous décrivons toujours l'hémorrhagie cérébrale comme une maladie : est-ce mieux ?
Nous trouvons ensuite dans le discours de M. Jaccoud un autre reproche qui nous paraît encore plus immérité. Chez les anciens, dit-il, « dans Tordre des douleurs, on se heurte à un bizarre assemblage où l'on trouve péle-mèle le tic douloureux de la face, le mal de dents et la goutte». — La goutte confondue avec le mal de dents, ou seulement mise à côté du mal de dents par les anciens! par les anciens, qui avaient une notion si nette de la diathèse, de la maladie goutteuse ; qui la comprenaient mieux que nos localisateurs actuels ! Franchement, dire que les contemporains et les successeurs de Sydenham ont confondu la goutte dans la classe des douleurs banales, avec le mal de dents, est une assertion bien étrange. Et je n'exagère pas en mettant Sydenham parmi les anciens; car pour M. Jaccoud, à ce point de vue l'antiquité va juqu'en 1820.
Est-ce que les auteurs contemporains qui se basent uniquement sur la localisation anatomique ne devraient pas
MÉTHODE BT CLASSIFICATIONS. 9
logiquement rapprocher et ne rapprochent pas souvent en eSet la goutte des autres arthrites ?. Ne forment-ils pas ainsi un assemblage plus hétérogène , plus anticlinique ?
Mais les anciens ont fait pis que cela, ajoute M. Jaccoud. Non-seulement ils rapprochent des choses tout à fait disparates, mais ils éloignent, ils dissocient de vive force des choses logiquement voisines. Voulez- vous, par exemple, étudier la pathologie des poumons ; vous en trouverez un fragment dans les inflammations ou dans les fièvres, suivant le nosologiste ; puis vous irez en chercher une autre partie dans les hydropisies, après quoi vous devrez vous adresser aux produits morbides accidentels ; ce qui ne vous exemptera pas, si vous voulez être complets, de faire ime petite visite aux flux et aux convulsions.
Le reproche est grave, vous le voyez, et présenté d^une manière piquante. J'y répondrai en faisant remarquer d'abord que M. Jaccoud fait ainsi le procès au livre de Grisolle plus qu'au livre de Frank : Grisolle classe par genres de lésion , tandis que Frank classe par organes. Et cependant Grisolle est un moderne ; ou bien il faut dire tout de suite que les temps anciens finissent à T avènement du nouveau Professeur de pathologie.
Mais j'accorde du reste que les anciens dissocient à tort les maladies d'un même organe, que les maladies du poumon sont quelquefois éparpillées. Est-ce que les modernes ne dissocient pas les maladies de même nature ? Si l'on suit la classification anatomiqueàlalettre, les diverses manifestations de la syphilis ou du rhumatisme ne serontelles pas éparpillées dans les divers chapitres du livre ? Quelle est, des deux, la disjonction la plus préjudiciable, la plus anticlinique ? C'est ce que nous examinerons tout à l'heure.
Pour le moment, tout ce que je voulais faire remarquer, c'est que la critique de M. Jaccoud vis-à-vis des méthodes et des classifications anciennes est injuste à force de sévérité. Passons maintenant à l'exposé de la méthode et des
10 PRBMIÈRB LEÇON.
classifications du Professeur de Paris, et voyons si elles sont aussi parfaites qu'il le dit, et si elles ne sont pas, elles aussi, passibles d'objections graves.
Voici, d'après M. Jaccoud lui-inème, les principes de la classification anatomique qu'il adopte, et qui est, dit-il, aujourd'hui universellement acceptée.
m A l'inverse de son aînée, elle prend pour base de classement et d'étude le siège organique des maladies, et présente dans autant de classes distinctes les maladies des grands appareils. Les divisions secondes sont encore fournies par le siège : la classe des maladies de l'appareil respiratoire, par exemple, est décomposée en ordres consacrés aux maladies du larynx, des bronches, des poumons, de la plèvre, etc. Les divisions tertiaires sont empruntées aux éléments morbides communs, et, dans chaque ordre d'organes, sont successivement étudiées la congestion, l'inflammation, l'hémorrhagie, l'hydropisie, etc. Aux maladies à siège organique constant et univoque, qui méritent le nom de maladies localisées, la classification oppose, sous le chef de maladies généralisées, celles qui présentent des localisations multiples et diffuses ; et les divisions secondes de ce vaste groupe, je les demande — pardon, je veux dire elle les demande — à l'étiologie, qui lui montre bientôt trois ordres distincts, savoir : les maladies infectieuses, les maladies par altération constitutionnelle de la nutrition, et les intoxications. »
On ne pouvait pas mieux exposer en quelques lignes la méthode et la classification préconisées par M. Jaccoud. Vous connaissez du reste bien l'une et l'autre : vous les avez tous vues mises en œuvre dans son grand Traité de pathologie.
Eh bien ! cette méthode et cette classification ne me paraissent pas à l'abri de tout reproche. Pour vous le prouver, nous les examinerons successivement, si vous le voulez bien, dans leur principe et dans leur application.
Le principe est le suivant : ce qui prime tout dans une maladie, ce qui la caractérise avant tout, c'est son siège anatomique. Les anciens s'occupaient beaucoup de la nature des maladies : c'était une erreur; il faut s'occuper du siège. îi. Jaccoud le dit expressément : « En pathologie comme en clinique, ce qui crée des analogies, ce qui établit les dissemblances, c'est la question de siège et non la question de nature. Il y aura toujours plus de rapport entre deux maladies d'un même organe, quelque disparates que soient en elles-mêmes ces maladies, qu'entre deux maladies semblables de nature, mais siégeant dans deux organes différents. j>
Voilà ime proposition à laquelle il m'est absolument impossible de souscrire. Je ne puis pas admettre qu'il y ait plus d'intérêt clinique à rapprocher l'adénite syphilitique de l'adénite par écorchure du pied, qu'à rapprocher cette même adénite des taches sur la peau et des autres manifestations syphilitiques. Et cependant toutes les adénites ont même siège, quelle que soit leur nature, et toutes les manifestations syphilitiques ont des sièges bien variés, quoique de même nature.
En présence d'une congestion pulmonaire, vous serait-il indiffèrent de savoir si elle est d'origine paludéenne? Il est fort utile de diagnostiquer l'état du poumon, mais il l'est encore plus de prescrire le sulfate de quinine, s'il y a Ueu. C'est donc la considération de nature qui prime la considération du siège.
Avec les principes de M. Jaccoud, bien plus qu'avec la méthode ancienne, on s'expose à réunir ce qui doit être séparé et à séparer ce qui doit être réuni, puisqu'on poussant les choses, à leur conséquence logique on éparpillera le rhumatisme pour rapprocher les arthrites.
Croyez-vous qu'une bonne histoire clinique de la tuberculose, de la diathèse tuberculeuse, sera possible s'il vous faut chercher la tuberculose pulmonaire d'un côté, la méningite tuberculeuse de l'autre, et les tubercules du péri-
12 PRBMiâHB LBÇON.
toine ailleurs ? Et l'histoire si complexe et si bizarre des diathèses modifiant leurs manifestations aux divers âges d'un individu ou dans les différentes générations d'une famille, se manifestant ici par une névrose, là par une inflammation, etc.: oii la trouverez- vous, si la considération de siège prime tout?
Et cependant ce sont là des notions cliniques indispensables que le professeur de pathologie interne doit inculquer à ses élèves.
Vous le voyez, Messieurs, le principe de la méthode de M. Jaccoud me parait si absolument contraire à la vérité que je crois pouvoir en renverser complètement les termes, et vous en donner le contre-pied exact comme l'expression de mon opinion : « En pathologie comme en clinique, dirons-nous, ce qui crée les analogies, ce qui établit les dissemblances, c'est la question de nature et non pas la question de siège. Il y aura toujours plus de rapport entre deux maladies de même nature, quelque disparate que soit leur siège, qu'entre deux maladies siégeant dans le môme organe, mais de nature différente. y> Voilà, je crois, la proposition véritablement clinique.
Si nous passons aux applications de la méthode de M. Jaccoud, nous trouverons également des objections à formuler. Parcourez dans son ensemble la table de son Traité de pathologie interne^ et vous serez immédiatement frappés des imperfections choquantes de la classification adoptée par l'auteur.
D'abord, dans une bonne classification, les différentes classes doivent être bien séparées les unes des autres, et l'on ne doit pas être exposé à retrouver la même espèce dans des classes différentes. Or, M. Jaccoud n'obéit pas du tout à cette règle quand il oppose les maladies générales aux maladies locales, car les maladies locales se retrouvent dans les maladies générales. Il n'y a pas opposition entre les maladies générales et les maladies locales :
MÉTHODB ET CLASSIFICATIONS. 13
les dernières sont des parties des premières, et ne devraient pas, par suite, former de classes distinctes.
Ainsi, par exemple, la pneumonie caséeuse est dans une dasse, et puis la scrofule, bien loin de là, dans une autre classe, n semble dès-lors que ce sont là deux maladies bien distinctes, bien différentes. Or, rien n'est moins vrai: la pneumonie caséeuse est une des localisations, une des manifestations de la scrofule.
Voilà, ce me semble, un vice capital de méthode qui n'aurait pas dû échapper à M. Jaccoud, lui qui reprochait aux anciens de n'avoir pas une base univoque de classification.
M. Jaccoud n'a pas osé pousser son principe dans toutes ses conséquences logiques, autrement il n'avait qu'une ressource : c'était de nier les maladies générales. Il n'a pas pu le faire ; il l'a essayé cependant, car il en a supprimé le plus possible.
La syphilis n'a pas la moindre place dans son livre. On me répondra peut-être que c'est là de la pathologie externe : dans une certaine limite cependant. Mais la tuberculose, la diathèse tuberculeuse et la diathèse cancéreuse, voilà bien de la pathologie médicale ? Eh bien ! l'histoire de ces maladies n'est pas dans le Traité de M. Jaccoud. Il faut, pour se faire une idée du cancer, chercher le cancer du poumon d'un côté, celui de la plèvre un peu plus loin, celui de Testomac beaucoup plus loin, etc. Et de même pour la
phthisie tuberculeuse, la méningite tuberculeuse qui
sont séparées par de longs intervalles. Comprenez- vous que quand on est obligé, par sa méthode, à disjoindre ainsi des questions aussi importantes, on puisse se moquer des anciens, qui forçaient le lecteur à courir d'un chapitre à l'autre pour constituer l'histoire des maladies pulmonaires ?
Quand il ne veut pas éparpiller ainsi l'histoire d'une maladie générale, M. Jaccoud la violente et la fait entrer de force dans une de ses classes de maladie locale. C'est
ainsi que nous trouvons le rhumatisme et la goutte dans les maladies de Tappareil locomoteur.
Franchement, je le demande ici à tous ceux d'entre vous qui ont fait déjà un peu de clinique, est-ce une idée vraie, une idée acceptable que de considérer le rhumatisme et la goutte comme des maladies locales, comme des maladies de Tappareil locomoteur? Gonunent comprendrez-vous l'endocardite rhumatismale, la goutte viscérale, tous les traits qui font l'essence même de ces maladies ? Ou vous ne les admettrez pas, et vous serez en contradiction avec les faits ; ou vous les admettrez, et vous serez inconséquents avec votre méthode et votre classification.
Était-ce bien encore le cas d'accuser les anciens de mettre la goutte à côté du mal de dents, pour en arriver à la mettre dans les maladies de l'appareil locomoteur? L'un ne voit dans cette grande diathèse que la douleur, l'autre n'y voit que la localisation articulaire. Une opinion n'est guère plus vraie que l'autre.
Vous voyez. Messieurs, que la méthode et les classifications de M. Jaccoud ne sont inattaquables ni dans leur principe ni dans leur application. Elles sont passibles de nombreuses objections, et assez souvent des objections mêmes que le professeur de Paris a adressées aux méthodes anciennes.
Est-ce à dire que cette étude des maladies par appareils n'ait pas ses avantages? Certes non. Cette méthode a de grands avantages, que M. Jaccoud a du reste très-bien compris et exposés ; s'il ne lui avait assigné que cette quaUté, nous n'aurions eu qu'à l'approuver entièrement. C'est l'exagération et la généralisation que nous blâmons.
L'immense avantage de cette méthode, c'est de mettre parfaitement en rapport les symptômes et les lésions, c'est de faciliter extrêmement l'étude de la séméiologie et de la physiologie pathologique des organes.
Les symptômes en effet, nous ne faisons aucune diffi-
MÉTHODB ET CLASSIFICATIONS. 15
culte de le reconnaître, tiennent surtout au siège de la maladie beaucoup plus qu'à sa nature. On peut souscrire à C6 principe, posé par M. Jaccoud, que : ce quelle que soit la nature de la maladie, les symptômes sont toujours contenus dans la sphère des attributions fonctionnelles de l'organe lésé, qu'ils y sont rigoureusement adéquats, et que les dissemblances, issues de la différence de nature, ne portent que sur renchaînement et la marche des phénomènes, ou bien sur les éléments morbides communs d. Je ne veux pas même faire des réserves sur le caractère un peu absolu de la proposition, et je l'accepte.
Il est en effet évident que la toux, le râle sous-crépitant d'un côté, les convulsions et les paralysies de l'autre, ont une valeur séméiologique beaucoup plus importante pour le siège que pour la nature de la maladie, quand on prend les phénomènes en eux-mêmes. Pour bien saisir la géographie de la moelle ou du cerveau, pour apprendre à localiser leurs lésions, il faut envisager toutes leurs maladies dans leur ensemble, sans faire actuellement attention à leur nature. C'est du reste ce que nous avons fait dans le cours de l'an dernier.
La méthode et la classification de M. Jaccoud ont donc un avantage réel pour bien faire connaître un côté, un point de la pathologie , le côté séméiologique, le rapport des symptômes aux lésions. Seulement, comme, d'après moi, toute la pathologie n'est pas là, comme on n'a pas tout fait quand dans un cas clinique on a établi la correspondance entre les symptômes et les lésions, je crois que la méthode et la dassiflcation de M. Jaccoud ne suffisent pas, et qu'il exagère quand il en fait la méthode et la classification générales et définitives en pathologie interne. C'est cette exagération que je combats.
Le but final du médecin, du pathologiste et du clinicien, &st toujours de guérir autant que possible, de traiter le malade. Or, pour traiter une maladie, il ne suffit pas d'en connaître le siège anatomique. Qui suffLcit ad cognoscen^
dum sufficit ad curandum : c'est vrai ; mais il faut connaître à fond, complètement, et la méthode de M. Jaccoud ne permet pas d'arriver à cette connaissance complète de la maladie.
Que pouvons-nous donc, dès à présent, conclure de cette première partie de notre leçon, dans laquelle nous avons plus critiqué qu'édifié ?
Nous ne concluons pour le moment qu'une chose, c'est qu'il y a exagération dans les accusations portées par M. Jaccoud contre les méthodes anciennes, et exagération dans les éloges décernés par M. Jaccoud aux méthodes modernes. Dans la classification nosologique et dans la classification anatomique, il y a du bon ; l'une et l'autre peuvent rendre des services ; chacune éclaire un côté delà question ; elles doivent se compléter et non se remplacer.
Voilà l'idée qu'il nous reste maintenant à vous développer, en vous disant conmient, d'après les idées montpelliéraines, nous concevons la méthode et les classifications en pathologie interne.
Pour cela, il faut vous rappeler bien exactement la véritable notion de la maladie. Tout découle de là.
Ce qui frappe tout d'abord dans la maladie, c'est ce que nous appelons le symptôme, c'est le dérangement des fonctions physiologiques. C'est lace qui frappe le malade, ce sur quoi il attire tout d'abord l'attention du médecin ; aussi est-ce la base des classifications du vulgaire et de la science à ses débuts.
Pour tout le public, les douleurs, les convulsions, sont des maladies ; pour bien des médecins encore, la paraplégie en est une autre, et pour presque tous l'épilepsie en est une.
Les symptômes sont en effet un élément de la maladie ; mais ce n'est pas toute la maladie, ce n'est que la manifestation extérieure. Ainsi, dans l'intervalle de deux accès de fièvre, toutes les fonctions physiologiques peuvent
s'accomplir très-régulièrement ; entre deux crises de goutte ou deux attaques de rhumatisme, rien ne révèle à l'observateur la maladie, qui existe cependant, qui existe si bien que si on laisse faire les choses, la fonction pathologique viendra, en son moment, révéler bruyamment que le sujet était bien réellement malade et aurait dû être traité.
En dehors de ces cas où la maladie existe sans symptômes, que de fois vous avez dû voir l'absence de relation qu'il y a entre la gravité des symptômes et la gravité de la maladie. Gonune Jaumes l'a très-bien fait remarquer, unephthisie pouiTa évoluer d'une manière presque latente pendant un certain temps, tandis qu'une simple crise névropathique pourra se produire avec l'appareil le plus dramatique et le plus bruyant.
Vous voyez donc, Messieurs, que si les symptômes sont un élément de la maladie, ils ne sont pas toute la maladie. On aurait tort de définir la maladie : un dérangement des fonctions physiologiques ; il faut chercher ailleurs l'essence de la maladie.
Du reste, pour qu'une fonction soit altérée, il faut que l'organe qui en est le siège soit lui-même altéré. Le trouble de la fonction suppose le trouble de l'organe, et nous trouvons ainsi un nouvel élément de la maladie qui est déjà plus profond que le précédent , mais qui n'est pas encore cependant , quoi qu'on en dise , l'essence même de la maladie.
Quand je dis que tout symptôme fonctionnel suppose une altération de l'organe, je prends le mot altération dans son sens le plus large ; je ne veux pas dire qu'il y ait toujours, nécessairement, ce que nous appelons une lésion anatomique. — Les anciens admettaient les troubles purement fonctionnels, purement dynamiques, et, au moins jusqu'à nouvel ordre, nous n'avons pas le droit de trouver qu'ils aient eu tort.
Ainsi, dans la névralgie, dans la pleurodynie, dans
toutes les névroses, il n'y a pas de lésion anatomique connue de l'organe malade. Mais il y a toujours une altération : l'organe n'est évidemment pas dans son état normal, puisqu'il ne fonctionne pas normalement; il y a altération, mais altération purement dynamique.
Le fer aimanté diffère bien par ses propriétés du fer avant son aimantation , et cependant rien n'a changé dans sa texture, dans sa nature chimique. De même entre un morceau de fer à 10** et un morceau de fer à 100®: c'est toujours du fer ; il n'y pas de lésion anatomique, et cependant l'un est chaud et l'autre ne l'est pas. C'est la force, c'est le mouvement contenus dans le fer qui ont changé ; c'est son état physique et non son état chimique; il est le siège d'une altération dynamique, non d'une altération anatomique. Cet exemple vous fait voir que les altérations dynamiques n'ont rien de contradictoire à la science contemporaine. Le nerf affecté de névralgie peut ne pas différer anatomiquement du nerf sain, et ses propriétés peuvent cependant avoir changé.
Cette courte digression était nécessaire pour vous faire comprendre comment j'admets que derrière les symptômes fonctionnels ilpeuty avoir, suivant les cas, soit une altération anatomique, soit une altération dynamique. Mais enfla, d'une nature ou d'une autre, il y a toujours altération, en prenant le mot dans son sens le plus large.
Dans toute maladie donc, il y a non-seulement dérangement des fonctions physiologiques, mais encore altération d'un ou plusieurs organes. Ce sont là des éléments essentiels. Mais est-ce tout? L'analyse est-elle terminée là, et avons-nous enfin trouvé là l'essence même, la nature intime de la maladie elle-même ? Je ne le crois pas.
L'altération de l'organe, comme le dérangement de la fonction, est une manifestation de la maladie, mais ce n'est pas la maladie.
Ce qui le prouve, c'est d'abord que certaines maladies
ont des moments de silence symptomatique complet, dont nous parlions tout à l'heure. Quelle est Taltération organique entré deux poussées de goutte, entre deux accès de fièvre intermittente? Elle est parfaitement inconnue, car les urates peuvent ne pas être en excès et la rate avoir son volume normal. On peut répondre à cet argument que la lésion sera découverte plus tard ; c'est une pure hypothèse qu'une science positiviste ou seulement positive ne peut pas accepter. Je l'admets cependant pour le moment.
Hais si la lésion organique était le fond, l'élément essentiel de la maladie, à chaque lésion organique distincte devrait correspondre une maladie distincte ; à des lésions organiques identiques devrait correspondre une maladie identique ; la lésion devrait caractériser la maladie. Or, peut-on dire qu'il en soit ainsi ?
Au commencement de ce siècle, dans l'enthousiasme de ses premiers essais, l'anatomie pathologique crut avoir définitivement résolu le problème : chaque maladie avait une lésion bien distincte qui la caractérisait de tous points. C'est l'époque où Laënnec fondait l'unité de la tuberculose sur l'unité de la lésion. Bientôt même le triomphe de cette idée fut plus complet encore ; dès ses premières applications en médecine, le microscope trouva une cellule, un élément spécial, distinct, qui caractérisait chaque maladie : le cancer avait sa cellule, le tubercule la sienne, et il était impossible de les confondre avec autre chose. La base de la nosologie était trouvée ; il était inutile de chercher plus loin : chaque maladie était caractérisée par sa lésion macroscopique et microscopique.
A ce moment-là, il eût peut-être été diflficile de soutenir devant des médecins de l'époque que la lésion n'était pas l'élément essentiel de la maladie. Mais depuis lors, les choses ont bien changé. L'anatomie pathologique et l'histologie, par le progrès même de leur magnifique évolution, restent de plus en plus dans leur domaine propre et abdiquent la prétention de légiférer en pathologie.
Pour poursuivre Texemple de tout à Theure, Tunité anatomique de la tuberculose semblait bien établie par les recherches macroscopiques de Laënnec et les études histologiques de Lebert, quand Virchow et T École allemande vinrent démontrer que la matière tuberculeuse, ce que nous appelons aujourd'hui la matière caséeuse, n'a rien de spécial , qu'elle se retrouve dans une foule de circonstances banales, qu'elle ne peut donc pas caractériser une maladie. Mais Yirchow n'abandonnait pas cependant la doctrine anatomique, et cette lésion spéciale qu'il ne trouvait plus dans la matière caséeuse, il la trouve dans la granulation tuberculeuse. Et alors, violentant les faits et la clinique pour les soumettre à son système anatomique, il crée la dualité de la phthisie. Il était conséquent, remarquez-le bien, avec les principes nosologiques de Laënnec. Laënnec avait dit : La phthsie est une, parce que sa lésion est une ; Virchow répliquait : La lésion est double, donc la phthisie est double.
Et cependant le bon sens clinique protestait contre cette division de la phthisie. Les cliniciens français s'efforcent, avec Hérard et Gornil, de tout sauver en soutenant qu'il y a toujours des granulations tuberculeuses, môme dans les pneumonies caséeuses, où l'on n'en trouve pas. Mais ce n'était là qu'ime hypothèse, je dirai presque un subterfuge, aussi facile à réfuter qu'à invoquer. — Et cependant la tuberculose est une, répétaient les cliniciens.
Enfin, une École histologique contemporaine, à la tête de laquelle il faut placer Grancher, est venue nous donner une nouvelle solution de la question. Il y a toujours du tubercule, même dans la pneumonie caséeuse ; seulement c'est un tubercule infiltré. Or, savez- vous. Messieurs, ce que c'est que le tubercule infiltré ? C'est du tissu embryonnaire diffus, c'est du tissu inflammatoire à la première période. De telle sorte que l'on revient à l'unité de la phthisie, non pas à la manière de Laënnec, mais à la manière de Broussais, en reconnaissant que derrière cette grande unité cli-
nique il n'y a histologiquement qu'une inflammation vulgaire, banale, commune.
Ainsi, à l'heure qu'il est, la tuberculose n'a plus de lésion spécifique, caractéristique; sa lésion est une lésion banale, et la compression de l'artère pulmonaire par une tumeur peut mécaniquement produire la même lésion dans le poumon que la diathèse tuberculeuse héréditaire. Si vous admettez que la lésion est la caractéristique de la maladie, il faudrait identifler les deux maladies , ce qui est absurde.
Je ne crains pas d'être démenti par les histologistes les plus convaincus et les plus progressistes en disant qu'aujourd'hui il n'y a pas une seule maladie qui puisse être caractérisée par sa lésion seule. Il n'y a pas plus de lésion pathognomonique qu'il n'y a de symptôme pathognomonique.
Tout récemment encore, M. Lancereaux a étudié une arlérite spéciale aux syphilitiques. Croyez-vous que les caractères histologiques soient spéciaux? Pas du tout. A voir une préparation, vous croiriez de l'athérome sénile ou alcoolique. Il faut se baser sur le siège, la marche, les antécédents, etc. , pour en déchiflFrer la nature. Et cependant la syphilis ne doit pas être confondue par le pathologiste avec la sénilité ou l'alcoolisme. C'est toutefois ce qu'il devrait faire si la lésion organique était le fond, l'élément essentiel et caractéristique de la maladie.
Cet argument me parait convaincant ; je vous demanderai cependant la permission de vous en présenter un autre, parce que la question est capitale.
Quand même l'avenir réserverait de nouvelles surprises et permettrait de découvrir un jour, dans la syphilis, par exemple, une lésion spéciale, unique, tout à fait caractéristique, dans un coin inexploré de l'économie, je dis qu'âne lésion organique, quelle qu'elle soit, la lésion d'un organe particulier, quel qu'il soit, ne peut pas rendre compte u. 2
de la maladie. Car la maladie, Messieurs, n'est pas un fait local ; c'est un acte vital, et comme tel, elle a son origine et son point de départ dans l'activité vivante elle-même, prise dans son ensemble et dans son unité, et non dans telle ou telle de ses parties.
Prenez la pneumonie elle-même, ce type de la maladie locale en apparence : croyez-vous que le poumon seul est malade chez cet individu, et que l'ensemble de l'économie n'est pas influencé par la cause morbifîque ? Ce serait une profonde erreur. L'agent morbigène agit sur l'économie; il impressionne l'activité vivante, et cette activité vivante, dans son unité et sa spontanéité, réalise la pneumonie, comme chez un autre individu exposé au même courant d'air elle réalisera une angine ou même un accès de fièvre. Avant l'inflammation du poumon^ il y a eu altération de la force vitale ; je puis bien employer ce mot, quoiqu'il fasse peur et qu'on tourne habituellement autour de lui en disant : organisme, économie, unité vivante, etc.
Oui, Messieurs, vous ne comprendrez cette grande unité, cette remarquable synergie qui est le fond de toute maladie, aiguë ou chronique, que si vous placez dans la force vitale elle-même le principe et le point de départ de la maladie, le mot ce force vitale », ai-je besoin de le répéter? n'entraînant aucune idée ontologique, encore moins substantielle, exprimant seulement le fait de l'unité et de la spontanéité qui se retrouve au fond de tous les actes de l'organisme humain, soit à l'état physiologique, soit à l'état pathologique.
Dès -lors, vous le voyez, l'altération fonctionnelle est importante, la lésion organique est importante; mais l'une et l'autre sont des manifestations de la maladie, qui est primitivement et avant tout une lésion de l'activité vivante. Comme a dit Jaumes, a toute maladie commence avec la lésion de la force et finit avec elle. Cette lésion est donc le trait con-stant, essentiel, caractéristique par-dessus tous les autres La cause génératrice de la maladie est la
cause vitale modifiée, placée dans une situation anormale. X»
Ily a donc plusieurs choses dans une maladie : 1® Faltération vitale, qui est primitive ; 2^ la lésion organique et la lésion fonctionnelle, qui sont des manifestations. Pour nous servir commodément de ces données, il est bon de désigner chacun de ces éléments par un nom. Pour parler le langage de l'École, Taltération primitive de Tunité vivante est Vétat morbide ; la lésion organique et l'altération fonctionnelle sont des acks morbides. Distinction capitale. Messieurs, et qui est le corollaire naturel de la notion montpelliéraine de la maladie. La syphilis est un état morbide ; Tadénite et les douleurs ostéocopes sont des actes morbides.
Nous vous paraissons peut-être. Messieurs, nous être beaucoup écarté du but primitif de cette leçon , de la méthode et des classifications en pathologie interne. Non, Messieurs , nous y revenons; et vous allez voir que ces grands principes nous étaient indispensables pour aller plus loin.
La pathologie interne est, vous le savez, cette partie des sciences médicales qui s'occupe de l'étude des maladies. Il faut qu'elle étudie la maladie en entier, qu'elle apprenne à connaître les états morbides et les actes morbides. La distinction que nous avons établie entre ces deux éléments de la maladie entraîne nécessairement une distinction dans les classifications à leur adapter. Il faut avoir une classification pour les actes morbides et une classification pour les états morbides ; la même ne peut pas servir pour des choses aussi différentes.
Vous pouvez bien voir maintenant la faute de logique commise par M. Jaccoud et ceux qui l'imitent: ils confondent les états et les actes morbides dans une même classification, et ils font ainsi des espèces différentes de maladies tout artificielles et rentrant les unes dans les autres. Ainsi,
24 rnEMiÈHE leçon.
pour reprendre Texemplo que nous avons déjà cite, la pneumonie caséeuse est pour lui une espèce et la scrofulose une autre. C'est là une erreur : la scrofulose est un état morbide et les pneumonies ne sont que des actes morbides. Si M. Jaccoud avait fait la distinction fondamentale dont nous parlons, il n'aurait pas placé la goutte dans les maladies de Tappareil locomoteur ; il l'aurait classée dans les états morbides, tout en étudiant les arthrites dans les actes morbides de l'appareil locomoteur.
Voilà donc un premier point établi : il faut admettre en pathologie plusieurs classifications qui doivent rester distinctes puisqu'elles visent des objets distincts. Un mot sur le principe de chacune de ces classifications.
Les actes morbides sont de deux espèces : anatomiques et fonctionnels. Chaque catégorie a sa classification.
Pour classer les actes morbides anatomiques, vous prendrez naturellement pour base la lésion anatomique ellemême ; vous étudierez la congestion , l'anémie , l'inflammation, l'hémorrhagie, etc., en général, puis dans les divers tissus, les divers organes, etc.
Pour classer les actes morbides fonctionnels, il vaut mieux prendre pour base les grands appareils de l'économie et étudier successivement la physiologie pathologique de chacun de ces appareils. Ainsi, pour le système nerveux, on étudiera les convulsions, les névralgies, etc. ; pour l'appareil urinaire, l'albuminurie, la polyurie, etc.
Le classement des états morbides est plus important, mais aussi plus compliqué. Les états morbides ne sont pas, en effet, caractérisés par un seul signe, soit lésion, soit symptôme, qui puisse servir de base à une classification. Il faut faire un peu comme en histoire naturelle , il faut prendre en considération tout un ensemble de signes, mais en ayant soin de les hiérarchiser.
Les éléments de cette détermination seront l'étiologie, la marche des symptômes et des lésions, le traitement.
c*est-à-dire Thistoire clinique tout entière. Je les ai énumérés là dans leur ordre hiérarchique.
L'étiologie, dans les cas où elle sert, donne des renseignements de premier ordre. Ainsi, la variole, la syphilis, r impaludisme, sont absolument caractérisés par la spécialité de leur cause, de Tagent morbiflque. Jaumes l'a très-bien dit: Ce qui caractérise essentiellement les natures morbides est la lésion la plus élevée dans l'ordre de causalité.
Ensuite vous tiendrez compte de la marche des symptômes et des lésions. Un symptôme pris à part, une lésion considérée en elle-même , n'est jamais caractéristique d'une maladie quelconque. Mais la succession , le mode d'évolution des symptômes et des lésions est le plus souvent un puissant élément de caractéristique. Le frisson, la fièvre, la sueur, sont des phénomènes communs à bien des maladies ; mais leur succession régulière à intervalles réglés peut servir à caractériser l'impaludisme.
Enfin, le traitement peut aussi servir à caractérisef une espèce morbide. Naturam morborv/m curationes 05tendunt. C'est ainsi que M. Anglada appelle fièvre à quinquina le groupe des maladies paludéennes , parce qu'en effet le succès du quinquina dans leur traitement est l'un des traits les plus caractéristiques de leur histoire.
Ce n'est donc pas sur un seul signe, mais sur cet ensemble de signes hiérarchisés que vous baserez votre classification des états morbides. Rappelez- vous ce grand principe, que l'avenir ne démentira certainement pas : tout système qui vous propose de classer les maladies en se basant sur un seul ordre de signes est faux et est anticlinique.
Vous voyez donc. Messieurs, qu'il n'y a pas une seule classification en pathologie interne ; il y en a trois. — M. Jaccoud en a très-bien décrit et appliqué une, la seconde ; mais il n'a vu que celle-là, et c'est pour cela qu'il a mis la goutte dans les maladies locales.
Il y a trois classifications : la classification analomique, la classification physiologique et la classification nosologique. Et il n'y a pas à les comparer entre elles, à savoir quelle est la meilleure, à dire que la nosologique doit être laissée aux rétrogrades et que l'anatomique est celle de l'avenir. Ces trois classifications n'ont ïien à voir entre elles ; elles sont indépendantes et s'appliquent à des objets différents : les classifications anatomique et physiologique ont trait aux actes morbides, et la classification nosologique aux états morbides.
Gela dit sur les classifications, passons maintenant à la méthode .
Cette multiplicité dans les classifications entraîne nécessairement une grande difficulté de méthode. Car pour être complet et faire de la pathologie interne vraie, il faut envisager les maladies sous tous ces aspects différents ; sous chacun d'eux en effet il y a quelque chose à apprendre que l'on ne verrait pas dans l'autre classification. Il y aura donc plusieurs méthodes en pathologie interne, comme il y a plusieurs classifications. Et, je me hâte de vous le dire, nous n'aurons pas à chercher parmi les méthodes quelle est la meilleure : elles sont indépendantes et sont toutes également nécessaires. Pour que vous sachiez bien votre pathologie interne, il faut que vous l'envisagiez successivement suivant les trois méthodes; il faut que le professeur ou les professeurs chargés de cet enseignement vous présentent la science avec les diverses méthodes.
Gela va peut-être effrayer un peu ceux qui sont au début de leurs études; mais il vaut mieux savoir cela d'avance que la veille de son exanien.
Il y a autant de méthodes pour enseigner la pathologie interne qu'il y a de classifications ; il y en a donc trois : deux méthodes analytiques, qui sont la méthode anatomique et la méthode physiologique ; et une méthode synthétique, qui est la méthode nosologique.
Dans la méthode anatomique, vous prendrez successivement chacune des lésions, classées comme nous l'avons dit ; vous Tenvisagerez en elle-même, puis vous la suivrez dans les divers tissus, dans les différents organes, et alors vous établirez les rapports de cette lésion avec les symptômes qui lui correspondent et avec les états morbides qui Tengendrent : c'est un peu la méthode suivie par Grisolle. Ajoutez-y une base anatomo-pathologique plus large et plus complète, et vous verrez tout ce que peut donner ce mode d'enseignement.
Dans la méthode physiologique, vous envisagez successivement chacun des grands appareils, son fonctionnement normal et pathologique , les rapports que ce fonctionnement pathologique a avec les lésions anatomiques et avec les états morbides : c'est la méthode de M. Jaccoud.
Enfin , dans la méthode nosologique , vous étudiez toutes les vraies maladies, tous les états morbides, dans leur évolution synthétique, et vous les montrez réalisant les actes morbides anatomiques et fonctionnels que les deux premières méthodes visaient plus spécialement : c'est la méthode que suivaient les anciens, ou du moins qu'ils essayaient de suivre dans la mesure des connaissances de leur époque.
Eh bien ! je ne crains pas de le répéter : vous ne saurez pas votre pathologie si vous ne l'apprenez que suivant um de ces trois méthodes. Un livre fait exclusivement suivant une de ces trois méthodes ne vous fera connaître qu'un côté de la pathologie interne. Il faut donc que dans l'enseignement de cette science on vous la présente sous ses trois aspects. Mais, vous le reconnaîtrez aisément, cette lâche est inimense.
Recommencer ainsi trois fois la pathologie tout entière pour la faire bien connaître est une mission qui n'exigerait pas trois ou quatre années, mais dix ou douze ans au moins d'enseignement assidu. Il n'y a dès-lors qu'une chose àfaire : c'est de diviser le travail .
Le professeur de pathologie médicale garde de droit renseignement synthétique par la méthode nosologique. C'est là, remarquez-le bien^ la science logiquement la plus élevée; ce n'est pas la plus avancée certainement, au contraire, parce qu'elle suppose les deux autres parties bien connues avant de pouvoir être édifiée. Mais enfin c'est la plus élevée, celle qui exige la doctrine la plus sûre et l'expérience la plus consommée. C'est, je le répète, toujours réservé au professeur de pathologie médicale.
La méthode anatomique, l'enseignement de la pathologie dans la classification anatomique, est depuis quelques années dévolu à une autre chaire magistrale; c'est le professeur d'anatomie pathologique qui vous décrit tous les ans les lésions prises en elles-mêmes et dans leurs rapports avec les maladies.
Reste l'enseignement suivant la méthode physiologique, l'enseignement de la pathologie par appareils, par organes, qui n'était encore l'objet d'aucun cours spécial et qui surchargeait lo programme du professeur de pathologie. C'est de ce côté delà question que je me suis chargé. Ce sont les maladies des organes, c'est la séméiologle et la physiologie pathologique des organes, ce sont les actes morbides réalisés dans les divers appareils, que je dois tout d'abord étudier en eux-mêmes et dont je dois vous montrer ensuite les rapports avec les états morbides générateurs.
J'ai commencé cette revue de toutes les grandes divisions de l'économiepar l'étude du Système nerveux, parce que ce grand appareil préside à tout, intervient dans tout, et que sa connaissance préalable facilitera singulièrement l'étude ultérieure des autres chapitres. Mais si c'est un des appareils les plus importants, c'est un de ceux dont la pathologie est la plus complexe. Aussi n'avons-nous pas pu terminer son étude en un an, et devons-nous, celte année, compléter le programme.
Dès-lors il me reste, avant d'entrer plus spécialement en matière et pour terminer cette leçon d'introduction, à
VOUS rappeler ce que nous avons étudié ensemble l'an dernier et à vous faire bien comprendre ce qu'il nous reste à étudier cette année.
Nous avons décrit, Messieurs, ce que Ton appelle et ce que nous avons nécessairement appelé comme tout le monde les maladies du cerveau, de la moelle et des méninges. Mais qu'est-ce que ces maladies ? Sont-ce de véritables maladies, de vrais états morbides ? Non, Messieurs. Nous ri' avons passé en revue Tannée dernière que les divers actes morbides, soit anatomiques, soit fonctionnels, qui peuvent être réalisés dans le cerveau, la moelle et les méninges.
Qu'avons-nous vu en effet? Lacongestion, l'anémie, l'hémorrhagie, le ramollissement du cerveau. Sont-ce là des maladies, des états morbides? Pas le moins du monde. Ce sont des lésions anatomiques, des actes morbides anatomiques , voilà tout. Ce qui le prouve , c'est que ces diverses altérations peuvent être produites par l'impaludisme, l'alcoolisme, la syphilis, par des états morbides très- variés.
Puis nous avons vu l'aphasie, la paralysie, l'hémianesthésie, la déviation de la tête et des yeux. Ce ne sont pas encore là des maladies, ce sont de purs symptômes, des actes morbides fonctionnels.
Pour la moelle, nous n'avons pas fait davantage. On décrit les diverses formes de myélite comme des maladies à part; mais ce ne sont là que des manifestations, des actes morbides. Ce qui le prouve, c'est que souvent on rencontre plusieurs variétés réunies chez le même sujet ; qu'im même état morbide, comme la syphilis, peut en engendrer un grand nombre, etc.
Nous n'avons donc passé en revue que des actes morbides, soit fonctionnels, soit anatomiques, ayant leur siège, soit dans le cerveau, soit dans la moelle, soit dans les méninges.
Cette année, il nous faut d'abord faire pour les nerfs, pour le système nerveux périphérique, ce que nous avons fait Tannée dernière pour les centres ; il faut étudier les a(^tes morbides périphériques : névralgies, paralysies, spasmes périphériques, etc. C'est la première partie de notre programme.
Puis, il y a toute une série de grands actes morbides très-complexes dont le siège particulier dans le système nerveux n'est pas ou est mal déterminé : ce sont les névroses, comme l'hystérie, l'épilepsie, la chorée, etc. Nous devrons les étudier dans la deuxième partie du cours.
Nous aurons terminé là, Messieurs, ce qui a trait à tous les actes morbides dont les diverses parties du système nerveux peuvent être le siège. Il nous restera encore quelque chose à faire : prendre les grands états morbides et en étudier les manifestations sur le système nerveux ; c'est alors que nous passerons en revue les lésions nerveuses de la syphilis, du rhumatisme, de la diphthérie, de la fièvre typhoïde, etc., etc. Cette troisième partie terminera d'une manière aussi complète que possible l'histoire des maladies du Système nerveux envisagées sous tous leurs aspects : anatomie pathologique, physiologie pathologique et nosologie.
Nous aurons ainsi essayé d'appliquer à un exemple particulier les principes et les règles que nous vous avons exposés tout à l'heure, et qui doivent faire la base de tout enseignement de la pathologie.
IVévral^le on s^néral ' .
Plak du goubs.
Névralgie bn gên-êral. ^Définition. — Historique. •— Étiologie: Conditions prédisposantes. Causes. — Symptomatologie : Douleur et état de la sensibilité ; phénomènes moteurs ; troubles vaso-moteurs ; troubles sécréteurs ; troubles trophiques.
Nous abordons aujourd'hui, Messieurs, Tétude des maladies des nerfs et des névroses. Nous grouperons, si vous le voulez bien, dans une première partie, les Maladies des nerfs sensitifs, vaso-moteurs et trophiques, et les névroses sensitives, vaso-motrices et trophiques; dans une deuxième partie, nous étudierons les Maladies des nerfs moteurs et les névroses motrices; et, pour ime troisième partie, il nous restera deux grandes névroses complexes dont la descriplion devra nous arrêter un peu : V hystérie et Vépilepsie. — Ce n'est qu'après avoir parcouru ces trois grands chapitres que nous pourrons parler des Maladies générales considérées dans leurs diverses m,anifestations sur le système nerveux.
^ Valleîx ; Traité des névralgies ou affections douloureuses des nerfs. Paris, 1841. — Axenleld ; Art. Névroses, in Pathol. médic. de Requin, tom IV. — Erb ; Art. Névralgie y in Hdb, de Zievissen, — Hallopeau: Art. Névralgie, in Nouv. Dictionn. de méd. et de chir, prat. — Rigal ; Th. d'agrég. Paris, 1872. — Spring, Masius et Van 1a\t -, Symptomatologie ou Traité des accidents morbides. Bruxelles, 1875 y tom. II, pag. 80. — Poiocaré ; Le système nerveux périphérique au point de vue normal et pathologique. Paris, 1876. pag. 136. — Cartaz; Th. Paris, 1875.— Weir Hiichell ; Des lésions des nerfs et Préface de Vulpian. — Ouspensky ; Progr. médical y 1876. — Bulenburg j Lehrbuchder Nervenkrank.y 2« édit. Berhn, 1878, pag. 34, tom. I. — Lereboullet ; Art. Névralgie in Dictionn. encycl., et notre Bévue sur la Physiologie pat^iologique des névralgies^ in Montpellier l, novembre 1877 et mars 1878.
En tôto des maladies des nerfs sensitifs, nous rencontrons la NÉVRALGIE.
On classe souvent la névralgie parmi les névroses ; de fait, la lésion n'est pas constante et la notion de névralgie n'entraîne pas l'idée de lésion. Mais cependant on aurait tort d'exclure les lésions d'une manière absolue dans les névralgies. C'est donc plutôt une maladie des nerfs, avec ou sans lésion.
La névralgie n'est pas un état morbide ; ce n'est pas une maladie, au sens nosologique. Elle répond à des lésions variées et à des états morbides divers. — Nous ne distinguerons donc pas, avecHallopeau, la névralgie-symptôme et la névralgie-afiFection. Pour nous, la névralgie n'est jamais affection, elle est toujours symptôme. Même dans les cas (qui sont les plus nombreux) où il n'y a pas de lésion, elle est symplomatique d'un état général, d'une maladie vraie.
La névralgie esl; donc un syndrome clinique ; on ne peut par suite la définir que par ses caractères symptomatiques.
D'après Valleix, la névralgie est une douleur plus ou moins violente, ayant son siège sur le trajet d'un nerf, déterminée par points circonscrits : véritables foyers douloureux d'où partent, par intervalles variables, des élancements ou d'autres douleurs analogues, et dans lesquels la pression, convenablement exercée, est plus ou moins douloureuse.
Vous pouvez accepter cette définition, sauf à ajouter à cette description sommaire quelques traits qui seront développés ultérieurement.
Arétée est le premier qui connut, je ne dirai pas les névralgies, mais une névralgie : celle de la face, qu'il sépara des autres céphalées en indiquant les points douloureux principaux. Mais toutes les autres névralgies restent confondues dans la catégorie des douleurs.
Au XVIII* siècle, André reprend et développe sérieusement l'étude de la névralgie trifaciale, et Gotugno décrit la sciatique (1760). — Ce sont là des travaux isolés.
Le groupe des névralgies est créé en 1803 par Ghaussier, qui les étudie avec soin ; puis vient le livre classique do Yalleix, qui ouvre la période scientifique contemporaine, dont les ouvrages cités en tête de cette leçon donneront une idée complète.
I. Pour TÉtiologie, nous dirons un mot d'abord des conditions prédisposantes, comme l'âge, le sexe, etc., et nous étudierons ensuite les causes véritables.
1. Les névralgies sont très- rares dans l'enfance. Valleix n'en cité que deux cas avant 10 ans, sur 296 faits. — Le maxhnum de fréquence serait de 20 à 50 ans (Valleix, Eulenburg , Erb). — Au-delà de cet âge , leur nombre décroît encore considérablement.
Le sexe paraît indifférent pour la névralgie prise en général, mais la fréquence relative varie pour les névralgies particulières. Ainsi, la sciatique est plus fréquente chez r homme, la névralgie intercostale chez la femme ; ce qui rétablit l'équilibre pour la névralgie en général.
La constitution en elle-même n'a pas une influence bien précise. Le tempérament nerveux est celui qui prédispose le plus.
2. En tête des causes vraies il faut placer cet état névropathiqu£ général que l'on appelle plus ou moins improprement diathèse nerveuse, nervosisme, etc., mais sur l'existence clinique duquel tout le monde s'entend : c'est un état spécial de faiblesse particulière du système nerveux qui peut appartenir à une personne ou à une famille, qui se manifeste par des névroses variées (épilepsie, hystérie, aliénation mentale, etc.) ; par des maladies du système nerveux (de la moelle, du cerveau, etc.).
Nous retrouverons le nervosisme dans Fétiologie de la plupart des maladies que nous avons à étudier cette année.
34 DEUXIÈME LBÇOX.
Il est bon, dès à présent, de dire un mot de ses principales causes, qui sont naturellement par là même des causes de névralgies.
L'hérédité est la première des causes de cet état névropathique. Il faut bien savoir le chercher sous les mille formes qu'il peut affecter chez les ascendants.
Anstie a voulu voir une relation étroite entre ce nervosisme et la phthisie pulmonaire ; la chose n'est pas bien démontrée sous cette formule trop générale. Ce qu'il y a de vrai, c'est la relation intime qui unit cet état nerveux aux différentes diathèses ; dans la plupart des cas, c'est là une manifestation directe d'une diathèse, ce qu'on appelle improprement une diathèse larvée ou déviée. Le nervosisme n'est pas une diathèse, comme on le dit trop souvent, c'est la manifestation d'une des diathèses communes.
Les différents actes de la vie génitale peuvent développer aussi le nervosisme. Vous connaissez l'état nerveux de la femme à l'époque de la menstruation, pendant la grossesse, à l'âge critique, etc. — Les excès vénériens peuvent être classés dans le même genre de causes.
L'éducation, le genre de vie, ont une grande influence sur le développement de tous les accidents nerveux : une éducation mal dirigée, efféminée; un développement intellectuel exagéré, précoce ; de mauvaises lectures , l'abus de la musique , les émotions trop vives ou trop fréquentes, etc.
Tous les troubles de la nutrition, et tout spécialement l'anémie, sont des causes d'état nerveux général et de névralgies en particulier. On peut même dire qu'en présence d'une névralgie, l'anémie est l'élément étiologique que vous devez tout d'abord rechercher ; vous le trouverez bien souvent. — Dans la même catégorie, nous placerons la vieillesse précoce, l'alcoolisme, les excès, etc., et, d'une, manière générale, tout ce qui entraîne la déchéance rapide de l'organisme.
Toutes ces causes agissent sur l'ensemble du système
NÉVRALGIE EN (tÉNÉRAL. 35
nerveux pris dans sa totalité, ot peuvent engendrer des névralgies par cet intermédiaire. Nous avons maintenant des causes qui agissent plus spécialement sur une partie du système nerveux, et d'abord celles qui agissent sur les nerfs.
3. La névralgie peut être produite par un traumatisme quelconque agissant sur un nerf sensitif ou mixte : compression, contusion, plaie, piqûre, section complète, etc.; même quand la blessure est tout à fait périphérique, le nerf peut être atteint dans toute sa longueur et dans toute rétendue de son domaine. — C'est à cette classe qu'appartiennent les névralgies survenues après la saignée, après une piqûre des doigts ; les sciatiques après les manœuvres obstétricales ( forceps, version ) ; les névralgies par corps étrangers, fragment de verre, de porcelaine ; par compression, comme dans ce cas, rapporté par Piorry, d'un domestique qui fut pris d'une sciatique après un voyage fait tout entier, de Rome à Paris, sur un siège étroit dont le bord comprimait le sciatique.
Récemment, M. Verneuil a étudié spécialement les né^Talgies traumatiques secondaires précoces qui peuvent se développer dans le foyer traumatique, dans le voisinage et même àime grande distance. Dans tous les cas, la névralgie peut être : 1** locale, limitée au foyer traumatique ; 2** locale, avec irradiations périphériques ; 3** locale, avec indolence périphérique et manifestations à distance; 4** locale, périphérique et distante tout à la fois; 5*^ nulle localement et se faisant sentir uniquement à distance. — Ces névralgies guérissent par le sulfate de quinine* .
En dehors des traumatismes, les altérations spontanées (les nerfs, névrites, névromes, etc., peuvent produire des névralgies. — C'est une classe ouverte , encore mal définie dans ses limites, et sur laquelle nous devrons revenir à propos de l'anatomie pathologique.
^ Ârch. gén. deméd., nov. et déc. 1874.
o6 DEUXIÈME LEÇON.
C'est dans cette catégorie et dans la précédente que rentre la névralgie des moignons , bien étudiée par Weir Mitchell, et sur laquelle M. Ghalot vient de faire un travail d'ensemble plein d'intérêt*.
Les causes mécaniques peuvent être invoquées dans ces cas et dans d'autres. Ainsi , des lésions développées dans le voisinage des nerfs agiront par compression : telle sera l'altération du périoste et des os au niveau des canaux de passage des nerfs. Il est impossible, en eJBFet, d'admettre avec Anstie que dans tous les cas ces lésions dans les organes voisins sont des troubles trophiques consécutifs à la névralgie, au lieu d'en être la cause.
Cette compression peut encore être exercée par des anévrysmes, la dilatation variqueuse des veines, peut-être l'œdème (quoique les névralgies soient rares dans les hydropisies cardiaques), par des hernies, la grossesse, des tumeurs abdominales ou autres, des lésions ganglionnaires, viscérales, un appareil à fracture, etc., etc.
Le refroidissement peut être placé ici, quoique le mécanisme de son action soit encore inconnu ; nous relaterons plus tard les expériences de Rosenthal, qui montrent l'action du froid et de la glace sur les nerfs périphériques. En tout cas , le refroidissement est une cause fréquente de névralgie.
Valleix, étudiant l'influence des saisons, avait remarqué que les deux tiers des cas apparaissent dans la saisoa froide ; le n^aximum est en janvier et le minimum en août.
Quelquefois le froid agit brutalement et directement à la façon d'un traumatisme ; c'est ce qui est arrivé dans le cas de Rigal, où un coup de vent glacial subi dans une immobilité complète produisit une névralgie faciale qui éclata du côté frappé par le vent, quelques instants après la cessation d'action de la cause et en pleine santé antérieure.
L'action prolongée et moins brusque du froid est moins
i Voy. Soc.de Chir.. in Gaz. fiebdom.^ 1878. 16.
efficace ; cependant on voit des névralgies se développer chez des sujets qui ont couché sur la terre mouillée ou séjourné dans des endroits humides : c'est ainsi qu'apparaissent notamment les névralgies rhumatismales.
4 . Les causes qui produisent les névralgies peuvent agir sur les centres iierveux. La plupart des douleurs produites par les maladies du cerveau ou de la moelle sont cependant plutôt des pseudo-névralgies, des accidents névralgiformes, que des névralgies vraies. Ainsi, il faudrait se garder de confondre les douleurs fulgurantes du tabès ou les douleurs de la myélite aiguë avec des névralgies vraies.
Mais néanmoins, dans quelques cas, une névralgie peut être symptomatique d'ime lésion centrale au début. Ainsi, méfiez-vous d'une sciatique double et persistante chez un sujet : elle est souvent due à la compression des racines, aux trous de conjuguaison, par exemple.
5. Enfin il y a des névralgies improprement appelées réflexes^ sous la dépendance de causes qui agissent sur le système nerveux périphérique, mais dans une partie autre que le nerf malade.
• Ainsi, Anstie a vu une névralgie trifaciale apparaître après la blessure d'un nerf des membres; Fournier a observé des scialiques blennorrhagiques ; Mauriac, des névralgies variées dans l'orchi-épididymite, etc. La névralgie inter- (*ostale qui accompagne la congestion pulmonaire ou le traumatisme des parois thoraciques appartient à la même catégorie. — Nous n'avons pas à discuter actuellement Texplication et la pathogénie de ces faits.
6. Il y a encore une autre catégorie de causes qui a^'issent, non plus sur telle ou telle partie du système nerveux, ni même sur l'ensemble du système nerveux, mais sur la totalité de l'organisme. Elles influencent l'économie et produisent la névralgie sans passer par le nervosisme général, intermédiaire.
En tête des diatiièses, nous placerons le rhumatisme, dont il ne faut pas confondre les manifestations névralgi-
ques avec les névralgies simples à frigore. Dans la goutte, on observe aussi diverses névralgies (la sciatique surtout); elles peuvent même être la première manifestation de la maladie. — La syphilis en produit aussi de différents ordres (la trifacialé surtout) ; Gros et Lancereaux les ont notées principalement à la période secondaire, quelquefois cependant à la tertiaire ; mais le plus souvent ce sont des phénomènes précoces. — Spring et Van Lair admettent aussi des névralgies dénature scrofuleuse; beaucoup d'auteurs les attribuent dans ce cas à T anémie des sujets. — Bazin, Hardy ont enfin observé des névralgies dans le cours de rherpétisme.
Dans les maladies non diathésigioes^ nous avons T impaludisme, dont les névralgies sont xme manifestation fréquente. Cependant il faut se souvenir de ne pas diagnostiquer leur nature palustre uniquement par leur intermittence. Weir Mitchell notamment a décrit des névralgies purement traumatiques qui étaient intermittentes et trèsrégulièrement périodiques. Le succès du sulfate de quinine même ne suffit pas au diagnostic , car on le voit réussir dans des névralgies d'un tout autre ordre. Les types autres que le type quotidien ont plus de valeur diagnostique ; mais les conditions étiologiques et les antécédents jouent le principal rôle. — Fritz, Nothnagel, ont décrit diverses névralgies au début de la fièvre typhoïde, et spécialement des névralgies sus-orbitaires, occipitales, etc. Le scorbut, la fièvre jaune, les fièvres éruptives, peuvent également en développer. Enfin , Tafi'ection catarrhale se manifeste fréquemment par des névralgies plus ou moins fugaces à
siège varié.
Quelques intoxications peuvent développer des névralgies. Ainsi, on a observé des névralgies faciales et sciatiques chez des ouvriers des mines dldria, avec d'autres signes d'intoxication hydrargyrique (Hermann). Le plomb en produit plus rarement. Le tabac, Taniliâe, etc., en développeraient au contraire fréquemment (Van Lair).
II. Le SYMPTÔME capital de la névralgie est la douleur, qu'il faut bien analyser pour apprendre à la distinguer des autres douleurs non névralgiques ; nous n'avons ici qu'à suivre la description de Valleix.
Quand on demande au malade où il souffre, il désigne, suivant les cas, un point, plusieurs points, ou une plus ou moins grande longueur de nerf. Mais si l'on analyse de plus près, on distingue deux espèces de douleur : une douleur contusive continue et une douleur aiguë intermittente qui constitue les élancements.
La douleur contusive continue (celle que Van Lair appelle douleur intervallaire) est en général plutôt incommode que violente ; elle peut cependant devenir insupportable par sa continuité même. Il est du reste difiBcile de la définir: c'est une sensation de tension ou de pression. Il faut même quelquefois attirer l'attention du malade sur son existence pour qu'il la reconnaisse.
La douleur aiguë intermittente est quelquefois fixe en un ou plusieurs points ; d'autres fois elle traverse une certaine étendue du tissu et se propage dans diverses ramifications du nerf. Le point de départ de ces éclairs douloureux est dans les centres ou foyers, dans les points où siège, soit la douleur continue, soit la douleur à la pression. Là, dans les foyers, la douleur est toujours présente, toujours prête à envahir le reste du nerf.
Les élancements peuvent aller d'un point à un autre, le trajet intermédiaire étant ou non douloureux. La direction de ces élancements est variable, le plus souvent dans le sens même du nerf, mais quelquefois aussi dans un sens inverse ou suivant un trajet irrégulier.
Les accès douloureux peuvent se répéter plus ou moins souvent, s'accumulent à certains moments et forment alors des paroxysmes. La violence est variable et peut aller jusqu'à des douleurs atroces. C'est à ces élancements que s'appliquent les noms, employés par les malades, de tiraillements, arrachements, brûlures, etc.
40 DEUXiËMB LEÇON.
La douleur peut être provoquée ou exaspère par les mouvements du malade, surtout par les mouvements de la partie atteinte. L^intérèt capital est dans Tétude de la douleur à la pression.
La pression exaspère la douleur continue ou fait naître des élancements plus ou moins violents. C'est ainsi qu'on détermine exactement les points douloureux et surtout leur étendue. Au-delà d'un ou deux centimètres en général, la douleur cesse brusquement. Pour la bien analyser, il faut presser avec le doigt et juste sur le point douloureux. C'est une règle à se bien rappeler : dans une névralgie, il faut toujours explorer avec le doigt toute la longueur du nerf et de ses ramifications.
La douleur spontanée et la douleur à la pression sont en général réunies aux mêmes points ; quelquefois cependant, certains points peuvent présenter l'une sans l'autre.
C'est par tous ces moyens combinés que Valleix a déterminé les sièges les plus fréquents des points douloureux. Ce sont : 1"* le point d'émergence d'un tronc nerveux: ainsi pour le trijumeau, le trou mentonnier ou les trous sus et sous-orbitaire ; 2*" les points où un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprocher de la peau dans laquelle il vient se jeter : telles sont les régions où se rendent les branches postérieures des nerfs spinaux; 3* les points où les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments, comme à la partie antérieure des nerfs intercostaux ; 4** les endroits où des troncs nerveux, par suite du trajet qu'ils ont à parcourir, deviennent très-superficiels : tel est le nerf péronier contournant la tête du péroné.
Voilà la description très-soignée et classique de Valleix. Elle est restée vraie dans ses traits principaux , et nous l'avons résumée dans la définition donnée au commencement.
Romberg a nié les points douloureux, sous prétexte que les malades pressent sur la région malade pour soulager
la douleur. C'est qu'en effet une pression graduelle exercée sur une large surface peut soulager, tandis que la pression brusque avec un seul doigt provoque ou augmente les douleurs.
Les propositions de Valleix sont peut-être un peu trop absolues : ainsi, la douleur continue peut se manifester sur le trajet même du nerf, dans la névralgie sciatique, par exemple .
D'autre part, Trousseau a ajouté aux points classiques de VaDeix un autre point dit apophysaire : c'est un point constant déterminé par la pression des apophyses épineuses au niveau de l'origine du nerf malade ; même dans la névralgie trifaciale, il y a un point apophysaire aux deux premières vertèbres cervicales. Armaingaud a constaté aussi la fréquence du point apophysaire de Trousseau; il l'a signalé même dans des cas de migraine. Quand il existe, des applications révulsives sur la colonne vertébrale à ce niveau (sangsues , vésicatoires, teinture d'iodé) peuvent calmer la douleur * .
Ce sont là des faits à ajouter à la description de Valleix. Mais en somme on voit que , sauf des additions et des modifications de détail, la description de Valleix peut être conservée dans son ensemble.
La douleur névralgique présente souvent des irradialions importantes à connaître. Ainsi, pendant le paroxysme, la douleur peut s'étendre plus ou moins loin: l°à d'autres branches du même nerf: ainsi, dans la névralgie trifaciale, du maxillaire supérieur au maxillaire inférieur ; V au nerf homologue du côté opposé: d'un nerf sciatique à Tautre , par exemple ; 3** d'un nerf à un autre situé à une grande distance : ainsi, d'un nerf intercostal à un sciatique.
A côté de ces irradiations, nous pouvons signaler les phénomènes d'extension et de transport des névralgies d'un nerf à un autre.
' Bev, des Se, méd., tom. I, pag. 136.
42 DSUXIÉBCB LEÇON.
Quel est maintenant T^ toi de la sensibilité dans le domaine du nerf qui est le siège de la névralgie ?
Le malade y éprouve souvent des sensations anonnales (paresthésies) : fourmillements, engourdissements, picotements. Ces phénomènes sont souvent mieux perçus dans r intervalle des paroxysmes, parce que la violence de la douleur les masque. Ce n'est du reste pas constant.
Souvent aussi il y a derhyperesthésieeudeTanesthésie. Tiirck, en 1850, a décrit ces phénomènes pour la première fois, et a noté une légère anesthésie de la peau avec hyperesthésie des parties profondes. Trousseau mentionne Fhyperesthésie, et aussi, mais plus tardivement, Tanesthésie, qui répondrait à une altération plus profonde dans la structure des nerfs. Traube constata que ces altérations de sensibilité persistaient dans l'intervalle des paroxysmes. Vous en trouverez une étude complète dans le travail de Hubert Valleroux * .
Nothnagel a posé les lois suivantes* : Dans les névralgies des nerfs périphériques sans lésion anatomique appréciable, il y a toujours altération de la sensibilité ; hyperesthésie ou anesthésie ; au début de la névralgie, c'est de l'hyperesthésie et plus tard de l'anesthésie. Il faut souvent une recherche très-attentive pour constater ces états peu accusés. Ordinairement limitée au domaine du nerf malade, cette altération de la sensibilité a été vue dans toute une moitié du corps. Elle persiste dans l'intervalle des paroxysmes, et guérit avec la névralgie.
Cette loi se vérifie dans beaucoup de cas, mais pas dans tous ; il y a des cas sans hyperesthésie ni anesthésie et des cas avec anesthésie précoce. — Vous pouvez la retenir cependant comme règle habituelle.
Quoique les symptômes principaux de la névralgie soient
1 Hubert Valleroux ; Des altérations de la sensibilité cutanée dans la sciatique. Th. Paris, 1870.
2 Nothnagel; Schmerzund cutané Sensibilitàts-stôrung . Virch. Arch., tom. IV, 1872.
NÉVRALGIE EN OâNÉRAL. 43
du côté des nerfs sensîtifs, il peut cependant y avoir aussi des troubles ^motev/rs.
Valleix signale déjà les contractions involontaires des muscles, surtout dans la névralgie trifaciale, où elles forment le tic douloureux, et aussi dans la sciât ique : crampes, secousses, agitation involontaire du membre.
Plus complètement étudiés aujourd'hui, ces troubles moteurs sont divisés par Erb en troubles directs et troubles réflexes.
Les premiers sont convulsifs ou paralytiques. Les troubles convulsifs comprennent des contractions ftbrillaires, du tremblement, des spasmes, des contractures et même des convulsions complètes. Un peu plus tard arrivent les troubles paralytiques : parésies , affaiblissement musculaire; phénomènes qu'il faut bien distinguer du repos calculé, voulu par le malade, dans le but d'éviter la douleur. — Ces accidents ne peuvent naturellement se produire que dans la névralgie des nerfs mixtes.
Les troubles réflexes peuvent au contraire se produire dans la névralgie des nerfs purement sensitifs ; ce sont des phénomènes surtout d'excitation. Ainsi, dans la névralgie du trijumeau, il y a des crampes du facial: blépharospasme, etc. ; phénomènes qu'il faut distinguer des spasmes directs dans la sphère motrice du trijumeau.
Peut-être a-t-on aussi observé des paralysies réflexes. Ainsi, Notta a signalé des faits de névralgie du trijumeau avec ptosis et strabisme externe. Mais l'absence d'autopsie empêche ces faits d'être absolument démonstratifs.
Erb rattache encore au même ordre de faits la diminution de fréquence du pouls notée dans certains cas, par Turck notamment ; Anstie aurait même observé le silence complet du cœur. Certains auteurs admettent encore quelques paralysies viscérales de l'intestin, etc.
Les troubles vaso-moteurs peuvent aussi être produits de deux manières : directement ou par voie réflexe, et être de deux espèces : excitation ou paralysie.
Au début du paroxysme, en général, il y a pâleur de la peau, sensation de froid, etc. ; plus tard, au contraire, c'est une rougeur diffuse plus ou moins vive. C'est pour cela que Van Swieten a comparé la névralgie à une fièvre locale (febris topica). — Les mêmes phénomènes se passent du côté des muqueuses.
Erb admet aussi des troubles analogues du côté des grandes artères : elles paraissent dilatées, battent plus fort; le sphygmographe montre une tension (ou plutôt une amplitude) plus grande au début et plus faible à la suite des paroxysmes, avec un plus fort dicrotisme de Tonde artérielle.
F. Frank a, dans ces derniers tepips, étudié expérimentalement les effets cardiaques, vasculaires et respiratoires des excitations douloureuses* . Il a vu qu'en mettant sous les narines d'un lapin une éponge imbibée d'une substance irritante (chloroforme , ammoniaque , acide acétique), on produit immédiatement un arrêt ou un ralentissement des battements du cœur. — L'anesthésie de l'animal supprime cet effet cardiaque (paralysie des pneumo-gastriques) ; mais l'ablation des hémisphères cérébraux le laisse persister, ce qui senible indiquer que la perception douloureuse n'est pas nécessaire et qu'il s'agit d'un acte réflexe simple.
Plus récemment encore, Gouty et Charpentier^ ont étudié les effets cardio-vasculaires des diverses excitations sensorielles. Ils sont arrivés à cette conclusion que l'intervention du cerveau est indispensable aux troubles cardio-vasculaires d'origine sensorielle, tandis qu'elle ne l'est pas à ceux dus à l'excitation des nerfs périphériques. Par une série de raisonnements, ils arrivent même à penser que les phénomènes circulatoires d'origine sensorielle dépendent, non de l'excitation périphérique ou de la sensation consécutive, mais d'un travail cérébral consécutif et contingent ;
^ Acad. des Se, 4 déc. 1876.
^ Arch, de physioL, octobre 1877.
le trayail cérébral inconstant, dit émotionnel, exciterait secondairement les centres vasculaires et cardiaques mésocéphaUques.
Ces questions de physiologie pathologique ne peuvent s'éclairer qu'avec des expériences d'une délicatesse extrême et d'une grande difficulté d'interprétation ; aussi sont-elles loin d'être encore définitivement élucidées.
Les troubles sécrétoires dans les névralgies ont frappé tout le monde déjà depuis longtemps. Valleix décrit des hypercrinies variées : ainsi, pour la névralgie de la face, l'hypersécrétion des larmes, du mucus nasal, de la salive. Il note même l'écoulement blanc chez les femmes atteintes de névralgie lombo-abdominale (je crois que le rapport de filiation inverse est plus souvent exact). Erb attribue aussi aux névralgies une influence sur la sécrétion de la sueur et de l'urine.
Les iraubles trophiques n'ont été bien étudiés que dans ces dernières années. Valleix signale à peine l'émaciation du membre dans certains cas de sciatique. Erb donne au contraire ime description complète, dont je vous signalerai les points principaux.
a. Il y a d'abord des modifications simplement qualitatives et quantitatives dans la nutrition des tissus. Tel est le changement dans la coloration des cheveux, qui deviennent gris ou blancs dans le domaine du nerf affecté. Anstie aurait vu des décolorations survenant à chaque accès et disparaissant ensuite. Telle est encore l'augmentation du nombre et de l'épaisseur des cheveux (Romberg, Notta, Anstie) ; plus rarement on trouve im développement assez abondant de cheveux en des points précédemment dégarnis. La chute rapide des cheveux a encore été observée dans le domaine du nerf malade. Anstie a vu aussi une pigmentation plus grande de la peau. On a noté des proliférations épithéliales sur les muqueuses : l'enduit de la langue du côté de la névralgie trifaciale.
Il peut y avoir aussi prolifération et épaississement de
différents tissus : épaississement du périoste et des os, accumulation de graisse et même hypertrophie musoulaire ; mais tout cela est très-rare. Plus souvent on observe, au contraire, l'atrophie et T amaigrissement des tissus : amincissement de la peau, disparition de la couche graisseuseà la face, atrophie musculaire (à la suite de la sciatique); cependant cette dernière altération survient surtout quand il y a lésion des nerfs.
6. Il y a aussi quelquefois des altérations plus compliquées, notamment de nature inflammatoire.
La peau peut présenter un simple érythème, ou même une sorte d'érysipèle avec tous ses caractères (Anstie) ; de Tiu'ticaire, des bulles de pemphigus ; l'aspect mince, rouge et brillant {glossy-skin ou glossy-fingers) ; des furoncles, des ulcérations. Mais tout cela se présente surtout dans les névriles et autres lésions anatomiques des nerfs.
Le zona, au contraire, accompagne fréquemment les névralgies simples ; c'est ime éruption d'herpès (groupe de vésicules sur une peau rouge et enflammée) correspondant assez exactement au trajet du nerf atteint. Le plus souvent intercostal, le zona se présente aussi à la face et partout ailleurs. Les vésicules se développent en peu de jours, sont transparentes, puis se troublent et sèchent en croûtes qui tombent ensuite, laissant souvent une surface ulcérée qui guérit lentement.
Le rapport, du reste, n'est ni nécessaire ni constant entre la névralgie et le zona. Il y a un très-grand nombre de névralgies sans zona, et certains zonas sans névralgie antérieure ; quelquefois la névralgie est concomitante, ou bien elle survient après, ou encore elle manque complètement. Retenez simplement, pour le moment, que le zona peut être une des manifestations trophiques des névralgies, sans identifier les deux choses.
L'œil peut présenter aussi des altérations trophiques : herpès, ophthalmie ; nous devrons y revenir à propos de la névralgie trifaciale.
IVéTral^le en général (suite).
NÉVRALGIE ES GÉNÉRAL. — Sympiomatologiê (fin) : Troubles psychiques , troubles généraux. — Physiologie pathologique. —Diagnostic. — Pronosiic. — Traitement. Prophylaxie. Indication causale.
Pour terminer la symptomatologie des névralgies en général, nous n'avons plus, Messieurs, qu'un mot à dire sur les troubles psychiques et les troubles généraux qui peuvent les accompagner.
Dans quelques cas très-rares, on a noté certains troubles psychiques. Ce sont là simplement des conséquences de l'action que la douleur vive et prolongée exerce sur ie moral; ce n'est en rien propre à la névralgie. Ces phénomènes ne se produisent même que chez des individus prédisposés et dans certains cas exceptionnels.
Tous les phénomènes décrits jusqu'à présent sont locaux, et, de fait, les troubles généraux n'existent généralement pas. Ainsi, il n'y a pas de fièvre sous la dépendance de la névralgie pure; si l'on trouve un mouvement fébrile, il est dû à r affection qui cause la névralgie et non à la névralgie.
Mantegazza a vu, en produisant de vives douleurs chez les animaux, se développer : la perte de l'appétit, de la dyspepsie, des vomissements, de l'amaigrissement, etc. — Chez quelques malades, on constate bien aussi de la dyspepsie, un embarras gastrique. Mais on peut encore se demander, dans ces cas, si ce n'est pas là la cause de la névralgie au lieu d'en être la conséquence, comme l'a avancé Sandras, ou bien si ce n'est pas une pure coïncidence, et surtout si ce ne sont pas là deux manifestations
48 TROIBIÈMB LEÇON.
indépendantes et simultanées de la même maladie, du même état général.
En passant maintenant à la Physiologie pathologique, nous abordons une question encore bien obscure, utile cependant à connaître et à étudier.
Nous avons parcouru les causes et les symptômes, c'està-dire les choses précises que la clinique établit. Il faudrait maintenant déterminer les rapports qui unissent ces deux éléments entre eux, qui rattachent ces symptômes à ces causes. C'est là le problème de physiologie pathologiqpie à résoudre. Gomment agissent les causes ? Que produisentelles? Quelle est la nature intime, quelle est l'essence de la névralgie ? Quel est le mécanisme de production de ses principaux symptômes * ?
11 y a un premier principe que Ton peut tout d'abord poser : La névralgie correspond à une altération d/u, système nerveux sensitif.
Seulement il est bien entendu que nous prenons le mot altération dans son sens le plus large. Nous admettons des altérations de deux ordres : anatomiques et dynamiques , à la façon des anciens. Il y a entre ces deux espèces d'altérations des différences analogues à celles qui séparent les phénomènes chimiques et les phénomènes physiques; les uns répondant à des modifications de matière, les autres à des modifications de force.
Les altérations dynamiques sont du reste admises par tout le monde, sous une forme ou sous une autre. Ainsi, Rigal compare, dans sa Thèse d'agrégation, l'état d'un nerf atteint de néwalgie à l'état d'un fil métallique à travers lequel passe un courant électrique : c'est bien là un type d'altération dynamique sans altérations de structure.
Voilà donc un premier principe posé, sur lequel tout le monde est d'accord.
' Voy. sur ces points notre Revue sur la PhysioL pathoL des névr,» in Montpellier méd. nov. 1877 et mars 1878.
NÉVRÂLGIB BN GÉNÉRAL. 49
La deuxième question est celle-ci: En qvsl point du système nerveux sensiiif siège cette altération ? — Ici nous trouvons les partisans de la théorie centrale et les partisans de la théorie périphérique. '
Anstie, Vulpian, sont des représentants éminents de la théorie centrale. — Anstie, se basant surtout sur les névralgies de l'ataxie locomotrice progressive, admet qu'il y a toujours, dans les névralgies, atrophie du noyau central, auquel aboutit le nerf sensitif, et il explique ainsi l'insuccès de la névrotomie. — Vulpian ne se prononce pas aussi nettement qu' Anstie sur la nature de la lésion centrale, mais admet Texistence d'une altération, surtout dans la moelle épinière et ses enveloppes. Même quand la névralgie est d'origine nettement périphérique (carie dentaire, corps étrangers), il admet une action à distance sur les centres nerveux, qui sont modifiés et constituent ainsi toujours un intermédiaire nécessaire pour la production de la névralgie. C'est de cette manière encore (par une action à distance) qu'agiraient les topiques périphériques, comme le chloroforme.
Dans un travail plus récent, Ouspensky admet aussi cette origine centrale de la névralgie, et il s'appuie, pour expliquer l'action des causes périphériques sur la moelle, sur les expériences de Brown-Sequard, Vulpian et Feinberg, qui provoquent des altérations dans la moelle en irritant les nerfs sensitif s périphériques.
On ne peut pas nier qu'il y ait des névralgies symptomatiques d'altération des centres nerveux sensitif s. Mais c'est une exagération que de généraliser ces faits particuliers et de dire que toujours il y a altération centrale. Rien ne parait le prouver. Et, au contraire , certains cas de névralgie nettement périphérique, disparaissant rapidement après l'ablation de la cause, s'accordent bien mal avec ridée d'altération centrale.
Remarquez d'autre part que, née d'une lésion centrale ou d'une lésion périphérique, la névralgie est toujours
50 TROISIÈME LBÇON.
assez semblable à elle-même, et par suite doit correspondre dans tous les casa une altération à peu près constante du système nerveux sensitif . Or, les lésions de la moelle ne sont ni assez constantes ni assez semblables à ellesmêmes pour constituer T altération fixe et nécessaire que nous cherchons.
Nous sommes donc plutôt portés à admettre l'altération des nerfs sensitifs eux-mêmes, altération dont la nature n'est pas toujoiu's définie, altération qui peut être produite par une cause périphérique, une cause centrale, une cause générale, etc.; peu importe.
En un mot, il ne me paraît pas possible d'admettre que dans la névralgie le nerf soit dans son état normal ; c'est ce fait que j'exprime simplement en disant : L'altération^ soit dyna/miquey soit anatomique , qui correspond irnmédiatement à la névralgie^ me paraît siéger dans le nerf sensitif lui-même.
Quelle est maintenant la nature de cette altération périphérique ?
Un certain nombre d'auteurs admettent une névrite, la congestion du nerf, une altération anatomique du conducteur. Cette idée est surtout défendue parles chirurgiens qui, comme Weir Mitchell, ont vu en effet de véritables névrites traumatiques produire des névralgies, et ont constaté directement l'altération anatomique du nerf sur un segment réséqué.
On ne peut pas nier la névralgie par névrite, mais on ne peut admettre non plus qu'il y ait toujours névrite. Nous verrons même plus tard que Lasègue, Landouzy et d'autres ont donné des caractères qui permettent de distinguer les névralgies avec ou sans névrite. — L'idée de névrite ne peut notamment pas être invoquée en présence de ces névralgies fugaces des hystériques et des anémiques.
La congestion du nerf elle-même ne peut pas être invoquée dans tous les cas : rien ne la démontre anatomiquement et l'étiologie ne la fait pas présumer.
Ouspensky admet dans le nerf atteint de névralgie des troubles circulatoires tout spéciaux ; il y aurait altération dans le fonctionnement des vaso-moteurs, qui empêche la résorption des produits de combustion, de nutrition des nerfs, produits qui sont des irritants pour ces conducteurs sensitifs, — C'est là une pure hypothèse qui' me paraît absolument gratuite.
Nous ferons du reste une objection générale à l'ensemble des théories qui veulent diverses lésions anatomiques à Torigine de la névralgie : c'est la constance de la symptomatologie qui exclut l'idée d'une variabilité trop grande dans les lésions anatomiques. — Et je trouve, pour ma part, au moins prématurée la tentative d'Hallopeau de distinguer diniquement les névralgies par congestion, par anémie, par névrite subaiguë, par névrite chronique, par tumeur ou compression du nerf, névralgies réflexes, essentielles. Ces distinctions, qui seraient très-importantes si elles étaient possibles, ne me paraissent pas pouvoir être scientifiquement établies sur les données cliniques actuelles.
Dès-lors, il faut admettre entre les diverses lésions anatomiques du nerf (quand elles existent) et la névralgie, comme entre les diverses lésions anatomiques des centres (quand elles existent) et la névralgie, une altération constante qui ne peut être alors que dynamique ou d'une nature anatomique encore inconnue.
Nous arriverons donc à admettre, comme troisième proposition, que : L'altération qui siège dans le système nerveuœ sensitif périphériqîœ est d^ ordre purement dynamique ou dvïïi ordre anatomique encore inconnu.
C'est là un résultat peu précis et qui n'avance guère. Mais je ne crois pas qu'on puisse en dire davantage.
Cette altération dynamique du nerf sensitif peut être produite elle-même par une lésion anatomique du nerf, une lésion anatomique des centres ou différents états généraux.
52 TROHIÉMB LEÇON.
Abordons maintenant la deuxième partie du problème de physiologie pathologique : Quel est le mécanisme de production des différents traits symptomatiques de Thistoire clinique des névralgies ?
Et d'abord, les points doulowreux.
Les points de Yalleix ont toujours beaucoup embarrassé les physiologistes et sont encore fort difficiles à expliquer. Quand on appuie sur un point du nerf malade, pourquoi y a-t-il là une vive douleur locale? Pourquoi, d'après la loi ordinaire de projection excentrique des sensations, n'éprouve-t-on pas la douleur à la périphérie, dans tous les ramuscules terminaux ?
On a trouvé un phénomène physiologique, devenu classique et souvent cité, qui est analogue aux points névralgiques. Tout le monde sait que quand on comprime fortement le nerf cubital dans la gouttière olécrânienne, on éprouve une sensation dans le petit doigt. Mais si on comprime doucement dans le même point, on peut provoquer une simple sensation locale sans retentissement périphérique. Ce n'est qu'en augmentant la pression que l'on produit la projection douloureuse dans le petit doigt.
C'est là un fait analogue à celui des points névralgiques douloureux, mais ce n'est pas l'explication de ce phénomène.
Pour Sandras et Van Lair, les points douloureux dépendraient, non de l'état du nerf, mais de la disposition des parties qui avoisinent le nerf. Ainsi, dans les points où le nerf sort d'un canal osseux, où il change de direction en contournant un os, où il passe d'un tissu résistant (ît fixe sur un autre moins dense et plus mobile, le nerf ne peut échapper à la pression et il la subit dans des conditions qui la rendent très-sensible. — Cette théorie pourrait être acceptée dans une certaine mesure pour expliquer la situation et le mode de distribution des points douloureux, mais elle n'explique pas que la douleur née en ce point soit perçue sur place.
NÉVRALGIE BN GÉNÉRAL. 53
Nous en dirons autant des hypothèses, du reste gratuites, de Lender, qui admet des foyers locaux d'irritation ou d'inflammation, et d'Anstie, qui voit là des phénomènes mal définis de paralysie vaso-motrice.
Kilian rapproche les points névralgiques de ce fait, qu'il avait observé avec Harless, que les nerfs moteurs sont généralement plus excitables au galvanisme dans les points où ils se divisent que dans aucun point de leur continuité. D'autre part, Budge, en expérimentant sur les nerfs moteurs de la grenouille, a reconnu que leur excitabilité est trèsgrande sur certains points de leur trajet, tandis que les points immédiatement voisins ne répondent que faiblement à l'agent excitateur. Remak dit aussi avoir remarqué des différences notables dans l'excitabilité galvanique des différents points du trajet d'un même nerf (Spring).
Ces faits, fort intéressants en eux-mêmes, montrent des analogies entre les différents nerfs, mais ne sont pas une expUcation des points douloureux.
Pour expliquer le fait même de la douleur sur place, on invoque aujourd'hui, ou l'existence des nervi nervor imi supposés par Barwinkel et démontrés par Sappey, ou bien les nerfs récurrents, dont il nous reste à dire un mot d'après le travail deCartaz.
Magendie, Cl. Bernard, avaient démontré déjà des fibres sensitives récurrentes dans les racines rachidiennes. Des physiologistes plus récents, parmi lesquels il faut citer Arloing et Tripier, ont démontré l'existence de nerfs récurrents à la périphérie. Ainsi, quand on coupe un des nerfs collatéraux d'un doigt, on n'abolit pas complètement la sensibilité dans son domaine de distribution ; il faut couper les(Juatre collatéraux pour entraîner l'anesthésie complète dans le domaine de l'un deux. C'est que des fibres venues d'un nerf collatéral remontent dans un autre. Ce sont là les fibres récurrentes, qui s'élèvent ainsi à des hauteurs variables dans le tronc nerveux. C'est surtout par la' méthode des dégénérations wallériennes qu' Arloing
54 TBOISIÉUB LEÇON.
et Tripier ont montré l'existence de ces fibres récurrentes.
Gela posé, voici comment Gartaz a édifié sur ces faits toute une nouvelle théorie des névralgies, et conunent il explique d'abord l'expérience citée de la compression du cubital, et ensuite les points douloureux névralgiques.
Quand on presse modérément dans la gouttière olécrànienne, ce n'est pas le cubital qu'on atteint d'abord et qu'on comprime ; ce sont les filets récurrents, qui viennent se terminer à diverses hauteurs dans le névrilème , le périoste, les os, et qui, étant ainsi excités à leur périphérie, donnent la sensation douloureuse sur place. En pressant plus fort, on comprime le cubital lui-même, et alors la sensation est rapportée k la périphérie et est sentie dans le petit doigt. — Il en serait de même pour les points douloureux névralgiques. Les agents morbides influeraient d'abord sur les filets récurrents ; de là, la sensation douloureuse perçue sur place quand on comprime ces points particuliers.
La principale objection à faire à cette théorie, plus ingénieuse que solide, est qu'elle n'explique pas l'existence de points bien circonscrits, séparés ; il faudrait d'abord démontrer que les terminaisons des fibres récurrentes affectent précisément une distribution circonscrite, non diffuse, analogue à celle des points mômes de Valleix.
Malgré tous ces travaux et toutes ces hypothèses, le mécanisme de production des points douloureux reste donc encore très-obscur. J'aime mieux vous donner cette conclusion peu satisfaisante que de vous présenter comme bonne et définitive une théorie qui ne me paraît pas démontrée.
Pour expliquer la propagation et les irradiations des névralgies, nous retrouvons la théorie centrale et la théorie périphérique.
Dans la théorie centrale, l'excitation du noyau sensitîf d'un nerf se transporte au noyau d'un nerf voisin et produit, par projection excentrique, la névralgie de ce nouveau
NÉVRALaiE SN OÉNÏ^IAL. 55
nerf. — Dans la théorie périphérique, la propagation se fait par les anastomoses, par les filets récurrents, à la surface du corps.
Ici, je ne serai pas exclusif, et je crois que les deux modes de propagation et d'irradiation sont également possibles.
Ainsi, la propagation centrale explique le passage de la névralgie d'un nerf à un autre, rapproché par ses origines et non par ses terminaisons périphériques : de la première à la troisième branche du trijumeau, par exemple. — La propagation périphérique explique, au contraire, le passage de la névralgie d'un nerf à un autre rapproché à la périphérie et non au centre : du trijumeau aux nerfs cervicaux, par exemple.
Il existe positivement, en clinique, des faits des deux ordres. Les deux explications, les deux théories, peuvent donc être vraies suivant les cas.
Je ne crois pas utile d'insister maintenant sur la physiologie pathologique des traits secondaires de la symptomatologie, comme les troubles moteurs, vaso-moteurs, secrétaires, trophiques, etc. Leur mode de production est en général facile à comprendre dans les données courantes de la pathologie nerveuse actuelle.
Le Diagnostic est basé sur les éléments symptomatiques énumérés, sur lesquels nous n'avons pas à revenir.
La douleur musculaire se distinguera de la névralgie en ce qu'elle est plus étendue, a un caractère plus grand de diffusion, ne dessine pas le trajet d'un nerf, ne présente pas de points douloureux, est accrue dans d'énormes proportions par les mouvements des muscles atteints, etc.
Les myélites produisent des douleurs qui ne sont que des pseudo-névralgies ; les névralgies vraies sont au fond assez rares dans les maladies de la moelle. Ainsi, les douleurs fulgurantes de Tataxie locomotrice, les douleurs constrictives de la myélite diffuse, etc., devront être soigneu-
sèment distinguées des vraies névralgies. Nous n'insistons pas, ayant à y revenir à propos des névralgies particulières.
Quant au diagnostic de l'espèce anatomique, nous croyons prématurée la tentative d'Hallopeau de distinguer cliniquement les névralgies congestive, anémique, inflammatoire, etc. Comment pourrait-on reconnaître, sur le vivant, des lésions sur l'existence et la nature desquelles on est encore loin d'être fixé?
Le diagnostic de la maladie tenant la névralgie sous sa dépendance est indispensable et peut le plus souvent se faire. Il suffit d'en indiquer ici la nécessité sans pouvoir en fournir les éléments détaillés.
Un symptôme n'a pas de Pronostic ; il n'a que celui de la maladie dont il dépend.
Le Traitement est d'une importance capitale dans toutes les maladies ; mais ici il faut tout spécialement le connaître en détail ; parce que la maladie à combattre est souvent rebelle, les sujets qui en sont atteints sont exigeants ; il faut donc que le médecin ait beaucoup de moyens à sa disposition. On a du reste l'embarras du choix. Il y a une multiplicité extrême d'agents proposés. Une des plus grandes difficultés est déjà de les classer. Nous suivrons , dans notre énumération, l'ordre adopté par Erb.
1 . Vous devrez d'abord songer à la prophylaxie chez les membres de toute famille prédisposée aux affections nerveuses, aux névropathies. Là vous surveillerez tout spécialement le genre de vie, vous réglerez l'alimentation et prescrirez l'exercice; vous proscrirez les excès de travail intellectuel, les excès vénériens, les lectures malsaines, tout ce qui provoque ou excite les passions.... L'hydrothérapie sera un bon adjuvant pour fortifier le système nerveux et augmenter sa résistance.
Des précautions prophylactiques devront encore être
prises par ceux qui sont sujets aux névralgies, qui en ont été déjà atteints. Ici la connaissance de la cause sera très-précieuse ; on évitera les refroidissements ou on combattra la diathèse, suivant T origine de la névralgie.
Enfin, chez un malade déjà frappé, il faut tâcher d'éviter les paroxysmes, ou tout au moins de les rendre le plus rares possible. Pour cela, on prescrira le plus grand repos des organes en rapport avec le nerf malade ; on évitera les excitants, tels que les courants d'air sur la partie faible, etc.
2. Dans le traitement cv/ratif^ c'est l'indication causale qui se présente la première. Il faut comprendre sous ce nom les indications tirées de la cause directe, immédiate, et aussi celles qui sont tirées de la maladie fondamentale, de l'état morbide dont la névralgie est la manifestation. — C'est là ime indication capitale, quand on peut la décou- \Tiv et la remplir. Gardez- vous de considérer la recommandation comme banale.
D'abord, s'il y a eu traumatisme, s'il y a un corps étranger, par exemple, vous vous adresserez immédiatement de ce côté. — Si la névralgie est de cause mécanique, produite parime tumeur, un névrome, etc., vous perdriez votjre temps à lutter contre la douleur si vous ne commencez pas par supprimer la cause. — Quand il y a une lésion inflammatoire des nerfs (congestion ou névrite) , les antiphlogistiques locaux rendront des services : sangsues ou ventouses scarifiées sur le trajet du nerf; s'il y a moins d'acuité : vésicatoires, révulsifs intestinaux. — Plus lard, dans les cas chroniques, on peut employer les révulsifs profonds, sur lesquels nous reviendrons.
Quand il y a un point apophysaire, on a vu des améliorations considérables par des applications en ce point de sangsues ou de vésicatoires. — Si du reste on diagnostique une lésion des centres nerveux, de la moelle par exemple, les ventouses scarifiées le long du rachis devront être employées.
Contre Tanémie, qui se rencontre si souvent derrière les névralgies, vous donnerez le fer, le quinquina, etc. — Si c'est le rhumatisme qui fait le fond de la maladie, la sudation, les bains de vapeur, le colchique, pourront rendre des services. C'est particulièrement dans ces cas aussi qu'on essayera l'acide salicylique et le salicylate de soude.
Tout le monde connaît en effet les bons résultats que donnent ces préparations dans un certain nombre de cas de rhumatisme. Elles peuvent du reste être efficaces contre l'élément douleur lui-même ; je les ai vues réussir , au moins pour un temps, contre les douleurs fulgurantes de l'ataxie locomotrice, et G. Sée a cité des faits analogues.
Si la névralgie est symptomatique d'une hystérie, d'un état névropathique général, les antipasmodiques, les bromures et surtout l'hydrothérapie, seront indiqués. — Si elle est d'origine syphilitique , vous prescrirez le mercure et l'iodure de potassium associés ou l'iodure de potassium seul, suivant la période de la maladie et les traitements déjà suivis.
Dans le cas où la névralgie serait de nature paludéenne, le sulfate de quinine ferait merveille. On peut même donner cet agent sur un simple soupçon et très-vite, car, en dehors de toute intoxication maremmatique, c'est encore un excellent moyen à employer contre les névralgies. — S'il y a une intoxication par l'alcool, le plomb, etc., vous vous efforcerez d'éloigner la cause et de favoriser, si c'est possible, l'élimination du poison.
Ces quelques données suffisent pour vous montrer l'importance de l'indication causale dans le traitement des névralgies; le développement complet des détails nous entraînerait trop loin et ne peut se faire qu'en clinique, à propos de chaque cas particulier.
Mévralf^e en général (Un). — rvé^ral^le du trUumeau.
Névralgie sn eferéRAL. — Traitement (fin). Indication symptomatique : 1. électricité; 2. narcotiques et anesthésiqaes ; 3. spécifiques, altérants, révulsifs ; 4. moyens chirurgicaux.
NévRiLGiE DU TRIJUMEAU. HUtoriquc et Synonymie, — Anatomie du trijumeau. — Étioloffie.
Nous avons rapidement passé en revue, Messieurs, ce qui a trait à la prophylaxie et, dans le traitement curatif , à T indication causale ; il nous reste la plus grosse et la plus importante partie de la thérapeutique des uévralgies : Tindication symptoTnatiqiie , les moyens à diriger contre la douleur elle-même. — C'est une noble tâche que de combattre la douleur : divinum est opus sedare dolarevij disait Hippocrate; mais c'est aussi une tâche difiBcile. Ces deux motifs expliquent suffisamment le nombre immense d'agents qui ont été proposés contre la névralgie, et qui, tous, ont eu leurs jours de gloire et leurs jours de revers. — Nous n'essayerons pas même de les classer bien rationnellement ; nous nous contenterons de les grouper dans les quatre catégories suivantes: 1. électricité ; 2. narcotiques etanesthésiques; 3. spécifiques, altérants et révulsifs; 4. moyens chirurgicaux.
1 . L'électrisation * a été très-préconisée dans ces derniers temps ; c'est empiriquement du reste qu'on doit admettre son efficacité ; l'action thérapeutique est encore obscure et probablement multiple. — On peut employer les courants
< Onimus et BoimQtoY; Guide prat. d'étectro-thérap,, pag. 128. — £rb, toc. cit.
60 OUATRIÈME LEÇON.
interrompus (induits, faradiques) ou les courants continus (galvaniques).
La faradisation peut elle-même se faire de deux manières. Dans le premier procédé, on emploie un fort courant que Ton dirige profondément en employant des électrodes humides ; on les applique sur le trajet du nerf malade, très-près de la racine nerveuse, le pôle positif près du centre et le pôle négatif à la périphérie. On excite ainsi puissamment le nerf; on produit d'abord une assez vive douleur, qui diminue ensuite ; l'excitabilité du nerf s'épuise et la douleur disparaît. C'est une sorte d'action hyposthénisante.
Dans le second procédé, on électrise la peau en promenant le pinceau métallique sur les téguments bien secs. C'est une sorte de moxa électrique qui fait violenmient rougir la peau : l'action semble être surtout une action dérivative.
Beard * croit qu'en général on emploie des courants trop forts, qui font mal, et il reconmaande d'électriser dans beaucoup de cas les centres eux-mêmes.
Fonssagrives * a constaté bien des fois l'utilité de la faradisation avec la main électrique. Un rhéophore humide est appliqué sur un point peu excitable de la surface du corps du malade ; l'autre rhéophore est tenu dans l'autre main de l'opérateur, qui en frictionne la partie malade bien desséchée. Ainsi, dans la névralgie du maxillaire supérieur, par exemple, l'indicateur de la main est introduit dans la bouche du malade, et on le promène sur tous les points de la muqueuse où siège la douleur, en faradisant avec plus d'insistance le niveau du trou sous-orbitaire.
Une chose remarquable, notée déjà par Duchenne, c'est que la faradisation cutanée peut être utile même quand elle n'est pas appliquée sur le point précis de la névralgie.
1 Beard ; Rev, des se. méd., III, 216.
2 Traité de thérap. appliquée j tom. I. Montpellier, 1878.
NÉVHALGIE EN GÉNÉRAL. 61
C'est un fait à rapprocher de ce que nous avons observé dans rhémianesthésie d'origine cérébrale *. Naumann a constaté du reste, chez la grenouille, que Tapplication sur la peau du pinceau électrique agit sur les nerfs du cœur et sur le système vaso-moteur : une faible excitation accélère le cours du sang en resserrant les vaisseaux et en renforçant Faction du cœur, et une excitation forte produit tous les effets inverses. Eulenburg a constaté par des tracés sphygmographiques que les mêmes phénomènes se produisaient chez l'homme : au début de la faradisation cutanée avec le pinceau (faible excitation), le pouls radial accuse une augmentation de fréquence et une augmentation de tonus, qui sont ensuite remplacées par les phénomènes inverses.
Le courant continu aurait une action à la fois sur l'excitabilité du nerf et sur sa nutrition. On peut appliquer le pôle positif sur le foyer principal de la douleur, ou au niveau du siège de la lésion (Remak) , ou bien au niveau des centres, ou encore sur la racine du nerf, le pôle négatif étant lui-même sur le trajet du nerf. Pour ne pas exciter et léser la peau, il faut employer comme électrodes des tampons très-larges humectés avec de l'eau pure.
Au début, on fera des séances courtes, de deux, six, huit minutes, et une par jour ou même tous les deux jours ; rarement plusieurs fois par jour ; on emploie un courant moyen.
L'effet est en général rapide, mais n'est, au début, que transitoire ; il se maintient un temps variable de deux heures à un jour, pour durer ensuite d'une application à Tautre. Erb pose en principe que si en huit ou dix séances on n'a rien obtenu, le cas doit être considéré comme réfractaire au traitement électrique.
Bouchaud ' guérit l'odontalgie en faisant passer un courant de dix éléments, le pôle positif étant sur la joue au
* Voy. notre premier volume, pag. 210.
a Boucbaud ; Buil. gén. de ihér.y 1873 (Rev, se. méd.).
niveau de la dent malade, et le pôle négatif sur l^ région antéro- latérale du cou; à peu près constamment, on obtient en quelques minutes un soulagement presque absolu, qui persiste indéfiniment dans la* moitié des cas.
Les aimants, dont Trousseau et Pidoux parlent avec quelque faveiu^ et dont on avait tant abusé aux siècles précédents, rentrent dans la même catégorie. On peut appliquer une simple barre aimantée, ou bien des paires d'aimant, les pôles opposés mis en face ; on les maintient en place de quelques heures à quelques jours, en les réaimantant si c'est nécessaire. Si la métallothérapie agit sur les névralgies, c'est ici encore qu'il faut la placer.
2. L'injection hypodermique est le procédé le plus commode et le plus employé aujourd'hui de faire pénétrer les calmants dans l'économie. Je n'insiste pas sur le manuel opératoire, que vous connaissez tous.
C'est la morphine que l'on injecte le plus souvent ; chez certaines personnes cependant, elle peut ne pas être tolérée et produire des vomissements. N'est-ce pas dû à une faible quantité d'apomorphine qui peut se trouver mêlée au chlorhydrate de morphine employé ? — L'atropine est difficile à manier en injections hypodermiques. Elle produit très - aisément les symptômes d'intoxication; il y. a des sujets qui ne peuvent pas recevoir une dose, même minime, sans présenter du délire avec sécheresse extrême de la gorge. — Récemment Lagoda* (de Saint-Pétersbourg) a préconisé l'injection d'un mélange de morphine et d'atropine. Dans un cas où des injections avec la morphine et l'atropine isolées avaient successivement échoué, il réussit en injectant un mélange de 5 milligr. de morphine et de 1 milligr. d'atropine. C'est à essayer, malgré l'antagonisme physiologique que ces deux substances présentent à certains points de vue.
1 Lagoda (de Saint-Pétersbourg) ; Mouv. méd. et Rev. de thérap. nUd." chirurg,, juillet 1877.
Toutes les injections, et spécialement celles de morphine, présentent un grave inconvénient : les malades s'en trouvent si bien qu'ils en abusent; l'assuétude s'en môle, et peu à peu le sujet se morphinise ; il éprouve un plaisir ineffable à se faire lui -môme son injection, décrit avec complaisance la satisfaction qu'on éprouve après une injection faite avec une solution toute chaude qui vient d'être préparée. On arrive alors à absorber des doses énormes de morphine. On dit que Nussbaum s'est fait en huit ans plus de 2,000 injections de O**",!? de morphine* sans en éprouver d'effets fâcheux. Mais le plus souvent on tombe alors dans un état d'intoxication tout à fait analogue à l'alcoolisme^. — Je vous engage donc à ne pas trop habituer vos malades à se faire eux-mêmes leurs injections. Dirigez toujours l'emploi de ce moyen, qui tourne facilement à l'abus.
Un bon procédé pour éviter le morphinisme, c'est de faire des injections hypodermiques avec de l'eau claire. C'est un moyen efficace. Je l'ai souvent essayé dans le service de M. Combal, notamment en 1870, à l'Hôpital-Général, et il nous a rendu de grands services. Vous trouverez dans une thèse récemment soutenue à la Faculté *, quelques nouveaux faits à mettre à l'actif de ce moyen, par lequel vous devrez toujours commencer, à cause de son innocuité parfaite.
On ne peut pas dire que les injections de chloroforme soient aussi complètement inoffensives. C'est R. Bartholow* qui a préconisé le premier ce moyen. On fait une injection profonde eu introduisant la seringue jusqu'au voisinage du nerf; on injecte ainsi de O'^jSO à 1 gram. de chloroforme pur. La douleur est très- vive pendant quelques minutes ;
* Joum. de thérap., 1876, pag. 318.
^ Voy. des exemples de Tabus des injections hypod. de morphine, cités parHallin, Weinlechner et Michel. (Rev. se, méd, VUI, 660.)
* Camhus ; MontpeUier, 1877, no 87.
* R. Bartholow ; Rev. se. méd., V, 735 (1875).
64 QUATRIÈME LBÇOX.
puis surviennent de T engourdissement et de Tanesthésie, enfin une induration qui peut durer une semaine et plus (sans jamais produire d'abcès). La cessation de la douleur est rapide.
E. Besnier a récemment expérimenté ce procédé en France, et l'a beaucoup vanté*. On n'a, dit-il, ni accident, ni douleur vive, ni phénomène physiologique appréciable; on a tous les avantages de l'injection de morphine, sans avoir aucim des dangers du morphinisme aigu ou chronique. Seulement il faut enfoncer la canule seule, s'assurer qu'elle n'est pas dans une veine (absence de sang), qu'elle est bien au centre de la couche cellule - adipeuse souscutanée (mobilité de la canule) ; puis on adapte la seringue et on injecte une seringue ou une demi-seringue de chloroforme bien pur.
Tous les médecins qui ont pratiqué les injections à la suite et suivant la méthode de Besnier, ne s'en sont pas toujours si bien trouvés. M. Féréol* n'a eu ni accidents locaux ni douleur vive, mais les effets thérapeutiques ont été nuls. M. Beaumetz a eu, dans une première série défaits, des accidents locaux qui ne se sont pas reproduits dans ime seconde série. M. G. Paul* a guéri une sciatique rebelle et a observé seulement localement des phénomènes de crépitation, qu'il attribue aux vapeurs de chloroforme.
La question n'est évidenmient pas encore jugée, et il faut attendre un plus grand nombre de faits pour conclure. — Nous reviendrons plus loin sur les injections de substances irritantes qui se rapprochent de celles-ci à plus d'un titre.
La méthode endermique est bien négligée depuis l'emploi des injections hypodermiques. On pourra l'employer à défaut de seringue de Pravaz. On placera un petit vésica-
< E. Besnier ; Soc, de Thérap., nov. 1877, et Bull. gén. de ihérap., XCVn, pag. 433.
3 Soc, de Thérap., janvier J878.
' Ibid., février 1878.
toire ammoniacal, et l'on pansera avec la morphine. Les inoculations sous-épidermiques de pois narcotiques, suivant la méthode de Laf argue de S^ Émilion ou de Trousseau, ne sont plus guère nécessaires aujourd'hui.
Les liniments, les pommades, sont en général assez inutiles dans les névralgies. — Les applications périphériques de chloroforme paraissent avoir rendu des services, notamment dans les accidents névralgiformes que produisent les maladies de la moelle; mais il y a plutôt, dans ce cas, effet révulsif qu'action directement sédative. — Les névralgies superficielles, dit encore Fonssagrives, devraient certainement, dans les cas rebelles, être combattues par les applications de mélanges frigorifiques.
A rintérieur, on peut administrer tous les sédatifs, narcotiques, anesthésiques connus : ainsi, toutes les préparations d'opium, de belladone, le chloral, l'éther, le chloroforme, etc., peuvent être prescrits.
Gubler a beaucoup préconisé l'aconit : 5 à 6 milligr. guérissent toujours la névralgie trifaciale, mais il faut commencer graduellement par un demi-milligr. d'aconitine de Hottot, ou un quart de milligr. d'aconitine de Duquesnel. Mease* donne la teinture d'aconit, 5 à 10 gouttes plusieurs fois par jour, quelquefois tous les quarts d'heure, pendant mie heure ou deiix. Il associe également la teinture d'aconit et le chloroforme.
Nous reviendrons du reste sur ce moyen, ainsi que sur le croton chloral et le nitrite d'amyle, à propos de la névralgie du trijumeau.
Le Gelsemium sempervirens est une apocynée du sud de l'Amérique septentrionale dont on emploie la teinture faite avec la racine. James Sawyer* la prescrit avec grand succès contre les névralgies dentaires, à la dose de 15 minimes (0*''^,90) toutes les six heures. Cordes' (de Genève)
^Rev. sc.méd., II, 302.
^ Praciitionner, 1875 ; Joum. de thérap., III, 116.
' Jouim. de thérap,, IV, 169.
66 QUATRIÉMB LBÇON.
a fait aussi quelques expérienœs desquelles il conclut que la teinture de Gelsemium mérite une place honorable dans la médication antinévralgique. Eulenburg l'a aussi employée utilement dans quelques névralgies (20 à 60 gouttes par jour en plusieurs fois ).
3. On peut employer contre les névralgies des agents qui exercent localement une action irritante vive. Vous connaissez la cautérisation du lobule de Toreille pour guérir la sciatique ; c'est là de la révulsion au premier chef. Le plus souvent on a plutôt recours aux dérivatifs.
Les vésicatoires sont très-employés. D'abord c'est une voie ouverte aux pansements sédatifs ; mais, de plus, ils sont déjà par eux-mêmes un puissant moyen de traitement ; Valleix les employait souvent et les recommandait beaucoup. Il y a bien des sciatiques dont on ne peut se débarrasser qu'en les poursuivant point par point, par une série de vésicatoires. Nous avons déjà dit que quand il y a un point apophysaire, la toile vésicante est utilement appliquée sur ce point même.
La cautérisation au fer rouge avec les acides énergiques, comme l'acide sulfurique, peut aussi être employée; c'est surtout dans les hôpitaux militaires qu'on y a recours, et on poursuit alors l'effet psychologique en même temps que l'action thérapeutique vraie.
L'aquapuncture, préconisée par Siredey *, se pratique de la manière suivante : on a xm corps de pompe avec un pivot mu par un levier puissant ; l'extrémité inférieure plonge dans de l'eau filtrée ou distillée ; on aspire et on purge d'air ; l'eau est ensuite projetée par un tube en étain flexible, de 50 à 60 centim. de long, terminé par un ajutage en cuivre creusé au centre d'un canal filiforme, d'une force de projection telle qu'il peut, à 1 centim. de distance, perforer un morceau de cuir de plusieurs millimètres d'épaisseur. On fixe l'extrémité de l'ajutage à
* Rw. sc.méd., II, 288.
1 centim. de la peau, et on projette d'une manière continue jusqu'à apparition d'une ampoule blanchâtre. On fait ainsi de une à quatre, huit et même dix et douze piqûres. Il y a d'abord une douleur cuisante très-vive qui arrache toujours des cris au patient ; le succès est rapide. — On voit que ce moyen méritait d'être placé à côté des précédents ; il est du reste douloureux, exige un appareil spécial et peut entraîner des accidents ( lymphangite, par exemple ).
Dans son Traité des injections sous^cutanées à effet lo^ cal, Luton préconise les injections de nitrate d'argent au dixième ou au cinquième et les solutions de sel marin. La douleur est vive. Il est bon de l'éviter par une pulvérisation d'éther antérieure ; on détermine un mouvement iluxionnaire, une inflammation, de la suppuration en phlegmon autour d'une eschare ; la formation du pus serait même nécessaire au succès du traitement.
M. Dureau a rapporté dans sa Thèse ^ plusieurs faits dans lesquels on a essayé ce moyen, « peu séduisant au premier abord ». La guérison n'est pas constante, le moyen ne semble pas meilleur que les injections de morphine, et il peut produire beaucoup d'accidents, jusqu'à des tumeurs du volume d'une pomme et qui suppurent.
On peut rapprocher de ces moyens un peu barbares les injections d'acide phénique, que pratique le D' Merten ', à 1 ou 2 p. 100. La douleur est vive; il y a une forte rougeur et de la tuméfaction. Seulement tout disparaîtrait après une heure ou deux. — Je n'insiste pas sur tous ces moyens de dérivation profonde et brutale.
Parmi les agents spécifiques ou altérants, c'est-à-dire ceux dont on ignore le mode d'action, je citerai en tète le sulfate de quinine, qui s'adresse victorieusement, dans beaucoup de cas, même à des névralgies qui n'ont rien de paludéen. La quinine, dit Fonssagrives, estxm des agents
« Th. Paris, 1877. no 60. — Jor/rn. thèrap., IV, 235 et 249. - Hev. de thérap. méd.^chir., 1877.
68 QUArRIÈMB LEÇON.
les plus précieux du traitement des névroses hyperesthésiques, et tout spécialement des névralgies des nerfs crâniens (les névralgies du tronc et des membres paraissent, par contre, être très-faiblement impressionnées par cette substance).
On a essayé dans ces derniers temps, et avec succès, le bromhydrate de quinine, particulièrement en injections hypodermiques * .
Isnard ( de Marseille ) a tiré grand profit de l'emploi des arsenicaux dans les névralgies anciennes, à foyers multiples; il donne l'acide arsénieux de 2 à 20 milligr. On peut prescrire aussi la liqueur de Fowler, 3, 8 à 10 gouttes, trois fois par jour, à dose croissante. Eulenburg a employé aussi les arsenicaux en injection hypodermique ; ce procédé ne paraît pas présenter de grands avantages.
Le fer, sous toutes ses formes, sera bon dans tous les cas ( et ils sont nombreux ) où il y a de T anémie. — Le zinc et toutes ses préparations ( oxyde , sulfate , valérianate, oxyde associé à l'extrait dejusquiame), pourra réussir contre les états nerveux, comme le bromure de potassium, comme tous les antispasmodiques, valériane, assa-fœtida, castoréum, etc.
L'iodure de potassium pourra agir comme résolutif et antisyphiUtique.
Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé du phosphore dans le traitement des névralgies. Sladeking ' donne r huile phosphorée en capsules de 2 milligr. et demi ; il administre 25 milligr. le premier jour, 10 le second et le troisième, et 5 le quatrième. Ce sont là des doses trèsélevées, ce me semble. Ashburton Thompson considère le phosphore comme le spécifique des névralgies au même titre que la quinine ou le mercure dans Timpaludisme ou la syphilis*. On a aussi préconisé le phosphure de
* Voy. notamment Normand ; Joum, thérap., IV, 60. ^ Rev. se, méd,, II, 301.
^ Joum. thérap., 1874, 114.
NÉ VB ALGIE EN GÉNÉRAL. 69
zinc*. Tous ces moyens ont encore besoin d^être étudiés de plus près.
Je vous citerai seulement en passant le chlorhydrate d'ammoniaque, que Young ' donne à la dose de 2«'',50 par jour en trois prises ; la strychnine, T huile térébenthinée, etc.
4. Je suis parfaitement incompétent pour apprécier les moyens chirv/rgicaïux qui peuvent être employés contre les névralgies rebelles. Je me contenterai donc de vous indiquer rapidement ces procédés, qui sont du reste trop souvent impuissants.
On a préconisé la compression , qui est difficile à pratiquer et le plus souvent infidèle. Dans la névralgie de la face, le patient peut appuyer fortement sur certaines régions et soulager la douleur ; on épuise ainsi l'activité nerveuse plutôt qu'on n'interrompt le courant nerveux centripète. On peut, dans certains cas, soulager quelques accès par la compression ; seulement , si on la prolonge sur un nerf mixte , les filets moteurs sont, eux aussi, influencés, et ils restent parésiés beaucoup plus longtemps que les nerfs sensitifs.
Ensuite viennent la névrotomie (section) et la neurectomie (résection). D'abord ces opérations ne devront se faire, en règle générale, que sur des nerfs purement sensitifs, à cause des paralysies qui résulteraient de la section d'un nerf mixte. Nous avons vu d'autre part, en parlant de la physiologie pathologique, qu'il n'y a pas une théorie assez nette et assez positive pour étayer ce mode de traitement. Il y a des faits de succès, mais il y a encore plus de faits d'insuccès, et il faut y joindre les inconvénients et les dangers de toute opération chirurgicale, quelle qu'elle soit.
L'opération paraît surtout utile dans les cas où il y a
^Gaz. des hâp., 1877.
^ReB.sc.méd.. VIII, toi.
68 QUAFRIÈMB LSÇON.
les plus précieux du traitement des névroses hyperesthésiques, et tout ^spécialement des névralgies des nerfs crâniens (les névralgies du tronc et des membres paraissent, par contre, être très-faiblement impressionnées par cette substance).
On a essayé dans ces derniers temps, et avec succès, le bromhydrate de quinine, particulièrement en injections hypodermiques * .
Isnard ( de Marseille ) a tiré grand profit de l'emploi des arsenicaux dans les névralgies anciennes, à foyers multiples ; il donne Facide arsénieux de 2 à 20 milligr. On peut prescrire aussi la liqueur de Fowler, 3, 8 à 10 gouttes, trois fois par jour, à dose croissante. Eulenburg a employé aussi les arsenicaux en injection hypodermique ; ce procédé ne paraît pas présenter de grands avantages.
Le fer, sous toutes ses formes, sera bon dans tous les cas ( et ils sont nombreux ) où il y a de T anémie. — Le zinc et toutes ses préparations { oxyde , sulfate , valérianate, oxyde associé à l'extrait dejusquiame), pourra réussir contre les états nerveux, comme le bromure de potassium, comme tous les antispasmodiques, valériane, assa-fœtida, castoréum, etc.
L'iodure de potassium pourra agir comme résolutif et antisyphilitique.
Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé du phosphore dans le traitement des névralgies. Sladeking* donne l'huile phosphorée en capsules de 2 milligr. et demi ; il administre 25 milligr. le premier jour, 10 le second et le troisième, et 5 le quatrième. Ce sont là des doses trèsélevées, ce me semble. Ashburton Thompson considère le phosphore comme le spécifique des névralgies au même titre que la quinine ou le mercure dans F impaludisme ou la syphilis*. On a aussi préconisé le phosphure de
* Voy. notamment Normand; Journ, thérap., IV, 60. ^ Bev, se. méd.j II, 301.
^ Joum. thérap.. 1874, 114.
XÉVBALGIE EN OÉNÉRAL. 69
zinc*. Tous ces moyens ont encore besoin d'être étudiés de plus près.
Je vous citerai seulement en passant le chlorhydrate d'ammoniaque, que Young ' donne à la dose de 2*', 50 par jour en trois prises ; la strychnine, Thuile térébenthinée, etc.
4. Je suis parfaitement incompétent pour apprécier les moyens chirurgicaux qui peuvent être employés contre les névralgies rebelles. Je me contenterai donc de vous indiquer rapidement ces procédés, qui sont du reste trop souvent impuissants.
On a préconisé la compression , qui est difficile à pratiquer et le plus souvent infidèle. Dans la névralgie de la face, le patient peut appuyer fortement sur certaines régions et soulager la douleur ; on épuise ainsi l'activité nerveuse plutôt qu'on n'interrompt le courant nerveux centripète. On peut, dans certains cas, soulager quelques accès par la compression ; seulement , si on la prolonge sur un nerf mixte , les filets moteurs sont, eux aussi, influencés, et ils restent parésiés beaucoup plus longtemps que les nerfs sensitifs.
Ensuite viennent la névrotomie (section) et la neurectomie (résection). D'abord ces opérations ne devront se faire, en règle générale, que sur des nerfs purement sensitifs, à cause des paralysies qui résulteraient de la section d'un nerf mixte. Nous avons vu d'autre part, en parlant de la physiologie pathologique, qu'il n'y a pas une théorie assez nette et assez positive pour étayer ce mode de traitement. Il y a des faits de succès, mais il y a encore plus de faits d'insuccès, et il faut y joindre les inconvénients et les dangers de toute opération chirurgicale, quelle qu'elle soit.
L'opération paraît surtout utile dans les cas où il y a
^G€a. des hâp., 1877.
'^Reë.se.méd., VIII, 151.
68 QUArRIÈMB LEÇON.
les plus précieux du traitement des névroses hyperesthésiques, et tout ^spécialement des névralgies des nerfs crâniens (les névralgies du tronc et des membres paraissent, par contre, être très-faiblement impressionnées par celte substance).
On a essayé dans ces derniers temps, et avec succès, le brombydrate de quinine, particulièrement en injections hypodermiques * .
Isnard { de Marseille ) a tiré grand profit de remploi des arsenicaux dans les névralgies anciennes, à foyers multiples; il donne l'acide arsénieux de 2 à 20 miUigr. On peut prescrire aussi la liqueur de Fowler, 3, 8 à 10 gouttes, trois fois par jour, à dose croissante. Eulenburg a employé aussi les arsenicaux en injection hypodermique ; ce procédé ne parait pas présenter de grands avantages.
Le fer, sous toutes ses formes, sera bon dans tous les cas ( et ils sont nombreux ) où il y a de l'anémie. — Le zinc et toutes ses préparations ( oxyde , sulfate , valérianate, oxyde associé à l'extrait dejusquiame), pourra réussir contre les états nerveux, comme le bromure de potassium, comme tous les antispasmodiques, valériane, assa-fœtida, castor éum, etc.
L'iodure de potassium pourra agir comme résolutif et antisyphiUtique.
Dans ces dernier? temps, on a beaucoup parlé du phosphore dans le traitement des névralgies. Sladeking^ donne l'huile phosphorée en capsules de 2 milligr. et demi ; il administre 25 milligr. le premier jour, 10 le second et le troisième, et 5 le quatrième. Ce sont là des doses trèsélevées, ce me semble. Ashburton Thompson considère le phosphore comme le spécifique des névralgies au même titre que la quinine ou le mercure dans l' impaludisme ou la syphilis '. On a aussi préconisé le phosphure de
^ Voy. notamment Normand ; Journ, thérap., IV, 60. ^ Rev. se. méd,^ II, 301.
^ Journ. thérap., 1874, 114.
zinc*. Tous ces moyens ont encore besoin d'être étudiés de plus près.
Je vous citerai seulement en passant le chlorhydrate d'ammoniaque, que Young * donne à la dose de 2«^'',50 par jour en trois prises ; la strychnine, l'huile térében- Ihinée, etc.
4. Je suis parfaitement incompétent pour apprécier les moyens chirurgicaux qui peuvent être employés contre les névralgies rebelles. Je me contenterai donc de vous indiquer rapidement ces procédés, qui sont du reste trop souvent impuissants.
On a préconisé la compression , qui est difficile à pratiquer et le plus souvent infidèle. Dans la névralgie de la face, le patient peut appuyer fortement sur certaines régions et soulager la douleur ; on épuise ainsi l'activité nerveuse plutôt qu'on n'interrompt le courant nerveux centripète. On peut, dans certains cas, soulager quelques accès par la compression ; seulement , si on la prolonge sur un nerf mdxte , les filets moteurs sont, eux aussi, influencés, et ils restent parésiés beaucoup plus longtemps que les nerfs sensitifs.
Ensuite viennent la névrotomie (section) et la neurectomie (résection). D'abord ces opérations ne devront se faire, en règle générale, que sur des nerfs purement sensitifs, à cause des paralysies qui résulteraient de la section d'un nerf mixte. Nous avons vu d'autre part, en parlant de la physiologie pathologique, qu'il n'y a pas une théorie assez nette et assez positive pour étayer ce mode de traitement. Il y a des faits de succès, mais il y a encore plus de faits d'insuccès, et il faut y joindre les inconvénients et les dangers de toute opération chirurgicale, quelle qu'elle soit.
L'opération paraît surtout utile dans les cas où il y a
» Gaz. des Mp., 1877.
^Rey. $c.méd., VIU, 151.
niveau de la bosse pariétale, avec les filets des nerfe occipitaux venus du plexus cervical : point pariétal.
Le maxillaire supérieur, après avoir traversé le haut de la fosse ptéry go-maxillaire et le conduit orbitaire, émerge au trou sous-orbitaire : c'est le point sous-orbitaire. Parmi ses rameaux, citons l'orbitaire, d'où part un filet temporomalaire qui traverse l'os de la pommette et sort à la joue : point molaire ; un filet récurrent qui devient intra-crânien ; les nerfs dentaires, qui produisent les irradiations douloureuses dans les dents supérieures et présentent autant de points que de racines. — Du ganglion sphénopalatin, qui est annexé à cette branche, partent les nerfs palatins ; les premiers vont au palais, les seconds dans les fosses nasales, à la paroi externe et à la cloison, une dernière branche arrivant encore au palais derrière les arcades alvéolaires.
Le maxillaire inférieur passe dans la fosse zygomatique et donne un grand nombre de branches, parmi lesquelles le massétérin se réfléchit sur Téchancrure sigmoïde du maxillaire inférieur pour aller dans le masséter : point temporo-màxillaire ; le buccal va à la peau de la face et à la muqueuse buccale ; l'auriculo-temporal contourne le col du condyle et va se distribuer à la tempe et au pavillon de l'oreille : point auriculo-temporal entre l'articulation temporo-maxillaire et le conduit auditif ; le lingual émerge sur les bords de la langue : point lingual entre la glande sublinguale et la langue ; le dentaire inférieur donne aux dents inférieures et puis émerge au trou mentonnîer : point mentonnier. — Du ganglion otiquepartent des rameaux sensitifs pour la caisse du tympan, qui se répandent dans toute l'oreille moyenne.
L'étude déjà faite de l'ÉxioLOGre des névralgies en général nous dispense de revenir sur un grand nombre de points. Ainsi, nous ne dirons rien des causes prédisposantes ni des causes du nervosisme général. Nous ferons remarquer
NÉVRALGIB OU TRIJUMEAU. 75
seulement, en passant, que c'est par là que nous interprétons les rapports, signalés par Trousseau, entre les formes graves de la névralgie trifaciale et Fépilepsie. L'une et l'autre névrose peuvent être une manifestation de cet état névropathique général qui, dans une même famille ou chez le même individu, se manifeste successivement de différentes manières.
Les causes qui agissent sur l'ensemble de l'économie n'ont également rien de spécial ici. Le rhumatisme, la malaria, la goutte, etc. , produisent fréquemment la névralgie trifaciale.
Il n'y a en réalité que les causes agissant directement sur le système nerveux qui présentent quelque chose de particulier, au moins relativement au siège.
A la périphérie du nerf, on peut avoir des corps étrangers, des traumatismes, une carie dentaire ; toute douleur odontalgique n'est pas une névralgie, mais peut provoquer une névralgie. Dans les observations des auteurs, on trouve rarement cette étiologie. On parle plus souvent des douleurs dentaires qui sont la conséquence de la névralgie au lieu d'en être la cause, et des malades qui se sont fait inutilement arracher des séries de dents. Cela vient de ce qu'on ne publie pas les faits de névralgie trifaciale plus ou moins étendue à la suite du mal de dents ; ces cas-là sont très-fréquents, mais on ne va pas à l'hôpital, on ne consulte môme pas le médecin pour cela.
Le coryza peut entraîner la névralgie du trijumeau. Valleix avait constaté le fait, seulement il remarquait qu'il faut conclure avec réserve, parce que le coryza peut aussi être un symptôme de la névralgie. Rollet * est récemment revenu sur ce sujet ; il décrit plusieurs formes de cette névralgie, qui occupe une ou toutes les branches de Tophthalmique de Willis. — Les irritations de l'œil, les lésions diverses, le glaucome, l'herpès conjonctival, etc. ,
^ Rev.sc. méd., IV, 131.
la fatigue oculaire, la lumière excessive, produisent aussi la névralgie du trijumeau.
Sur son trajet, le nerf peut être excité de mille manières : tumeurs, lésions propres, lésions des os, du périoste, des parties molles ; plus loin, lésions intra-crâniennes, à la base de Tencéphale : ainsi, Romberg a vu un anévrysme de la carotide interne produire une névralgie, et Ghouppe, dans un autre cas de névralgie , une petite exostose du rocher dissociant les fibres du ganglion de Gasser. — Notons aussi les lésions de la dure-mère, etc.
Quant à Vorigine , les recherches de Pierrot ( que nous avons citées Tannée dernière *) ont montré la participation possible du trijumeau à certaines formes de Tataxie locomotrice progressive, maladie qui correspond précisément à l'altération de ce système spinal sensitif dont l'aboutissant supérieur, bulbaire, est justement le noyau d'origine du trijumeau.
Enfin, Anstie a cité des faits de névralgie trifaciale réflexe, l'excitation initiale portant sur une extrémité nerveuse plus ou moins distante du trijumeau lui-même. A cette catégorie appartiennent les névralgies trifaciales produites par les vers intestinaux, la constipation, les maladies des organes génitaux, etc.
^ Voy. notre premier vol», pag. 331.
IVéTTAlf^e du trUunieAu (fin). ~ Ml^rmlne.
Nbvbalgib du TBuniŒàu. — Symptômes : Douleurs ; troubles moteurs, vttso-moteurs et trophiques. — Marche ; durée ; terminaison. Pronostic. — Diagnostic. — Traitement.
MiGBAWB. — Définition et historique. — Étiologie. Doctrioe étiologique générale.
Nous abordons maintenant, Messieurs, la description des Symptômes de la névralgie trifaciale.
Comme nous Favons dit dans Tétude générale, il y a lieu de distinguer les douleurs spontanées et les douleurs provoquées; dans les douleurs spontanées, il y a la douleur continue et les accès, les paroxysmes intermittents. Précisons d'abord les points douloureux, qui sont le foyer de la douleur continue, le point de départ de la douleur paroxystique et le siège principal de la douleur à la pression.
Les points douloureux ont pu être prévus par la description anatomique. Pourl'ophthalmique, ce senties points sus-orbitaire, palpébral, nasal et oculaire ; pour le maxillaire supérieur, les points sous-orbitaire, malaire, dentaires et gingivaux, labial supérieur { peu important ) et palatin ( rare ) ; pour le maxillaire inférieur, les points temporal, temporo-maxillaire, moutonnier, lingual, labial inférieur. Il y a aussi un point pariétal qui appartient à plusieurs branches et à leurs anastomoses avec les occipitaux. Il faut ajouter encore la céphalalgie profonde due aux filets récurrents que le trijumeau envoie aux méninges.
Cela posé, les malades éprouvent en général une douleur contusive et continue dans un nombre variable de ces
points, avec une irradiation diffuse plus ou moins étendue tout autour. En dehors de cette sensation constante, il y a des élancements en général très- vif s, toujours intermittents, qui ont leur point de départ dans un de ces points ; quelquefois Téclair douloureux se porte d'im point à Tautre ou éclate simultanément dans plusieurs foyers ; retendue en est du reste variable comme la direction. — Ces crises, spontanées habituellement, peuvent aussi être provoquées par des causes variées (mouvement, etc).
Une large pression exercée sur l'œil, par exemple, avec la paume de la main, peut quelquefois diminuer la douleur ; mais une pression limitée, faite exactement avec le bout du doigt sur un des points indiqués, provoque au contraire une vive douleur ; on peut même ainsi découvrir des foyers qui ne sont pas spontanément douloureux. En règle générale, il faut toujours explorer de cette manière tout le trajet d'un nerf atteint de névralgie*
Certains mouvements exaspèrent aussi la douleur d'une manière toute spéciale : ainsi, la mastication, quand les branches maxillaires sont atteintes ; la déglutition, dans un certain nombre de cas ; les mouvements de la tète plus rarement, quand il y a extension aux nerfs occipitaux; quelquefois l'action de se moucher ou d'éternuer , ou même les mouvements du tronc, la marche; plus souvent les mouvements de l'œil, de la langue, etc.
Il faut ajouter à cette description de la douleur, surtout empruntée à Valleix, le point apophysaire de Trousseau, que l'on trouve dans un certain nombre de cas, et qui siège alors au niveau des deuxième et troisième apophyses épineuses cervicales et de la tubérosité occipitale externe.
La douleur peut s'irradier dans différentes directions : dans les autres branches du trijumeau, par exemple (irradiîition par les centres), ou dans les nerfs occipitaux (irradiation à la périphérie).
Du côté des sens, on observe assez souvent de la photophobie. Valleix cite un fait dans lequel les objets appa-
raissaient entourés d'un nuage. Notta a cité quelques cas d'amblyopie et même d'amaurose, apparaissant et disparaissant avec la névralgie trifaciale. L'odorat n'est pas modifié. On constate des bourdonnements ou des sifflements d'oreilles.
Dans le domaine du trijumeau, le malade éprouve quelquefois des fourmillements, un léger engourdissement, qui, dans un cas de Erb, fut même perçu dans la langue et les gencives. Suivant la règle citée de Nothnagel, il y a hyperesthésie dans la névralgie récente et anesthésie dans la névralgie ancienne. Cependant Tanesthésie peut apparîdtre rapidement ; c'est ce qui arrive surtout dans les cas graves, dans lesquels on peut avoir, comme dans un fait de Gillette', Tanesthésie des paupières, du nez, de la joue, de la commissure labiale, de la région maxillaire, du bulbe oculaire, de la cornée et de la moitié droite de la langue.
Comme troubles moteurs, les convulsions de la face ont naturellement frappé tout d'abord les observateurs ; d'où le nom de tic douloureux donné à la maladie. Cependant, ce n'est pas là un élément essentiel ; il n'est même pas très-fréquent et ne se présente que dans les cas graves. Ces mouvements présentent divers degrés, depuis le trémoussement musculaire léger pendant les paroxysmes, jusqu'aux convulsions violentes et aux contorsions de la face, qui font faire d'atroces grimaces au patient.
Ce sont là des convulsions réflexes siégeant dans le domaine du facial, car, chose remarquable, la portion motrice du trijumeau n'est pas souvent mise en jeu.
Rarement les convulsions se généralisent davantage. Sinclair Holden a cependant observé un cas dans lequel les paroxysmes s'accompagnaient de convulsions toniques générales. — D'autre part, chez les hystériques, les accès de douleur pourront provoquer de grandes attaques ; c'est là un phénomène d'un autre ordre.
> Union méd., 1872.
Les phénomèoes moteurs paralytiques sont infiniment plus rares. Notta a observé des faits de ptosis, strabisme externe ; Erb, qui les cite, ajoute que la question a besoin de nouvelles études. Dans un cas dont nous avons déjà parlé, Gillette a encore observé la paralysie du releveur de la paupière.
En fait de troubles vaso-moteurs^ Valleix cite la rougeur de rœil dans quelques cas. Cette congestion peut même aller jusqu'au chémosis. La face, souvent pâle au début des paroxysmes, devient ensuite rouge. On a aussi observé quelquefois une sueur plus abondante du côté affecté .
Gomme troubles sécrétoires, le larmoiement a été noté dans beaucoup d'observations, et dans ce cas-là, les larmes, non-seulement ont augmenté de quantité, mais encore sont devenues acres. C'est là un fait qu'il ne faut pas oublier : le liquide des sécrétions, habituellement inoffensif pour la peau et les muqueuses, peut acquérir dans les conditions pathologiques des qualités irritantes toutes spéciales pour les tissus en contact.
Erb donne une explication physiologique de ce larmoiement : le nerf lacrymal et le nerf orbitaire contiennent des fibres sécrétoires pour la glande lacrymale (Herzenstein, Wolferz), et alors l'excitation des terminaisons sensibles de la première et de la deuxième branche du trijumeau augmente par voie réflexe la sécrétion des larmes.
André avait déjà noté la salivation ; Valleix l'a aussi observée très-abondante et pendant très-longtemps dans deux cas. Les malades accusent alors un afllux de liquide salé dans la bouche. Il s'agit dans ces cas-là d'une action réflexe sur la corde du tympan par le lingual .
Plus rarement il y a hypersécrétion nasale ; il faut savoir distinguer ce fait du larmoiement, qui peut faire aussi affluer le liquide dans le nez. Comme explication physiologique, rappelons que Vulpian a démontré que l'excitation du gangUon sphéno - palatin provoque l'hypercrinie de la muqueuse nasale .
Valleix rapporte déjà des exemples de troubles trophiques; il cite un fait de BeiliDgeri dans lequel les cheveux devinrent plus hérissés, plus épais, et prirent un développement plus rapide du côté malade. Le même auteur et Valleix lui-même ont vu des cas où les cheveux tombaient du côté de la névralgie. Beaucoup d'autres faits de ce genre ont été observés depuis.
Les cheveux perdent quelquefois leur coloration et deviennent tout à fait blancs, à la suite de douleurs violentes et continues. Dans d'autres faits plus bizarres, les cheveux s'accroissent sans pigment pendant les paroxysmes, puis poussent avec leur coloration ordinaire, pour s'allonger de nouveau par une zone blanche pendant le paroxysme suivant. Il en résulte une disposition étrange des cheveux, qui sont formés d'une série de parties alternativement blanches et colorées ; Gubler a observé plusieurs fois ces cheveux zébrés.
La peau du visage peut s'hypertrophier dans son ensemble. Elle est dans quelques cas le siège de lésions de nature variée.
On a observé l'herpès le long des nerfs atteints, c'est-àdire le zona. Ërb a vu un cas d'herpès labial ; Gellé un zona de la langue * ; Hœnisch en a vu un généralisé aux deux côtés du cuir chevelu, au front, à la face, au cou et aux bras * ; Hybord ' et Goppez * ^de Bruxelles) ont bien étudié le zona ophthalmique. Ollivier ' a décrit des cas de zona portant à la fois sur la première et la deuxième branche du trijumeau; il pense de plus que bon nombre d'angines herpétiques pourraient bien n'être qu'un zona de la branche moyenne du trijumeau. Cette opinion est un peu étrange et ne peut guère s'appUquer à tous les faits ; mais
» Tribune méd., 1876. no 403, pag. 219 ^Rev. se. méd., VII, 236.
' Th. Paris.
* Ann. d'oculisL. 1873. — Rev. se, méd., II, 961
* Soc. de biol., août 1871. — Gaz. méd., 1872.
82 GINQUiâMB LBÇON.
enfin toutes ces observations démontrent la possibilité du zona sur toutes les différentes branches du trijumeau.
Plus rarement on a noté Térysipèle ou l'inflammation subaiguë dans les parties voisines des points douloureux, comme Fa vu Anstie. Il faut signaler encore l'atrophie delà peau, l'aspect luisant, sur lesquels nous reviendrons à propos de l'hémiatrophie faciale progressive. Mais cette altération se rencontre surtout dans les névralgies liées à des névrites, comme Weir Mitchell en a donné des exemples.
La névralgie du trijumeau entraîne souvent aussi des troubles importants du côté des yeux : l'herpès de la conjonctive, l'ophthalmie neuro-paralytique, peut-être même une lésion plus sérieuse, conmie le glaucome. Dans le cas publié par Gillette, il y avait un leucoma à la partie supérieure et droite de la cornée, et le chef de service, M. Cruveilhier, se proposait de lier les deux bords palpébraux, imitant en cela la pratique de Schiff et de SneUen, qui cousent une oreille devant l'œil d'un lapin auquel on a coupé les trijumeaux, pour éviter les troubles oculaires. Je ne sais si cette opération a été pratiquée et a réussi ; mais en tout cas les troubles oculaires ne sont pas seulement dus ici à l'action des corps étrangers non sentis. Dans la lagophthalmie, suite de paralysie faciale complète, on peut avoir des conjonctivites aussi, mais d'un autre ordre et d'une moindre gravité.
Les physiologistes ont beaucoup étudié ces troubles trophiques oculaires consécutifs aux lésions de la cinquième paire. Vulpian* a vu, après la section de ce nerf, au milieu d'une opacité étendue de la cornée, quelques points plus blancs, tout à fait opaques, formés par des dépôts de carbonate de chaux; l'opalescence elle-même était due, en grande partie au moins, à la présence de cristaux calcaires dans les interstices du tissu coméen.
Pour Eberth^, la kératite produite par la section du tri-
1 Soc. de Biol.—Gaz. méd., 1873.
2 Rev.sc. méd., II. 640.
jumeau ne se distingue en rien de la vraie diphthérite delà cornée. Le microscope montre, en dehors d'une infiltration cellulaire abondante dans l'épithélium de la cornée et dans son tissu, ainsi que dans le tissu environnant, des micrococcus gris-jaunàtres disséminés et réunis en colonne comme on les trouve dans la diphthérie. D'après Ëberth, par la section de la cinquième paire on a permis aux organismes de l'atmosphère de se fixer solidement sur la cornée. — Cette théorie, discutable pour le trijumeau, ne peut évidemment pas expliquer toutes les lésions trophiques après section nerveuse, puisque ces lésions peuvent se développer profondément en dehors de tout contact de Pair et des germes extérieurs.
On a dit, pour les névralgies symptomatiques de lésions intra-crâniennes, que l'existence des troubles trophiques prouve tout spécialement une lésion du ganglion de Gasseroudans le voisinage de ce ganglion. Cette opinion ne doit plus être soutenue, aujourd'hui que M. Duval a montré qu'on peut produire des troubles trophiques en lésant la racine bulbaire du trijumeau, c'est-à-dire en agissant bien loin au-delà du ganglion * .
Nous n'avons rien de spécial à dire, dans cette névralgie, pour les troubles psychiq^uss^ les phénomènes à distance et les symptômes généraux.
Ici il faudrait placer la Marges, la Durée, les Terminai- SONS, le Pronostic, delà névralgie trifaciale ; mais un symptôme n'a rien de tout cela en propre. Tout dépend évidemment de la maladie, qui dans chaque cas donné tient la névralgie sous sa dépendance. Certains auteurs distinguent, au point de vue de la gravité, la névralgie constitutionnelle et la névralgie accidentelle. Cette distinction est juste dans certaines limites, mais rentre dans la division étiologique, sur les détails de laquelle nous n'avons pas à revenir.
< Jcum. de Vanat. eideia physioL, nov. 1877 et janvier 1878.
84 GINQUIÉICE LEÇON.
Gomment pourrions-nous dire quelque chose de général qui pût s'appliquer à la fois à la névralgie suite de refroidissement et à la névralgie suite d'une exostose du rocher?
Pour le DuGNOSTic, les signes indiqués à la symptomatologie sont assez nets pour lever tous les doutes dans les cas ordinaires : le trajet de la douleur, ses caractères et l'existence des points douloureux, formeront évidemment les éléments principaux de la détermination.
Le rhumatisme musculaire de la face est très-rare et se distinguera surtout par la forme de la douleur. Le rhumatisme articulaire temporo-maxillaire peut simuler une névralgie trifaciale réduite à un seul point ; vous rechercherez dans ce cas les autres points, que souvent la pression vous révélera ; vous consulterez les antécédents du sujet et les phénomènes concomitants. Le clou hystérique est un point douloureux, mais c*est un point qui n'a aucun rapport avec le trajet anatomique du nerf, et qui est précédé ou accompagné d'autres phénomènes hystériques caractéristiques. L'odontalgie, quand elle n'est pas mêlée à de la névralgie, se reconnaîtra au siège et à la limitation de la douleur, et aussi à l'existence de la cause provocatrice des accidents.
Ce que nous avons dit déjà sur le Traitement des névralgies est évidemment applicable ici de tons points, notamment pour ce qui concerne les règles générales de thérapeutique à suivre. — Nous nous contenterons de parler de quelques agents spéciaux qui paraissent avoir une action en quelque sorte sélective sur la névralgie trifaciale.
Nous avons déjà cité l'opinion deFonssagrives, qui montre dans la quinine un moyen beaucoup plus puissant contre les névralgies des nerfs crâniens que contre toutes les autres. Il préconise notamment ce moyen efficace contre cette névralgie ciliaire qui est la cause la plus ordinaire de la photophobie dans diverses ophthalmies, comme
NÉVRALGIE DU TRIJUBfEAU. 85
rophthalmie phlycténulaire et les kératites strumeuses. Divers auteurs, Mackensie , Quadri (de Naples), De val, avaient déjà signalé l'utilité du sulfate de quinine contre la photophobie , mais sans en interpréter l'action comme M. Fonssagrives, et sans montrer comme lui le lien qui rattache les progrès des ophthalmies à la répétition des crises de névralgie ciliaire. «Nous croyons, ajoute Fonssagrives, que ce moyen, employé dès le début et manié avec hardiesse, est appelé à diminuer singulièrement le nombre des cécités consécutives aux ophthalmies graves...» Et plus loin : «Je dirais presque que la. quinine est à l'examen de l'œil ce que le bromure de potassium est à l'examen laryngoscopique chez les sujets à impressionnabilité réjQexe
excessive ^ . »
D'après M. Gubler, Vaconitine aurait une action héroïque dans la névralgie faciale, tandis que ses effets seraient nuls dans les autres névralgies. « M. Gubler n'a jamais observé un seul insuccès de l'aconitine dans la névralgie de la cinquième paire, même dans le tic douloureux... L'aconitine constituerait presque le remède tout à fait spécial de cette maladie... Ses effets sont curatifs lorsqu'il n'y a pas de lésions nerveuses, palliatifs lorsque la lésion est établie... Donc tout cas de névralgie faciale réclame l'emploi de l'aconitine. » On emploiera Taconitine amorphe de Hottot ou l'azotate d'aconitine cristallisé de Duquesnel, en solution plutôt qu'en granules ; on débutera par un 1/2 milligram., et on augmentera progressivement jusqu'à 6 milligram*.
Le nitrite d'amyle^ a été découvert en 1844 ; c'est le résultat de l'action de l'acide nitrique sur l'alcool amy-
Fonssagrives -, Du caractère névralgique de la photophohie qui compli'
que certaines ophthalmies, notaminent l'ophlhalmie phlycténulaire, et dt^
ion traitement par la sulfate de quinine {Bull, thérap., 1865, LXVIII^
pag. 69); et Traité de thérap., I, pag. 122.
« Gubler ; Soc, de Thérap., 24 janvier 1877.— Journ. thérap,, IV. UO .
^Journ, thérap., 1874, I, 816.
ligue. C'est un corps liquide, volatiF, à odeur prononcée de pomme reinette. Guthrie, en 1859, s'aperçut en maniant ce corps que son visage devenait rouge et qu'il sentait de violents battements de cœur. L'action de ce médicament est rapide et fugace ; on l'emploie en inhalations, en versant quelques gouttes sur un mouchoir ; il produit rapidement la dilatation des vaisseaux de la face. — Rabuteau * a formulé contre cet agent des critiques très- vives ; en tout cas, c'est un corps fort difficile à manier.
Manzi (de Crémone) a employé le nitrite d'amyle chez ime dame qui souffrait depuis deux ans d'une névralgie de la cinquième paire, atrocement douloureuse, ayant résisté à tous les moyens employés (vésicatoire, morphine, sangsues, électricité); elle fut guérie définitivement après huit ou dix séances d'inhalation ; on commença par trois gouttes et on augmenta à chaque séance, pour arriver à huit et dix gouttes. A chaque séance, la face devenait rouge, les membres étaient pris de tremblements , mais le pouls restait normal ; il n'y avait ni évanouissements ni perte de connaissance ; au bout de très-peu de temps , l'état convulsif cessait, mais la malade restait anéantie ^.
Baldassare a guéri de la même manière, et en dix jours, une névralgie faciale qui résistait depuis deux ans à tous les moyens imaginables*. On a même cité des cas de guérison encore plus rapides^. Malgré tout cela, c'est un moyen sur lequel la lumière n'est pas encore complètement faite, et qui a quelquefois occasionné de graves accidents.
Le croton-chloral a été découvert par Liebreich en 1871 . C'est un Uquide oléagineux qui dérive de l'aldéhyde de l'acide crotonique, comme le chloral dérive de l'aldéhyde de l'acide acétique, par la substitution de trois de chlore
* Soc. de fiio/. , janvier 1875.
2 Journ. tkérap,, 1875, II, 450.
3 lOid., 1877, IV, 34.
* /6id.. 1877. IV. 237.
à trois d'hydrogène. Jul. Althaus ' l'a étudié avec soin et lui a trouvé une spécialité d'action remarquable sur la cinquième paire ; il fait perdre la sensibilité à toute la face en laissant intactes, à ce point de vue, les autres parties du corps*. Benson-Backer Ta donné à la dose de 0*^,05 dans plusieurs cas de névralgie de la face ; il soulage rapidement la douleur et produit le sommeil sans mal de tète ni embarras gastrique'. Dans des circonstances analogues, Worms n'a obtenu de cet agent aucun bon effet*. Markham Skerritt a, au contraire, obtenu d'excellents résultats par l'emploi de ce médicament dans les névralgies de la cinquième paire*. Bader a vu le croton - chloral (0^',30 à 0*^,60) dissiper très- vite la photophobie dans un cas d'ophthalmie syphilitique portant sur l'iris et la Cornée*. C'est un fait à rapprocher des observations de Fonssagrives sur l'efficacité de la quinine contre ce symptôme considéré comme une névralgie ciliaire. Trayer vante aussi iecrotonchloral contre les névralgies, surtout quand elles ont un caractère de périodicité.
En somme, ce médicament, comme le précédent, est encore à l'étude, et il serait prématuré de formuler des conclusions.
Pour l'application particulière de V électricité au traitement de la névralgie trifaciale, voici les conseils que donne Onimus : Le pôle négatif est placé au point de sortie du tronc du nerf et le pôle positif à la partie périphérique du rameau douloureux ; on fait passer un courant continu de dix à douze éléments que l'on maintient pendant six à huit minutes. Dans le tic douloureux de la face, le pôle positif
* Jùum. /^rap.. 1874. I, 296.
^ Ce &it a été contesté par Ghouppe et surtout Laborde. (Soc. Thérap.. mai 1876.) ^Journ. thérap., 1874,1, 111.
^Ibid., 1874, 1. 639.
*/«d., 1877, IV, 319.
•/Wd., 1875, II, 534.
est placé sur les troncs nerveux à leur sortie à la £ace, et te pôle négatif sur le ganglion central : on applique un courant de douze éléments sans interruptions, pendant sept à huit minutes. Si les mouvements de mastication sont très-douloureux, le pôle négatif est placé pendant deux ou trois minutes au niveau du raasséter. Quand la guérison doit avoir lieu, on constate de l'amélioration dès les premières séances ; on remarque notamment que le sommeil, jusque-là impossible ou troublé, redevient normal.
Les opérations chirurgicales sont possibles sur beaucoup de points du trijumeau, qui sont assez facilement accessibles. On peut intervenir de cette manière dans certains cas graves et rebelles. Savary a même trépané le maxillaire inférieur pour réséquer le nerf dentaire mis à nu, et Steller a pénétré dans le même canal, à la fois par la bouche et par l'extérieur, pour réséquer 6 centim. du nerf * .
Tous les médecins qui ont bien décrit la migraine y étaient sujets, et, de fait, le nombre des migraineux est fort grand dans notre profession. Je me hâte de vous dire que je ne possède pas cette aptitude spéciale à faire une bonne description, et comme j'ai dépassé Tàge après lequel Tissot déclare qu'il faut renoncer à l'avoir si on ne l'a pas encore eue, je suis condamné à m'en passer et à vous en parler, comme de toutes les autres maladies, par ouï-dire.
Gela peut avoir du reste un avantage, c'est qu'on risque
^ ïilhiux a n'S(''(iii'!i le nerf sous- orbi taire à soa eulrAe dans le canal de ce nom et a yurri ainsi une névralgie sous-orhitaire rebelle. (Soc.deChir., juin 1877.)
'■^ Jaccoud ; Pathol. inl. — Gubler et Bordier ; art. DicL encycL — Hirtz ; art. Nonv. Dût. mcd. et cfiir.prat. — Eulenburg; Hdb. Ziemssen. — Liveing : Anal. Hev. se. niéd., III. 145. — Poincaré ; loc. cit., tom. III, pag. 532. — Lasègue ; Ârck. gèn. de méd*^ 1873.
MIGRArNE. 89
moins de se laisser absorber par la forme particulière à laquelle on est sujet, on décrit la migraine au lieu de décrire sa migraine, et on a moins de tendance à trop généraliser des cas particuliers, comme l'ont fait Du Bois Reymond et tant d'autres.
La migraine est une espèce particulière de céphalalgie, le plus souvent unilatérale ( hémicranie), revenant par accès et s'accompagnant de troubles variés, soit du côté des voies digestives, soit du côté des sens.
Longtemps confondue avec toutes les autres céphalalgies, la migraine fut ensuite considérée comme une variété de névralgie trifaciale, par Tissot notamment. Nous verrons que certains pathologistes modernes adoptent encore cette idée, qui est très-soutenable. Romberg voulut en faire une névralgie cérébrale. Et enfin les contemporains en font une névrose du grand sympathique. Du Bois-Reymond la considère comme un tétanos du grand sympathique cervical ; MoUendorf, au contraire, comme une paralysie de ce nerf; Jaccoud concilie les deux opinions en les considérant comme exprimant l'observation à deux périodes successives de la maladie, et Eulenburg arrive au même résultat en distinguant deux espèces de migraine : la forme sympathicotonique et la forme angio-paralytique. — Telle est la marche des idées pour le siège de la maladie.
Quant à sa nature^ à sa cause prochaine, Alexandre de Tralles considère le premier la migraine comme une réponse aux souffrances de l'estomac. C'est l'idée reprise par Tissot et aujourd'hui encore défendue par une partie de l'École anglaise. — Au contraire, Charles Lepois admet des troubles humoraux dans les centres nerveux : une sorte de fermentation de la matière bilieuse qui distendrait les membranes du cerveau. Nous retrouverons ce genre d'idée chez Eulenburg, attribuant la migraine à des troubles de circulation. — Hoffmann, Willis, Fordyce, accusent l'influence des esprits animaux. Et nous verrons Liveing, dans
90 CINQUIÈMB LEÇON.
le plus gros volume qui ait encore été publié' sur ce sujet (500 pag.) et qui a paru en 1873, admettre des orages nerveux et des explosions nerveuses qui ressemblent singulièrement à l'ancienne idée de Hoffmann.
Enfin, à côté de ces Ecoles faisant dépendre la migraine d'un trouble local, soit dans les voies digestives, soit dans le système nerveux, Trousseau s'est fait le propagateur de l'idée qui regarde la migraine comme la manifestation d'un état constitutionnel.
Il y a, vous le voyez, beaucoup de confusion dans tout cela; de là, la nécessité de commencer par une étude clinique sérieuse, qui est la base positive ; puis nous essayerons la physiologie pathologique, en séparant toujours bien soigneusement les faits et les hypothèses.
La migraine est toujours la manifestation d'un état généralj d'un état constitutionnd. Je crois cliniquement vrai et utile de poser nettement ce principe en tête de VEtiologie de cette névrose.
Cette proposition vous paraîtra peut-être hasardée et trop absolue ; je la crois cependant rigoureusement exacte. Je ne l'ai pas formulée d'une manière aussi générale pour la névralgie ordinaire, parce que la névralgie peut être produite par un traumatisme ou un corps étranger sur le trajet du nerf à sa périphérie. Mais cet ordre de cause ne peut plus être invoqué ici pour la migraine ; dès-lors, je crois qu'on peut dire que derrière la migraine il y a toujours un état général, une diathèse.
Ainsi, un refroidissement ne donne pas la migraine au premier venu, et, d'autre part, quand un sujet a eu un accès de vraie migraine, le plus souvent il en aura d'autres; ce qui prouve qu'il y a une cause profonde, générale, qui persiste. Quand un jeune homme vous parlera de migraine, et que par votre analyse vous serez arrivé à voir qu'il s'agit véritablement de la vraie migraine, cherchez dans ses antécédents personnels et héréditaires, cherchez la tare
diathésique, la maladie de famille. Le plus souvent vous la découvrirez. Si vous ne la trouvez pas faute de renseignements, suivez ce sujet pendant le reste de sa vie, et l'avenir vous révélera fréquemment cette diathèse qui vous échappait jusque-là.
Je connais un sujet qui a eu des migraines pendant toute sa jeunesse ; il fut très-difficile de trouver une diathèse à ce moment. Plus tard, les jnigraines disparurent et des gastralgies les remplacèrent; plus tard aussi apparurent des douleurs articulaires manifestes. C'était un rhumatisme, qu'on retrouva alors chez les ascendants et chez les frères, et qui était évidemment cause de toute cette série d'accidents. Aujourd'hui, le fils de ce malade, encore jeune, a aussi des migraines ; il n'a pas présenté d'autres phénomènes , mais je n'hésite pas à reconnaître là la diathèse rhumatismale paternelle, qui s'est classiquement manifestée par une attaque articulaire chez un autre enfant.
Voilà la doctrine étiologique générale de la migraine,
, doctrine clinique essentielle, qui a une portée thérapeutique
bien plus grande que la question de savoir si c'est le
grand sympathique ou le trijumeau qui est le point de
départ et le siège de la douleur.
Mi^fralne (suite).
MiGBAiNB. — Étiologie (suite) : Gonditious prédisposantes. Causes. — Symptomatologie - Prodromes. Douleur ; vomissemeats ; troubles sensoriels ; troubles moteurs ; troubles vaso-moteurs.
Nous avons esquissé, Messieurs, à la fin de la dernière leçon, la doctrine étiologique générale de la migraine, Nous avons vu comment il faut la considérer comme la manifestation d'un état général, constitutionnel, et comment, quand on la rencontre, il faut rechercher chez le sujet la diathèse que le passé ou l'avenir révéleront si l'état présent est insuffisant pour la faire connaître.
A ce titre, la migraine doit être inscrite en tête des manifestations nerveuses que l'on voit se succéder dans ces familles dont nous avons déjà parlé, qui semblent vouées aux névroses de génération en génération. Le nervosisme n'est pas pour nous une diathèse, mais c'est le plus souvent la manifestation d'une diathèse, et c'est cette diathèse fondamentale qui, en se transmettant de père en fils, sert de substratum commun et de lien aux diverses manifestations nervosiques que l'on observe successivement.
Ainsi, vous verrez des migraineux descendre d'épileptiques, engendrer des choréiques ou môme des aliénés. Ce ne sont pas là des maladies indépendantes les unes des autres, qui se succèdent sans rapport de filiation; ce ne sont pas même des maladies qui se transforment les unes dans les autres. Ce sont des manifestations successives, dans une famille, d'une diathèse héréditaire commune.
Récemment encore Liveinga bien insisté sur ces faits et a montré ces diverses manifestations névropathiques pouvant se remplacer chez le même individu. «Ainsi, certains migraineux auraient présenté par moment, soit de Tépilepsie bien nette, soit des attaques d'asthme, soit de l'angine de poitrine, soit des torticolis, soit des troubles intellectuels pouvant aller jusqu'à la folie complète; enfin, on aurait pu observer aussi des gastralgies et des spasmes des premières voies respiratoires. j> C'est un fait de cette catégorie que je vous citais à la fin de la dernière leçon.
Seulement (et c'est le point capital sur lequel je ne saurais trop revenir), derrière cette multiplicité de manifestations nerveuses, il y a une cause unique, permanente, qu'il faut savoir retrouver.
Retenez bien ces faits : toute la doctrine étiologique des névroses est là. Nous aurons souvent occasion d'y revenir dans le cours de cette année. Il faut toujours l'avoir présente à l'esprit.
Vous comprendrez dès-lors que je n'admette pas la division classique des migraines en migraines symptomatiques et migraines idiopathiques. Toutes les migraines sont symptomatiques ; seulement elles ne le sont pas d'un état local, mais d'un état général ; et toutes les névroses de même.
Cela posé, entrons dans le détail de l'étiologie.
Dans les conditions prédisposantes^ nous envisagerons Tàge et le sexe.
La migraine est une maladie de la jeunesse. Tissot a déclaré que ceux qui ne l'avaient pas eue à 25 ans ne l'auraient jamais : c'est vrai d'une manière habituelle. On observe même quelquefois des migraines débutant dans Tenfance, avant 10 ans, âge auquel la névralgie ordinaire est inconnue. Ce sont là cependant des cas assez rares. C'est à la puberté que la migraine éclate le plus souvent, quelle soit ou non héréditaire.
Le sexe féminin est incontestablement plus disposé, plus
94 SIZIÈBCB LEÇON.
souvent atteint; d'après Eulenburg, ce serait dans une proportion de cinq pour un.
En tôte des ccmses vraies, il faut placer les diathèses, et parmi celles-ci, tout d'abord le rhumatisme et surtout la goutte. Je vous ai déjà cité l'histoire d'un rhumatisant chez lequel la migraine a été longtemps la seule manifestation de la maladie, et chez le fils duquel elle est encore actuellement la seule manifestation du rhumatisme. — Vous connaissez aussi l'histoire classicpie du major anglais ami de Trousseau : Il était sujet depuis longtemps à des migraines revenant tous les quinze jours; il voulut en être débarrassé. Trousseau, qui était jeune alors, le traite par les pilules écossaises à haute dose : les accès s'éloignent en effet, puis disparaissent ; mais un état de malaise les remplace ; puis une attaque franche de goutte apparaît au gros orteil. Trousseau, encore jeune, la traite par les antiphlogistiques : la goutte atonique remplace cette bruyante manifestation aiguë, la santé générale s'altère, et le major succombe à une hémorrhagie cérébrale.
Au lieu d'être, comme ici, la première manifestation de la diathèse ; au lieu de précéder les symptômes caractéristiques, la migraine peut au contraire les remplacer, leur succéder et constituer une manifestation tardive. C'est ce qui arriva dans cette autre histoire de Trousseau, qui est l'inverse de la précédente.
Un jeune homme a une dartre humide jusqu'à 17 ans ; à 1 7 ans, il est atteint d'asthme jusqu'à 2 1 ; à 21 ans, l'asthme disparaît et il a un accès de goutte régulière. Il s'en débarrasse par les dangereux remèdes de Laville et de Lartigue ; sa santé s'altère, il tombe dans une caducité précoce. Bretonneau lui ramène sa goutte. Plus tard, les eaux de Luchon l'améliorent : les accès s'espacent, disparaissent, et des migraines les remplacent.
Ce sont là des faits très-instructifs à méditer sérieusement. Vous remarquerez que des observations de cet ordre ne peuvent guère être recueillies que dans la clientèle
MIGRAINB. 95
privée. Là seulement le médecin suit ses malades assez longtemps, les sujets s'observent avec soin, et l'on peut avoir une connaissance suffisante des antécédents héréditaires. Aussi constatez- vous que tous les grands praticiens arrivent isolément à cette conviction du rôle immense que jouent les diathèses dans la pathogénie des névroses en général et de la migraine en particulier.
Vous savez notamment combien M. le professeur Gombal a observé de faits qui confirment cette doctrine, que patronnent Teissier (de Lyon) et Guéneau de Mussy aussi bien que Trousseau.
Charcot a constaté les rapports spéciaux qui unissent la migraine et le rhumatisme noueux : sur 30 fenunes atteintes de rhumatisme, 17 avaient eu des migraines intenses.
Dans le même ordre d'idées, Hughlings Jackson ' a été frappé de la relation intime qui semble unir la migraine, la chorée et le rhumatisme (relation qu'avait déjà constatée Anstie, en Angleterre). Elle se révèle de diverses façons. Ainsi, l'on trouve que les choréiques sont sujets à de violents maux de tête paroxystiques, rarement précédés, il est vrai, de troubles oculaires : sur 66 choréiques, 63 ont eu des céphalalgies ; sur ce nonibre, 3 1 étaient pris de vomissement ou de nausée en même temps que de céphalalgie ; 14 eurent des phénomènes oculaires et 11 des étourdissements. — D'un autre côté, dans quelques cas récents de migraine exceptionnellement intense, Hughlings Jackson a trouvé des antécédents rhumatismaux chez les parents des malades ; et parmi les rhumatisants admis depuis peu à l'hôpital de Londres, figurait une forte proportion de gens sujets à la céphalalgie ^ .
Ces documents, recueillis par Hughlings Jackson à l'hôpital de Londres, comme ceux de Gharcot à la Salpétrière,
< Hughliogs Jackson ; Notes sur des cas de maladie du système ner" veux. (The Lancet, 10 juillet 1875.) « Rev. se, méd., VH, 143.
prouvent que ces faits peuvent aussi être constatés à la clinique hospitalière quand les circonstances sont favorables, et surtout quand Tattention du médecin est fortement attirée sur la nécessité de cette investigation.
Les autres diathèses peuvent aussi produire la migraine, rherpétisme notamment, mais moins souvent cependant que le rhumatisme ou la goutte.
Malgré tous les faits que révèle l'observation de chaque jour, Hirtz, dans un récent article consacré à la migraine, est au contraire peu disposé à considérer les choses de cette façon. Il admet que les cas cités sont simplement des coïncidences, qu'il s'agit de migraine chez des rhumatisants ou des goutteux, et non de migraine rhumatismale ou goutteuse. — Cette manière de concevoir les choses me paraît péremptoirement réfutée , d'un côté par la fréquence même de cette coïncidence et la rareté de la migraine à l'état de maladie absolument isolée, et d'autre part l'alternance que l'on trouve souvent si nettement entre les manifestations successives de la diathèse. Ainsi, dans le même article, Hirtz cite une dame dont la migraine guérit à l'apparition d'une sciatique. — Notre interprétation des faits nous paraît plus clinique, plus 'simple et plus conforme à la réalité des choses.
Trousseau a dit encore que l'impaludisme pouvait se manifester aussi par des migraines. Cette forme de fièvre larvée n'a rien d'impossible, et Je n'admets pas du tout l'objection que formule Hirtz contre son existence : le thermomètre seul suffit, dit-il, à en faire justice, cette prétendue fièvre larvée étant apyrétique. Cet argument ne me paraît rien prouver du tout. Il y â des accidents parfaitement et incontestablement palustres, comme cause, comme marche et comme thérapeutique, qui restent absolument insensibles au thermomètre, et les accès les plus pernicieux ne sont certainement pas ceux qui font monter le plus haut la colonne mercurielle. Ce n'est donc pas là une objection sérieuse à l'opinion de Trousseau. Ce que je puis dire seu-
lement, c'est que dans nos pays cette forme de fièvre larvée est rare, et que je ne l'ai jamais observée ; il y a des névralgies, des céphalées de nature paludéenne, mais je n'ai jamais observé de véritables migraines.
L'anémie et en général tous les états qui excitent le système nerveux et affaiblissent sa force de résistance, peuvent produire la migraine. C'est ainsi qu'agissent l'hystérie et certaines professions, certains genres de vie : la vie intellectuelle, sédentaire, etc. C'est pour cela encore qu'il y a un si grand nombre de migraineux dans les professions libérales et en particulier chez les médecins.
Certains médecins ont voulu trouver à la migraine des causes locales éloignées, dans l'estomac et les voies digestives : ce serait un phénomène sympathique. Déjà Alexandre de Tralles, et Tissotbeaupoup plus tard, la regardent comme une réponse aux souffrances de l'estomac. Une partie de l'Ecole anglaise a repris actuellement cette idée, en plaçant la migraine sous la dépendance de l'état du foie et surtout de l'estomac.
Glifford Allbutt * appuie notanunent sa manière de voir sur les arguments suivants : 1** le vomissement diffère du vomissement cérébral en ce qu'il est précédé de nausées prolongées, qu'il est suivi d'un répit assez long et qu'il se compose en grande partie de bile ; 2" il existe des désordres très-nets du côté du foie : sensibilité à la pression, teinte subictérique, matières fécales décolorées ou très-bilieuses; 3* il y a des désordres de l'estomac, dégoût pour certains aliments et quelquefois dyspepsie prolongée pour les matières grasses ; 4® dans certains cas, il sufiBt d'écarts de régime pour faire reparaître la migraine ; 5» enfin le traitement est plus eflBcace quand il s'adresse aux troubles digestifs que quand il s'attaque aux phénomènes nerveux^. — William Dale', rapportant sa propre observation, insiste
» aifford AUbult; The. Pracliiionery 1873.
• Rev. se. méd., I. 685.
* WiUiam Dale ; Tiie Practitioner, 1873.
98 SIXIÂMB LBÇON.
aussi sur ce fait que chez lui la migraine semblait manifestement consécutive à des troubles gastriques, et qu^il a pu pour ainsi dire s'en débarrasser par une diète sévère * .
Sans me prononcer absolument contre cette interprétation, qui peut s'appliquer à certains faits, je ferai remarquer d'abord que des troubles gastriques consécutifs constituent le plus souvent un symptôme et non une cause de la migraine; dans d'autres cas, les troubles gastriques peuvent précéder en efifet la douleur et être alors avec la migraine une manifestation double de la même maladie constitutionnelle; enfin, d'autres fois, un embarras gastrique ou un écart de régime peuvent servir de cause occasionnelle au développement d'une attaque de migraine. De telle sorte qu'un grand nombre de ces cas d'hémicranie attribués à une maladie de l'estomac, pourraient n'être ainsi considérés qu'à cause d'une analyse incomplète et d'une recherche insuffisante de l'état général fondamental.
\] a mol enQn sur les ccmses occasionnelles des crises. Tout peut les amener, suivant les individus : du côté de l'estomac, tel ou tel aliment , un repas à une heure inaccoutumée, une indigestion, etc.; pour le moraj, une émotion, un travail exagéré, etc.; dans l'air, un changement de température, de climat ; une impression sensorielle exagérée ou anormale, une lumière trop vive ; certaines odeurs, comme celle de l'éther, de la rose (Labarraque cite un médecin chez lequel l'odeur de toutes les autopsies provoquait une crise) ; un bruit inaccoutumé, un grincement désagréable; chez la femme, la période menstruelle, eic» , eiiC.
La description des Symptômes est très-difficile : ce sont tous des phénomènes subjectifs, changeant avec chaque individu et se prêtant peu à une systématisation dogmatique.
1 Rev.sc, inéd,, II, 689.
Le plus souvent il y a des prodromes : on sent habituellement venir sa migraine, mais chacun le sent à sa manière. La veille ou le matin, le sujet ressent, par exemple, de la pesanteur de tête, de l'inaptitude au travail, un changement de caractère, de la tristesse ou bien des troubles du côté des sens: ainsi, j'ai vu un cas dans lequel la migraine débutait le plus souvent par de Thémiopie dans un œil. Piorry a décrit aussi, à cette période, des phosphènes sur lesquels Liveing est revenu. C'est, par exemple, un cercle sombre avec des bords brillants, bords polyédriques formant un polygone, comparé par Fothergill et Parry à une enceinte fortifiée ; les angles sont lumineux et présentent quelquefois les couleurs du spectre. D'autres fois, ce sont des bourdonnements d'oreille, frissonnement, sensation de froid. Chez des malades de Tissot et de Berger, le début se faisait par une violente gastralgie ou entéralgie; plus rarement on a trouvé une faim inaccoutumée, un besoin pressant de manger.
En somme, les troubles prodromiques se passent surtout du côté du système nerveux et du tube digestif, et peuvent être classés suivant deux types : type d'excitation et type de dépression. Dans le premier cas, il y a de la vivacité intellectuelle, de l'alacrité, un appétit anormal, un peu comme avant l'attaque de goutte ; dans le second cas, c'est de l'atonie, du malaise ; il n'y a pas d'appétit.
Les phénomènes plus ou moins bizarres qui caractérisent cette période ressemblent beaucoup à ceux qui précèdent souvent la menstruation ; dans un grand nombre de cas, on peut confondre.
Ces prodromes surviennent souvent la veille; puis arrive une nuit calme, et la crise éclate le matin.
Du reste, qu'il y ait ou non ces prodromes, la douleur débute en général le matin, atteint rapidement son maximum, et occupe alors tout le premier plan. Elle n'apparaît pas en général avec la soudaineté foudroyante d'un accès de névralgie, d'une crise de tic douloureux, par exemple.
100 SIXIÈME LBÇON.
Le plus souvent cette douleur est unilatérale (hémicranie) , plus fréquente à gauche qu^à droite (dans une proportion de deux contre un pour Eulenburg) ; elle peut dépasser la --'" ligne médiane. Certains malades ont leurs crises tantôt à -• gauche, tantôt à droite, un côté étant en général plus sou- ' vent pris et avec plus d'intensité que l'autre. Dans le même accès, la douleur peut commencer d'un côté et se terminer de l'autre. Si elle s'étend des deux côtés, elle reste en général plus intense du côté qui a été le premier i atteint.
Habituellement fixe, la douleur n'occupe pas tout un hémisphère, mais une région plus ou moins circonscrite: plus souvent en avant ou sur le côté, à la région frontale, temporale ou pariétale ; souvent à la région sus-orbi taire; l'oeil lui-même peut devenir douloureux.
On ne retrouve point ici des points nets comme dans la . névralgie ; cependant on constate de l'hyperalgésie cutanée au foyer principal de la douleur, spécialement à la région pariétale, en ce point décrit par Valleix comme commun aux névralgies de toutes les branches du trijumeau. De plus, dans certains cas, ceux notamment qui s'accompagnent de troubles vaso-moteurs, on éveille de la douleur en pressant au niveau du ganglion supérieur ou du ganglion moyen du sympathique cervical, et quelquefois sur les apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales et des premières dorsales. Armaingaud a signalé également, dans certains cas de migraine, des points apophysaires analogues à ceux de la névralgie du trijumeau.
Voilà pour le siège de la douleur.
Quant à sa nature, chaque malade la définit à sa manière, en employant une comparaison différente. C'est une vrille perforant la tête, un marteau la brisant, des pointes acérées qui la transpercent, des tenailles qui la serrent, un étau qui la comprime, une force intérieure qui fait éclater les sutures du crâne, une sensation de ballottement d'un liquide. Il semble h certains malades qu'on les scalpe. La
MIORAINB. 101
(loolear ^t lancûnante ou gravative, exaspérée par tous les iQoaTeaieats, par la marche, etc.
Sa tout cas, la migraine n'est pas une céphalalgie vulgaire. Et quand les migraineux ont mal à la tète, pour une affection fébrile par exemple, ils savent très-bien distinguer cette céphalalgie de leur migraine.
Oq peut avancer, dit Lasègue, que tout mal de tète exempt de complications gastriques ne rentre pas dans la définition de la migraine. Au fait, la douleur s'accompagne habituellement de vomissements ou, pour mieux dire, de nausées répétées, d'un état nauséeux généralisé, d'une sorte de mal de mer avec peau froide, quelquefois couverte de sueur et mouvement de concentration générale. C'est le moment le plus pénible. Les vomissements s'établissent souvent ensuite plus francs et semblent débarrasser le malade comme d'une glaire tenace qui serait cause de tout. C'est ce qui fait croire souvent que la migraine est sous la dépendance de l'estomac ; mais un vomitif donné au début de la crise chez le même sujet ne le débarrasse pas et le plus souvent n'abrège pas l'accès.
Comme troubles sensoriels^ on constate parfois des bourdonnements d'oreille, quelquefois de l' hyper acousie. Pour le sens du toucher, Liveing a signalé des fourmillements et de Tanesthésie partant des doigts, gagnant les bras, puis le cou, la face du même côté, enfin les lèvres, la face et la langue. 0. Berger a constaté de l'hyperesthésie ; au compas de Weber^ les deux pointes étaient perçues à une ligne du côté malade et à quatre de l'autre ; au point de vue thei^que, il appréciait une différence de 0^,4 du côté malade et une différence de 0'*,8 de l'autre. De même pour la sensibilité électrique. — Enfin, nous avons déjà signalé pour la vue, l'hémiopie, l'amblyopie ou les phosphènes en enceinte fortifiée, suivant les cas.
Gâtezowslci a récemment étudié avec soin ces phéno-
mènes sous le nom de migraine de l'œil, et est arrivé aux
coDclasioBS suivantes, a ... La migraine de l'œil apparaît
le plus souvent chez les personnes qui ont été sujettes pendant quelques années à la migraine ordinaire ; cette dernière cesse et est remplacée par des accidents nerveux visuels. Néanmoins, les accidents peuvent survenir sans être précédés d'aucun autre phénomène nerveux. La maladie ne débute pas toujours de la même façon: quelquefois elle est précédée d'un mal de tête ; dans d'autres cas, plus fréquents, elle éclate subitement et elle est caractérisée, soit par l'hémiopie, soit par un scotome central.
»L'hémiopie est monoculaire ou binoculaire. L'hémiopie est quelquefois latérale, d'autres fois elle occupe la moitié supérieure du champ visuel. Dans la forme binoculaire, le champ visuel est perdu, tantôt latéralement, tantôt dans la moitié droite ou gauche des deux yeux. La vue est complètement abolie dans une moitié du champ visuel ; néanmoins l'acuité visuelle se conserve presque normale.
» Cette hémiopie n'est que passagère, elle ne dure que vingt, trente à cinquante minutes, et se dissipe ensuite complètement ; quelquefois je l'ai vue se transformer en une cécité complète de courte durée ; dans d'autres cas, elle est suivie d'une faiblesse de la vue qui se prolonge jusqu'à la fin de la journée.
y> Le scotome central est plus rarement le symptôme dominant de la maladie, qui conserve cette forme jusqu'au bout. Trois fois je l'ai vu se transformer en une hémiopie.
)> Des irisations et des phénomènes scintillants lumineux, en zigzags accompagnent le plus souvent la migraine oculaire. Les malades voient ces phénomènes lumineux dans la partie obscure du champ visuel, qui s'éloignent peu à peu et se dissipent complètement. Trois de mes malades apercevaient des milliers de mouches lumineuses et des paillettes argentées sillonnant le champ visuel obscur
» L'hémiopie peut venir très-souvent (deux ou trois fois par semaine) ; alors surviennent un trouble de la vue et une sorte d'asthénopie presque permanente qui rendent tout travail impossible....
» La migraine de l'œil ne présente aucune gravité* . »
La motilité peut aussi être atteinte dans la migraine ; C8 sont quelqpiefois des tremblements, des secousses convulsives dans les muscles du côté malade : le sourcil est plus élevé que l'autre; la figure prend une expression grimaçante et asymétrique par l'action prédominante des muscles du côté atteint. Les phénomènes peuvent même se généraliser, et on a alors une névrose convulsive plus grave. D'autres fois c'est l'akinésie qui complique le tableau ; on observe de véritables hémiplégies. Enfin, dans quelques cas il y a aussi des troubles de la parole : aphasie complète ou incomplète, avec intégrité de l'intelligence. Liveing a signalé quelquefois l'incoordination de la pensée et l'amnésie. Chose remarquable , ces signes coïncideraient habituellement avec une hémiplégie ou une hémianesthésie à droite, quelquefois avec une paralysie bilatérale, mais jamais avec une paralysie gauche.
Tous ces phénomènes, plus ou moins bruyants et effrayants, présentent un caractère commun : ils disparaissent avec l'attaque de migraine. Du reste, tous ces troubles graves ne se trouvent que rarement et seulement dans les formes très-intenses. Il y a ensuite, à côté de cela, toute une série de cas moyens et même des cas légers : on voit certains malades ne pas interrompre leurs occupations.
Nous n'avons encore rien dit des phénomènes dépendant de l'état des vaso-motewrs . Ici il faut distinguer deux formes typiques, ce qu'Eulenburg appelle la forme sympa- Uiico-tonique et la forme angio-paralytique.
Dans les cas de migraine appartenant à la première catégorie, on constate tous les signes de l'excitation du grand sympathique cervical. Au maximum de l'accès, du côté malade, la face est pâle, la pupille dilatée, l'artère dure; la température du conduit auditif externe est
* Galezowski ; Élude sur la migrainti de lœil. (Goiigrôsde Genève, 1877. — Gax. hebd.^ 1878. no 2, pag. 19.)
104 SIXIÈMS LBÇON.
abaissée de 0^,4 à 0o,6. La compression de la carotide de ce côté augmente la douleur, celle de la carotide du côté opposé la diminue au contraire. — Vers la fin de l'accès, tout change: la face et T oreille rougissent et donnent une sensation de chaleur ; la température s'élève en effet ; la conjonctive est rouge ; il y a du larmoiement, quelquefois du rétrécissement de la pupille, etc.
Dans les cas de migraine rentrant dans le second type, on observe tous les signes de la paralysie du sympathique cervical. Toujours au maximum de l'accès et du côté malade, la face est rouge, chaude, turgescente; la conjonctive injectée, la sécrétion lacrymale augmentée, la pupille plus ou moins rétrécie ; il y a quelquefois un peu de ptosis. L'oreille est plus chaude de 0o,2 à 0'*,4. La sueur est plus abondante de ce côté, quelquefois même exclusivement unilatérale. La compression de la carotide de ce côté diminue la douleur, et la compression de la carotide du côté opposé l'augmente. A l'ophthalmoscope, on a observé quelquefois la dilatation des artères et des veines du fond de l'œil. — A la fin de l'accès, la face pâUt graduellement ; les autres phénomènes disparaissent peu à peu, et tout revient à l'état normal.
Un même malade peut présenter des accès de chacune de ces formes successivement et à différentes époques; Berger, Eulenburg, ont observé des faits de ce genre.
Enfin, il y a des cas de migraine dans lesquels il n'y a aucun trouble vaso-moteur local ; dans lesquels , malgré l'observation la phis attentive, on ne peut constater aucune différence de température ou de coloration entre les deux côtés de la tête. Ces derniers faits ont une très-grande importance au point de vue de la Physiologie pathologique, dont nous devons parler maintenant.
Nous n'avons pas à discuter ici les théories qui font de la migraine une réponse aux souffrances de l'estomac, une expression de la congestion du foie, etc. Gela rentre dans
MIGRAINB. 105
rétiologie, et nous n'avons ici à envisager que la paihogénie. Que le point de départ soit dans le tube digestif ou dans un état général, cela ne résout pas la question de savoir si c'est le trijumeau, le cerveau ou le grand sympathique, qui sont directement en cause dans la migraine. Or, c'est cette question de siège prochain, immédiat, de la douleur, que l'on s'efforce de résoudre quand on essaie la physiologie pathologique de la migraine.
Les premiers observateurs qui cherchèrent à localiser le siège immédiat de la migraine le mirent, avec Ghaussier etPinel, dans le trijumeau. Cette opinion a régné longtemps avec des variantes.
Ainsi, Hasse en fait une névralgie du trijumeau avec participation des filets récurrents des méninges et retentissement sur les nerfs sensoriels et viscéraux. Anstie met cette névralgie trifaciale sur le compte d'une irritation moléculaire atrophique des racines du trijumeau ( c'est Tapplication à ce cas particulier de sa théorie générale des névralgies ) ; Wepfer, Tissot et Lebert circonscrivent cette névralgie dans le seul nerf sus-orbitaire. Piorry place la migraine sur un terrain commun au sympathique et à la cinquième paire, dans une dépendance du ganglion ophthalmique, le réseau nerveux de l'iris. Pour lui, c'est une irisalgie, d'où l'endolorissement du globe oculaire et les sensations lumineuses subjectives ( Poincaré ).
Prenant en considération la diffusion des phénomènes et leur siège profond, Romberg attribue à la migraine une origine centrale ; il en fait une névralgie du cerveau.
Mais Du Bois Reymond a fait entrer la question dans une voie nouvelle. Il a proposé et défendu avec talent la théorie du grand sympathique, qui a été accueillie tout de suite avec grande faveur, qui est aujourd'hui admise à peu près par tout le monde, et qui mérite par conséquent, de notre part, une discussion toute spéciale.
Misralne (fin.) — Hémiatroplila teciale progressive.
Migraine. — Physiologie pathologique. Diverses théories vaso-motrices. Réilitation de ces théories. — Marche, Durée. Terminaisons. — Diagnostic.— Pronostic. — Traitement.
HÉMiATROPHui FAGULB PR06RB99fVB. — Synonymic. — Historique. — Étiologie. — Symptômes : Peau ; tissu cellulaire sous-cutané ; sécrétions cutanées ; muscles.
C'est par F exposé et la discussion de la théorie de Du Bois Reymond que nous devons aujourd'hui , Messieurs, continuer T étude des théories de la migraine.
Du Bois Reymond observe sur lui-même la forme de migraine que nous avons décrite sous le nom de sympathico-tonique, avec pâleur de la face, dilatation de la pupille, etc. Alors il explique tout par la contraction tonique, le tétanos du grand sympathique cervical. Déplus, comme la pression était douloureuse au niveau des dernières vertèbres cervicales et des premières dorsales, il pensait que le point de départ de l'excitation était au centre cilio-spinal. Mais Brunner ayant observé sur lui et sur sa mère une sensibilité douloureuse au niveau des ganglions cervicaux supérieur et moyen, il admet que le point de départ peut se trouver aussi dans le cordon cervical.
Dans cette théorie, la douleur est attribuée à la crampe vasculaire elle-même, qui comprime les filets nerveux contenus dans les muscles lisses des petits vaisseaux. Ce sont des douleurs analogues à celles des contractions intestinales ou utérines dans les coliques ou de la peau pendant le frisson fébrile.
Telle est la théorie acceptée par beaucoup d'auteurs au-
jourd'hui, et notamment par M. Jaccoud dans sa Pathologie interne.
MoUendorf observa dans certains cas de migraine des phénomènes inverses de ceux que Du Bois Reymond avait décrits: c'étaient les phénomènes de paralysie du grand sympathique qui caractérisent la forme angioparaly tique. II fallait alors admettre une théorie inverse de la première.
On essaya cependant de concilier les deux observations et on admit que MôUendorf et Du Bois Reymond n'avaient pas observé à la môme période de la crise, que le premier avait noté la paralysie vasculaire qui succède tout naturellement à la contraction du début : c'est Téxplication proposée par Jaccoud.
Mais en observant les faits de près et avec précision, on a vu que Tétat des vaisseaux peut ne pas être le même au maximum de Taccès, c'est-à-dire à la môme période de la crise douloureuse; dans certains cas ils sont dilatés, dans d'autres ils sont resserrés, toujours au plus fort de l'accès. Il a fallu dès-lors admettre, avec Eulenburg, deux formes opposées de la migraine : la forme sympathioo-tonique et la forme angioparalytique.
La théorie a donc dû être changée : on ne pouvait plus conserver l'explication de Du Bois Reymond ni celle de MoUendorf. La migraine resta une maladie du grand sympathique ; mais ce n'était plus nécessairement un tétanos ni nécessairement une paralysie de ce nerf : c'était tantôt l'un, tantôt l'autre, suivant les cas. — Dès-lors l'explication de Du Bois Reymond sur la pathogénie de la douleur ne tenait plus, puisqu'il n'y avait pas toujours crampe, quoiqu'il y eût toujours douleur.
Eulenburg proposa une autre explication. La douleur était due aux troubles circulatoires cérébraux (congestion dans un cas, anémie dans l'autre) qu'entraîne l'altération du grand sympathique ( soit paralysie, soit excitation ). On sait en efiTet que la congestion et l'anémie centrales peu-
108 SBPTIÉMB LEÇON.
vent se manifester par des symptômes tout à &it semblables, parmi lesquels il faut placer la céphalalgie. Eulenburg expliquait ainsi pourquoi la compression de la carotide du côté malade augmente la douleur dans les formes sympathico-toniques et la soulage au contraire dans les formes angioparalytiques.
Cette théorie ne me paraît pas acceptable. La douleur de la migraine est bien différente de la céphalalgie qu'entraînent la congestion ou Tanémie cérébrales. Les migraineux ne s'y trompent pas et distinguent parfaitement ces deux genres de douleur. Gliniquement et thérapeutiquement, la migraine a sa physionomie à part et doit être distinguée de toutes les autres douleurs de tète, notamment de celles que causent la congestion ou l'anémie du cerveau.
Que cet élément circulatoire intervienne, joue un certain rôle, c'est possible, et cela suffit dès-lors à expliquer les variations de la douleur par la compression de la carotide du côté correspondant. Mais que ce soit là l'élément pathogénique capital et même exclusif ( comme le veut Eulenburg) d» la douleur, je ne le crois pas.
La meilleure des preuves, preuve péremptoire à mon sens, c'est que, de l'aveu de tous, d'Eulenburg lui-même, il y a des accès de migraine sans troubles vaso-moteurs d'aucune sorte , avec température et pupille égales des deux côtés, et cependant avec douleur très- vive. — On ne peut donc pas dire que la douleur soit la conséquence des troubles vaso-moteurs.
Le phénomène capital dans la migraine, c'est la dou« leur; ce ne sont pas les troubles vaso-moteurs. Sans douleur il n'y a pas de migraine, tandis qu'il y a des migraines sans altération du sympathique. Les théories actuelles, en subordonnant tout aux troubles circulatoires, font de l'essentiel l'accessoire et font l'essentiel d'un accessoire qui peut manquer.
Que le plus souvent, dans la migraine, le grand sym-
pathique intervieime, rien de mieux. Mais il peut être mis en jeu aussi dans les névralgies du trijumeau les moins discutées. La douleur a une origine distincte. Ce n'est pas dans lé grand sympathique qu'il faut placer l'essence de la migraine.
Quel est donc le siège de la douleur? Sans pouvoir me prononcer définitivement, je ne vois aucime difficulté à admettre que c'est le trijumeau. C'est même à cause de cela que nous avons rapproché l'étude de la migraine de celle de la névralgie trifaciale.
Le siège de la douleur paraît bien être dans le domaine du trijumeau. Les douleurs profondes s'expliquent par les filets récurrents que ses trois branches envoient aux méninges. Ce n'est pas à dire que ce soit une névralgie de ce nerf: un nerf sensitif peut souffrir de différentes manières. La migraine serait ime névrose douloiireuse du trijumeau ayant sa physionomie propre et distincte de la névralgie courante. De plus, il y a dans la migraine des troubles concomitants du grand sympathique, du pneumo-gastrique. Nous avons vu ces retentissements à distance se produire aussi ( mais à un bien moindre degré ) dans la névralgie vraie de la cinquième paire.
Pour nous résumer, la migraine est donc pour nous une névrose complexe que l'on ne peut pas classer dans les névroses vaso-motrices. Ce serait plutôt une névrose douloureuse, une névrose sensitive, et plus spécialement une névrose du trijumeau * . Car la douleur est capitale et ne manque jamais, tandis que les troubles vaso-moteurs sont variables et peuvent manquer.
t Qifford AUbutt {Bev. se. méd.^ I, 685) combat l'hypothèse trigémhitle en disant qne la névralgie dn trijumeau n'eiplique pas tout. G* est vrai ; mais la question est de savoir si la douleur n'est qu'un phénomène secondaire dépendant des troubles circulatoires, et par suite de l'état du grand sympathique, ou bien si la douleur est un phénomène primitif, essentiel, indépendant de l'état de la circulation et dont le siège doit être rationellemeot placé dans le trijumeau. C'est entre' ces deux hypothèses que je choisis la seconde.
110 SBPTIÈMB LEÇON.
Du reste, je reconnais volontiers que la question est encore indécise, et, je le répète, elle me paraît beaucoup moins urgente et moins nécessaire pour votre pratique que la doctrine clinique exposée à propos de Tétiologie.
La Marche, la Durée et la Terminaison doivent être successivement étudiées dans l'accès et dans une série d'accès.
L'accès débute souvent par les prodromes que nous avons décrits; puis, après un intervalle de repos, une nuit calme, par exemple, la douleur s'établit avec son cortège de symptômes. Les phénomènes d'excitation alternent quelquefois avec \me certaine somnolence. C'est là un état pénible qu'il ne faut pas confondre avec le vrai sommeil réparateur de la fin. Cette somnolence est un peu au sommeil ce que l'état nauséeux généralisé est au vomissement franc. — Puis les phénomènes, décroissent et le plus souvent le malade s'endort.
Fodéré et Prunelle auraient observé des accès qui suivaient la marche du soleil, croissant jusqu'à midi et se terminant à la chute du jour. Sans avoir le plus souvent cette régularité , l'accès est en général diurne et dépasse rarement la journée. Le lendemain matin, le malade est le plus souvent sur pied. On a cité des cas dans lesquels les accès duraient plus longtemps, jusqu'à quatre et cinq jours : peut-être y avait-il là une série d'accès ; en tout cas, ce sont des faits exceptionnels. Lasègue pose en principe qu'une céphalalgie qui dure moins de six heures
Quant à I*irritation moléculaire atrophique des racines du trijumeau, qu'admet Anstie (Rev. se. méd., 1, 687), c'est là une hypothèse absolument gratuite que rien ne me paraît démontrer actuellement.
D'autres auteurs, comme Latham {i?du. se. méd.» I, 687, et VII, 127), par exemple, appuient la théorie vaso-motrice sur ce fait que la digitale peut produire des phénomènes analogues à certains symptômes de la migraine, ou encore sur ce fait que certains migraineux, au moment de l'attaque, sentent du froid aux extrémités. Gela prouve uniquement qu'il y a souvent dans la migraime des troubles vaso-moteurs variés, ce que personne ne songe à contester.
MIORAINE* 1 1 1
OU plus de quarante-huit heures n'est pas une migraine.
Le sommeil normal marque la terminaison naturelle de Taccès. On se réveille étonné de ne plus soufirir, dit Lasègue ; mais cependant le bien-être n'est pas encore complet : on n'est guéri que quand on a mangé.
La fin de l'accès peut être marquée par des vomissements; plus rarement on observe d'autres phénomènes critiques. Gubler signale l'épistaxis, une transpiration abondante et limitée aux pieds, un flux salivaire ou lacrymal, im écoulement séreux par la narine du côté malade, comme phénomènes critiques observés.
Quelquefois, après son accès, le sujet reconnsiît une certaine amélioration dans sa santé, qui devient ensuite peu à peu moins parfaite jusqu'à un nouvel accès, et il peut arriver ainsi que le malade soit conduit à souhaiter sa crise de migraine (Gubler) . Vous avez vu avec moi à l'hôpital Saint-Éloi un épileptique qui pouvait très-bien faire avorter ses attaques en se liant fortement la jambe au moment et sur le trajet de l'aura. Eh bien ! ce malade se sentait mal à l'aise après ces attaques manquées, tandis qu'il était en quelque sorte mieux portant quand il avait eu son attaque régulière. Il en arriva ainsi à ne plus vouloir empêcher sa crise. Il se passe quelque chose d'analogue chez les migraineux.
Ces faits-là font très-bien ressortir le caractère essentiel de tous ces actes morbides, qui sont des manifestations en quelque sorte utiles de la diathèse permanente. C'est la môme idée que Liveing exprime quand il regarde la migraine « comme une véritable éruption volcanique venant débarrasser de temps en temps le système nerveux d'un excès de tension acquis par la force nerveuse » .
L'intervalle qui sépare les accès consécutifs est essentiellement variable suivant les sujets et aussi^quelquefois chei"le même sujet. D'autres fois, les crises reviennent avec une assez grande régularité chez le même individu. Quelquefois même, l'exactitude est parfaite : hemicrania
112 8EPTIÈMK LEÇON.
horologica. La migraine revient alors tous les mois, tous les quinze ou tous les huit jours. Ainsi, Salius Diversus parle d'un moine qui eut la migraine pendant trois ans et sept mois tous les lundis ; Frank père parle d'une noble Milanaise qui avait aussi la migraine chaque lundi ; son fils l'eut tous les dimanches. Junker cite un cas bizarre dans lequel une migraine d'un quart d'heure de durée venait toutes les heures (?).
La durée de la maladie prise dans son ensemble est extrêmement variable. Il y a souvent substitution d'un autre acte morbide, ce qui fait que la durée de la migraine est indépendante de la durée de l'affection, de l'état morbide qu'elle manifeste.
En général, les accès vont en se rapprochant pendant une certaine période ; puis leur fréquence décroît. Habituellement, ils ne dépassent pas la ménopause. En tout cas, ils s'arrêtent au seuil de la vieillesse.
La terminaison de l'acte morbide pris dans son ensemble est donc variable. La migraine peut se terminer en faisant place à autre chose (asthme, manifestations articulaires.. .), ou bien elle peut disparaître entièrement si la diathèse est épuisée, guérie ou devient latente.
Le DuGNOSTic comprend deux questions importantes : il faut reconnaître d'abord la migraine et ensuite la nature de cette migraine, la maladie qu'elle manifeste. La seconde question est la plus négligée dans les livres, et c'est cependant celle que vous aurez le plus souvent à résoudre. Habituellement le malade sait qu'il a la migraine et fixe lui-môme le premier diagnostic.
Cependant, il ne faut pas toujours se fier au malade, et il est bon de vérifier si réellement c'est la migraine que présente le sujet.
Il faut distinguer la migraine de la névralgie du trijimieau : le tableau symptomatique est ici plus complexe, la marche est différente, il n'y a pas de points douloureux.
UIGRAINK. 113
Même en admettant que la migraine est mie névrose de la cinquième paire, il faut cependant lui recomialtre ime physionomie tout à fait distincte de celle de la névralgie triiaciale. Les douleurs de la congestion ou de l'anémie cérébrales se distingueront par la diffusioq plus grande des phénomènes , leur marche, l'absence de phénomènes sympathiques, etc.
Le diagnostic différentiel delà migraine d'avec les tumem*s cérébrales ou les lésions cérébrales chroniques en général, est un diagnostic important. Trop souvent un malade se croit simplement sujet à la migraine quand il a un début de lésion encéphalique incurable. L'intégrité des fonctions stomacales et la présence d'autres phénomènes nerveux, surtout pendant l'intervalle des accès de migraine, permettront en général la distinction.
La céphalalgie des maladies aiguës au début se distinguera par la fièvre, les signes concomitants et l'absence de migraines antérieures. Le clou hystérique a des caractères et une fixité spéciales ; il se développe chez un suj et qui présente d'autres signes de cette névrose.
Pour découvrir ensuite la maladie qui tient la migraine sous sa dépendance, vous chercherez tout d'abord la diathèse, et spécialement le rhumatisme ou la goutte. Vous scruterez pour cela les antécédents du sujet, tous ses antécédents de famille, etc. ; quelquefois même l'avenir seul vous éclairera définitivement. Si vous ne trouvez pas de diathèse, cherchez en tout cas un état général : l'anémie, l'hystérie, etc. — Souvent le traitement pourra aider au diagnostic ( syphilis, impaludisme ).
Pronostic. — C'est un vrai malheur de ne plus avoir la migraine, disait Tissot. Je ne vous engage pas cependant à dire cela à vos malades; mais, de fait, quand la migraine est la manifestation d'une diathèse, mieux vaut encore cette manifestation-là que beaucoup d'autres ; rappelez- vous les faits de la jeunesse de Trousseau.
114 SBPTIÈMB LEÇON.
Le pronostic en soi n'est pas grave : la migraine n'a jamais tué personne, mais c'est mi symptôme très-douloureux et en général fort opinl&tre.
La multiplicité extrême des agents proposés successivement pour le Traitement de la migraine prouve le peu d'efficacité réelle de chacim d'eux. — Nous diviserons le problème thérapeutique en deux parties : traitement de l'accès et traitement de la migraine dans son ensemble.
Je ne serais pas étonné qu'après un peu de pratique et après avoir vu quelques migraineux, vous en arriviez à ne rien prescrire du tout pendant l'accès pour coddlbattre cet accès lui-même. Le repos, la tranquillité, voilà tout ce que demandent les patients et tout ce que je vous engage à leur accorder, sans les fatiguer ni par des questions ni par des remèdes inutiles. — Je dois cependant vous indiquer en quelques mots les conseils généralement donnés .
D'abord , pour la prophylaxie de l'accès, il faut tâcher d'éloigner les causes que chacun connaît comme agissant le plus habituellement pour produire sa migraine : vous proscrirez les écarts de régime, les excès intellectuels ou autres, etc., etc. Quelquefois on peut faire avorter un accès imminent, chez quelques personnes, par une tasse de café ou de thé forts, pour secouer cette torpeur qui précède et annonce la crise.
Pendant l'accès, on a voulu traiter la forme sympathicotonique par les dilatateurs vasculaires, comme le nitrile d'amyle, et la forme angioparalytique, au contraire, parles constricteurs, comme l'ergotine ; ou encore, les deux formes par les courants continus, qui, suivant le sens, ont l'un ou l'autre de ces effets vasculaires. — Je n'ai qu'une trèsmédiocre confiance dans ces moyens trop théoriques, ou du moins dans la théorie plus que contestable sur laquelle on veut étayer leur emploi. C'est simplement par les faits cliniques recueillis sur leur efficacité qu'on peut les juger, et ces faits sont encore peu concluants.
MIGBAINB. 115
Wurm * a employé le guarana, mais ce médicament peut entraîner facilement des accidents et aggraver même le mal. — Sidney Ringer donne le croton-chloral ; Bradbury emploie comme prophylactique une mixture de citrate de fer ammoniacal, bromure de potassium, teinture de noix vomique et glycérine. Malheureusement, dans quelques cas, il a vu qu'après une longue période où il n'y avait pas eu d'attaque, il survenait un accès d'hémicranie des plus violents*.
Cette dernière remarque, si complètement d'accord avec ce que nous avons dit plus haut, doit toujours rendre trèsprudents dans toutes ces tentatives audacieuses pour faire avorter des accès de migraine avec des médicaments quelquefois dangereux.
Je le répète, le plus souvent vous ne ferez rien, ou bien vous donnerez un peu d'opium ou de chloral à la fin de l'accès, si c'est nécessaire pour amener le sommeil, ou encore quelques antispasmodiques ; non pas tant contre la migraine elle-même que contre cet état nerveux que la crise douloureuse peut entraîner et laisser après elle chez certaines personnes.
Dans l'intervalle des accès, il faut fortifier le système nerveux, et pour cela je ne connais pas de meilleur et de plus puissant moyen que l'hydrothérapie. Mais surtout il faut essayer de déterminer et de combattre la cause.
Vous emploierez alors, contre l'anémie ou la chlorose, les ferrugineux, les toniques, l'hydrothérapie ; contre les diathèses, suivant leur nature, les arsenicaux, les alcalins, les sulfureux, les eaux minérales. . .
Ce n'est pas le lieu de développer cet ordre d'indications et les moyens propres à les remplir. Je crois suffisant de vous avoir indiqué les règles générales à suivre, la conduite particulière devant évidemment varier suivant les circonstances dans chaque cas spécial.
^Rev.sc. méd., VII. 554.
^Joum, ihérap., 1875, II, 452.
116 SBPTifiMB LBÇON.
h£miatrophi£ faciale progressive V
y hémiatrophie faciale progressive est une maladie particulière, assez étrange, encore mal définie dans sa nature anatomique. Nous la classons ici parce qu'elle se rapporte probablement, au moins dans la plupart des cas, à une maladie des nerfs et plus spécialement du trijumeau. C'est une maladie du trijumeau qui n'est ni la névralgie ni la migraine. La douleur dominait exclusivement dans la névralgie, la douleur et les troubles vaso-moteurs constituaient la migraine; ici, ce senties troubles trophiques qui prennent le dessus. — En tout cas, je reconnais volontiers que le classement en vertu duquel nous plaçons l'hémiatrophie faciale dans les maladies du trijameau est encore hypothétique , simplement provisoire et éminemment révisable.
Quoique cette maladie ne soit pas de description uncienne, elle a une Synonymie très-riche > trophonévrose faciale, aplasie lamineuse progressive, atrophie unilatérale de la face, hémiatrophie faciale progressive, etc. , etc. Je préfère les deux dernières dénominations : elles ont sur les deux premières l'immense avantage de ne rien préjuger sur la nature intime de la maladie, sur son essence anatomique, et de désigner uniquement le fait symptomatique et clinique dont on veut parler.
Historique. — C'est Romberg qui 'paraît avoir le premier attiré l'attention sur cette maladie, en 1846. Des faits isolés avaient été déjà observés, sans commentaires, par
* Troisier ; art. Face (trophonévrose), in Dict. encyel. — Gintrac ; art. * Face (aplasie lamineuse progressive), in Nouv. Dict. de mèd. et chir. I prat,— Eulenburg ; art. Einseitige, fortschreitende Gesichtsalrophie, in
Hdb, Ziemssen, tom. Xll, pag. 54,--Frémy ; Étude critique de la trophonévrose faciale. Th. Paris, 1872, 480. — Gourtet; Th. Paris, 1876. — Poincaré; tom. III, pag. 268.
HËMi ATROPHIE FACIALE PROGRESSIVE* 117
Parry en 1825 et Stilling en 1840; puis avait paru l'observation de Bergson, prise déjà dans le service de Romberg en 1837. — Mais ce n'étaient là que des documents épars. Romberg décrit, à proprement parler, la maladie sous le nom de trophonévrose faciale et en fait une conséquence directe de l'action trophique du système nerveux. A partir de ce moment, on voit paraître une série de travaux allemands : Hueter, Schott, Brunner ; puis un nouveau travail de Romberg en 1851.
En 1852, Lasègue fait connaître la maladie en France par une de ses grandes Revues des Archives de Médecine, qui sont toujours si remarquées. Cette Revue est bientôt traduite en anglais par Moore, qui y ajoute de nouveaux faits.
Bitot, à Bordeaux, observe quelques cas de la nouvelle maladie, mais il repousse T origine nerveuse, admise par les premiers observateurs. Il n'y voit qu'une atrophie du tissu conjonctif, d'où le nom d'aplasie lamineuse progressive, qu'il substitue à celui de Romberg. C'est cette théorie bordelaise que Lande développe dans sa Thèse inaugurale, en 1870, et que vous trouverez encore défendue dans l'article de Gintrac du Nowveau Dictionnaire de Médecine ei Chirurgie pratiqvss.
Mais la théorie nerveuse est bientôt reprise et défendue par Samuel, le promoteur des nerfs trophiques, puis elle est de nouveau développée en France, notamment dans la Thèse de Frémy en 1872, et c'est celle que vous trouverez soutenue dans l'article de Troisier, du Dictionnaire encyclopédique.
L'Étiolooie est fort obscure. Le plus souvent la maladie paraît se développer spontanément. Du reste, le nombre des cas bien observés est encore très-restreint.
Les femmes paraissent plus souvent atteintes; d'après Eulenburg, on en compterait treize sur seize cas. — Le début aurait toujours eu lieu avant 25 ans.
Dans un cas, on a noté une chute sûr la tète ; dans un
autre, un refroidissement intense.
1 18 SEPTIÉkfE LEÇON.
Des phénomènes nerveux variés ont précédé parfois la maladie et peuvent alors lui être rattachés par un lien étiologique plus ou moins précis. Ainsi, c'est de la céphalalgie, spécialement d'un côté ; une autrefois, c'est de l'épilepsie avec crises hémiplégiques du côté qui sera malade ; chez un autre, c'est une véritable hémiplégie (hystérique) ; chez un autre encore, il y avait eu des convulsions dans les muscles innervés par le trijumeau, du côté où l'atrophie survint ensuite. — Ces phénomènes, qui ne sont du reste pas constants, ne doivent-ils pas être regardés plutôt comme des prodromes, des phénomènes précurseurs, que comme des causes de l'hémiatrophie prochaine ?
Symptomatologie. — La maladie débute par la peau. Une tache apparaît, ou plutôt un point décoloré formant tache blanche qui peut devenir ensuite plus foncée, brunâtre, un peu comme une brûlure. Chez un malade de Gourtet ' , on vit d'abord apparaître au niveau du trou mentonnier droit une tache bleuâtre, lisse, au niveau de laquelle le duvet facial tomba. Quelquefois plusieurs taches apparaissent simultanément plus ou moins rapprochées et confluentes; elles se réunissent ensuite.
La tache initiale peut occuper des sièges très-variés sur une moitié de la face : le voisinage du sourcil, le dessous de l'œil ou la partie moyenne de la mâchoire inférieure. S'il y a plusieurs taches, elles sont toutes disséminées du même côté de la face, sur le front, la tempe, la joue, la région parotidienne et même le cou.
Elles ont une forme circulaire ou allongée et sont en général mal limitées sur leurs bords.
D'autres fois le début se fait par des plaques érythémateuses, une éruption vésiculeuse et de la desquamation , ou encore on remarque la pâleur d'une moitié de la face .
Bientôt l'atrophie de la peau apparaît : on constate ime dépression au niveau de la tache, qui n'était marquée jusque-
1 Gaz. hehd., 1876, n» 13, pog. 196.
HÉMIATROPHIB FACrALE PROGRESSIVE. 119
là que par un changement de coloration. Le pli de la peau diminue d'épaisseur et peut n'avoir plus que 2 millimètres. En même temps cette région prend l'aspect cicatriciel et domie au toucher la sensation particulièï^e à ce tissu, ou la sensation de cuir ou de parchemin sec.
Un peu plus tard, le tissu cellulaire scyus-cutomé s'atrophie et disparaît à son tour ; la dépression s'accentue ; il se forme des creux irréguliers. La peau se rapproche de plus en plus des parties profondes, sans cependant devenir adhérente. Il devient alors très-difficile de faire un pli au tégument externe en ce point. La ^^r^^^^'on cutanée diminue ou même se supprime, du moins la sécrétion sébacée ; la sécrétion sudorale continue souvent ; cependant Frémy l'a vue supprimée du côté malade. Les poils peuvent blanchir (cheveux), ou bien ils poussent moins vite ou tombent (cils, sourcils). Les muscles lisses de la peau paraissent conserver leur contractilité électrique.
Les parties plus profondes participent dans des proportions variables à l'atrophie progressive. Le plus souvent les muscles gardent leur volume pendant longtemps ; ils se contractent aussi bien que du côté sain, sous l'influence de la volonté ou de l'électricité. Quelquefois ils peuvent aussi diminuer de volume et présenter même des contractions fihrillaires. Dans un cas d'Eulenburg et de Guttmann, il y avait atrophie de tous les muscles innervés par le trijumeau (masséter, temporal) ; les muscles innervés par le facial ne présentaient au contraire aucune asymétrie. Dans certains autres cas cependant, l'orbiculaire des lèvres paraît être atteint d'un côté : la lèvre est amincie dans sa partie inuqueuse comme dans sa partie cutanée ; on n'aperçoit plus qu'une simple ligne rouge d'un côté de la bouche, qui est du reste un peu entr'ouverte dans la moitié correspondante, tandis que les lèvres se touchent du côté sain.
Hémiatrophie feclale progressive (fin). — Rapport* de l*Bléiiii«trophle fticiale et de la Sclérodermle.
HtMiATROPHix PACULB PR06BBS31VB. — Symplômes (suite) : Os, cartilages, etc. ; faciès ; état de la sensibilité ; troubles moteurs ; état des vaisseaux. — Marche. Durée. Terminaison. — Anatomieet Phytiologie pathologiques : Théorie conjonctive ; théorie nerveuse (action vaso-motrice, action trophique) ; rôle du trijumeau. — Diagnostic, — Pronostic. — Traitement.
Rapports db l'hêmiatrophib faciale et db la scLiaoDBRMiB. — Historique de la sclérodermie : sa caractéristique clinique. Ses rapports avec la trophonévrose faciale.
Dans les parties profondes qui peuvent participer à l'atro* phie, nous avons déjà, Messieurs, parlé des muscles.
Les os peuvent aussi participer au processus à des degrés variables ; le maxillaire supérieur, le maxillaire inférieur, le malaire, peuvent être frappés. — Il en est de même des cartilages, et spécialement des cartilages du nez.
Dans un cas, on a noté la grande laxité et la sécheresse de V articulation temporo-maxillaire. — Les dents peuvent s'altérer et tomber ; en tout cas, il arrive souvent qu'elles ne se correspondent plus régulièrement.
La langue subit aussi quelquefois, du côté atteint, une diminution notable de volume; d'où, dans certains cas, un peu de déviation de cet organe vers le côté atrophié, déviation qui se manifeste quand le sujet tire la langue hors de la cavité buccale.
Le voile du palais, la voûte palatine, la luette, peuvent aussi participer à l'atrophie imilatérale. Ëulenburg cite dans un cas une atrophie étendue à la région périlaryngée, qui entraînait une grande difficulté pour prononcer certaines lettres, Vr notamment. — On n'a pas noté de modification dans la sécrétion salivaire.
HÉMIATROPHtE FACIALE PROGRESSIVE. 12 1
La sécrétion lacrymale ne paraît pas non plus modifiée ; Frémy a cependant noté du larmoiement dans certains cas. Le tissu graisseux de l'orbite disparaît fréquemment ; l'œil s'enfonce dans la cavité et devient plus petit du côté malade que du côté sain.
Les sujets ont alors un faciès tout spécial, caractérisé surtout par un contraste des plus étranges entre les deux moitiés de la figure. Vue par un côté, cette figure est bien en rapport avec le reste du corps et avec l'âge de l'individu ; l'autre partie est au contraire amoindrie dans tous les sens et semble appartenir à un vieillard. Au milieu, les deux moitiés de la figure se rejoignent sans correspondance exacte; les diverses parties arrivent à des niveaux différents, se raccordent entre elles par des sortes d'échelons.
Du côté malade, le front est moins saillant, quelquefois même sillonné par ime gouttière profonde qui s'étend obliquement depuis la partie interne de l'arcade sourcilière jusque sur la région pariétale, où elle s'éteint peu à peu. Le nez est déprimé latéralement. Le rebord orbitaire, Tarcade zygomatique et l'os malaire sont moins saillants ; la tempe forme une excavation. Le maxillaire supérieur est affaissé aux dépens du sinus. Le menton semble formé de deux fragments d'inégale grandeur qui s'emboîteraient incomplètement l'un dans l'autre. La mâchoire inférieure est amoindrie dans toute une moitié. La bouche reste enlr'ouverte ; la joue est comme rétractée etsUlonnée de brides. Quelquefois il y a ectropion ; l'aile du nez, plus grêle, est tiraillée en arrière, ce qui augmente l'ouverture de la narine. Le globe oculaire s'est enfoncé dans l'orbite, entraînant les paupières sur lui; l'oreille est réduite à une lamelle cartilagineuse. . . Toute la moitié de la face est décharnée, avec un aspect blanchâtre ou brunâtre (Troisier) .
La sensibilité n'a été trouvée diminuée que dans un seul cas. En général, elle est exagérée pour les divers excitants comme l'électricité, ou bien on observe une persis-
tance idus grande des sensations provoquées par divers contacts. — Assez souvent on a noté dans les parties atteintes des sensations subjectives de fourmillement ou de douleur plus ou moins vive. Dans deux cas, le sujet avait une sensation de masque en caoutchouc placé sur la moitié de la figure.
Il existe assez souvent de la douleur. Celle-ci a quelquefois le type névralgique ; c'est ce qui est arrivé notamment, à un haut degré, dans le fait de Courtet. Elle est alors, tantôt lancinante et pongitive, tantôt vague et erratique. Dans d'autres cas, la douleur n'a aucun caractère névralgique. C'est dans le domaine d'une ou plusieurs branches du trijumeau que siègent ces phénomènes douloureux.
Frémy a noté encore, mais très-rarement, des troubles du côté des organes des sens, tels que surdité, diverses altérations passagères de la vue.
Les troubles motevâ-s les plus importants consistent dans des contractions fibrillaires. Ces dernières apparaissent sous forme de convulsions rapides, rappelant le tic non douloureux de la face. Elles sont limitées à un ou deux muscles, souvent aux masséters..Daihs le cas de Courtet, les douleurs s'accompagnaient de rigidité *, dans plusieurs muscles et même dans la langue. Quelquefois on trouve réunis les troubles moteurs et sensitifs ; dans d'autres cas ils sont isolés.
Les phénomènes généraux qui accompagnent ces désordres locaux sont rares, et consistent en faiblesses, vertiges, accès épileptif ormes ou sensations diverses, dues à une impressionnabilité excessive du système nerveux * .
L'état des vaisseaux est intéressant à constater cliniquement, à cause du rôle que certains auteurs veulent faire jouer au grand sympathique dans la production de cette maladie.
Les gros vaisseaux ne sont pas en général modifiés ; le
< Ânal. de la thèse de Frémy, Rev» se, méd.^ î, 063.
HÉMIATROPHIB FACIALE PHOGRESSIVB. 123
calibre de la temporale, par exemple, n'est pas altéré. Dans quelques cas cependant, les artères paraissent plus étroites que du côté sain. Dans quatre observations de Frémy, le pouls carotidien était plus faible du côté malade. Du reste, les vaisseaux deviennent, d'une manière générale, plus superficiels, à cause de Tatrophie des parties molles.
Le tonus des petites artères est maintenu ou même augmenté. Les parties atrophiées sont pâles, souvent tout à fait blanches. En général, elles rougissent encore sous une influence psychique, dans Teffort, sous Taction d'un courant électrique. Cependant, dans quelques cas, cette propriété peut être perdue et la moitié atrophiée de la face reste pâle alors que l'autre devient rouge. On peut du reste voir plus tard reparaître cette faculté de rougir dans la partie malade, sans que l'état des parties se soit néanmoins modifié et amélioré.
D'après Eulenburg, il ne paraîtrait pas y avoir de différence habituelle de température entre les deux côtés, soit au toucher, soit même au thermomètre. Cependant, dans un cas de Brunner, où toute la moitié de la figure était pâle et la pupille dilatée, il y avait une diminution de température de l"" dans l'oreille et de 0^,2 dans la bouche, du oôté malade. Frémy signale aussi quelques faits du même ordre.
La Mahche de l'hémiatrophie faciale est essentiellement progressive et lente. La maladie peut durer de vingt-deux à vingt-trois ans. Elle présente quelquefois des temps frarrèt. Dans deux cas seulement, on a constaté un peu de tendance à l'amélioration.
On a noté une fois l'extension à la région sous- maxillaire , mais la lésion n'a jamais dépassé la ligne médiane.
L'état général n'est nullement influencé ; la santé dans son ensemble reste indépendante.
Anatomie et Physiologie pathologiques. — Je ne con-
124 RUITIÈlfB LEÇON.
nais pas d'autopsie complète propre à révéler d'une manière nette la lésion de la trophonévrose faciale. Il faut donc vous attendre à ne trouver dans ce chapitre que des discussions un peu en l'air, qui ne peuvent nous conduire qu'à des conclusions provisoires et essentiellement hypothétiques.
Plusieurs théories sont en présence ; on peut les diviser tout d'abord en deux grandes classes : la théorie nerveuse et la théorie conjonctive.
D'après la première théorie, proposée dès le début par Romberg, développée par Samuel et reprise par Frémy, c'est le système nerveux qui est primitivement atteint, et son altération entraîne secondairement l'atrophie de tous les éléments de la face : peau, tissu sous-cutané, os, etc. Dans ce système, on peut encore établir des subdivisions suivant que le rôle principal est assigné au grand sympathique, au trijumeau ou même au facial.
Dans la seconde théorie, proposée par Bitot, développée par Lande et exposée par Gintrac, le système nerveux ou sanguin ne joue aucun rôle. Le tissu lamineux (conjonctif ) est primitivement et exclusivement atteint.
Ces deux théories sont représentées par les deux noms que leurs auteurs ont imposé à l'hémiatrophie de la face : trophonévrose faciale et aplasie lamineuse progressive.
Examinons d'abord la seconde.
D'après l'idée bordelaise, il y a lésion autopathique et protopathique du tissu lamineux ou conjonctif. Le tissu cellulo-adipeux disparaît alors, sauf l'élément élastique. La compression des capillaires superficiels entraîne la pâleur de la peau ; la diminution d'épaisseur et la rétraction de la peau sont produites par la même cause. Le tissu lamineux des faisceaux musculaires subit la même atrophie ; le muscle diminue de volume, la fibre musculaire conservant toutes ses propriétés, toute son énergie. Les parties dures enfin sont atteintes, seulement par la disparition des fibres cellules et la rétraction des éléments élastiques de leurs mem-
HÉMIATKOPHIE FACIALE PROGRESSIVE. 12«S
branes enveloppantes et génératrices { périoste et périchondre). En somme, d'après ces auteurs, l'émaciation de la région est le résultat de la rupture d'équilibre de la tonicité générale par diminution du tissu de support, et par suite de la prédominance de la rétractilité des éléments musculaires et élastiques.
L'objection capitale à faire à cette théorie, c'est que rien ne prouve cette limitation de la lésion au seul tissu lamineux, alors qu'au contraire tout semble frappé, même les os. L'hypothèse est contre les apparences.
De plus, cette théorie n'explique pas du tout la limitation si curieuse de la maladie à un côté de la face. Pourquoi la lésion primitive du tissu lamineux ne dépasserait-elle jamais la ligne médiane ? Il est, au contraire, de l'essence des lésions interstitielles d'être essentiellement diffuses et de ne s'arrêter à aucun système, à aucune démarcation, physiologique ou autre.
On objecte à la théorie nerveuse (pour défendre la théorie que nous combattons actuellement; , on objecte l'intégrité de la contractilité musculaire. Mais cela ne prouve rien ; on observe un fait semblable dans l'atrophie musculaire progressive, qui est bien une maladie nerveuse.
On objecte l'intégrité trophique relative des muscles dans certains cas où la peau est, au contraire, fortement atrophiée. Mais les faits comme ceux qu'a observés et réunis Landouzy * prouvent bien l'indépendance nerveuse trophique de la peau et de son tissu cellulo-graisseux d'une part et des muscles de l'autre.
On objecte encore l'intégrité du système nerveux sensitif et moteur dans certains cas. Mais on peut répondre par les autres cas que nous avons cités, où cette intégrité n'existe pas, et les faits de cette dernière catégorie sont nombreux.
^ Landouzy ; De i'adipose du tissu cor\joncUf sous-cutané des membres atteints d^ atrophie musculaire deutéropathique. De son importance cHnique et physiologique. {Rev. mens., 1878, 1.)
12l> HUITIÈME LEÇON.
La théorie de Tatrophie primitive du tissu conjonctif ne me paraît donc pas une hypothèse probable. En tout cas, elle ne parait pas applicable au plus grand nombre des faits observés.
Desprès * a avancé récemment qu'il devait toujours y avoir, dans les cas d'hémiatrophie faciale, absence de développement des sinus frontal et maxillaire, ensemble ou séparément, du même côté de la face ; la maladie débuterait toujours à répoque d'accroissement de la cavité des sinus, et entraînerait des phénomènes analogues aux conséquences de la résection du maxillaire supérieur. •
C'est là une thèse impossible à généraliser et qui tombe devant les cas , comme celui qu'a immédiatement cite Paulet, dans lesquels la maladie a débuté à l'&ge adulte.
Arrivons maintenant aux théories nerveuses, qui , dans leur ensemble, s'appuient sur la présence des phénomènes nerveux dans l'hémiatrophie faciale, et sur la présence de troubles trophiques analogues à ceux de l'hémiatrophie dans certaines maladies bien déterminées du système nerveux. — Nous rencontrons d'abord la théorie vaso-motrice.
Bergson, le premier, admet une affection primitive des nerfs vasculaires ; il se basait sur ce fait que dans son cas la carotide battait plus faiblement du côté malade que de l'autre. Le fait est trop peu concluant et pas assez général pour qu'on en pût rien induire. Stilling reprit cependant cette théorie vaso-motrice et la défendit.
D'autre part, Seeligmiiller, Nicati, ont observé une certaine atrophie de la face après une blessure ou toute autre lésion du sympathique cervical ; ils rapportent surtout la maladie à la paralysie de ce nerf ; Brunner, au contraire , attribue les symptômes de son observation à im état permanent d'excitation du sympathique cervical.
Emminghaus* croit aussi qu'il faut chercher dans une
1 Rev. se, méd., IX, 148.
3 Deut. Arch. f. klin. ^«i.,XII« vol,— Rev. se. méd., III. 609
HÉMIATROPHIE FACIALE PROGRESSIVE. 127
altération du grand sympathique cervical la cause de cette affection ; il fait remarquer qu'elle peut coïncider avec des troubles fonctionnels qui indiquent une excitation de ce cordon nerveux ; d'autre part, on l'a vue survenir plusieurs fois chez des individus qui avaient été atteints de traumatisme céphalique ou denialadies de l'arrière-bouche, c'està-dire dans des circonstances où l'on peut supposer qu'il s'était développé une altération secondaire du sympathique.
Récemment encore, Seeligmtîller * a publié un nouveau fait d'hémiatrophie faciale avec dilatation unilatérale de la pupille, qu'il rapproche de divers autres cas de maladie (lu sympathique.
Toutes les théories vaso-motrices me paraissent passibles d'objections générales communes.
L'ischémie ne rend pas compte de tous les symptômes observés ici ; elle peut produire la dégénérescence (ramollissement), elle n'entraîne pas l'atrophie. La circulation collatérale devrait aussi suppléer et annuler les effets de la contraction vasculaire. — Les faits expérimentaux sont également contraires à cette hypothèse. La section du grand sympathique cervical ou l'excitation du ganglion cervical supérieur ont bien donné à Brown-Sequard une certaine atrophie de la tète. Mais Vulpian a montré que ces résultats ne sont pas constants, qu'on les observe seulement sur des animaux très-jeunes, et qu'ils n'ont aucune analogie véritable avec les faits cliniques que nous avons en vue actuellement.
Whiteside Hime^ a observé un cas d'hémiatrophie faciale sans aucun symptôme vaso-moteur, et d'autre part il a observé im cas remarquable d'absence de sudation d'un côté de la face et d'hémorrhagie du même côté à la suite de traumatisme, sans qu'il y eût la moindre différence entre les deux côtés de la face, malgré ce trouble vasomoteur unilatéral si évident.
< Deut. Arch. f. klin Med. — Cmtralblatt , 1878. pag. 12. ' Brit. med. Joum., 1876, pag. 273.— Rev. se. méd., IX, U7.
Si Ton veut admettre ici une influence nerveuse, c'est donc une action directe, une action trophique qu'il faut accepter. Nous avons vu l'année dernière* que l'action trophique du système nerveux est indiscutable, tout en étant du reste indépendante de la question des nerfs trophiques distincts.
Cette action trophique directe paraît la plus probable , au moins dans la grande majorité des cas d' hémiatrophie faciale. C'est cette théorie que Romberg a proposée le premier et que Samuel a développée. Tout le monde sait aujourd'hui que les maladies du cerveau, de la moelle, des nerfs, entraînent des altérations cutanées dont certaines ressemblent beaucoup à la maladie qui nous occupe. La peau lisse notamment, avec aspect chagriné ou cicatriciel , ressemble à bien des égards à l'hémiatrophie faciale et peut se rencontrer dans des cas incontestables de maladie nerveuse.
Nous sommes donc amenés à supposer, au moins dans beaucoup de cas, une influence trophique directe du système nerveux ; mais nous laissons absolument de côté la question, trop ardue encore, de son mécanisme ; nous ne cherchons pas à déterminer si c'est une paralysie ou une excitation.
Maintenant, pour préciser un peu plus le siège, je suis porté à croire que ce rôle doit être surtout attribué au trijumeau.- Nous avons vu, à propos de la névralgie de ce nerf, l'action trophique qu'il exerce sur la face. D'autre part, vous avez remarqué, dans le tableau symptomatique, la limitation exacte de l'altération, précisément au territoire de ce nerf. Vous vous rappelez aussi ces cas remarquables et assez nombreux dans lesquels il y avait des convulsions des muscles masticateurs, de l'hyperesthésie et quelquefois de véritables névralgies dans une ou plusieurs branches de la cinquième paire.
* Voy., dans notre premier vol., pag. \\.
HÉMIATROPHIB FACIALE PROGRESSIVE. 129
La possibilité de la limitation plus étroite de la maladie dans une partie du trijumeau fait même penser à Frémy que le point de départ du mal est plutôt dans le nerf luimême que dans le cerveau, «par la raison que les effets d'une altération centrale ne restent pas limités dans la sphère d'action d'une ou deux branches d'un cordon nerveux.» Ce raisonnement me paraît avoir beaucoup perdu de sa valeur depuis que nous avons vu les lésions corticales produire des dissociations plus grandes encore que les lésions périphériques elles-mêmes * .
D'autres veulent préciser encore plus le siège de la lésion supposée. Ainsi Barwinkel admet spécialement une maladie du ganglion de Meckel. D'autres, avec Ëmminghaus, localisent plutôt dans le ganglion de Gasser. — Ge sont là des hypothèses toutes gratuites qui sont plus prématurées que jamais, aujourd'hui que H. Duvala produit des lésions trophiques en lésant le trijumeau bien au-delà de son ganglion, du côté des racines bulbaires, et que l'on pense à chercher le point de départ de cette action trophique jusque dans le centre cilio-spinal.
Nous nous contenterons de mettre le trijumeau en cause, sans vouloir ensuite aller trop loin dans la localisation. Il faut du reste reconnaître que s'il y a des faits pour lesquels la démonstration semble complète, il y en a d'autres pour lesquels on ne raisonne que par analogie.
Il y a bien encore une autre théorie : c'est celle qu'a soutenue Moore et qui met tout sur le compte du facial ; mais elle est aujourd'hui généralement abandonnée, à cause de la distribution des accidents.
En somme et comme conclusion, la théorie nerveuse semble plus probable que celle de Bitot et Lande. Gependant, peut-être y a-t-il des faits des deux espèces. En tout cas, les faits d'origine nerveuse paraissent exister sûrement, et c'est de ceux-là que nous nous occupons ici. Dans la
> Voy. notamment les faits de blépharoptose d'origine corticale cités dans le premier volame, pag. 235.
théorie nerveuse, il faut admettre une action directement trophique plutôt qu'une action vaso-motrice ; elle paraît être exercée spécialement par les fibres du trijumeau ; c'est ce qui explique le mieux la distribution de la lésion. — Voilà pourquoi nous avons placé l'étude de cette névrose ici, dans les maladies du trijumeau.
Cependant, si le trijumeau est le siège principal, il peut ne pas être le siège exclusif de l'altération initiale. Ainsi, quand le processus s'observe au cou, il faut admettre une extension de l'action nerveuse aux branches du plexus cervical. C'est la réponse la meilleure à opposer à Tobjection que Yulpian fait à la théorie trifaciale.
Aupoint de vue du Diagnostic, il faut distinguer l'héqiiatrophie congénitale, en quelque sorte physiologique, que présentent certains individus : on peut avoir un côté de la figure plus petit que l'autre. Mais seulement, dans ce cas, le sujet a eu cette difformité de tout temps; de plus, l'os est en général plus atteint que la peau (or, c'est l'inverse dans la trophonévrose) ; la peau ne présente ni tache, ni changement de couleur ou d'épaisseur ; les poils sont normaux, etc.
L'arrêt du développement se distinguera par des caractères analogues et par le mode d'apparition des accidents.
Les phénomènes de sénilité ne s'accompagnent aussi d'aucun signe du côté de la peau et sont symétriques.
L'hémiatrophie peut être entraînée par une scoliose. Mais la constatation de la courbure vertébrale et l'absence de coloration cutanée dissipent tous les doutes .
L'hypertrophie d'une moitié de la face ne pourrait en imposer qu'un moment ; l'atrophie musculaire également, à cause de sa marche, delà peau normale, etc.
Deux maladies de la peau peuvent quelquefois tromper au début : le vitiligo et le Porrigo decalvans. La première se manifeste bien par des taches blanches, mais n'entraîne pas d'amincissement de la peau ; dans le Porrigo decal-
8GLÉR0DBRMIE. 131
vanSy on trouvera le Microsporon Audouini, ou la calvitie et non la canitie ; enfin on pourra constater la contagiosité.
Pronostic. — Nous avons déjà dit que rhémiatrophie faciale n'a aucune influence sur Tétat général et ne menace nullement la vie. Hais la maladie doit être considérée en soi comme incurable et essentiellement progressive. Rarement on observe un temps d'arrêt, et dans un seul cas Barwinkel aurait constaté une apparence d'amélioration spontanée.
En somme, c'est une difformité d'autant plus pénible que le sujet est jeune et que le siège de l'altération est extrêmement apparent.
On a essayé pour le Traitement une série de moyens, mais tous sans grand succès. L'électrisation interrompue aurait réussi deux fois , dit Gintrac ; il y aurait lieu d'essayer, ajoute-t-il, les courants continus, qui ont plus d'action sur la nutrition des tissus. Ils ont été employés en effet ; on a ainsi obtenu dans quelques cas le retour, pour les tissus, de la possibilité de rougir sous l'influence des excitations diverses.
Dans les cas où l'on pourrait trouver une diatbèse derrière cette manifestation cutanée , c'est évidemment de ce côté que devraient converger tous les efforts.
RAPPORTS DE LÀ SGLÉRODERMIE ET DE l'hÉMI ATROPHIE
