Angine de poitrine par lésion des vaso-moteurs du corps

Toutes ces divisions sont curieuses, mais elles sont plus physiologiques que cliniques. La meilleure preuve en est que chacune de ces variétés n'a pas un tableau symptomatique spécial et distinct des autres. Ainsi, la troisième variété reproduit symptomatiquement la première ; la variété par paralysie du vague ressemble à la variété par excitation du sympathique, etc.

Tout cela est artificiel et peu clinique.

En somme, sans entrer dans ces subtilités physiologiques, contentez-vous de la théorie générale des névralgies, qui est infiniment plus simple.

L'angine de poitrine est une névralgie du plexus cardiaque pris dans son ensemble. Nous n'avons pas à dissocier dans ce plexus les fibres d'origine diverse, pas plus que nous n'avons cherché à le faire dans le plexus cervical ou le plexus brachial, à propos delà névralgie de ces appareils. Seulement vous savez que dans la névralgie d'un nerf donné il y a des irradiations fréquentes et variables sur les nerfs qui ont une origine commune. Rien d'étonnant à ce que nous trouvions ici des irradiations sur le pneumogastrique tout entier; sur les branches éloignées de ce nerf, dans certains cas; dans d'autres, au contraire, les irradiations se feront sur le grand sympathique du reste du corps. Dans le premier cas, vous avez les faits de Jaccoud ; dans le second, les faits de Landois et Nothnagel. Habituellement même, dans l'angine de poitrine, vous avez d'autres irradiations au plexus cervical ou brachial, quelquefois au phrénique.

C'est là une chose très-simple que vous pouvez admet-

tre sans recourir à une physiologie transcendante et raffinée : dans toutes les névralgies, les choses se passent de cette manière. Et dans cette analyse de la névrose, vous prenez pour base de votre appréciation la douleur ellemême, c'est-à-dire l'élément vrai, capital, indispensable de l'angine de poitrine ; tandis que les autres discutent et s'appuient, dans leur classification et leur théorie, sur l'état du pouls et la fréquence des battements cardiaques, c'est-àdire sur un élément accessoire et essentiellement variable suivant les cas.

L'action des diverses causes se comprend ainsi bien suffisamment et rentre dans l'étiologie générale des névralgies. Les lésions locales de différents ordres agissent directement sur les nerfs en question ; telles sont les lésions du cœur, des gros vaisseaux, les troubles circulatoires de ces organes, etc. La lésion-cause peut aussi siéger plus haut, sur le trajet de ces mêmes nerfs. Elle peut encore agir à distance sur un point éloigné et par le mécanisme de l'action réflexe. Enfin et surtout, la cause directe et immédiate est souvent une maladie générale, une maladie diathésique, se manifestant par cette névralgie et pouvant se manifester demain par d'autres névralgies, comme le prouvent les faits de Trousseau, de de Gapelle, etc., dans lesquels on a vu d'autres névralgies alterner avec l'angine de poitrine.

Méfiez-vous donc des théories exclusives inspirées à chacun par la contemplation enthousiaste et la généralisation hâtive d'un fait personnel, et appliquez là simplement les grands principes cliniques de la doctrine générale des névralgies.

Quand la maladie est bien caractérisée et complète, le Diagnostic est facile : l'invasion et la disparition subites de l'accès, la santé parfaite dans l'intervalle, l'intensité et le caractère de la douleur, ne peuvent pas tromper.

Les névralgies superficielles, thoracique, brachiale, se

distinguent par le siège de la douleur, les phénomènes à la pression. Il faut se tenir sur ses gardes, surtout quand les névralgies accompagnent une maladie de cœur ; pour éviter dans ce cas Terreur conunise par Laënnec, on se servira de la superficialité de la douleur, son siège, Texislence des points à la pression, etc. — L'asthme revient en attaque comme l'angine de la poitrine ; mais la dyspnée domine la douleur, tandis que c'est l'inverse dans Vangor pectoris; la durée de l'attaque est aussi beaucoup plus longue dans l'asthme. — Les mêmes caractères serviront au diagnostic différentiel de toutes les dyspnées. — Le vertige épileptique arrête instantanément le sujet au milieu de ses occupations, comme l'angine de poitrine ; mais il suffit en général d'interroger, pour que les antécédents et les commémoratifs du malade permettent le diagnostic.

n n'y a pas de diagnostic à faire entre l'angine de poitrine et certains cas d'hystérie ou de névropathie cérébro-cardiaque , car c'est la véritable angine de poitrine que l'on peut rencontrer dans ces cas.

Due partie importante du diagnostic, ici comme pour toutes les névralgies, est d'en déterminer la nature, l'origine; de savoir si la névrose est symptomatique d'une lésion locale ou d'un état général. C'est là une considération clinique capitale pour le diagnostic. — D'une manière générale, pour établir cette distinction, il faut surtout examiner l'état des fonctions dans l'intervalle des crises. — C'est alors que la lésion, s'il y en a une, apparaît avec ses signes constants. Du reste, rappelez- vous que c'est du côté du cœur ou de l'aorte que se trouvent en général les altérations, quand il y en a : vous explorerez donc la région précordiale et vous pourrez le plus souvent déterminer directement le fait. — Il faut d'ailleurs répéter Texamen s'il a été négatif, car une lésion comme l'anévrysme de l'aorte, par exemple, peut rester physiquement silencieuse pendant quelque temps et donner lieu cependant au syndrome fonctionnel que nous étudions.

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Enfin reste l'idée française, qui fait de Tangine de poitrine une névralgie.

M. Jaccoud oppose toutes ces théories les unes aux autres ; les trois premières sont en effet inconciliables entre elles et exclusives. Mais la quatrième n'envisage pas la question sous le môme aspect, et par suite n'est pas en opposition avec les précédentes. L'angine de poitrine est une névralgie: cela n'empêche pas qu'elle puisse être d'origine goutteuse (comme le disent les Allemands), ou sous la dépendance d'une lésion cardiaque (conmie le veulent les Anglais), ou même par compression du cœur (ainsi que le prétendent les Italiens). — L'opinion fipançaise est parfaitement conciliable avec les autres théories et laisse entière la question de pathogénie et d'étiologie.

Nous admettons donc ce premier point : l'angine de poitrine peut être considérée comme une névralgie. Mais il faut aller plus loin et tâcher de dire, si c'est possible^ quel est le siège de cette névralgie.

Gahen prétend que le phénomène initial est la névralgie brachiale et intercostale, qui envahit ensuite le sympathique en provoquant de sa part la congestion des organes thoraciques (Poincaré). Piorry avait vu là aussi une névralgie thoraco-brachiale. Ces névralgies jouent en effet un rôle ; mais ce n'est pas le rôle capital et essentiel : tout le monde est à peu près unanime aujourd'hui pour placer dans le plexus cardiaque le siège de la névralgie qui fait le fond de l'angine de poitrine.

Le cœur est insensible à l'état normal ; mais, comme l'intestin et la plupart des organes innervés par le grand sympathique, il devient très-sensible dans certains cas, à l'état pathologique. — Nous admettrons donc, si vous le voulez bien, que le point de départ de l'angine de poitrine est dans le plexus cardiaque.

On a voulu aller plus loin et isoler dans le plexus cardiaque ce qui vient du pneumogastrique et ce qui vient du grand sympathique. Pour Jaccoud, l'angine de poitrine est

une névralgie du pneumogastrique et ne peut être que cela. Laissez-moi vous reproduire la réfutation humouristique que M. Peter a présentée de cette subtilité du physiolo* gisme.

«.... Omettant volontairement (comme si cela était cliniquement et physiologiquement possible ) Faction probable et nécessaire des filets sympathiques dans toute action morbide exercée sur le plexus cardiaque ; omettant l'état du cœur et celui de l'aorte ; omettant la lésion des nerfs cardiaques, signalée déjà cependant dès 1864 par Lancereaux ; omettant Fidiosyncrasie du malade ; omettant tout cela, le D' Jaccoud ne s'en écrie pas moins : Si la physiologie nous enseigne qu'il est un tronc nerveux dont l'excitation peut rendre compte de tous(!) les phénomènes symptomatiques de l'angine de poitrine ; si elle (la physiologie) nous apprend en même temps que ce nerf est le SEUL (!) qui soit capable de produire ces désordres fonctionnels, il est de toute évidence que l'incertitude n'a plus de raison d'être et que l'hésitation n'est plus possible. La ' solution est obtenue claire et rigour&use{\). Eh bien! toutes ces conditions sont réalisées et la physiologie nous désigne les nerfs pneumogastriques comme le siège précis (!) des déterminations symptomatiques de Vangorpectoris, [Nova). ùictionn. deméd. et dechir, prat.j tom. IV, pag. 503.)

i>Jen'ai cité ce passage (où j'ai souligné les mots les plus excessifs), je ne Tai cité, dis-je, que pour faire voir l'abus que l'on peut faire de l'expérimentation physiologique prématurément appliquée à la médecine, cet exemple montrant ce qu'il faut parfois négliger de réel , de certain , de matériel — notions anatomiques et notions symptomatiques — pour interpréter un cas pathologique complexe à l'aide d'une simple expérience de physiologie.

»Notez d'ailleurs qu'ici il n'y a qu'une très-lointaine analogie entre F expérimentation et l'observation clinique : par une forte excitation du pneumogastrique, on peut bien arrêter momentanément les contractions du cœur, mais

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on ne tue pas pour cela T animal par syncope ; car, quels que soient l'intensité du courant et le nombre d'intermittences, on n'obtient jamais l'arrêt du cœur pendant plus de 15 à 30 secondes. Après quoi le cœur recommence à se contracter, faiblement d'abord, puis progressivement, plus vite et plus fort, malgré la continuation de l'excitation. C'est ce qui résulte de l'expérience de Weber lui-même, comme de celles de Cl. Bernard et de celles plus récentes de Legros et Onimus. [Jov/rn, de l'anat. et de la physioL de Robin^ août 1872*.)»

^ Clin, méd.y pag. 475 ^ en note.

Angine de Poitrine (fin). — Goitre exoplitimlmique.

AnGiNB DB poiTBiNB. — Phystologiô pathologique (suite) : théorie du pneu mogastrique. Théorie et variétés d'Euieuburg. Gouclusioa. — Diagnostic.

— Pronostic, — Traitement.

GoîTBB BzopHTHALKiQUB. — Htstorique. — Étiologie. Rapports avec les autres névroses; avec les maladies générales. Conditions prédisposantes.

— Symptomalologie : Symptômes essentiels : 1 . Palpitations ; état du cœor et des vaisseaux. 2. Goitre. 3. Exophthalmie.

Nous avons VU, Messieurs, que, non contents de localiser l'angine de poitrine dans le plexus cardiaque, certains auteurs voulaient distinguer les filets du vague et du sympathique et considéraient cette névrose comme une névralgie du pneumogastrique seul. Nous avons peu ix ajouter à l'appréciation de Peter sur cette opinion fort aventurée, et beaucoup plus basée sur la physiologie que sur la clinique.

Le principal argument invoqué par les partisans de cette théorie du vague est Texpérience de Weber; l'excitation du pneumogastrique ralentit les battements de cœur, et dans l'angine de poitrine le cœur est également ralenti ; dans les cas très-graves, il finit même par s'arrêter, et le malade succombe à une syncope mortelle. — Mais le ralentissement du cœur n'est pas constant dans l'angine de poitrine.

On ne se décourage pas pour cela et on explique ces cas {regardés comme exceptionnels) par la fatigue du vague qui succède à son excitation, par la paralysie du pneumogastrique. — Mais renversez l'explication, appliquez-la au grand sympathique, et vous lui trouverez le u. u

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môme degré de vraisemblance; les cas d'angor pectoris avec précipitation du cœur sont dus à une excitation du grand sympathique; quand il y a ralentissement du cœur, c'est que le sympathique fatigué est consécutivement paralysé. Donc Tangine de poitrine est une névralgie des seuls filets qui appartiennent au sympathique dans le plexus cardiaque.

Une hypothèse qu'on peut ainsi retourner bout à bout, en lui laissant toute sa vraisemblance, me paraît singulièrement gratuite.

En fait, rien ne prouve dans l'angine de poitrine cet isolement du nerf vague; au contraire, la sensation de mort imminente se rapporte bien mieux aux lésions du sympathique qu'aux lésions du vague ; les faits comme ceux de Lancereaux et de Peter prouvent des lésions de tout le plexus cardiaque , et les faits d'altération isolée du pneumogastrique ne reproduisent pas la symptomalogie de l'angine de poitrine.

Nous ne distinguerons donc pas les deux ordres de fibres dans le plexus cardiaque , et nous placerons dans tout cet appareil nerveux le siège principal de l'angine de poitrine.

D'autres auteurs, voulant encore préciser ce siège d'une manière plus exacte, et reconnaissant en même temps la difficulté d'une explication unique, ont cherché alors à établir des variétés. Ainsi, Eulenburg admet quatre formes d'angine de poitrine qu'il est bon de décrire, ne fût-ce que pour se reconnaître dans la nomenclature des Allemands.

Dans l'innervation du cœur, on peut envisager quatre éléments distincts: 1** le système automatique, ganglionnaire, propre, du cœur ; 2® son système modérateur (pneumogastrique ) ; S** son système sympathique ; et enfin , 4** les vaso-moteurs du corps tout entier, qui par leur action sur la circulation vasculaire exercent secondairement une influence incontestable sur l'état du cœ.ur lui-même.

L'angine de poitrine peut être, suivant les cas, produite

par l'altération d'un de ces quatre appareils ; d'où les quatre variétés suivantes:

1. Vous savez qu'on peut exciter directement le système automatique, ganglionnaire du cœur, par des solutions de substances actives, par exemple ; dans ce cas, la fréquence des battements cardiaques augmente. De la même manière, ce système peut être excité pathologiquement par plusieurs causes: par un sang trop abondant (dans le rétrécissement aortique et en général dans les lésions aortiques), ou par un sang irop peu abondant (dans le rétrécissement des artères coronaires), ou par une lésion du myocarde. L'action du cœur est alors augmentée. — Elle serait au contraire diminuée si le même appareil nerveux était paralysé.

De là, toute une première catégorie de faits : angine de poitrine ganglionnaire, cardio-centrale.

2. Dans certains cas, on observe un ralentissement constant du pouls, pouvant aller même jusqu'à l'arrêt complet du cœur. Alors il y a excitation du pneumogastrique. — Vous placerez dans cette catégorie le cas de Heine dans lequel le nerf vague était lésé, et divers faits, comme ceux d'Eichwald et ceux qu'invoque Jaccoud, dans lesquels on constate des signes de souffrance en d'autres points du domaine du pneumogastrique (larynx, estomac).

On peut encore ranger dans cette classe certaines angines de poitrine d'origine réflexe. Ainsi, on a vu des cas dans lesquels la névrose semblait produite par une lésion abdominale et était soulagée par un traitement dirigé sur le foie malade; il s'agirait là d'une action réflexe sur le pneumogastrique.

3. Les altérations du système nerveux sympathique fourniront une autre variété d'angine de poitrine, variété dans laquelle se place notamment le fait de Lancereaux.

4. L'état anormal des vaso-moteurs modifiant le tonus des vaisseaux, et par suite la pression du sang, trouble l'activité cardiaque. De là, les cas décrits par Landois comme

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même degré de vraisemblance; les cas à'angor j[>ec-toi avec précipitation du cœur sont dus à une excitation c grand sympathique; quand il y a ralentissement du coeu, c'estque le sympathique fatigué est consécutivement pars lysé. Donc l'angine de poitrine est une névralgie des seui filets qui appartiennent au sympathique dans le plexus ca; diaque.

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quel le nerf vague était lésé, et divers faits, comme ceux iEichwald et ceux qu'invoque Jaccoud, dans lesquels on ' jiistate des signes de souffrance en d'autres points du iomaine du pneumogastrique (larynx, estomac).

On peut encore ranger dans cette classe certaines angines i^ poitrine d'origine réflexe. Ainsi, on a vu des cas dans •^lîuels la névrose semblait produite par une lésion abdoluinale et était soulagée par un traitement dirigé sur le foie oalade; il s'agirait là d'une action réflexe sur le pneumo- ?âstriij[ue.

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même degré de vraisemblance; les cas d'angor pectoris avec précipitation du cœur sont dus à une excitation du grand sympathique; quand il y a ralentissement du cœur, c'est que le sympathique fatigué est consécutivement paralysé. Donc Tangine de poitrine est une névralgie des seuls filets qui appartiennent au sympathique dans le plexus cardiaque.

Une hypothèse qu'on peut ainsi retourner bout à bout, en lui laissant toute sa vraisemblance, me paraît singulièrement gratuite.

En fait, rien ne prouve dans l'angine de poitrine cet isolement du nerf vague; au contraire, la sensation de mort imminente se rapporte bien mieux aux lésions du sympathique qu'aux lésions du vague ; les faits conmie ceux de Lancereaux et de Peter prouvent des lésions de tout le plexus cardiaque, et les faits d'altération isolée du pneumogastrique ne reproduisent pas la symptomalogie de l'angine de poitrine.

Nous ne distinguerons donc pas les deux ordres de fibres dans le plexus cardiaque , et nous placerons dans tout cet appareil nerveux le siège principal de l'angine de poitrine.

Dans l'innervation du cœur, on peut envisager quatre éléments distincts: 1° le système automatique, ganglionnaire, propre, du cœur ; 2"* son système modérateur (pneumogastrique ) ; 3** son système sympathique; et enfin, 4** les vaso-paoteurs du corps tout entier, quiparleuf action sur la circulation vasculaire exercent secondairement une influence incontestable sur l'état du cœur lui-même.

L'angine de poitrine peut être, suivant les cas, produite

par TaltératioD d'un de ces quatre appareils ; d'où les quatre variétés suivantes:

1. Vous savez qu'on peut exciter directement le système automatique, ganglionnaire du cœur, par des solutions de substances actives, par exemple ; dans ce cas, la fréquence des battements cardiaques augmente. De la même manière, ce système peut être excité pathologiquement par plusieurs causes: par un sang trop abondant (dans le rétrécissement aortique et en général dans les lésions aorliques), ou par un sang trop peu abondant (dans le rétrécissement des artères coronaires), ou par une lésion du myocarde. L'action du cœur est alors augmentée. — Elle serait au contraire diminuée si le même appareil nerveux était paralysé.

De là, toute une première catégorie de faits : angine de poitrine ganglionnaire, cardio-centrale.

2. Dans certains cas, on observe un ralentissement constant du pouls, pouvant aller même jusqu'à l'arrêt complet du cœur. Mors il y a excitation du pneumogastrique. — Vous placerez dans cette catégorie le cas de Heine dans lequel le nerf vague était lésé, et divers faits, comme ceux d'Eichwald et ceux qu'invoque Jaccoud, dans lesquels on constate des signes de souffrance en d'autres points du domaine du pneumogastrique (larynx, estomac).

3. Les altérations du système nerveux sympathique fourniront une autre variété d'angine de poitrine, variété dans laquelle se place notamment le fait de Lancereaux.

4. L'état anormal des vaso-moteurs modifiant le tonus des vaisseaux , et par suite la pression du sang, trouble l'activité cardiaque. De là, les cas décrits par Landois comme

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angines de poitrine vaso-motrices. Nothnagel a cité aussi des faits d'angine de poitrine produits par une crampe vasculaire généralisée avec cœur sain, ordinairement d /rig'ore.

Voici la description que Rosenthal donne de cette variété : « L'attaque s'annonce par des symptômes subjectifs : lourdeur, fourmillements, engourdissements, sensation de froid dans les membres, auxquels succèdent une anxiété précordiale et des battements de cœur allant jusqu'à la syncope ; quelquefois on note aussi des douleurs sourdes dans la région du cœur, de la dyspepsie et des vertiges. Comme symptômes objectifs, il y a pâleur extrême de la face, des oreilles, des extrémités ; cyanose des ongles aux doigts et aux orteils ; diminution notable de la sensibilité ; abaissement de température ; sueur froide, visqueuse, sur la peau. Les battements cardiaques sont souvent plus nombreux, d'autres fois irréguliers, rarement diminués ; les bruits du cœur normaux, le pouls radial tendu, mais rarement ralenti; dans un cas, il y eut émission d'une urine claire, abondante (urines nerveuses). Pour Nothnagel et Eicbwald, les battements de cœur seraient causés par le surcroît de résistance que le cœur rencontre de toute part dans les vaisseaux contractés ; l'angoisse et les douleurs précordiales par les efiForts exagérés auxquels se livre le cœur * . »

Le nerf de Cyon lui-même pourrait peut-être être invoqué aussi comme point de départ d'une cinquième variété d'angine de poitrine ; mais jusqu'ici rien ne le prouve encore. Il y aurait donc quatre grandes classes d'angine de poitrine :

1 . L'angine de poitrine par lésion des centres nerveux cardiaques propres : pouls accéléré (si cet appareil est excité), pouls ralenti (si cet appareil est paralysé).

2. Angine de poitrine par lésion du système nerveux modérateur du cœur (nerf vague): a, excitation ou, plus rarement, paralysie directe du pneumogastrique (pouls

» Traité clin, des mal. du syst. rwrv., îrad. Lubauski, pag. 806.

ralenti dans le premier cas, accéléré dans le second); — 6, excitation réflexe du même nerf.

3. Angine de poitrine par lésion du système sympathique du cœur : pouls accéléré ou ralenti suivant que cet appareil est excité ou paralysé.