CARACTERES ANATOMO -PATHOLOGIQUES DE L OSTEOMYELITE GOMMEUSE

La division des lésions syphilitiques osseuses en deux catégories : ostéopériostite et ostéomyélite gommeuse, adoptée par Cornil (loc. cit.), nous paraît en tous points applicable aux lésions tertiaires des os longs.

Bien qu'il y ait généralement un retentissement pathologique à la périphérie quand la lésion est centrale, et inversement, il faut évidemment adopter une dénomination indiquant à la l'ois l'origine et le siège prédominant du processus spécifique. Aussi, tout en tenant compte de la coexistence fréquente des lésions superficielles, nous servirons-nous du terme d'ostéomyélite gommeuse qui répond à la généralité des faits.

En parcourant les observations que nous avons réunies, il nous a semblé que l'ostéomyélite gommeuse se présentait avec des caractères anatomiques assez constants pour que l'on pût tenter de la différencier des autres formes d'ostéite.

Le plus souvent multiples, les foyers d'ostéomyélite gommeuse envahissent non seulement plusieurs segments du squelette, mais se présentent souvent disséminés sur le même os, dans la substance médullaire , dans le tissu spongieux.

L'autopsie de 23 sujets a donné les résultats suivants :

12 fois les lésions siégeaient sur le fémur; 12 fois sur le tibia ; 10 fois sur l'humérus.

8 fois sur le radius ; 1 fois sur le péroné ;

1 fois sur la clavicule ;

2 fois sur l'omoplate (1).

Ces chiffres sont loin de représenter exactement la multiplicité des lésions; car, dans la plupart des cas, on a fait un examen très incomplet du système osseux. C'est une lacune d'autant plus regrettable qu'il est à présumer que bon nombre de lésions centrales évoluent d'une façon latente, donnant lieu seulement à quelques dou-

(I) Ces chiffres sont tirés des observations publiées dans nos différents mémoires.

Fig. 73. — Ostéomyélite gommeuse diffuse, ossification partielle de la moelle, raréfaction de l'os nouveau.

leurs ostéocopes, mais sans provoquer à la périphérie delà diaphyse des modifications capables de fixer l'attention (1). Pour les mêmes motifs, il est difficile de préciser leur siège le plus fréquent; elles paraissent cependant occuper plus souvent le canal médullaire que le tissu spongieux des épiphyses. L'envahissement de l'articulation voisine est noté plusieurs fois ; telle est, du reste, l'étiologie habituelle des arthrites tertiaires.

Suivant qu'il est circonscrit ou diffus, le syphilome médullaire ou épiphysaire se prés ente avec des caractères différents. Dans le premier cas, il peut, comme nous le disions, rester complètement latent. Dans le second cas, le plus fréquent, il détermine du côté des parties avoisinantes des modifications très prononcées.

1° Syphilome diffus. — Non seulement la diaphyse est considérablement augmentée de volume (périmètre doublé ou triplé), au niveau d'une lésion gommeuse diffuse, mais les parties molles de la région sont quelquefois envahies par le tissu néoplasique. Les muscles peuvent subir sur une étendue variable la transformation gommeuse; en tout cas, ils sont habituellement atrophiés, pâles, gris rougeâtre et paraissent collés au périoste sous-jacent et à leurs gaines aponévrotiques. Le tissu fibreux intermusculaire est luimême épaissi, scléreux. Quelquefois, deux ou trois fistules ouvertes à l'extérieur, donnant seulement issue à quelques gouttes de pus, conduisent par des trajets plus ou moins sinueux jusqu'à la lésion centrale. Parfois une large ulcération est le résultat de l'envahissement secondaire des parties molles.

Le périoste de la région malade, très épaissi, est irrégulièrement adhérent àl'os sous-jacent. Tandis qu'en certains points il n'est pas même besoin de la rugine ou du détache-tendon, ailleurs il est impossible de le séparer com plètement du tissu osseux. On s'explique cette différence en voyant la surface rugueuse ostéophytique, irrégulièrement trouée, qu'il recouvre. Les perforations plutôt que les saillies sont comme autant de points d'attache pour le périoste : les

meuse diffuse.

A, A, canaux, tunnels inlra-osseux. — lî, B, dépressions sous-périostiques. — G, canal médullaire dilaté rempli de détritus caséeux jaune rouillé. — D, trait de la fracture (autant que permettait de le croire l'altération osseuse).

(1) Obs. II, VII, IX. Lyon médical, 1884.

parties planes ou légèrement déprimées en sont séparées par une quantité variable de substance gélatineuse au début, caséeuse ou fibro-caséeuse plus tard.

L'aspect extérieur de l'os dépouillé de son périoste nous paraît être des plus caractéristiques. Que son volume soit doublé ou triplé, que sa forme soit devenue globuleuse, en massue ou en fuseau, on observe toujours, à côté d'ostéophytes nombreux, irréguliers, plus ou moins aigus, des vacuoles, des perforations de nombre et de dimensions variables. De ces perforations, les plus petites méritent seules les noms de porosités, vermoulures ; mais ces dénominations ne peuvent s'appliquer à celles dont le diamètre est un peu considérable : 8 et même 10 millimètres. Sur une pièce reproduite plus loin, nous avons observé 10 ou 12 orifices ayant de 3 à 10 millimètres. Arrondis ou ovalaires, à bords mousses ou légèrement rugueux, ils constituent comme des vestibules dans lesquels viennent s'ouvrir un grand nombre d'orifices plus petits. Cette disposition, également signalée dans l'observation IV, est comparable à celle des orifices de la paroi interne de la caisse du tympan, du vestibule osseux ou de la partie profonde du conduit auditif interne. A l'état frais, ces cavités sont comblées en partie par une substance analogue à celle qui remplit les espaces sous-périostiques et la cavité médullaire, en partie par d'épaisses travées fibreuses qui partent de la face profonde du périoste pour s'enfoncer plus ou moins profondément dans l'os.

Si l'on fait une coupe parallèle au grand axe d'une diaphyse, on découvre différents détails extrêmement intéressants.

Hyperostosé jusqu'à l'éburnation dans certaines parties, raréfié ailleurs au point d'être d'une fragilité extrême, l'os, tout en étant considérablement augmenté de volume, présente généralement une diminution de résistance des plus marquées.

Cela s'explique facilement par l'irrégularité extraordinaire de consistance et de densité que présente la nouvelle ossification dont le périoste a fait à peu près tous les frais. Parsemé de lacunes quelquefois très étendues, parcouru par des tunnels qui mettent en communication la substance gommeuse sous-périostique avec le néoplasme central, l'os peut être fracturé par le moindre effort.

Virchow [loc. cit.) a observé cette atrophie excentrique de Vhyperostose.

MM. Cornil (loc. cit.) et Poulet, comme on le verra plus tard, signalent également cette raréfaction des exostoses crâniennes. Dans une communication à la Société de chirurgie, M. Poulet insiste sur l'existence de petites galeries spiroïdes, creusées dans l'épaisseur des os du crâne atteints de syphilis. Ces galeries finiraient par amener la

SYPHILIS ACQUISE. 5ol

séquestration d'une partie de l'os, qui se trouverait ainsi avoir perdu ses connexions.

Nous tenions à mettre ces détails en évidence, on les retrouve en effet signalés dans tous les cas d'ostéite gommeuse. A inoins qu'il ne s'agisse de syphilome médullaire circonscrit accompagné seulement d'un léger épaississement du tissu osseux voisin, nous voyons toujours décrits ces boyaux, ces tunnels, qui, parcourant l'os en divers sens, le perforent pour venir s'ouvrir à la surface.

La portion du canal médullaire occupée par la lésion est très notablement dilatée et forme une cavité principale assez irrégulière, communiquant avec les espaces lacunaires et sous-périostiques, qui n'en sont pour ainsi dire que des diverticulums secondaires. Il est très facile de faire pénétrer de l'extérieur à l'intérieur de l'os un corps souple, un crin, par exemple, en lui faisant suivre un de ces diverticulums. Sur un os sec et macéré, on se rend très facilement compte de ces détails ; sur un os frais, la substance gommeuse forme une sorte d'injection naturelle qui rend cette disposition très évidente.

Le tissu morbide, de consistance très molle, présente un aspect assez variable, suivant la période d'évolution de la lésion. Gélatineux et rosé au début, il deviendrait plus tard caséeux. Bien que la coloration soit un caractère assez grossier, il nous paraît cependant intéressant de faire remarquer que toutes les fois qu'ils l'ont indiquée, les observateurs se sontservis des mots jaune d'or, jaune rosé, jaune rouillé, ocre. Il y aurait donc une différence d'aspect notable entrele détritus syphilomateuxetladégénérescence habituellement blanchâtre de la tuberculose. Ajoutons, en outre, que la caséification'généralement moins étendue dansl'ostéomyélite gommeuse (Chiari) peut même manquer dans certains cas, les foyers présentant de petites dimensions. Le tissu syphilomateux plus ou moins caséeux qui remplit le canal médullaire, les boyaux intra-osseux et les diverticules sous-périostiques, est souvent accompagné de brides assez résistantes. Des expansions conjonctives, paraissant venir de la face profonde du périoste, s'enfoncent dans les tunnels osseux et sillonnent en le cloisonnant le foyer médullaire. En soumettant à un cou-

Fig. 75. — Ostéomyélite gommeuse diffuse, tibia, larges perforations à travers lesquelles le syphilome avait atteint les téguments.

rant d'eau cette région et en la débarrassant ainsi du détritus, on se rend bien compte de l'existence de ces petites cloisons fibrillaires. Cette disposition n'est pas toujours extrêmement marquée. Cependant , à la périphérie du noyau syphilomateux, à la face profonde de l'os, on trouve, surtout si la lésion est ancienne, une véritable coque conjonctive.

Un fait remarquable parmi ces divers caractères anatomo-pathologiques, c'est la rareté, nous allions dire V absence habituelle de séquestre de quelque étendue. Un fémur peut présenter, sur une hauteur de plus de 20 centimètres, les altérations les plus diffuses, et sa résistance peut être diminuée au point qu'une cause insignifiante en détermine la fracture ; cependant ces parties osseuses, raréfiées, trouées, sont vivantes, non mobiles et ne méritent nullement la qualification de séquestre. Si l'on introduit un stylet dans l'un des orifices qui trouent la coque diaphysaire, on arrive sur une masse de substance molle, nulle part sur une portion osseuse nécrosée.

A vrai dire, s'il est étonnant de ne pas voir cette ostéite raréfiante s'accompagner de séquestres, cela devient presque paradoxal, lorsqu'il s'agit d'une hyperostose étendue de l'os, de la totalité du fémur par exemple. Sur une coupe d'un os ainsi éburné, on découvre généralement çà et là quelques vestiges de tunnels inlra-osseux, mais nulle part de séquestres.

C'est là un fait d'autant plus remarquable, que d'après les auteurs qui se sont occupés des lésions syphilitiques crâniennes l'éburnation serait une des causes principales de la nécrose, ce qui est inexact.

A côté de l'absence de séquestres, nous devons noter aussi Yabsence presque constante de suppuration. Elle n'existait chez aucun des sujets sur lesquels nous avons recueilli nos pièces.

Il faut rapprocher ces deux faits, ils sont des plus remarquables, étant donnée sur tout l'étendue des lésions qui existaient dans ces différents cas. Nous pensons que si la suppuration est absolument exceptionnelle, cela tient justement à ce que son existence est la plupart du temps en rapport connexe de la nécrose. Nous n'insisterons pas davantage sur ce point, que nous devions cependant signaler dans notre chapitre d'anatomie pathologique.

2° Ostéomyélite gommeuse circonscrite. — Lorsque l'altération syphilomateuse n'intéresse pas la majeure partie d'une diaphyse, qu'elle existe seulement sur un point circonscrit, deux cas peuvent se présenter : ou bien la lésion qu'on observe est une ostéomyélite gommeuse circonscrite, parce qu'elle est au début, mais pourrait affecter ultérieurement le caractère diffus, ou bien le foyer est resté limité par suite d'un processus de sclérose fibreuse et osseuse périphérique.

1° Occupant le centre du canal médullaire, ou seulement une de ses parties latérales, le tissu syphilomateux se présente avec les caractères que nous indiquions précédemment, c'est-à-dire qu'il est gélatineux, rosé, avec quelques points jaunâtres caséifiés, très petits. Par son aspect, il tranche nettement sur la coloration habituellement jaunâtre, graisseuse de la moelle avoisinante. S'il est encore très limité, la coque diaphysaire peut être indemne ; mais s'il acquiert seulement le volume d'un gros pois, on observe généralement, en

Fig. 70. — Ostéomyélite gommeuse cir- Fig. 77. — Coupe longitudinale consente, hyperostose diaphysaire cor- démontrant l'existence du sypliirespondant au syphilome central. lome central.

même temps qu'une raréfaction de la partie profonde avoisinante de la coque diaphysaire, une sécrétion osseuse sous-périostique plus ou moins abondante.

La raréfaction et l'ossification nouvelle suivent une marche parallèle et sont en corrélation absolue. L'augmentation de volume que présente alors l'os estle premier indice extérieur, objectif de la lésion, de l'irritation centrale.

Il résulte de la production d'os nouveau, alors que l'os ancien disparaît, que pendant un certain temps la résistance du segment os-

seux n'est pas altérée. La lésion augmente-t-elle? L'os nouveau est à son tour envahi, perforé, détruit, et la fracture spontanée est la conséquence obligée d'une pareille altération.

L'ostéomyélite gonimeuse devient diffuse et s'offre à nous avec les caractères précédemment décrits.

Le processus s'arrête-t-il au premier degré de son évolution? On note alors l'état suivant :

2° Il est bien rare que l'ostéomyélite gommeuse, restée circonscrite, ne se révèle pas par une tuméfaction diaphysaire.

Néanmoins, on comprend facilement que si le foyer est petit, s'il a déterminé une réaction périostique, peu intense, et si, d'autre part, il est entouré de masses musculaires volumineuses (bras, cuisses), le gonflement sera moindre et difficilement perçu.

Le mémoire de Chiari renferme un fait de gomme intra-médullaire de l'humérus , grosse comme un haricot et n'ayant déterminé aucune modification extérieure appréciable.

Habituellement, le canal médullaire, plus ou moins dilaté au niveau du foyer, est occupé par un tissu jaunâtre ou jaune rosé constituant un petit foyer, limité tantôt par un travail de sclérose fibreuse, tantôt par une ossification d'étendue variable médullaire. On peut observer au-dessus et au-dessous de la dilatation du canal central un rétrécissement dû à cette ossification médullaire. Si la lésion est de date très ancienne, la consistance du tissu morbide est très légèrement augmentée ; on peut trouver plus tard, en pareil cas, à la place occupée par la gomme, une cicatrice rayonnée, formée par du tissu scléreux, lardacé.