OBSERVATIONS AYANT RAPPORT A LA PREMIÈRE PÉRIODE

DE l’ataxie LOCOMOTRICE.

OBSERVATION I

God (Henri), 28 ans, entré le 19 mai 1875, salle Saint-Raphaël, n° 11, dans le service de M. le professeur Vulpian.

Hérédité. — Les parents ont une bonne santé. Une sœur a été choréique.

Antécédents. — Depuis l’âge de 13 ans, le malade a toujours eu des douleurs d’estomac.

En 1864 il contracte la syphilis (chancre induré et accidents secondaires en 1868). Quelques accès de lièvre intermittente aux colonies où il séjourne pendant 4 ans. A cette époque il eut des pertes de connaissance après des excès alcooliques. La première aurait duré 24 heures, les deux autres 10 à 12 heures; elles vinrent à un an d’intervalle.

Depuis 5 ans, il a des accès gastralgiques accompagnés de céphalalgie frontale assez forte et suivis de vomissements bilieux, quelquefois d’une couleur marc de café, Irès-rarement alimentaires. A la suite il a eu des garde-robes noires.

Ces accès se montrent le matin au réveil, se prolongent pendant 12 ou 24 heures et reviennent à peu près une fois par semaine. L’ingestion des aliments ne provoque pas les accès et soulage même la douleur. Il reste quelquefois 2 ou 3 mois sans avoir d’accès. — Le malade entra chez M. G. Lée en 1871 où il fut traité pour un ulcère de l’estomac (viandes épicées de glace).

Presque en môme temps que débutaient les accidents qui précèdent, l’œil gauche commença à se dévier en dehors ; la déviation augmenta pendant 3 mois et fut suivie de prolapsus de la paupière supérieure. Jamais il n’y eut de dyplopie.

Depuis la même époque, il a assez souvent des vertiges pendant la marche et la station debout; ils étaient, au début, suivis de nausées qui ne se montrent plus maintenant. En outre, il a des douleurs en ceinture continues avec exacerbations.

Tous ces phénomènes vont en s’aggravant pendant trois ou quatre mois, puis, une nuit, il est réveillé par des douleurs fulgurantes dans les jambes et dans les bras, allant de la racine aux extrémités des membres et plus fortes dans les jambes, il n’y avait point de rachialgie.

La crise ne cesse que le matin. Le malade était en sueur; il n’avait ni crampes ni convulsions. La môme crise est revenue 3 ou 4 fois depuis (toujours la nuit); la dernière date de 14 mois.

En 1870, une hématurie.

En 1871, deux hématuries. 11 entre chez M. Protoux.

Traitement. — Noix vomique et lait laudanisé.

QUATORZIÈME LEÇON

Ataxie locomotrice. — Première période (suite). — Troubles de la sensibilité générale. — Troubles de l’appareil génito-urinaire. — Troubles de la motilité (parésies, paralysies). — Troubles de la réflectivité. — Troubles vasomoteurs. — Deuxième période.

Je VOUS ai décrit,, dans la dernière leçon, les symptômes principaux qui caractérisent essentiellement la première période de l’ataxie locomotrice, les douleurs fulgurantes et les troubles oculaires. J’ai insisté sur ces deux ordres de symptômes parce qu’ils suffisent à eux seuls, dans la’plupart des cas, pour caractériser la maladie; ils donnent à cette période de l’ataxie sa physionomie spéciale et permettent d’établir dès ce moment le diagnostic.

Us se présentent d’habitude avec des caractères nettement tranchés, et enfin ils sont beaucoup plus constants que les autres phénomènes morbides qu’il me reste à vous décrire.

Ces derniers sont en effet beaucoup plus variables, beaucoup plus incertains; ils manquent dans un certain nombre de cas, tandis que dans d’autres ils dominent la scène pathologique et attirent exclusivement sur eux l’attention du malade et du médecin, d’où résultent de nombreuses erreurs. Car ils peuvent être à tort considérés comme l’expression symptomatique d’un autre état général ou local; on peut les rencontrer dans un grand nombre de maladies soit comme élément principal, soit comme élément accessoire.

Il est facile de prévoir quels peuvent être ces symptômes surajoutés pour ainsi dire; on conçoit facilement qu’outre les douleurs particulières que nous avons signalées, la leucomyélite postérieure détermine des troubles de la sensibilité générale et des troubles fonctionnels de l’appareil génito-

N. B. — Par suite d’une erreur la dernière page de la 8® liv. (p. 256) doit être annulée.

urinaire, mais ce n’est pas toul; on peut trouver aussi des troubles de la molililé, des paralysies partielles, de l’hémiplégie. Ces paralysies, que l’on peut raj)proclier des paralysies des muscles oculo-moteurs, s’observent larement et sont ordinairement passagères. C’est là, comme nous le verrons plus loin, une particularité peu étudiée de l’iiistoire de la maladie qui nous occupe.

L’ataxie locomotrice étant une affection que l’on doit, dans l’état actuel de nos connaissances, reconnaître au début, ou tout au moins dans sa première période, je dois encore insister sur l’importance considérable qu’il y a à bien connaître les symptômes que je viens d’énumérer en dernier lieu. Car chacun d’eux peut être une des premières, ou la première manifestation de cette affection. D’autre part, lorsqu’ilya eu, comme premiers symptômes, des douleurs peu intenses ou de courte durée et des troubles oculaires passagers, il n’est pas rare que le malade n’appelle l’attention du médecin que sur un de ces troubles accessoires qui le préoccupent le plus, par exemple sur les troubles des fonctions génito-urinaires.

Aussi je crois devoir entrer dans quelques détails.

Troubles de la sensibilité générale. — On peut observer dans la première période de l’ataxie tous les troubles de la sensibilité que nous avons signalés dans le mal de Pott, lorsque les cordons postérieurs sont atteints : anesthésie, analgésie, atliermestliésie, ou hyperesthésie et paresthésies diverses.

Tantôt, en effet, on trouve la peau plus ou moins insensible par places, par plaques, soit aux impressions tactiles, soit aux piqûres, aux pincements, soit aux impressions de chaud ou de froid (la thermesthésie est, je le répète, la formede la sensibilité qui généralement disparaît la dernière) ; tantôt, au contraire, vous rencontrez une plaque d’hyperesthésie. Le moindre contact détermine une douleur vive; une piqûre donne lieu à une douleur atroce, avec ou sans perversion de la sensibilité.

Ces plaques d’anesthésie et d’hyperesthésie peuvent se rencontrer sur le même membre. On peut voir une plaque d’hyperesthésie sur la cuisse, tandis qu’il y a de l’anesthésie plantaire; dans d’autres cas, il y a de l’anesthésie d’un côté et de l’hyperesthésie de l’autre. Ces plaques peuvent avoir une assez grande étendue. Parfois même un membre ou un segment de ce membre est atteint.

Comme phénomènes spontanés, le malade accuse fréquem-

QUATORZIÈME LEQON. 239

ment des sensations de fourmillements, d’agacements dans la peau, surtout dans les orteils ou dans les doigts. Assez souvent on trouve une anesthésie plus ou moins prononcée de la surface cutanée au point où le malade ressent ces sensations de picotements.

D’autres fois, le malade éprouve des sensations de battements dans les membres; ou bien il lui semble que des gouttes d’eau chaude ou froide lui tombent sur la peau, ou bien encore ({ue ces gouttes d’eau traversent un membre de la racine à l’extrémité. Enfin, on peut rencontrer toutes les formes de paresthésie sur lesquelles nous avons insisté à propos du mal de Pott.

Parfois ces sensations prennent des caractères singuliers, étranges^ comme disait Trousseau. Quelquefois, en effet, il semble au malade qu’il a en un point du corps, dans l’abdomen, par exemple, une tumeur contenant un liquide en mouvement ou en ébullition; d’autres fois il croit que l’un de ses membres se détache du corps; dans d’autres cas, il éprouve une sensation de vide ou de plénitude, etc. Ces sensations peuvent s’accompagner de douleur, mais ordinairement elles en sont exemptes. Le malade, par exemple, sent son membre inférieur quitter le tronc, mais sans qu’il y ait sensation de tiraillements ou de déchirure.

Ces diverses modifications de la sensibilité sont plus ou moins passagères, plus ou moins persistantes; mais la règle est de les voir disparaître et revenir plusieurs fois dans le cours de la première période de l’ataxie.

Enfin, pour terminer ce qui a trait aux troubles sensitifs, je dois vous dire quelques mots de l’anesthésie plantaire. Nous retrouverons ce symptôme plus accusé dans la deuxième période, mais on peut le trouver aussi dans la première, et dans un grand nombre de cas il est, pour ainsi dire, un symptôme de transition.

Vous savez qu’à l’état normal, la peau qui recouvre la région plantaire est douée d’une sensibilité en quelque sorte spéciale. C’est par la plante du pied, en effet, que l’on a la sensation de résistance, de dureté du sol, sensation nécessaire à l’accomplissement régulier de la marche. Lorsque cette sensation est supprimée, le malade n’a plus connaissance du terrain sur lequel il marche; tantôt il lui semble que ses jambes entrent dans le sol, tantôt que le terrain est mou. Vous connaissez tous les termes par lesquels les malades rendent ces impressions":"

ils croient avoir une plaque d’ouate ou un linge sous la plante des pieds; il leur semble qu’ils marchent sur un tapis, sur du caoutchouc, dans de la neige, etc. La diminution ou l’abolition de la sensibilité plantaire n’entraîne pas nécessairement, par elle-même, l’apparition des symptômes ataxiques; la marche est gênée, ne se fait pas régulièrement, le malade chancelle et tombe souvent; mais il n’y a pas là ataxie, incoordination dans le sens absolu du mot. Cependant je dois ajouter que, dans la gi'ande majorité des cas, en même temps que l’on constate l’anesthésie plantaire, ou peu après son apparition, on trouve les désordres ataxiques. 11 est donc important de rechercher ce symptôme, car si on trouve, chez un malade qui ne présente pas encore d’incoordination, de l’anesthésie plantaire, on doit regarder comme probable la venue prochaine des mouvements ataxiques.

Troubles de d appareil génito-urinaire. — Je ne reviens pas ici sur les crises vésicales, ui'éthrales, etc., j’en ai déjà parlé plus haut; mais, outre ces crises, on peut observer des troubles fonctionnels du côté de la vessie ou de la fonction génitale.

Du côté de la vessie, on. peut trouver soit de l’incontinence, soit de la rétention de l’urine. L’incontinence est beaucoup plus fréquente que la rétention; c’est un symptôme assez commun de la première période. L’incontinence s’observe plus souvent la nuit que le jour; elle a vraisemblablement pour cause, dans la plupart des cas, l’anesthésie de la muqueuse vésicale; le malade alors n’a plus conscience des évacuations, ou bien celte sensation est très-affaiblie ; aussi, lorsque l’atlentiou du malade n’est pas très-éveillée, il uiâne sans s’en douter; ou bien il n’a pas nettement conscience de l’état de sa vessie, de telle sorte qu’il croit avoir vidé complètement ce l’éservoir aloi s qu’il y reste encore une notable quantité d’urine, laquelle s’écoule dans les vêtements; ou bien il n’est pas avei ti assez à temps pour prendre un urinoir; c’est ce qui explique la fréquence de l’incontinence nocturne de l’urine.

Dans des cas beaucoup plus rares, on observe au contraire de la rétention de l’urine; ce phénomène peut encore s’expliquer par l’anesthésie vésicale.

Du côté de ï appareil génital on peut rencontrer des troubles nombreux, le satyriasis, la spermatorrhée ou l’anaphrodisie.

Le satyriasis est rare et ne s’observe guère que tout à fait au début ; en tout. cas il est loujours de [)eu de durée et ne tarde

QUATORZIÈME LEÇON-

pas à faire ])lace à l’anaplirodisie. Sans qu’il y ail à pi‘0|)reinenl parler, salyriasis, le malade peut éprouver une excitation génitale assez considérable, avec faculté de répéter le coït un gi’and nombre de fois dans un temps très-court; ce n’est là, comme le satyriasis, qu’un phénomène passager.

En même temps qn’il y a de la rétention d’urine, ou même en dehors de ce symptôme, on peut observer delà spermatorrhée avec ou sans érections. Contrairement à ce que l’on a dit à ce sujet, je crois que la spermatorrhée n’est pas très-fréquente et qu’elle se rencontre surtout chez les ataxiques qui ont fait des excès vénériens.

Mais de tous les troubles delà fonction génitale le plus commun elle plus constant est l’anaphrodisie, soit qu’elle survienne primitivement, soit qu’elle apparaisse après une excitation génésique de peu de durée. C’est là un fait sur lequel j’ai déjà appelé votre attention au début de cette leçon; car le malade insistera beaucoup auprès du médecin sur l’importance et Indurée de ce symptôme. L’anaphrodisie est généralement un phénomène durable; dès qu’elle se manifeste, on ne peut guère espérer la voir rétrocéder. Cependant il n’est pas impossible de la voir disparaître au moins momentanément, surtout si elle est survenue absolument au début ; mais, tout en laissant quelque espérance au malade, on ne doit pas perdre de vue que c’est là l’exception. Dans d’autres cas le malade a encore des érections, mais ces érections sont incomplètes, peu soutenues, suivies <r éjaculations rapides, il en résulte une difficulté ou une impossibilité de pratiquer le coït. C’est encore ordinairement un phénomène qui ne cède pas, qui ne tend qu’à s’aggraver et qui aboutit tôt ou tardàl’anaphrodisie complète.

Enfin on peut Irouver des troubles de la sensibilité des organes génitaux externes, de l’anesthésie delà verge, duscrotum. Celte anesthésie peut être partielle ou générale. J’ai vu, chez un ataxique, le gland seul être complètement anesthésié.

Troubles de la motilité. — J’arrive en dernier lieu aux troubles

moteurs. Les paralysies du mouvement que l’on peut rencontrer dans la première période de l’ataxie ont été, comme je vous le faisais remarquer, peu étudiées. Ce que nous savons aujourd’hui sur ce point est sujet à contestations, et ce sujet mériterait d’être étudié de nouveau. Les faits sont peu nombreux; en outre, ils sont relativement anciens ; ils datent pour la plupart de l’époque oîi l ataxie n était pas encore aussi bien connue que de nos jours,

et aussi bien dégagée des complications qui peuvent survenir dans le cours de sa longue évolution. Ainsi les phénomènes hémiplégiques ou paraplégiques passagers qui ont été observés ont pu être à tort rapportés à l’ataxie. Peut-être un certain nombre d’entre eux auraient-ils dû être rapportés à l’hystérie qui tient une place importante dans l’étiologie de l’ataxie. Il faut aussi tenir compte des complications, surtout dans les cas d’ataxie secondaire, compression, myélite diffuse, téphromyélite antérieure, etc. Cependant il existe quelques cas dans lesquels se sont montrées des paralysies qui ne paraissaient pas dues à ces complications: ces cas prouvent en somme la possibilité de ces phénomènes. Ainsi on a observé au début de l’ataxie un cas de paralysie faciale (1), un cas de paralysie de la langue. Ce sont là des faits à rapprocher des paralysies oculaires ; mais je garde jusqu’à présent des doutes sur la légitimité de l’interprétation des cas dans lesquels on auraitconstaté de l’hémiplégie ou de la paraplégie plus on moins passagère comme phénomènes symptomatiques du début de l’ataxie locomotrice progressive.

Dans la première période de l’ataxie, on peut encore observer des modifications plus ou moins marquées de la réflectivité médullaire, des troubles vaso-moteurs, trophiques; mais, en réalité, ces symptômes sont relativement rares dans cette période et peu marqués, et il vaut mieux, pour éviter des répétitions sans grande importance, les passer en revue dans l’exposé sommaire des caractères phénoménologiques de la seconde période. Il en est de même en ce qui concerne les arthropathies de l’ataxie. Certes, ces arthropathies peuvent être observées, comme l’a montré M. Charcot, dans la première période ; c’est même alors qu’elles offrent le plus grand intérêt ; mais il n’est pas rare non plus devoir ces affections articulaires se produire soit au début, soit dans le cours de la seconde période, et, n’ayant l’intention de vous présenter qu’un tableau sommaire des symptômes de l’ataxie, il me paraît convenable de ne parler des arthropathies de l’ataxie qu’au moment où j’indiquerai les troubles vasomoteurs et trophiques de la seconde période.

Nous avons dit que le début de la seconde période est marqué par l’apparition des troubles d’ataxie du mouvement. Mais je tiens à faire encore quelques remarques avant d’aborder l’exposé des

(1) Topinard, Cas observé dans le service de Trousseau.

QUATORZIÈME LEÇON

symplômes de celle seconde période. Nous avons vu que, d après certains auteurs, la maladie pourrait commencer par l’apparition simultanée des phénomènes qui caractérisent Ja première période et de ceux que l’on observe dans la seconde période. Il y aurait, dès le début, des troubles oculaires, des troubles ataxiques de la motilité et des douleurs fulgurantes, pour ne parler que des symplômes les plus saillants (1). Dans d’autres cas, la première période peut se pi olonger indétiniment et la maladie n’offre pas d’autres caractères que les troubles de la sensibilité pendant dix, quinze, vingt ans : peut-être n’observerait-on même, avec une durée plus longue encore, aucun autre symptôme.

Il n’est pas rare de voir des malades, chez lesquels la période desdouleurs fulgurantes, — qu’il yait ounon, préalablement, ou en même temps, des déviations oculaires, des troubles de la vue, des modifications diverses delà sensibilité, — dureplusieui sannées, dixans parexemple, sans quel’on voieapparaîtrelamoindre perturbation des mouvements des membres. Ces cas, d’après ce que j’ai observé, sont toutefois plus rares, lorsque tout d’abord, ou peu après le début des douleurs fulgurantes, il y a eu du strabisme, de la diplopie, de l’amblyopie, d’une façon passagère ou plus ou moins persistante.

Entre ces cas et ceux dans lesquels les phénomènes ataxiques proprement dits tardent tant à se manifester, qu’on peut croire qu’ils ne se montreront point, il n’y a évidemment qu’une différence de durée, et l’on ne peut jamais affirmer que ces phénomènes feront inévitablement défaut.

JM. Charcot a appelé l’attention sur ces formes de tabes dorsahs si intéressantes pou rie médecin. C’est l’existence incontestable de ces formes, que de nombreux praticiens ont dû observer, qui met dans tout son jour l’impropriété de la dénomination ataxie locomotrice progressive proposée par Ducbenne, de Boulogne, et adoptée ensuite par la plupart des auteurs. La maladie, ainsi que je l’ai dit, est constituée dès les premières manifestations par des souffrances des racines postérieures et des cordons

(1) Depuis que j’ai fait cette leçon à l’amphithcatre delà Faculté de médecine, j’ai eu sous les yeux, à l’hôpital de la Charité, un cas de ce genre : chez une femme, six mois avant l’époque de son entrée dans mon service, la maladie avait débuté en même temps par de la déviation des yeux, des troubles considérables de la vue, des douleurs fulgurantes dans les membres et du désordre des mouvements de locomotion.

postérieiu’s de la moelle; elle se (raduit alors par les douleurs fulgurantes et d’autres troubles variés de la sensibilité : l’évolution de la lésion peut s’arrêter là; ou du moins, si cette lésion s’étend à d’autres régions des mêmes parties, elle n’y dépasse pas non plus ce degré. Il n’y a pas alors d’ataxie ; la locomotion reste intacte et la maladie est à peine progressive, de telle sorte qu’aucun des termes de l’appellation donnée par Duclienne ne trouve ici sa place.

Peut-être est-ce une témérité que d’avancer qu’il y a aussi des cas de cette même maladie dans lesquels tout se borne aux troubles oculaires, et cependant je dois dire que je ne doute point de l’existence de pareils cas. JNe voyons-nous pas des malades qui sont atteints de strabisme, de troubles divers de la vue, d’amblyopie, d’amaurose même par atrophie des papilles des nerfs optiques, plusieurs mois ou même plusieurs années avant l’apparition des premières douleurs fulgurantes ou non? L’évolution de la maladie ne peut-elle pas se restreindre définitivement à la production des symptômes oculaires?

N’insistons pas davantage sur ces faits plus ou moins exceptionnels et voyons quels sont les symptômes de la seconde période de l’ataxie locomotrice progressive classique.

QUATORZIÈME LEÇON

OBSERVATIONS AYANT RAPPORT A LA PREMIÈRE PÉRIODE DE L’ATAXIE LOCOMOTRICE.

OBSERVATION I

Ataxie locomotrice. — Crises gastriques.

Le malade dont nous allons rapporter en détail l’observation a été pris, douze ans avant son entrée dans mon service, de vomissements avec crises gastralgiques. Ces vomissements revenaient fréquemment et duraient plusieurs jours (6 à 8) et s’accompagnaient de douleurs gastralgiques atroces. Eux seuls ont déterminé à plusieurs reprises son entrée dans les hôpitaux. Mais déjà vers l’époque où il commença à avoir des crises gastriques, il eut des douleurs fulgurantes et des troubles oculaires; ce n’est que six mis après que les troubles ataxiques se manifestèrent nettement. Cependant, malgré l’absencededésordres ataxiques, un interrogatoire attentif, en révélant les symptômes delà première période de Tataxie, permettait d’établir sûrement et facilement le diagnostic.

Depuis que le désordre moteur est survenu, les vomissements sont revenus fréquemment comme dans la première période ; à plusieurs reprises même ils ont contenu du sang. Ces vomissements se montraient par crises d'une durée de trois à six ou huit jours, et, pendant ces crises, il y avait suspension absolue des accès de douleurs fulgurantes qui torturaient le malade en dehors de ces périodes.

Enfin, pour terminer réuuméralion des faits les plus saillants dans cette observation, je dois vous signaler une fracture du fémur survenue chez ce malade à la suite de contraclions musculaires énergiques pendant une crise de douleurs fulgurantes.

T.... Jules, 38 ans, garçon marchand de vins, entre le 23 février 1870, salle Saint-Raphaël, n° 22.

Cet homme exerce la profession de garçon marchand de vins depuis l’âge de 15 ans.

Il est malade assez sérieusement depuis six ans et n’a pas eu de maladies antérieures.

Mais depuis cette époque il a fréquemment des vomissements qui durent sept ou huit jours et qui reviennent généralement tous les mois.

Ces vomissements sont en général verdâtres et ils ont lieu presque continuellement; pendant leur durée les douleurs sont très-violentes à 1 estomac. Lorsqu ils sont passés, le malade a bon appétit et mange bien.

Il a maigri considérablement depuis six ans.

Depuis environ deux ans, il marche ditlicilement et la nuit la marche est encore plus difficile. Le pas n’est pas assuré; il ne peut marcher sans regarder le sol.

En interrogeant avec soin le malade, on constate qu’il a éprouvé, il y a déjà douze ans, des douleurs par élancements, des douleurs fulgurantes dans les cuisses, les jambes, les bras, depuis douze ans. A celte époque il eut, dit-il, pendant quelque temps, de la faiblesse dans les membres inférieurs ; les jambes pliaient.

Depuis deux ans aussi les bras sont faibles ; il y a deux ou trois mois il avait des contractures, la main se fléchissait sur l’avant-bras, ce dernier étant tourné en dehors et en bas; cet état était presque continu et beaucoup plus marqué à droite; avec la main gauche il relevait les doigts et la main du côté droit; il n’y a que quelques jours que cet état n’existe plus.

Il y a douze ans, à l’époque où il eut des douleurs fulgurantes, il a eu les yeux, dit-il, tournés en dedans, il voyait double, selon son expression ; la diplopie a duré quinze mois; il fut traité par un oculiste. Mais depuis cette époque l’œil droit est plus couvert que l’autre par la paupière supérieure, la pupille de ce côté est plus grande que l’autre, l’œildroit paraîtun peu dévié en dehors. — L'acuïté visuellen’aurait pas diminué, elle serait égale des deux côtés. — 11 ne voit point double.

Etat actuel.

23 février. — Le malade paraît abattu et après chaque question il ferme les yeux.

Œil droit : prolapsus de la paupière supérieure, dilatation plus grande de la pupille que du côté gauche; l’œil est un peu dévié en dehors.

Rien de particulier à la face.

Marche : la marche est difficile, incertaine, le malade regarde devant lui, les jambes s’entre-croisent souvent ; la gauche, dit le malade, est moins forte que l’autre. La marche est encore plus difficile quand enferme les yeux, il tomberait si on ne le retenait. — Il ne lance point les jambes en avant, mais les mouvements sont incoordonnés. — La force musculaire des mains est diminuée beaucoup, également des deux côtés. — La sensibilité tactile est un peu diminuée, au môme degré dans les membres supérieurs et inférieurs ; le malade ne peut préciser exactement le point où on l’a touché. — Les mouvements des bras^ surtout du droit, sont légèrement incoordonnés. — En ce moment, il n’a pas de douleur dans les membres ; mais cela tient, comme il est dit plus loin, à une sorte d’alternance entre ces douleurs et des crises gastriques dont le malade souffre actuellement. En dehors du temps de ces crises, il y a des douleurs fulgurantes types, qui ont assez souvent une intensité extrême.

QUATORZIÈME LEÇON. 267

Cœur. — Battements irréguliers et intermittents, à la pointe et surtout quand les mouvements sont rapides, prolongement vague du premier bruit.

Poumons. — Rien de particulier.

Fonctions digestives. — Depuis trois jours vomissements de mucus mélangé à un peu de sang depuis deux jours. — Sensations continuelles de brûlure à l’estomac. Les vomissements durent habituellement plusieurs jours, se répètent un grand nombre de fois dans les 24 heures et déterminent un abattement extrême chez le malade. Pendant ces crises de vomissements, les accès de douleurs fulgurantes qui le font tant souffrir cessent complètement, pour reparaître lorsque les vomissements n’ont pas lieu.

Urines. — Ni sucre ni albumine.

11 a été dans plusieurs services pour ses crises de vomissements :

1° Lariboisière 1 mois, M. Cadet Gassicourt : purgatifs ; vomitifs; vésicatoire à la région épigastrique ; juleps avec noix vomique.

2° Beaujon 2 mois, M. GuMer : glace ; lait, eau de chaux; régime lacté; injections dis e,o, sulfate ; julep avec sulfate atropine.

3“ Pitié 4 mois, M. Matice : eau de Vichy ; noix vomique : les accidents de l’ataxie se déclarent; huile phosphorée 2 milligrammes ; amélioration .

4® Beaujon, trois semaines, M. Moutard-Martin : bains sulfureux pilules de nitrate d’argent : amélioration.

Pendant les premiers jours, à dater de celui de l’entrée du malade dans le service de M. Vulpian, on cherche à calmer les douleurs gastriques et à arrêter les vomissements. — Cataplasmes sur le ventre. — Injections hypodermiques de morphine. — Boissons froides. — Lait. — Sous-nitrate de bismuth.

Peu à peu, les souffrances de l’estomac s’apaisent, les vomissements cessent. On laisse reposer le malade pendant quelques jours. Les douleurs fulgurantes des membres renaissent et prennent bientôt une grande intensité.

12 mars. — 2 cuillerées de la solution : iodure de potassium 13 grammes, eau 50Ü grammes.

13. — Il y a dix jours que les vomissements sont arrêtés. Cette nuit il a eu beaucoup de douleurs, et n’a pu dormir; il y a quatre ou cinq jours que les douleurs fulgurantes sont revenues: il a éprouvé des douleurs dans le mollet gauche cette nuit, et ces jours-ci dans les genoux et les cuisses des deux côtés.

26. — Depuis plusieurs jours il s’est manifesté du strabisme convergent, qui se prononce de plus en plus. — 2 pilules strychnine deS milligrammes chacune.

27 . — Il est pris aujourd’hui de vomissements ; il avaitl’appétit diminué depuis deux outrois jours ; la peau est chaude; le fades altéré: il souffre beaucoup vers la région épigastrique. — P. 116, poulspetit. —T. 39°, n’a pas eu de frisson ; rien en dehors de son malaise et de ses douleurs d’estomac.

28 soir. — Toujours vomissements, peau chaude. — Vésicatoire à la nuque. — P. 132. — T. 37°,8.

2 nvriL — Les vomissements sont arrêtés. — Le strabisme est trèsprononcé, surtout de l’œil gauche.

5 soir. — Les vomissements recommencent.

8. — Vin dr. quinquina., on supprime la stryclmine^ mais on reprend l’iodure de potassium chaque fois que les vomissements viennent à cesser.

Le 1" mai. — Vomissements comme précédemment ayant duré trois •jours; huit ventouses sèches à la région de la nuque.

IG mai. — Vomissements.

17 mai. — Huit ventouses. Les vomissements ne reparaissent plus à partir du 18 mai.

iV juin. — Vomissements. — Ventouses.

12 juin. — Ventouses.

i^juin. — Les vomissements sont arrêtés.

juillet. — Le malade sort aujourd’hui sur sa demande. — Grande amélioration au pointde vue des accidents ataxiques : il a toujours, il est vrai, des vomissements aussi fréquents, mais ils durent moins longtemps et sont moins violents. — La marche est bien améliorée. 11 ne frappe plus du talon; se retourne facilement sans chanceler. — 11 a encore quelquefois des douleurs fulgurantes dans les membres, surtout dans les membres inférieurs, mais moins qu’autrefois, elles surviennent surtout au moment où le temps change. — Toujours un peu de faiblesse dans les bras. — De l’engourdissement de la main droite surtout. — Sensibilité tactile très-affaiblie. — Pas de tremblement. — Les phénomènes sont moins prononcés dans le bras gauche. — Un peu d’appétit. — Le malade a remarqué que le vin le fait vomir plus que les autres liquides. — Tous les aliments sont bien digérés.

Vue : il a toujours Au. strabisme interne des deux yeux, le malade voit les objets, mais les voit doubles. — Pupille droite plus dilatée que la gauche. — Pas de céphalalgie.

Ün conseille au malade de continuer chez lui le même traitement, c’est-à-dire de prendre chaque jour deux cuillerées à bouche de la solution suivante: iodure de potassium 15 grammes, eau distillée 500 grammes.

L’amélioration n’a point fait de nouveaux progrès pendant son séjour chez lui, dans son pays.

Ce malade rentre à l’hôpital de la Pitié, dans la salle Saint-Raphaël, le U'’ septembre : il y est resté jusqu’au 28 janvier 1874, son état pendant ce temps est demeuré le même. Il a continué à éprouver des douleurs alternant avec des vomissements glaireux, bilieux, dont l’apparition coïncidait avec une légère diminution dans l’intensité des douleurs fulgurantes. — Le traitement suivi a consisté surtout en iodure de potassium., vin de quinquina et quelques autres toniques. Malgré ce traitement, les douleurs fulgurantes avaient repris leur intensité primitive. Elles atteignaient un tel degré par moments que le malade tordait pour ainsi dire ses membres dans une sorte de crise spasmodique en poussant des gémissements ou même des cris de douleur.

A la fin du mois de janvier ce malade est entré en chirurgie, service

QUATORZIÈME LEÇON

deM. Tréhit, pour une fracture de la cuisse survenue dansles conditions suivantes. Dans un accès extrêmement violent de douleurs fulgurantes, le malade cherchait à atténuer ses souffrances, en croisant ses deux cuisses rune sur l’autre et en serrant avec force Tun contre l’autre ses deux membres étendus et croisés ainsi. La cuisse droite était sur la cuisse gauche. Au moment d’une reprise de contraction brusque et excessive de tous les muscles des menohres inférieurs, il sentit et entendit un craquement sec comme celui d’un morceau de bois que l’on brise et s’aperçut que sa cuisse droite étaitfracturée. Porté en chirurgie, il y est resté soixante-dix jours avec un appareil inamovible que l’on n’a remplacé qu’une fois. — Cette fracture a été peu douloureuse, pendant le temps de son traitement. Mais elle a présenté la complication d’un gonllementdu genou et d’une hydartbrose un peu douloureuse qui ont persisté longtemps après sa rentrée dans notre salle. A la tin d’avril, ce maladeest rentré salle Saint-Raphaël avec sa fracture consolidée, mais présentant un raccourcissement considérable, avec gonflement au niveau du cal et saillie marquée de celui-ci. Le gonflement douloureux du cal a duré plus de cinq mois; au début, la sensation donnée par les tissus à ce niveau, le développement des vaisseaux superficiels et les douleurs lancinantes quelemalade ressentait dans cette région auraient pufaire croire au développement d’un néoplasme. 11 a pris alors comme médicament du vindegentiane et 3 pilules de nitrate d’argent par jour ; depuis il a été soumis à l’usage du bromure de potassium à doses graduées qui atténuaient beaucoup ses douleurs et ses vomissements.

Aujourd’hui, 11 novembre, il présente toujours les mêmes phénomènes, mais amendés par le bromure de potassium. 11 se plaint surtout d’une douleur vive et persistante au niveau du creux épigastrique.

26 mars. — Le malade est repris de vomissements muqueux.

27. — Les vomissements ont continué pendant la nuit. — Injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine au niveau de l’épigastre.