Angine de poitrine par lésion des vaso-moteurs du corps

Toutes ces divisions sont curieuses, mais elles sont plus physiologiques que cliniques. La meilleure preuve en est que chacune de ces variétés n'a pas un tableau symptomatique spécial et distinct des autres. Ainsi, la troisième variété reproduit symptomatiquement la première ; la variété par paralysie du vague ressemble à la variété par excitation du sympathique, etc.

Tout cela est artificiel et peu clinique.

En somme, sans entrer dans ces subtilités physiologiques, contentez-vous de la théorie générale des névralgies, qui est infiniment plus simple.

L'angine de poitrine est une névralgie du plexus cardiaque pris dans son ensemble. Nous n'avons pas à dissocier dans ce plexus les fibres d'origine diverse, pas plus que nous n'avons cherché à le faire dans le plexus cervical ou le plexus brachial, à propos delà névralgie de ces appareils. Seulement vous savez que dans la névralgie d'un nerf donné il y a des irradiations fréquentes et variables sur les nerfs qui ont une origine commune. Rien d'étonnant à ce que nous trouvions ici des irradiations sur le pneumogastrique tout entier; sur les branches éloignées de ce nerf, dans certains cas; dans d'autres, au contraire, les irradiations se feront sur le grand sympathique du reste du corps. Dans le premier cas, vous avez les faits de Jaccoud ; dans le second, les faits de Landois et Nothnagel. Habituellement même, dans l'angine de poitrine, vous avez d'autres irradiations au plexus cervical ou brachial, quelquefois au phrénique.

C'est là une chose très-simple que vous pouvez admet-

214 QUATORZIÈMB LEÇON.

Chatterton* , ont également obtenu de bons effets de ce médicament. — Seulement il n'agit que sur les palpitations, est indiqué quand les battements de cœur sont trèsfréquents, et n'a aucune action sur Texophthalmie et sur le goître.

Contre Texophlbalmie elle-même, de Graefe a préconisé des badigeonnages de teinture d'iode dans le sillon, entre le sourcil et la paupière, en même temps que la compression méthodique.

A côté de ces médications, qui s'adressent à chaque symptôme pris isolément, nous en citerons qui cherchent aies modifier tous à la fois en modifiant l'état du grand sympathique lui-même.

La belladone a été essayée contre la paralysie du grand sympathique cervical. Dans un premier cas, Smith donna cinq gouttes de teinture de belladone toutes les heures pendant le jour. De cent quarante, le pouls tomba à quatrevingt-dix en deux jours, à quatre-vingts le quatrième jour. Tous les symptômes s'améliorèrent, y compris la diplopie et l'exophthalmie. Le corps thyroïde ne fut pas influencé. Chez une seconde malade, la médication détermina de la céphalalgie, des épistaxis et de l'angine. Néanmoins, au bout d'un mois le pouls était tombé, les ' palpitations avaient cessé, l'exophthalmie avait diminuée '

Pour ma part, j'ai très-heureusement modifié les crises de chaleur et de sueur énorme que présentait une malade 1 atteinte de goître exophthalmique, à l' Hôpital-Général, I par le sulfate neutre d'atropine à faible dose, suivant la mé- 'j thode de Vulpian. ^'-^

La galvanisation peut aussi être considérée comme agis- Ql sant d'une manière analogue. Von Busch, Eulenburg, ce Chvostek, ont obtenu de bons résultats par ce moyen : ils 2 o ont vu diminuer le volume de la tumeur thyroïdienne et ^y(

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GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 215

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Chatterton*, ont également obtenu de bons effets de ce médicament. — Seulement il n'agit que sur les palpitations, est indiqué quand les battements de cœur sont trèsfréquents, et n'a aucune action sur Texophthalmie et sur le goître.

Contre l'exophthalmie elle-même, de Graefe a préconisé des badigeonnages de teinture d'iode dans le sillon, entre le sourcil et la paupière, en même temps que la compression méthodique.

A côté de ces médications, qui s'adressent à chaque symptôme pris isolément, nous en citerons qui cherchent à les modifier tous à la fois en modifiant l'état du grand sympathique lui-même.

La belladone a été essayée contre la paralysie du grand sympathique cervical. Dans un premier cas, Smith donna cinq gouttes de teinture de belladone toutes les heures pendant le jour. De cent quarante, le pouls tomba à quatrevingt-dix en deux jours, à quatre-vingts le quatrième jour. Tous les symptômes s'améliorèrent, y compris la diplopie et l'exophthalmie. Le corps thyroïde ne fut pas influencé. Chez une seconde malade, la médication détermina de la céphalalgie, des épistaxis et de l'angine. ^^ Néanmoins, au bout d'un mois le pouls était tombé, les ^ palpitations avaient cessé, l'exophthalmie avait diminué*, ^j

Pour ma part, j'ai très-heureusement modifié les crises de chaleur et de sueur énorme que présentait une malade atteinte de goître exophthalmique, à l'Hôpital-Général, p par le sulfate neutre d'atropine à faible dose, suivant la mé- ' ji thode de Vulpian. ^^Q

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GOITRE EXOPHTHALMIQCJE. 215

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Chatterton* , ont également obtenu de bons effets de ce médicament. — Seulement il n'agit que sur les palpitations, est indiqué quand les battements de cœur sont trèsfréquents, et n'a aucune action sur Texophthalmie et sur le goitre.

Contre Texophthalmie elle-même, de Graefe a préconisé des badigeonnages de teinture d'iode dans le sillon, entre le sourcil et la paupière, en même temps que la compression méthodique.

A côté de ces médications, qui s'adressent à chaque symptôme pris isolément, nous en citerons qui cherchent k les modifier tous à la fois en modifiant l'état du grand sympathique lui-même.

La belladone a été essayée contre la paralysie du grand sympathique cervical. Dans un premier cas, Smith donna cinq gouttes de teinture de belladone toutes les heures pendant le jour. De cent quarante, le pouls tomba à quatrevingt-dix en deux jours, à quatre-vingts le quatrième jour. Tous les symptômes s'améliorèrent, y compris la diplopie et l'exophthalmie. Le corps thyroïde ne fut pas influencé. Chez une seconde malade, la médication détermina de la céphalalgie, des épistaxis et de l'angine. Néanmoins, au bout d'un mois le pouls était tombé, les palpitations avaient cessé, l'exophthalmie avait diminué*.

Pour ma part, j'ai très-heureusement modifié les crises de chaleur et de sueur énorme que présentait une malade atteinte de goître exophthalmique, à l' Hôpital-Général, par le sulfate neutre d'atropine à faible dose, suivant la méthode de Vulpian.

La galvanisation peut aussi être considérée comme agissant d'une manière analogue. Von Busch, Eulenburg, Chvostek, ont obtenu de bons résultats par ce moyen : ils ont vu diminuer le volume de la tumeur thyroïdienne et

• Rev. se. méd., IV, 529.

•^ Joum, de thérap., II. 1875, pag. 205.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 215

rexophthalmie. — Onimus recommande également les courants continus. Le plus souvent il a pu arrêter cette affection dans sa marche progressive ; plusieurs fois il a obtenu une diminution considérable dans l'intensité des symptômes, à tel point qu'il a pu considérer certains malades comme à peu près entièrement guéris.

a Dans cette affection, ajoute Onimus, nous électrisons le grand sympathique en plaçant les rhéophores de chaque côté du cou, au niveau du ganglion cervical supérieur, et nous agissons en même temps du côté du pneumogastrique. Nous employons un courant continu de quinze à vingt éléments, pendant huit à dix minutes * . »

Partant au contraire de l'idée que le point de départ de la névrose est dans la moelle, et s' appuyant notamment sur la présence de points apophysaires dans certains cas de goitre exophthalmique, Armaingaud cite des exemples d(^ maladie de Graves traités avec succès par l'emploi de vésicatoires sur le rachis. Huchard, en rendant compte de ce travail, ajoute que ses observations personnelles confirment ces idées, et qu'il a obtenu a parfois des guérisons de névralgies diverses par l'application de révulsifs sur les points apophysaires, lesquels nous ont paru exister dans certains goitres exophthalmiques ^».

Enfin, il ne faut pas oublier de traiter l'état général qui précède et qui suit la triade symptomatique : les toniques de tout ordre (quinquina, fer, etc.) sont indiqués par l'anémie, qui accompagne presque nécessairement cette maladie. Une mention spéciale et une recommandation particulière doivent vous être faites pour l'hydrothérapie. Trousseau la recommandait chaudement. Depuis lors, divers auteurs en ont obtenu des succès qui doivent vous encourager à essayer cette médication.

< Guide d'électroihérapie^ pag. 159.

3 Rev, se. méd„ X, 549.

216 QUATORZIÈMK LEÇON.

Nous reprenons Thistoire des névralgies et nous comprendrons dans un même chapitre toutes les névralgies du plexus lombaire.

Au point de vue de la distribution régionale, on peut distinguer deux grandes variétés : la névralgie lomboabdominale et la névralgie crurale. Les dififérentes branches du plexus peuvent du reste être prises isolément ou dans des combinaisons variées suivant les cas, ce qui rend plus simple une description générale.

L'étude un peu précise des névralgies lombaires est récente. On trouve peu de chose avant Valleix, sauf pour la névralgie iléo-scrotale, testicule douloureux, irritable, de Gooper et de Chaussier.

Anatomiquement, ces nerfs présentent une grande analogie de distribution avec les nerfs intercostaux, qu'ils représentent à la partie inférieure du tronc. — Les nerfs lombaires ont des branches postérieures et antérieures.

Les branches postérieures traversent les muscles des gouttières et se répandent à la peau en envoyant des rameaux inférieurs qui croisent la crête iliaque et vont à la partie supérieure des fesses; vous avez là deux ordres de points importants : 1 . à côté des vertèbres lombaires quand les rameaux deviennent superficiels; 2. au niveau de la crête iliaque quand ils passent sur ce point et y deviennent aussi superficiels.

Les branches antérieures forment le plexus lombaire ; de ce plexus partent des branches collatérales qui répondent à la névralgie lombo-abdominaie, et des branches terminales qui répondent h la névralgie crurale et à la névralgie obturatrice.

Les principales branches collatérales sont: i. La grande abdmnhiO'Scrotnle ou iléo-scrotale; c'est une branche im-

portante. Ce nerf chemine de dedans en dehors derrière le rein, passe entre le transverse et le petit oblique, un peu au-dessous delà crête iliaque, marche parallèlement à cette crête d'arrière en avant et se divise au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure. — a. Le rameau abdominal continue le trajet du nerf primitif; au niveau du bord externe du grand droit, il donne un premier perforant, et au niveau du bord interne du même muscle un second perforant.— 6. Le rameau génital gagne le canal inguinal, et à la sortie de ce canal donne des fllets à la peau du pubis et des fllets à la grande lèvre ou au scrotum.

Les points remarquables sont : les points antérieurs au niveau des grands droits, le point inguinal à la sortie du canal, et le point scrotal à la terminaison du nerf dans la grande lèvre ou dans le scrotum.

2. Le nerf fémoro-cutané doit être signalé aussi : il sort du bassin en passant sous le ligament de Fallope, par réchancrure comprise entre les deux épine? iliaques antérieures et se divise. — a. Le rameau fémoral devient superficiel un peu au-dessous de l'arcade et innerve la moitié externe et antérieure de la cuisse, jusque vers le genou. — 6. Le rameau fessier se retourne vers la fesse et la partie supérieure de la région postérieure de la cuisse.

Les seuls points constants à prévoir seront vers l'épine iliaque antérieure et supérieure ; les autres sont inconstants et mal définis.

Ces deux nerfs donnent une idée suflBsante de la distribution des branches collatérales du plexus lombaire à ces

régions.

Comme branches terminales, nous trouvons : 1 . Le nerf crural sort sous le ligament de Fallope, en dehors de l'anneau crural ; bientôt après , il traverse l'aponévrose et se divise ; de là, un premier point important, à l'aine. Parmi ses branches, le musculo-cutané externe donne trois branches cutanées qui perforent le couturier à des hauteurs rtifférentes et donnent ainsi des points correspondants. Le

nerf saphène interne chemine à la cuisse avec Tarière crurale, traverse l'anneau du troisième adducteur, devient alors superficiel, contourne le condyle interne du fémur et se divise : une branche transversale va se répandre tout autour de la rotule, une branche descendante va jusqu'à la malléole interne et se termine à la partie interne du pied. D'après ce trajet, vous aurez des points aux environs de la rotule et du condyle interne, au pourtour de la malléole interne et au côté interne du pied.

2. Le nerf obPwrateu/r sort du bassin par le trou souspubien, se perd dans la région et envoie des branches à la partie interne de la cuisse. Il y a un point sous-pubien et un point terminal vers l'anneau du troisième adducteur.

L'Étiologie comprend d'abord toutes les causes ordinaires des névralgies en général. Il n'y a de particulier que quelques causes spéciales de compression locale ; nous citerons : les hernies (crurale et obturatrice), l'accumulation des matières fécales, les abcès du psoas, les maladies utérines et vaginales, les maladies articulaires ; la douleur du genou dans la coxalgie peut être considérée comme une névralgie directe et réflexe (Erb) .

Valleix signale la blennorrhagie dans quelques observations de ces névralgies ; Mauriac les a vues se développer aussi après l'orchite et l'épididymite blennorrhagiques. Nous reviendrons sur les rapports qui les unissent à l'herpès génital.

Pour la Symptomatologie, nous étudierons successivement et à part la névralgie lombo-abdominale, la névralgie crurale et la névralgie obturatrice.

a. Les points douloureux de la névralgie lombo-abdominale sont multiples : un ou plusieurs dans la région lombaire, en arrière; un point iliaque vers le milieu de la crôte iUaque ; un ou plusieurs points abdominaux vers la ligne blanche, au-dessus de la symphyse ; un autre point

inguinal ; un autre enfin au scrotum ou aux grandes lèvres ; quelquefois on en trouve aussi un autre au col utérin, du coté de la névralgie.

Rarement vous rencontrerez tous ces points réunis ; on peut distinguer trois sous-variétés que Ton trouve isolées ou associées de diverses manières : variété postérieure avec les points lombaires et iliaque ; variété antérieure avec le point abdominal ou hypogastrique ; variété scrotale avec les points inguinal et scrotal.

La pression provoque de la douleur dans quelques-uns de ces points ; de plus, il y a une douleur sourde continue dans plusieurs de ces foyers et sur une plus ou moins grande étendue du nerf. De ces centres partent des élancements, des irradiations douloureuses, dans des sens variables.

La névralgie testiculaire, spermatique, irritable testis de Gooper, serait aussi, d'après la plupart des auteurs, une variété de névralgie lombo-abdominale ; pour les Allemands cependant, ce serait une névralgie du grand sympathique. Ce qu'il y a de positif, c'est qu'il y a ici une sensation syncopaJe particulière ; la vivacité et le caractère spécial de la douleur peuvent faire admettre que le grand sympathique participe à l'altération; c'est du reste, nous le savons, dans les usages des névralgies ordinaires. — On observe aussi des irradiations dans d'autres nerfs plus ou moins voisins, notamment dans le crural et même dans les intercostaux.

Comme phénomènes secondaires de ces névralgies , Erba observé des contractions du crémaster et dans d'autres ras du zona. Notta a vu dans ces cas des érections fréquentes avec éjaculation, besoin d'uriner pressant et douloureux; d'autres fois la leucorrhée.

b. La névralgie du fémoro-cutané présente un point fixe vers l'épine iliaque antérieure et supérieure ; de là partent des irradiations variées à la partie externe de la cuisse jusque vers le genou.

c. Pour le crural^ les points douloureux sont à l'aine, aux deux régions de la cuisse répondant aux branches per-

forantes, aux environs de la rotule et du condyle interne, au pourtour de la malléole interne et au côté interne de la plante du pied. De là, une région douloureuse qui occupe la partie antérieure et interne de la cuisse et la partie interne de la jambe et du pied.

Il y a souvent hyperesthésie ou anesthésie dans le domaine du nerf; très-fréquemment fourmillement dans le territoire du saphène. Les troubles dans le mouvement sont très-marqués; la marche est difficile et douloureuse, les muscles de la cuisse sont faibles et comme paralysés, etc. Bousseau a vu de la rougeur, du gonflement, et une sécrétion de sueur exagérée au bord interne du pied dans la névralgie du saphène ; Erb , à qui j'emprunte ces faits, a vu dans un cas une atrophie très-marquée des muscles de la partie antérieure de la cuisse.

d. Gomme exemple de la névralgie du nerf obtv/rateury LeDentu* a cité un malade qui, dans une chute de cheval, reçut une contusion violente sur la fesse et à la partie postérieure de la cuisse. Bientôt il éprouva des élancements douloureux à la partie supérieure et interne de la cuisse, irradiant de là vers le genou et jusqu'au côté interne du talon. La pression était douloureuse au niveau du trou sous-pubien, ainsi qu'au-dessous de l'anneau du troisième adducteur. L'auteur admet dans ce cas une névralgie du nerf obturateur, avec irradiations au saphène interne.

Déjà Romberg avait attiré l'attention sur cette névralgie à propos du diagnostic de la hernie obturatrice, et Erb en dit quelques mots. L'intérêt capital de l'étude de cette névralgie est précisément pour la détermination de la hernie obturatrice dans certains cas difficiles. — Le symptôme essentiel de cette névralgie est la douleur à la partie interne de la cuisse jusqu'au genou, avec les points indiqués, et quelquefois aussi avec des irradiations.

t Ga*. des hâp., 1974.

NÉVRALGIE SGIATIQUE. 221

La Marche, la Durée et les Terminaisons de ces névralgies ne présentent rien de particulier.

Pour le Diagnostic, il faut d'abord distinguer les douleurs musculaires, lumbago, tour de reins, rhumatisme des parois abdominales ; ici la douleur n'est pas limitée en un point, elle est plus diffuse, ne présente pas d'élancements le long du trajet des nerfs, se produit presque exclusivement pendant les mouvements. . .

Les maladies utérines ou vaginales se reconnaîtront à leurs signes propres et par l'examen direct. Souvent, du reste, elles peuvent coexister avec ces névralgies.

Dans les coliques néphrétiques, le diagnostic sera d'autant plus difficile que ces névralgies peuvent les compliquer. Cependant les antécédents et l'expulsion des graviers lèveront tous les doutes.

Les lésions articulaires de la hanche rendent tout particiUièrement douloureux les mouvements de la cuisse et tous les déplacements imprimés à l'articulation.

Le Traitement ne présente rien de spécial. C'est aux moyens ordinaires que vous aurez recours : vésicatoires volants, injections hypodermiques, électricité, etc.

Enabordantmaintenant l'étude des Névralgies sacrées, nous trouverons d'abord la Névralgie sciatiqvs, qui est la grande névralgie sacrée. Nous en parlerons avec quelque détail, puis nous dirons un mot des névralgies des autres branches du plexus sacré.

névralgie sciatique.

La névralgie sciatique est certainement la plus importante, avec la névralgie trifaciale. Si même on a spécialement en vue le personnel des hôpitaux, on peut dire que c'est la plus fréquente des névralgies.

C'est Gotugno qui a le premier décrit cette maladie sous le nom àOschias, en 1764 . Il y avait bien eu des faits isolés observés avant lui, mais pas de description complète. De là vient le nom de maladie de Gotugno, donné encore par quelques auteurs à la sciatique. A la suite de Gotugno, nous citerons Barthez, Ghaussier, Yalleix, etc., etc. Il faudrait un volume, au dire de Valleix, pour analyser tout ce qui a été écrit sur cette névralgie.

Anatomie. — Le sciatique est un gros nerf qui fait suite au plexus sacré. Ses origines sont toutes celles de ce plexus, c'est-à-dire les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés, et, par le tronc lombo-sacré, des quatrième et cinquième lombaires. De là, vous pouvez prévoir des points lombaires et des points sacrés, au niveau des apophyses correspondantes et dans leur voisinage.

De ces racines, les branches postérieures perforent les muscles de la gouttière et viennent émerger à la surface ; d'où des points vers l'épine illiaque supérieure et postérieure et au-dessous. Enfin, avant de se concentrer en sciatique, le plexus émet plusieurs branches, parmi lesquelles se trouve le petit sciatique ou fessier inférieur ; il sort du bassin pai* la grande échancrure sciatique, et se répand dans la région en donnant des branches qui remontent jusque vers la crête iliaque; d'où un point à r échancrure sciatique et un point à la crête iliaque.

Le sciatique lui-même sort du bassin, se place entre l'ischion et le grand trochanter (point d'émergence), et continue à la partie postérieure de la cuisse jusqu'au creux poplité ; à l'angle supérieur de cette région, il se divise en sciatique poplité interne et sciatique poplité externe (point de division).

Le sciatique poplité externe donne des rameaux qui entourent l'articulation et la rotule (d'où un point rotulien de terminaison); puis il contourne lui-même la tête du péroné (point péronier), et se divise en tibial antérieur

NÉVRALGIE SGIATIQUË. 223

(profond) et musculo*cutaiié, après avoir donné une branche, saphènepéronier, qui va se joindre au saphène externe ou tibial.

Celui-ci chemine entre les jumeaux, émerge, se place en dehors du tendon d'Achille (point malléolaire externe), tandis que le sciatique poplité interne lui-même, devenu tibial postérieur, passe derrière la malléole interne (point malléolaire interne).

Les collatéraux dorsaux des orteils viennent pour la plupart du musculo-cutané , et les collatéraux plantaires du tibial postérieur (points plantaires et points des orteils) .

Étiologie. — Vâge ne paraît pas être indifférent. D'après les tableaux de Yalleix, on ne trouve pas de cas avant 17 ans, et le maximum se produit de 40 à 50 ans. Au point de vue du sexe, la maladie serait beaucoup plus fréquente chez les hommes, dans une proportion de 3/5 d'après Valleix , de 4/5 d'après Erb et Eulenburg. Les personnes atteintes sont souvent d'une constitution forte : ce sont des hommes robustes. Il n'y a cependant rien d'absolu à ce point de vue. On rencontre quelquefois le tempérament nerveux , mais ce n'est pas le cas le plus fréquent.

Vétat névropathique général peut se manifester par cette névralgie aussi bien que par les autres ; il en est de même de toutes les causes ordinaires déjà énumérées. Le seul côté spécial à indiquer est dans les causes directes.

Le froid est très-souvent noté comme cause de sciatique, et fréquemment le froid paraît agir localement. Ainsi, la névralgie éclate chez un sujet qui a couché sur l'herbe mouillée, qui s'est assis sur un banc de pierre ou qui a eu pendant quelque temps les jambes dans l'eau. — La sciatique peut encore être produite par des tra^l/matisme$ directs: blessures de guerre, fractures, piqûres de sangsues, etc. ; violents efforts dans les lombes ou dans les membres inférieurs. La compression du nerf par un corps étranger, comme chez ce domestique mal assis sur son siège trop étroit

dont nous avons déjà parlé ; par des matières fécales accumulées, des tumeurs pelviennes, tumeurs utérines, anévrysmes, hernies, congestions veineuses pelviennes, hémorrhoîdes. Les lésions de la colonne vertébrale, des méninges et de la moelle peuvent encore donner lieu à cette névralgie.

Il me parait inutile d'insister.

En tête des Symptômes est la douleur. Les points douloureux, siège de la douleur continue à la pression, dans l'intervalle et indépendamment des crises paroxystiques, seraient au nombre de quatorze d'après Valleix. Mais ils n'ont pas tous la même importance.

Nous trouvons d'abord le point lombaire^ à l'origine, et le point sacro-iliaqus postérieur^ qui répond aux racines du plexus sacré. Puis il y aies points du petit sciatique, quand ce nerf est affecté : point fessier au sommet de l'échancrure sciatique, répondant à l'issue de ce nerf, sur une ligne qui va de l'épine iliaque antérieure et supérieure au grand trochanter, et point iliaque à la terminaison de ce nerf, vers le milieu de la crête.

Un point très-important est le point troohcmtérien^ à l'issue du sciatique, à la hanohe, entre le trochanter et l'ischion. — A la cuisse, Valleix décrit trois points; mais ils sont diffus, étendus, et du reste peu naturels au point de vue anatomique. On peut dire qu'à ce niveau il y a plutôt en général une douleur étendue sur toute la hauteur de la cuisse, en arrière.

Le point poplité est encore très-important: il correspond à la division du sciatique. Le point rotulien est moins constant et répond à la terminaison des branches du poplité externe. Le point péronier ou péronéo-tibial a de la valeur : situé vers la têle du péroné, il représente la région où le poplité externe contourne cette partie de l'os. Le long du péroné lui-même règne une douleur diffuse, étendue, sans points circonscrits.

NÉVKAL6IB SCIATIQUE. 225

Les points malléolaires sont assez fréquents : Tinterne répond au poplité interne, tibial postérieur ; Texterne au saphène péronier. Les points du pied dorsaux et plantaires sont beaucoup moins réguliers et importants.

La pression éveille de la douleur, toujours sur un certain nombre de points du trajet du nerf. Le plus souvent (61 fois sur 89 d'après Valleix), c'est dans les mêmes foyers que la douleur spontanée est continue.

Par intervalles surviennent des élancements sous forme d'accès beaucoup plus douloureux que la sensation contusive continue. Partant de un ou de plusieurs foyers indiqués, ces élancements descendent ou montent le long du nerf ; plus rarement ils restent localisés en plusieurs foyers fixes et disséminés.

Les divers mouvements du membre inférieur exaspèrent la douleur et sont eux-mêmes gênés et modifiés par la douleur. Les changements de position dans le lit déjà rendent la sensation plus vive et font naître des paroxysmes, surtout dans les points de la hanche. Les mouvements de la marche agissent avec bien plus d'énergie ; ainsi, des malades de Valleix qui pouvaient remuer dans leur lit sans souffrir, ne pouvaient pas ensuite faire un pas. Quand le sujet peut marcher un peu, il boîte, en s'appuyant fortement sur la jambe saine. M. Dupré fait souvent remarquer, à sa clinique, que la marche est surtout difficile au début, au moment où le malade se lève, et qu'elle devient plus facile après. Valleix avait aussi noté dans un cas une sorte d'engourdissement qui survenait par la fatigue musculaire et calmait la douleur.

Quelquefois la simple station assise ou même le décubitus dorsal peuvent provoquer la douleur.

La douleur ne se borne pas au nerf sciatique. Les irradiations sont très-fréquentes. Valleix lésa constatées dans 12 cas sur 15. C'est la névralgie intercostale qui a été notée le plus souvent (6 fois) ; puis vient la névralgie lombo-abdominale ; on a même rencontré des névralgies de la tête.

Pour terminer ce qui a trait à Tétat de la sensibilité^ nousmentioDuerons, en dehors delà douleur, dessensations variées dans le domaine du nerf malade : fourmillements , picotements, froid, etc. Souvent aussi il y a im léger degré d'hyperesthésieoud'anesthésie, suivant laloideNothnagel; quelquefois on rencontre des îlots disséminés d'anesthésie circonscrite.

Gomme troubles moteurs^ nous avons vu déjà la gêne de la marche; mais ceci dépend de la douleur. Il y a en outre des troubles directement moteurs.

Dans 7 cas sur 36, et toujours à la période de maximum des cas graves, Valleix a observé des crampes ou des secousses fatigantes et douloureuses dans le membre. C'est une sorte de tic douloureux de la jambe. Ces crampes avaient lieu au sortir du bain, ou à l'entrée au lit, ou au milieu des exacerbations. Chez un malade, le membre tout entier était agité pendant un quart d'heure par ces secousses qui lui imprimaient des mouvements tels que le pied était tantôt projeté en haut et tantôt retiré, et que le membre était alternativement fléchi ou étendu. Le sujet éprouvait de vives douleurs pendant ces secousses.

On peut aussi avoir des parésies d'intensité variable, certaines paralysies limitées à des groupes musculaires donnés, depuis l'affaiblissement simple jusqu'à la perte complète du mouvement, qui indique en général une lésion du nerf. Nous avons vu ailleurs* comment Pierrot insiste sur ces paralysies circonscrites, dépendant des altérations des nerfs sensitifs, et comment il en déduit toute une théorie personnelle de l'ataxie locomotrice progressive.

Les altérations du côté des vaso-moteurs et les troubles trophiques dans le cours de la sciatique ont été trèsétudiés dans ces derniers temps. Ainsi, on a noté souvent la pâleur et le refroidissement de la peau avec vive sensation de froid ; dans d'autres cas, il y avait au contraire rougeur

1 Voy. notre premier volume, pag. 349.

NÉVRAL&IB SCIATIQUE. 227

ei chaleur, avec sécrétion exagérée de sueur; ces deux phénomènes opposés peuvent alterner sur le même sujet.

Le zona est assez rare ; cependant Dumontpalller Ta observé le long du musculo-cutané; Flies a vu une éruption de nombreux furoncles ; Anstie a constaté une augmentation dans le développement des poils ; Braun a observé même la glycosurie ( Erb ) .

Rosenstein' a observé aussi un fait de cette dernière catégorie. Dans un cas de sciatique limitée aux nerfs péroniers et tibiaux, il y avait glycosurie. Il s'est livré à des expériences (section des troncs du sciatique) qui ont donné des résultats analogues. Il admet alors que les deux phénomènes sont le résultat d'une hyperémie veineuse des organes abdominaux. Un traitement approprié guérit dans ce cas les deux symptômes, tandis que le traitement habituel de la sciatique reste impuissant. — Il conclut de cela qu'il ne faut jamais négliger d'examiner les urines dans les cas de sciatique rebelle, limitée aux parties péri phériques des nerfs.

Graves aurait constaté dans la sciatique l'hypertrophie musculaire. Mais le phénomène le plus fréquent, qui doit nous arrêter un peu, est l'atrophie musculaire *.

Cotugno avait déjà beaucoup insisté sur l'atrophie du membre malade, qu'il appelait ischiadica atrophia ; mais il désigne ainsi l'émaciation en masse du membre, qu'il n'analyse pas. Il en est de même de quelques cas rapportés par Valleix, Louis, etc., avec amaigrissement. — Lasègue, plus tard Femet et Landouzy, ont fortement attiré l'attention sur ce phénomène et l'ont analysé cliniquement.

L'atrophie porte sur les muscles seuls, à tel point que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané peuvent être et sont le plus souvent hypertrophiés et masquent ainsi au

* Anal. Gaz. méd., 1877, 3.

* Voy. sur ce point : Lasôgne; Arch. de méd., 1864. — Landouzy; Ihid., 1875; R0V. mens.. 1878. l. — Peraet; Arcfi. de méd.. 1878, 4.

228 QUATORZIÈME UCÇON.

premier abord la diminution de volume des masses musculaires. Cette atrophie n'est pas due au repos du membre, car elle peut survenir très- vite ( après quatorze jours dans un cas) et chez des malades qui remuent encore la jambe. C'est une action trophique directe. — Seulement on peut admettre que dans ces cas où il y a atrophie musculaire, le nerf est anatomiquement altéré, est le siège d'une névrite. Se basant sur la présence ou l'absence de ce symptôme, Landouzy distingue alors la sciatique-névralgie et la sciatique-névrite, deux espèces dont le pronostic et le traitement sont différents.

Dans un travail plus récent sur la sciatique et sa nature, Fernet va bien plus loin et admet qu'il y a névrite dans tous les cas de sciatique. A l'appui de son opinion, il cite une observation nouvelle avec névrite macroscopique, sans altération histologique cependant, et quelques autres faits plus ou moins anciens. De plus, par l'exploration directe, il trouve que, du côté malade, le nerf sciatique est plus gros, plus dur, ne se laisse pas diminuer par la pression et est douloureux partout. Il rappelle les motif s qui avaient poussé Lasègue à faire de la sciatique une maladie à part, distincte des autres névralgies, et cite enfin tous les troubles trophiques comme démontrant la constance de la lésion anatomique.

Ces conclusions me paraissent exagérées. Que dans certains cas il y ait épaississement du nerf, congestion, peutêtre même inflammation, quand la sciatique est ancienne et plusieurs fois récidivée, c'est bien possible. Mais de là à dire que la névrite existe dans tous les cas, il y a fort loin. Je ne suis pas même convaincu que tous les faits avec troubles trophiques correspondent à une lésion anatomique du nerf. Rien ne le prouve. Il y a des zonas fugaces derrière lesquels il est difficile de supposer .une névrite. — Nous ne voyons donc aucun motif de modifier pour la sciatique les considérations générales exposées sur les névralgies en général, soit au point de vue des lé-

NÉVRALGIE SGIATIQUE. 229

sionsanatomiques, soit au point de vue des troubles vasomoteurs et trophiques qui peuvent les accompagner.

Notons, sur l'état du sciatique, qu'Eulenburg a trouvé des modifications dans l'excitabilité électrique de ce nerf, et qu'Erb n'a pas, de son côté, retrouvé le même fait.

Nous n'avons rien de spécial à dire sur les phénomènes génératcXj qui, s'ils existent, dépendent de la cause de la névralgie et non de la sciatique elle-même.

Rien de général à dire sur la marcbe, la durée et les terminaisons.

Les caractères que nous avons énumérés sont assez nets pour que le Diagnostic soit le plus souvent facile. Le rhumatisme articulaire localisé à la hanche, le rhumatisme musculaire, la coxalgie avec sa douleur du genou, ont des signes propres que la sciatique ne présente pas et n'ont pas certains signes qu'offre la sciatique.

Un diagnostic important à faire est celui de l'origine de la sciatique : Y a-t-il, par exemple, lésion de la colonne vertébrale ou de la moelle ? Un caractère essentiel et qui doit toujours attirer votre attention est la bilatéralité. Une sciatique rebelle et bilatérale est suspecte. Vous rechercherez alors les signes directs de l'altération présumée dans les os ou dans l'axe spinal.

Le Pronostic dépend de la cause.

Le Traitement n'a rien de spécial pour ce qui a trait à l'indication causale. Pour la douleur elle-même, les injections de morphine peuvent être employées. On pratique quelquefois des cautérisations à l'acide sulfurique ou au fer rouge. Les vésicatoires, môme sans morphine, rendent de grands services. Vous savez qu'on a même cautérisé le

lobule de l'oreille avec succès Tout cela a été déjà

énuméré et discuté.

L'électricité est préconisée par beaucoup de médecins.

230 QUATORZIÈME LBÇON.

Le courant faradique agit comme excitant de la peau ; c'est une sorte de moxa électrique. Erb recommande plutôt le courant galvanique ; un pôle est placé à Torigine du nerf et l'autre aux points douloureux. Il en aurait obtenu de bons effets, même dans des cas anciens.

On a préconisé d'autres moyens, comme Thuile de térébenthine (1 à 5 gram. pour 35 de miel, deux cuillerées à café).

Les bains sulfureux, l'hydrothérapie, qui sont souvent fort utiles, s'adressent surtout à la cause, à certains états morbides déterminés.

Enfin, il y a les moyens chirurgicaux. Les opérations radicales, comme la section, ont été assez souvent pratiquées pour de petits rameaux ; mais on ne peut naturellement y recourir que très-exceptionnellement pour le tronc même du sciatique, à cause de la paralysie consécutive. 11 n'en est pas de même des moyens plus récemment proposés ; Patruban et Nussbaum ont eu des succès par la dénudation et Télongation du nerf malade.

IVévralsles sacrée» (fia). — ilisphyxle locMile et Gangn^éne «ymétrlque des eaLtrémlté*.

Névralgib du honteux intbrnb. — Observation nouvelle. Anatomis, Symptâmes. Étiologie^ etc. — Appendice : Zona génital. Herpès névralgique des organes génitaux.

Nèvbaixsib du plbxus goggtgibn. Goccygodynie.

Â.SPHVXIB LOCALE et GANGRÈNE SYMÊTBIQUE DBS EXTRÂMITâS. SymptâfTieS :

Syncope et asphyxie locales; gangrène symétrique; siège des lésions. — Marche. Durée. Terminaisons. — Éiiologie : Rapports avec l' impaludisme. — Physiologie pathologique et Nature : Théorie du grand sympathique. Rapports avec la sclérodermie, etc. — Diagnostic et Pronostic. — Traitement : Gourants continus.

Tout n'est pas dit, Messieurs, sur les névralgies sacrées quand on a décrit la sciatique. Il y a encore la névralgie DU HONTEUX INTERNE, qui u'cst Cependant étudiée nulle part. Non-seulement les traités de pathologie, mais encore les livres spéciaux sur les névralgies, ceux de Valleix, Axenfeld, etc., ne nomment même pas cette maladie.

Quelques auteurs, comme Fabre* et Vidal (de Cassis)^, étudient bien dans im chapitre spécial les névroses ou les névralgies de Furèthre ; mais ils décrivent là en bloc une série de phénomènes peu semblables entre eux et ne parlent nullement de ce type à part, bien arrêté, de la névralgie du honteux interne. Nous n'avons absoliunent pu trouver dans la littérature médicale que deux courtes descriptions

^ Biblioth. du méd. prat., tom. IV, pag. 203. ^ Pathol. externe t tom. IV, pag. 515.

'232 QUINZIÈME LBÇON.

de la maladie en question, Tune dansMasius et Van Lair*, r autre dans le Traité de Erb^.

• Cette névralgie existe cependant, avec des caractères bien nets, tout à fait spéciaux, et il est important de la connaître afin d'éviter des erreurs de diagnostic qui pourraient entraîner des hésitations ou des fautes thérapeutiques graves. Bourguignon raconte en effet que ce un de nos confrères de Paris, affecté d'une simple névralgie, a été opéré de la taille par un ex-chirurgien de THôtel-Dieu , bien connu par l'aveu de ses erreurs » .

J'ai eu récemment l'occasion d'observer un fait qui vous donnera une bonne idée de T aspect clinique de cette névralgie. Un homme, qui avait des hémorrhoïdes depuis fort longtemps, fut pris un jour de vives douleurs survenant par accès très-aigus, séparés par des intermissions complètes. La douleur partait du périnée, cheminait tout le long de la verge jusqu'au gland, puis s'éparpillait là, et disparaissait. En môme temps il éprouvait le besoin d'uriner. La miction était facile, l'urine normale. Mais à la fin, au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, survenait de nouveau une crise de douleur atroce. Le cathétérisme n'avait rien révélé d'anormal dans la vessie. Il fut du reste complètement guéri par l'opium à haute dose.

J'ai pu réunir autour de ce fait quelques autres observations analogues, éparses dans les divers Recueils, qui se rapportent toutes au honteux interne'.

' Sympiomaiologie, tom. II, pag. 916.

2 Loc. cit,, pag. 166.

^ Voici l'indicatioQ bibliographique des six cas que j'ai pu recueillir (iadépendammeut de ceux de Mauriac, dont nous parlerons tout à l'heure) : l. Caucanas; Névralgie du pénis (Acad de médec», 25 sept. 1828 ; Arch. gin. de médec., tom. XVIII, pag. 449). — 2. Gutherz; Ein Fall von Neuralgia gonorrhoica [Deutsche Klin.j 34; Jahresber., 1852, pag. 291). — 3. Allier ; De la compression des artères dans le traitement des névralgies {Rev. de thérap., 1854, n© 6 ; Jahresber., 1854, pag. 39). — 4. Bruchoa; Noie sur un cas d'urétralgie intermittente guérie par le sulfate de quinine à l'intérieur (Bull, de la Soc. de méd. de Besançon, 1857 ; . thérap. du i\[idi. 1 S57, pag. 316).— 5. Gostes; Sur un cas d'uréthr algie

Vous savez en effet que ce nerf se détache du plexus sacré, vient au périnée, puis se divise, donne des rameaux aux divers muscles du périnée et la branche dorsale de la verge qui va jusqu'au bout du pénis. — Ce trajet anatomique vous explique très-bien la symptomatologie décrite; c'est surtout une douleur étendue sur tout le trajet de ce nerf avec des points douloureux, particulièrement au périnée.

Les caibses principales de cette névralgie paraissent être, en dehors des conditions étiologiques générales connues, les hémorrhoîdes, les lésions et les tumeurs du périnée ou de Turèthre.

Le diagnostic est important, car souvent les malades sont sondés, traités pour un rétrécissement ou ime pierre, taillés même quelquefois alors qu'ils ont une simple névralgie. Le caractère capital pour ce diagnostic est dans l'intégrité de l'urine et de la miction. De plus, il n'y a pas de douleur dans le testicule ou ailleurs, ce qui distingue de la névralgie lombo-abdominale et de sa variété testiculaire.

Le trait&ment ne présente pas d'indication particulière.

Gomme Appendice à l'étude de cette névralgie, nous dirons un mot de l'herpès névralgique des organes génitaux, récemment décrit par Mauriac*, et qui peut être considéré comme le zona des névralgies génitales.

On remarque assez souvent qu'une lésion bénigne, toute locale, de la muqueuse préputiale, que trois ou quatre érosions superficielles, indolentes d'abord, donnent lieu à des phénomènes douloureux qui, primitivement confinés sur le prépuce, s'étendent de tous côtés, envahissent le fourreau, le périnée, les fesses, les cuisses, les jambes, le

(Joum, de médec. de Bordeaux, m&vs 1859; Jahresber., 1860, pag. 32). — 6. Gorbel ; Névralgie intermittente du canal de Vurhthre. Rétrécissement mou ; uréthrotomie. Guérison (Gaz. des hâp,, 1866. pag. 310). ' Gax, des hâp.^ 1876. — Lc^^oas. Paris, Delahaye, 1877.

pied, etc. Ces irradiations douloureuses sont tout à fait hors de proportion avec la bénignité de Tétat local. On voit souvent ces phénomènes récidiver avec le même appareil symptomatique.

Gomme dans le zona ordinaire, la névropathie douloureuse peut précéder, accompagner et suivre Téruption des vésicules.

En même temps que cette douleur névralgique dans les nerfs génitaux et les nerfs des membres inférieurs, on observe souvent de Thyperesthésie et plus tard Tanesthésie de diverses régions. Quelquefois aussi il y a un écoulement muqueux et transparent qui peut être symptomatique de la névralgie, comme les troubles sécrétoires que nous avons rencontrés dans les autres maladies de cet ordre.

Pour H. Mauriac, c'est là le zona de divers nerfs du plexus sacré et spécialement des branches nerveuses qui se distribuent au pénis, aux bourses et au périnée. Cette maladie dépend d'un état général, disposition constitutionnelle, arthritis plus souvent que dartre. L'étiologie locale n'agit que comme cause occasionnelle* .

La névralgie du plexus goggtgien n'est pas habituellement décrite. Cependant on peut faire rentrer dans cette catégorie au moins un certain nombre des cas de goggtgo- DYNiE publiés par Simpson et différents autres auteurs (Krukenberg, Nott, Erichsen, Scanzoni*).

Le symptôme principal de cette névralgie est une douleur dans la région coccygienne, ressentie surtout quand le inalade est assis ou quand il marche, souvent aussi pendant la miction et la défécation. Elle s'irradie fréquemment vers le périnée, la vessie et même la hanche. Les malades s'asseoient souvent sur une seule fesse, de côté, ou en mettant une main sous le siège. Toutes les secousses et la pression de bas en haut exagèrent la douleur.

^ Rev. se. màd.f tom. IX, pag. 218 .

* Voy. Brb., loe. cit., — Rosenthal, hc cit.

ASPHYXIE DBS EXTRÉMITÉS. ?35

Comme étiologie^ nous noterons les traumatismes divers, les différentes maladies du coccyx ou même de la glande coccygienne. La maladie est du reste plus fréquente chez la femme et succède alors à un accouchement difficile, à ime lésion interne, à l'hystérie, etc.

Pour le traitement, Scanzoni recommande les sangsues, les bains chauds, les compresses chaudes et émollientes, les injections hypodermiques de morphine. Gosselin préconise Tusage des coussins à air et les purgatifs doux.

On a eu quelquefois recours à une intervention chirurgicale dans des cas très-rebelles. Nott a fait l'extirpation du coccyx dans l'Amérique du Nord. Simpson a pratiqué la section sous-cutanée des muscles et des ligaments s'insérant au coccyx et puis l'excision de l'os.

Seeligmiiller a guéri par la faradisation une coccygodinie datant de douze ans : il appliquait le pôle négatif dans le canal cervical (?) et le pôle positif sur le sacrum.