EXTREMITES

La maladie dont nous abordons l'étude est une sorte de névrose vaso-motrice caractérisée par une crampe symétrique des vaso-constricteurs, pouvant entraîner jusqu'à la gangrène. Décrite pour la première fois par M. Raynaud, en 1862, elle consiste essentiellement dans une gangrène sèche, symétrique, sans altération vasculaire appréciable, sansthrombose ni embolie. C'est une gangrène d'origine nerveuse qui peut frapper les membres inférieurs ou supérieurs, ou même les oreilles et le nez.

Nous emprunterons surtout les éléments de notre description aux travaux de M. Raynaud, en y ajoutant quelques traits plus récemment acquis.

i M. Raynaud; Th. Paris. 1862. — Art. Gangrène syméir. des extré' miUSj in Nouv. Dicl, tiièd. ei chirurg,prat., 1872. — Àrch.gén.deméd.

Symptomatolooie. — I. ]J asphyxie locale est le premier degré de la gangrène symétrique. Elle la précède à peu près toujours, mais peut ne pas en être suivie. Cet état se présente sous deux formes principales : I . L'extrémité atteinte devient complètement exsangue et se décolore. La peau est envahie par une pâleur analogue à la pâleur subite que présente le corps tout entier dans la syncope, quand le cœur s'arrête. C'est pour cela qu'on appelle assez improprement cette forme : syncope locale. — 2. L'afQux du sang artériel manque seul , mais il y a stase veineuse et dans les capillaires ; de là, une teinte livide. C'est l'asphyxie locale proprement dite.

Ces deux formes cliniques sont très-intimement liées : elles peuvent se succéder sur les mêmes points ou se présenter simultanément sur différents points d'un même doigt ou d'un orteil.

a. La syncope locale, dans sa forme la plus simple, est parfaitement compatible avec la santé. Ainsi, certaines personnes sous l'influence du froid, d'autres même, plus impressionnables, sous une influence nerveuse inappréciable, voient leurs doigts successivement pâlir, se refroidir. C'est la sensation de doigt mort, qui peut persister un temps variable, sans douleur. C'est là un phénomène analogue à la rougeur de la face dans une émotion, ou à la pâleur de la figure après un effroi : c'est toujours une action sur les vaso-moteurs .

La peau devient blanche, exsangue ; la sensibilité est anéantie ; les doigts sont complètement étrangers au sujet, qui ne peut pas les remuer. Après l'accès, il se fait une sorte de réaction qui donne la sensation douloureuse de l'onglée.

Ce sont les troubles circulatoires qui débutent et qui tiennent tout sous leur dépendance. Le pouls peut devenir presque imperceptible pendant l'accès.

h. Dans l'asphyxie locale, il y une teinte cyanosée variable : blanc bleuâtre, transparente , ou violette ardoisée,

OU même noirâtre jusqu'à la couleur d'une tache d'encre. Si l'on appuie dessus, on produit une tache blanche qui ne disparaît que très-lentement. Tout cela indique la lenteur de la circulation capillaire. Souvent il y a un peu dé gonflement dans le voisinage ; quelquefois aussi des marbrures veineuses livides s'élèvent de là à des hauteurs variables.

Ici la douleur est presque constante, quelquefois trèsvive, avec un engourdissement pénible, puis une sensation de brûlure et des élancements. Mais, avec tout cela, l'anesthésie cutanée est complète : le sujet ne peut pas saisir les objets -

A la période de réaction qui succède, il y a des fourmillements agaçants, comparés à une brûlure et à l'action de l'ortie. La couleur précédente disparaît et la rougeur envahit la peau, qui devient d'abord d'une rougeur foncée et reprend ensuite son incarnat normal.

C'est là un état très-analogue à la cyanose que présentent les cardiaques, par exemple; seulement ici la douleur est en plus, et puis surtout il y a intermittence dans les phénomènes.

En parfaite santé, plusieurs d'entre vous ont pu éprouver un certain nombre de ces phénomènes, pendant rhiver.

II. La gangrène symétrique a un début variable, les deux états que nous venons de décrire pouvant se combiner de manières très-diverses. — Dans un premier cas, les parties paraissent exsangues, pâles , puis prennent une teinte lilas, avec fourmillements, élancements et onglée ; les bouts des doigts deviennent ensuite violacés. — Dans un second cas, la rougeur livide commence et le malade croit avoir des engelures ; mais bientôt les douleurs deviennent de plus en plus aiguës , les marbrures livides se montrent dans le voisinage et la lésion s'accentue.

Les doigts deviennent bientôt noirs et insensibles ; une petite phlyctène se développe, remplie de liquide séropurulent ;. elle se rompt et laisse le derme à nu. Vous

238 OUINZIÂME LEÇON.

croiriez à un début de gangrène grave. Non : l'excoriation persiste quelques jours ; puis les parties se raniment, se cicatrisent, se rétractent, et il reste une sorte de tubercule conique, souvent immédiatement sous-jacent à T ongle.

La guérison n'est que momentanée ; puis la même série de phénomènes se reproduit. M. Raynaud a vu cet état se renouveler ainsi pendant deux ans, toujours avec des intervalles de rémission passagère.

A une époque plus avancée, on voit alors sur la pulpe de tous les doigts un grand nombre de petites cicatrices blanches, déprimées, très-dures, qui sont comme les stigmates de la maladie, prouvant qu'elle ne s'est pas arrêtée à l'épiderme, mais qu'elle a atteint la couche superficielle du derme. Tous les ongles peuvent tomber simultanément à un moment donné.

Ce qui frappe le plus dans cette forme de la maladie, c'est la disposition effilée du bout des doigts, la dureté de leur tissu, leur aspect flétri et comme chagriné.

Ce parcheminement peut aussi survenir sans phlyctènes antérieures ; la peau prend une coloration fauve, elle est amincie, desséchée, ridée; le doigt prend une forme conique. Ensuite, on observe une espèce de desquamation : des pellicules épaisses, d'une dureté ligneuse, s'enlèvent par lambeaux.

D'autres fois (surtout chez les enfants) les phlyctènes ne se rompent pas et se dessèchent après quelques jours ; le liquide se résorbe ; l'épiderme brunit et se détache par plaques , laissant une peau rose très-lisse, qui reprend bientôt son aspect normal.

La gangrène peut, du reste, aussi se manifester d'emblée sans phlyctènes. Il y a alors tendance à la momification ; Tongle devient entièrement noir, la phalange entière prend une teinte de plus en plus foncée et arrive à im noir de charbon. Au bout de quelques jours, il se forme un cercle inflammatoire à la base dé l'orteil et par traînées irrégulières. La suppuration s'établit tout autour ; l'eschare de-

vient mobile et se détache ; elle est du reste peu profonde, et n'a pas plus d'un ou deux millimètres d'épaisseur. Les bourgeons charnus apparaissent nombreux, et tout se cicatrise rapidement.

Ces diverses formes peuvent se trouver réunies sur le même sujet dans les cas graves, et se présenter simultanément sur plusieurs points du corps.

Un phénomène important à noter à côté de la lésion elle-même est la douleur, qui prend bientôt une intensité eflfr ayante. Elle ne reste pas bornée aux extrémités et s- irradie dans tout le membre. C'est une sensation de brûlure, de déchirement, revenant par accès, qui coïncident avec une augmentation manifeste de la teinte cyanosée. Cet état peut arracher des hurlements de soufiFrance, même à des personnes d'un naturel doux et patient. Quelquefois aussi, dans l'intervalle des crises, il reste un agacement et une irritabilité extrêmes.

Un fait remarquable est l'intégrité des autres fonctions, et même de la nutrition dans les parties voisines. Ainsi, M. Raynaud insiste sur le spectacle étrange que présente un nez presque entièrement noir au milieu d'un visage frais et vermeil. La respiration, la digestion, etc., sont parfaitement normales. On a noté quelquefois une prostration intellectuelle pouvant aller jusqu'à l'hébétude.

L'appareil circulatoire ne présente souvent aucune espèce d'altération. Dans un cas, nous avons cependant observé un léger degré d'athérome, que révélait seulement un petit plateau sur le tracé sphygmographique. En tout cas, il n'y a rien de constant de ce côté.

Dans une observation récente qui a de l'importance au point de vue de la physiologie pathologique, M. Raynaud a constaté des troubles irréguliers du côté de la vue, et a noté à l'ophthalmoscope le rétrécissement périphérique de l'artère centrale de la rétine.

Le siège le plus habituel des lésions que nous venons de décrire est aux extrémités (doigts et orteils) ; plus rare-

240 QUiriZIÈME LEÇON.

ment au nez et aux oreilles. La gangrène de ces dernières parties est extrêmement rare.

Ainsi, M. Raynaud disait dans sa thèse, en 1862 : ^ Le nez, le pavillon des oreilles, se montrent quelquefois plus pu moins atteints; mais je ne sache pas , que jusqu*ici on y ait noté une mortification complète. Le lobule et les ailes du nez présentent, il est vrai, une coloration noire ; des marbrures livides s'étendent jusqu'à la joue ; mais cette coloration disparaît à la pression pour reparaître ensuite. Les parties se raniment peu à peu, sans même passer par la période de desquamation * » .

Dix ans plus tard, M. Raynaud reproduisait le même passage et ajoutait : « Une seule fois y j'ai vu se former de toutes petites cicatrices à la pointe du nez ^ j> .

Ainsi, M. Raynaud, qui a mieux que personne connu et analysé les cas de gangrène symétrique des extrémités, n'a trouvé qu'une fois de véritables eschares au bout du nez et aux oreilles. Depuis lors, Fischer' a publié im autre fait analogue. La rareté de cette localisation n'en reste pas moins établie.

C'est là ce qui fait l'intérêt d'une observation que nous avons récemment publiée, et dans laquelle la gangrène symétrique, non- seulement avait frappé le bout du nez et le pavillon des oreilles, mais encore s'était exclusivement localisée en ces régions* .

La Marche de cette maladie est continue ou présente des intermissions. M. Raynaud distingue trois périodes dans son évolution : 1 . La période d'invasion est insidieuse, caractérisée par les phénomènes d'asphyxie locale ; elle dure de quelques jours à un mois ; 2. Dans la période d'état, avec les accès de douleurs, commence le développement de la

« Th. citée, pag. 117.

3 Article cité, pag. 642.

' Rev. se, mid., VI, pag. 498. '

* Montpellier médical, ma 1878.

A8PHTXIE DBS EXTRÉMITÉS. 241,

gangrène ; elle dure une dizaine de jours ; 3 . Enfin la période d'élimination des eschares s'étend de vingt jours à dix mois ; sa durée moyenne est le plus souvent de trois ou quatre mois.

D n'y a pas d'ordre régulier dans l'envahissement successif des parties.

La Terminaison est le plus souvent favorable, même dans les c^ qui paraissent graves. Seulement la maladie laisse habituellement des traces indélébiles : une sorte de sclérème des parties atteintes.

Nous n'avons pas encore parlé de I'Étiologie.

Les fenunes sont beaucoup plus sujettes à cette maladie que les hommes: elles représenteraient les 4/5 des sujets atteints. Dans plusieurs cas, on a noté la suppression menstruelle au début des accidents (cause occasionnelle?), et on a constaté la réapparition des règles lors de la guérison.

L'âge le plus favorable semble être de 18 à 30 ans; c'est à proprement parler une gangrène juvénile ou de Tadulte. — Le tempérament nerveux a été souvent noté, mais pas toujours.

L'action du froid est incontestable, surtout sur les accidents du début ; cependant il faut se garder de voir dans la maladie de M. Raynaud de simples phénomènes de congélation. La maladie une fois constituée évolue parfaitement en été aussi bien qu'en hiver.

M. Raynaud a vu, dans un cas, le diabète sucré coïncider avec l'asphyxie locale. Mais, d'une manière générale, il n'admet pas l'action étiologique des maladies antérieures.

Depuis lors, quelques faits nouveaux ont été publiés qui méritent d'être mentionnés à ce point de vue.

L'impaludisme notamment a été constaté plusieurs fois. En 1869, Rey a publié un premier cas observé chez un individu qui avait eii les fièvres au Sénégal et les avait vues

récidiver à son retour en FranceV En 1873, Mourson observe l'asphyxie locale à la suite d'un accès de fièvre intermittente, et attire formellement l'attention sur ce fait de la coïncidence de l'impaludisme^. Fischer a vu aussi un cas du même ordre', et Galmettes a consacré un récent travail aux rapports de l'asphyxie locale des extrémités avec la fièvre intermittente paludéenne^. Enfin, dans le cas personnel que nous avons déjà cité, le malade était en puissance très-manifeste de rhumatisme et d'impaludisme. Quand une coïncidence se répète aussi souvent, elle commence à mériter attention et semble prendre une vraie valeur étiologique.

Physiologie pathologique et Nature. — M. Raynaud admet qu'il y a dans cette maladie contracture des petites artérioles ; ce serait une crampe tétanique du grand sympathique. C'est la théorie généralement admise aujourd'hui.

Weber, cependant, suppose plutôt une crampe des muscles peauciers, des fibres dartoïques du derme, qui comprimeraient les petits vaisseaux et produiraient ainsi le môme résultat final. — Mais cette théorie n'a pas rallié beaucoup de partisans, et M. Raynaud paraît l'avoir définitivement ruinée en montrant directement, par Tophthalmoscope, le resserrement des petits vaisseaux dans le fond de l'œil.

On admet donc généralement qu'il y a resserrement spasmodique des petits vaisseaux d'origine nerveuse.

Il est plus difficile d'aller plus loin et de dire si le point de départ est dans la moelle ou à la périphérie. M. Ray-

< Arch. de méd, navale, 1869, pag. 211. Ibid., 1873, pag. 364.

» Arch. f. klin, Med., XVIII, 2, 1875. pag. 335. Anal. Rev. se. méd., VI 4S^8. — Dans un autre fait du môme auteur, la maladie succéda à un typhus exanthématique.

' Gaz. méd., 1876, 44, pag. 529.

naud pense plutôt à une origine centrale, à un point de départ spinal, à cause de la symétrie des altérations. Mais Yulpian trouve l'argument insuffisant et ne se prononce pas. — Nous laisserons prudemment cette dernière question dans le doute.

L'asphyxie locale des extrémités est donc une névrose du grand sympathique ; c'est quelque chose d'analogue à la migraine, au goitre exophthalmique, à T angine de poitrine, ou, pour mieux dire, à une partie de ces différentes névroses. — Dé plus, et c'est là une chose qu'il faut se bien rappeler, l'asphyxie locale n'est pas une maladie vraie ; ce n'est pas un état morbide, c'est un simple symptôme, un acte morbide. Ce qui le prouve, c'est qu'on rencontre fréquemment ce syndrome clinique à titre d'épiphénomène, de partie constituante, dans ces maladies plus complexes.

Armaingaud * a notamment décrit im cas d'hystérie ou de névrose complexe dans lequel l'asphyxie locale figure comme symptôme au même titre qu'une névralgie, une attaque convulsive ou une crise de sommeil.

Une jeune fille de 24 ans est d'abord atteinte de névralgie cervico-brachiale,puis elle présente des accès d'hystérie convulsive, puis enfin des accès réguliers revenant tous les jours avec le type suivant : 1*" Il y avait d'abord deux accès de sommeil d'im quart d'heure à une heure, vers 1 1 heures du matin à 2 heures de l'après-midi ; 2"" A 5 heures et demie du soir survenait une congestion locale des deux yeux pendant deuxheures, accompagnéeet suivied'une asphyxie locale des extrémités ; 3** A 6 heures et 5 minutes commençait une névralgie intercostale droite qui cessait brusquement à 6 heures et demie précises. Enfin, la chromhydrose des paupières vint s'ajouter à la fin de la maladie. — De plus, Armaingaud constata l'existence d'un point apophysaire à la deuxième vertèbre lombaire ; ce point était sensible à la pression, même pendant le sommeil

^ Rev, se. méd.» X, 548.

malade, les symptômes superposés de la sclérodermie et de l'asphyxie locale des extrémités, on ne doit pas dire qu'il présente deux maladies superposées, mais seulement une forme complexe d'une seule maladie.

» Ce qui revient à dire que l'asphyxie locale des extrémités et la sclérodermie ne sont pas véritablement des maladies, comme on le dit généralement; ce sont simplement des manifestations de maladie, des syndromes cliniques, ou, pour parler le langage de l'École, des acies morbides. »

Cette dernière phrase peut exprimer notre conclusion sur la nature de l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités.

Diagnostic — Vous distinguerez l'onglée, qui a le même tableau symptomatique, par le refroidissement intense, qui est sa condition étiologique constante. L'existence des crises et des intermissions qui les séparent fera exclure l'idée de cyanose congénitale ou de cyanose d'origine cardiaque.

Si c'est la douleur qui ouvre la scène morbide, on peut penser à un rhumatisme ou à une névralgie. Mais im examen attentif dissipera tous les doutes. Les engelures sont difficiles à distinguer ; la saison et le tempérament du sujet seront cependant de puissants éléments du diagnostic.

La gangrène sénile n'est pas symétrique, elle est plus étendue, limitée à un seul foyer; l'âge est avancé; les vaisseaux sont oblitérés. — L'ergotisme gangreneux se distingue par les commémoratifs et les autres signes de l'intoxication.

Le Pronostic est bénin. C'est là un fait que l'expérience seule pouvait indiquer et auquel à priori on ne s'attendrait pas. Gubler a vu l'unique cas de mort que l'on connaisse ; il survint par les progrès de la maladie, dans le marasme et l'épuisement.

Partant de l'idée d'une excitation médullaire entraînant le spasme des artérioles, M. Raynaud préconise pour le Traitement les courants continus et spécialement le courant spinal descendant.

On se sert de vingt-cinq ou trente éléments Daniel ou Trouvé. On applique le pôle positif sur la cinquième vertèbre cervicale, et le pôle négatif vers la dernière lombaire ou au sacrum ; on peut ensuite remonter ce dernier vers la huitième dorsale. On fait une séance par jour, de dix à quinze minutes.

Si quelques phénomènes d'intolérance se manifestent, tels que céphalalgie, constriction à la gorge, excitation générale, on diminue le nombre des éléments et on fait passer quelques courants centrifuges sur les membres malades.

Armaingaud a guéri sa malade par ce même moyen employé en même temps qu'il appliquait un vésicatoire sur le point apophysaire.

M Al plantjdre perrorant. — Irritation spinale.

BCal plantairb pbbpobânt. — Historique. — Symptômes : l"", 2«, 3« et 4* périodes. Phénomènes nerveux ; troubles trophiques. — Nature : Divisions de Lucain. Théorie nerveuse. Conclusions.

Irritation spinale { Névralgie générale ; névropathie cérébrth^ardiaque). — Symptomatologie : I. Névralgie générale (Valleix). — II. Névropathie cérébro-cardiaque (Krishaber). — III. Peur des espaces (Agoraphobie des Allemands).

Quoique habituellement étudié par les chirurgiens, le MAL PLANTAIRE PERFORANT* , dout uous abordous maintenant l'étude, appartient à la pathologie interne par beaucoup de points et notamment par sa pathogénie, qui la relie, au moins dans certains cas, aux maladies du système nerveux.

Le mal plantaire n'était pas connu avant 1852. Il était confondu avec les cors dans le Manvsl du pédicure^ ou bien les chirurgiens l'englobaient dans les ulcères ordinaires. Il fut décrit pour la première fois par Nélaton, en 1852, et peu de temps après par Vésignié, d'Abbeville. Le premier rappelle: affection singulière des os du pied; le second : mal perforant plantaire. Depuis lors, il a paru une série de travaux, parmi lesquels je vous citerai la Thèse de Lucain, soutenue à Montpelher en 1868, et le Mémoire de Duplay et Morat en 1873.

1 Nélaton, Gaz. des hâp.y 1852. — Vésignié; Gaz. des hôp.^ 1852. — Lucain; Th. Montpellier, 1868. — Poncel; Rec. Mèm. méd. milil., 1864. et Gaz. Iiebdom., 1872. — Joly ; Th. Paris, 1872. — Duplay et Moral; Arch. de méd., 1873.— Bernard; Th. Paris, 1874, 329.— Soulages; /Wd., i88. — Queyssac; Ibid., 1875. 470. — Fischer; Arch. f. klin, Chir., XVIII. 2, pag. 305; Anal, m Rev. se. médic., VI, 264.— Puel ; 1876. Rev. se. mè4., X, 233. — Mathieu; Th. Montpellier, 1878. 34.

MAL PLANTAIRE PERFORANT. 249

Description symptomatiqe. — La lésion se développe en général sur un point du pied qui appuie sur le sol, et spécialement au niveau des articulations métatarso-phaiangiennes du premier et du cinquième orteil, puis sur le talon. Du reste, ce siège varie quand, par un motif étranger quelconque, ce sont d'autres points du pied qui portent plus particulièrement sur le sol. — On peut distinguer quatre périodes dans l'évolution de cette lésion.

À la première période, on constate le plus souvent une production cornée : il se forme un cor ou un durillon. L'épiderme s'épaissit, mais sans douleur, et le sujet ne consulte naturellement pas le médecin à cette phase .

A la deuxième période, le frottement et la marche développent des bourses muqueuses sous-épidermiques, des séreuses artificielles ; l'épiderme est soulevé, détaché des parties profondes et séparé par un liquide séreux , qui devient ensuite purulent. L'épiderme se perfore plus tard, et il reste un ulcère entouré d'un bord épidermique épais , avec un léger pertuis central allant vers les parties profondes.

D'autres fois, il se forme un petit épanchement sanguin sous l'épiderme, et l'altération évolue ensuite comme précédemment. — D'autres fois encore, le malade gratte son durillon et met ainsi le derme à nu.

Dans certains cas, l'ulcère se forme plus rapidement et sans avoir été précédé par l'épaississement de l'épiderme. Sans cause apparente, on voit se développer une ampoule pleine de sérosité louche, qui se crève ensuite et laisse le derme à nu, comme après l'application d'un vésicatoire: (''est alors une forme à part, spéciale, de mal plantaire; variété sans bourrelet épaissi autour de l'ulcère.

L'ulcère a habituellement les dimensions d'une pièce de 50 centimes et ne dépasse pas celles d'une pièce de 2 francs. Il est entouré d'un bourrelet très-dur qui peut s'avancer plus ou moins vers le centre de la lésion. Le fond de l'ulcère présente souvent des villosités coniques serrées qui forment comme un velours grossier.

250 SEIZIÈME LEGOV.

A la troisième période, les parties plus profondes, sous-dermiques, s'enflamment; les gaines synoviales tendineuses, synoviales articulaires, etc., sont le siège d'une inflammation progressive qui ne se résout pas, mais passe à la suppuration et creuse Tulcère. — Le plus souvent, on n'observe pas de retentissement général : on n'a jamais noté d'infection purulente.

Dans une quatrième phase, les os eux-mêmes sont atteints , ainsi que les articulations. Il y a ostéite et carie le plus souvent, rarement nécrose. Dans les articulations, le cartilage d'encroûtement disparaît, les têtes osseuses sont mises à nu, puis se carient et diminuent de volunie. Les mouvements de l'articulation deviennent plus étendus et donnent une sensation de crépitation manifeste , due à la rugosité des surfaces en contact. Quelquefois même des mouvements entièrement anormaux peuvent se développer.

Voilà les phénomènes essentiels qui concernent la marche de l'ulcère lui-même. Il faut maintenant mentionner quelques autres signes bien étudiés par Morat et Duplay.

D'abord, la diminution ou l'abolition de la sensibilité cutanée est un fait constant dans une certaine étendue au niveau et au voisinage de l'ulcération ; tous les genres de sensibilité sont également atteints. La distribution et les limites de cette anesthésie sont plus ou moins irrégulîères; elle s'étend à la face plantaire du pied, frappe les orteils, remonte plus ou moins haut à la jambe.

Dans quelques observations, des douleurs fulgurantes ont précédé le développement de l'ulcère.

A côté de cela, il faut noter les phénomènes que l'on peut considérer comme des troubles trophiques : épaississement notable de la peau en divers points du pied, poils augmentés de nombre et de volume, ongles incurvés longitudinalement et latéralement en griflPes, épais, jaunâtres, avec une surface fendillée et rugueuse. — La sécrétion sudorale est quelquefois exagérée et tout particulièrement

MAL PLANTAIRE PERFORANT. 251

fétide ; d'autres fois elle est au contraire diminuée ou supprimée.

Le tissu cellulaire sous-cutané est dur, empâté, comme dans le sdérème.

Dans certains cas, il y a des ankyloses plus moins complètes des articulations voisines, ou encore des subluxations accentuant la disposition des orteils et des phalanges en griffes. Il peut même exister des déformations du pied et des paralysies véritables.

On a observé également des éruptions cutanées, comme r inflammation érythémateuse ou eczémateuse ; des œdèmes inflammatoires ; des phlegmons à marche subaiguë et aboutissant rarement à la suppuration, qui disparaissent souvent après 24 ou 36 heures de repos; quelquefois môme il peut y avoir des gangrènes partielles.

Signalons enfin, pour terminer le tableau sommaire des symptômes, la coïncidence possible du mal perforant et du mal dorsal des orteils décrit par Dubrueil * . Cette lésion commence par un durillon ; puis survient T inflammation de la bourse séreuse accidentelle qui est dessous; F abcès s'ouvre et une fistule s'établit; il y a souvent arthrite avec altération des surfaces articulaires. Bernard a cité un cas dans lequel on constata à la fois le mal dorsal et le mal plantaire.

La Nature de la maladie que nous étudions est fort difiîcile à déterminer. C'est une question qui a exercé la sagacité de tous les observateurs.

Je n'ai certes pas l'intention de vous énumérer et de discuter toutes les théories, toutes les hypothèses qui ont été proposées. Il y a une tendance assez générale aujourd'hui à rapporter cette lésion au système nerveux : c'est là le seul côté de la question qui doive nous occuper ici.

Lucain, en 1868, établissait trois classes de maux per-

i Gaz. des hâp.^ 1870.

forants: les premiers se rattachent aux ulcères proprement dits, les deuxièmes dépendent d'une altération du système nerveux, les troisièmes se rapportent à une lésion du système vasculaire. — Cette division reste vraie encore aujourd'hui. Les efiForts ont été jusqu'à présent insuflftsants pour rattacher totus les cas au système nerveux ; je crois donc que les trois classes établies par Lucain existent ; seulement nous n'avons à nous occuper ici que de la deuxième.

Lucain cite d'abord des faits dans lesquels il y a eu un traumatisme portant sur le système nerveux central ou périphérique. Ainsi, Dolbeau a vu un mal perforant après une compression de la moelle produite par une fracture des vertèbres. Dans un cas de Lucain, l'ulcère a succédé à la compression du sciatique correspondant par une fracture du fémur.

Il peut aussi y avoir une maladie spontanée, non traumatique, du système nerveux. Ainsi, Sézary a vu le mal plantaire se développer dans l'atrophie musculaire progressive.

Tels sont les faits, fort intéressants, réunis par Lucain en 1868. — Morat et Duplay ont repris et complété d'une manière remarquable l'étude de cette catégorie d'ulcères perforants. Déjà Poncet (1864-1872) avait décrit les lésions des nerfs dans cette maladie, qu'il avait aussi rapprochée de la lèpre anesthésique.

Duplay et Morat ont pu étudier six cas, et ils ont trouvé dans les tubes nerveux une lésion dégénérative analogue à celle qui se produit après la section des nerfs, et en même temps une inflammation du tissu conjonctif interstitiel. Ces auteurs pensent dès-lors que le mal plantaire perforant doit être rangé parmi les troubles trophiques consécutifs aux lésions du système nerveux, et citent de nouvelles observations à l'appui de cette opinion.

Ainsi, dans deux cas l'ulcère s'était développé après une blessure du sciatique par une balle ; dans un autre, le

MAL PLANTAIRE PERFORANT. 253

soiatique était comprimé par une tumeur hydatique ; enfin, dans une observation, le mal plantaire débuta dans le cours d'une ataxie locomotrice progressive.

C'est le développement complet et la démonstration clinique des propositions et des divisions de Lucain , l'étude détaillée de sa deuxième classe.

Fischer, qui vient de résumer dans un grand travail toutes les théories émises sur le mal perforant, accepte en définitive les idées de Morat et Duplay et cite sept obser- ^^tions nouvelles. Dans le premier de ces faits, il y avait un myxome de la moelle ; dans le deuxième, une hémiplégie ancienne ; dans le troisième, une blessure du sciatique^ dans le quatrième, une luxation traumatique du fémur; dans le cinquième, une fracture consolidée vicieusement ; dans le sixième, un coup de feu à la fesse avait blessé le sciatique; dans le septième enfin, le sujet avait éprouvé des névralgies et des troubles variés de sensibilité dans le membre inférieur.

Dans une Thèse que M. Mathieu vient de soutenir devant la Faculté, nous trouvons également plusieurs observations intéressantes au point de vue qui nous occupe. Ainsi, chez deux malades, l'ulcère perforant a succédé à un traumatisme du sciatique ayant entraîné immédiatement la paralysie de la jambe.' Un autre a éprouvé fréquemment des crampes dans la jambe pendant la période de temps qui a précédé le développement du mal plantaire. Une femme a eu des sciatiques répétées, puis, un mois avant l'apparition de l'ulcère, a fourmillements, crampes dans le membre inférieur gauche, qui quelques jours après perdit toute sensibilité à la douleur et s'affaiblit considérablement » .

Nous-mème avons observé un mal plantaire perforant aux deux pieds chez la jeune femme atteinte de sclérodermie et d'asphyxie locale des extrémités dont nous avons parlé plus haut et dont nous avons publié l'histoire. Chez elle, la participation du système nerveux était marquée, en dehors de l'asphyxie locale, par les plaques d'anes-

254 SBIZIËME LEÇON.

thésie que nous avons constatées dans plusieurs régions de son corps.

Gomoie Conclusion, nous dirons qu'il paraît exister incontestablement un mal plantaire perforant en rapport avec des lésions du système nerveux. Mais maintenant, dire que tous les cas de la maladie de Nélaton rentrent dans cette catégorie et reconnaissent cette pathogénie, serait une exagération que la clinique n'autorise pas, du moins encore. Et nous croyons que, jusqu'à nouvel ordre, la division de Lucain peut être conservée.

Seulement il suffit qu'il y ait des cas de mal plantaire d'origine nerveuse (et il en existe un nombre imposant) pour justifier la courte étude que nous avons faite ici de cette maladie étrange.

[Névralgie générale. — Névropathie cérébro^cardiaqvs * . )

Arrivé au terme de l'étude des maladies des nerfs sensitifs et vaso-moteurs et des névroses correspondantes, nous devons, avant de passer aux maladies des nerfs moteurs et aux névroses motrices, parler de cet état étudié par Valleix et Fonssagrives sous le nom de névralgie