CARACTÈRES DES LÉSIONS OSSEUSES ET DES ABCÈS D'ORIGINE ACTINOMY

COTIQUE.

Envisagées au point de vue macroscopique, ces lésions nous présentent un certain nombre de caractères qui méritent d'être mis en relief.

Un premier fait qui frappe à la lecture des observations, c'est l'absence habituelle de tout travail de réaction de la part des divers éléments de l'os. Le périoste, la moelle, pas plus que le tissu compact, ne se défendent contre le parasite. Du moment où ce dernier a pénétré dans le tissu spongieux, il y végète sans rencontrer de résistance.

Les aréoles spongieuses sont successivement envahies, les surfaces osseuses voisines détruites progressivement et de proche en proche et, comme nous l'avons dit, le processus peut s'étendre aux parties molles, aux viscères avoisinants. Nous ne trouvons que très rarerement signalée la production d'ostéophytes, et encore dans ces cas s'agissait-il sans doute d'infection mixte. Ainsi que le fait remarquer Bostroem (à propos du fait cité plus haut), nulle part, ni sur les corps vertébraux, ni sur les apophyses épineuses, trans verses ou les côtes, on ne trouve d'épaississement périostique, de sclérose osseuse.

On constate au contraire une raréfaction générale, un travail d'é-

(1) Petroff, Berlin, klin. Wochen., 1888.

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rosion de l'extérieur à l'intérieur, de dénudation, de fonte des parties osseuses malades.

Comparées aux altérations du tissu cellulaire, celles qui affectent le squelette montrent à leur maximum les tendances extensives de l'infection. Tandis que les foyers myco tiques s'encapsulent, restent localisés assez souvent dans les parties molles, ici les aptitudes réactionnelles paraissent nulles. Nous sommes conduit à rappeler ce que nous disions des hydatides des os ; dans les deux cas on note les mêmes tendances à la diffusion, la même absence de travail de défense.

Le tissu osseux est détruit par une raréfaction progressive, par un travail très net d'ostéite raréfiante. Les examens histologiques démontrent l'agrandissement des espaces médullaires qui renferment en grand nombre des cellules embryonnaires, des corpuscules graisseux, des globules sanguins, des éléments cellulaires nombreux plus ou moins dégénérés. Les trabécules osseuses ramollies, se laissent quelquefois couper avec les fongosités, et sont le siège d'une raréfaction évidente. Au voisinage des lésions, dans les points où la moelle est conservée et seulement congestionnée, on ne trouve aucune trace d'hyperostose trabéculaire. Nous attachons une certaine valeur à l'absence de toute trace d'hyperostose surtout dans les portions osseuses nécrosées. On sait que la constatation du champignon caractéristique est quelquefois extrêmement difficile : il peut se faire que les séquestres n'en renferment aucune trace, que l'on ne puisse en déceler même dans les fongosités adjacentes. On pourrait croire à un foyer d'ostéite tuberculeuse, si l'on ne se rappelait que la carie produit des séquestres sur lesquels on constate souvent, à côté de la raréfaction des trabécules, leur hyperostose.

On sait que Harz (1) donne au parasite que nous étudions le nom d"actinomyces («xxîv, rayon, [avxy)<7, champignon), à cause de la disposition rayonnée que prennent les éléments dans les productions pathologiques où on les rencontre. D'après Macé,le genre créé pour la seule espèce aclinomyces bovis est impossible à séparer morphologiquement des cladothrix et devrait être dénommé cladothrix bovis. Ainsi qu'il le fait justement remarquer, ces parasites étaient connus auparavant ; il faut certainement leur rapporter les concrétions cristalloïdes du pus figurées par Lebert (2) et par Charles Robin (3).

Les abcès mycotiques contiennent un pus souvent séreux, parfois caséeux, où se rencontrent des grains jaune soufre, ou un peu brunâtres, assez durs et dans des proportions fort variables. Tantôt à

(1) Harz, Jahrcsb. der kôn. centr. Thierarzneis.ch.ule Miinchen, 1878.

(2) Lebert, Traité d'anat. pathol. gén., 1857.

(3) Ch. Robin, Traité du microscope, 1871.

chaque examen on peut retrouver ces grains caractéristiques, tantôt les recherches sont négatives neuf fois sur dix.

Celles-ci doivent, en conséquence, être réitérées plusieurs fois pour avoir quelque valeur.

Pour observer le parasite il suffit d'isoler un des grumeaux gris jaunâtre, de l'écraser modérément sous la lamelle couvre-objet.

Lorsque le pus est très épais il importe d'isoler les grains; pour le pus très visqueux il faut parfois faire agir une solution de potasse qui éclaircit la masse et respecte Vactinomijces. Nous emprunterons à l'ouvrage de M. Macé les notions suivantes sur la morphologie du parasite :

« Chacune des granulations est formée par la réunion en disposition rayonnée des éléments du parasite. La forme de ces éléments varie d'après leur situation. La zone périphérique de la granulation actinomycotique est constituée par des éléments en forme de massue allongée, dont la grosse extrémité arrondie est tournée vers le dehors, tandis que la partie effilée regarde le centre. La longueur ordinaire de ces massues est de 15 à 30 [x, certaines atteignent jusqu'à 80 fx ; leur plus grande largeur est de 8 à 10 n. L'extrémité effilée mesure à peine 1 pi à sa pointe. Ces éléments sont souvent simples ; d'autres fois ils sont rameux et présentent deux, trois, quatre branches, tantôt presque semblables, tantôt fort inégales. Les massues peuvent même présenter des étranglements qui les rendent moniliformes. La partie centrale est constituée par un feutrage de filaments qui doivent être la continuation de la partie effilée des massues, auxquels se mêlent des éléments ronds de 7 à 10 ii de diamètre moyen, dont l'aspect rappelle celui des massues. Les filaments de la partie centrale paraissent émettre des ramifications latérales, tout comme les filaments de cladothrix (1). »

Nous renverrons au livre précité et aux articles si complets de Bostrœm et de Samter, pour tous les détails concernant les procédés de coloration, de culture... de Yactinomyces. Nombre de points en sont encore obscurs, nous ne pouvons accorder à ces diverses questions les développements nécessaires. Au reste, elles échappent à notre sujet aussi bien qu'à notre compétence.

Les propriétés pathogènes de Yactinomyces paraissent différer sensiblement suivant qu'on les étudie sur le bœuf ou chez l'homme.

Tandis que chez le bœuf le maxillaire envahi paraît être le siège d'un sarcome, d'un fibrome, d'un néoplasme, ce qui domine chez L'homme ce sont les collections purulentes. Nous avons examiné plusieurs mâchoires de bœufs ainsi altérées ; il est incontestable que

(1) Macé, Bactériologie, 1891.

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leur aspect ne rappelait en rien les descriptions que nous avions pu lire d'actinomycose humaine. Considérablement augmenté de volume, le maxillaire inférieur du bœuf était détruit en grande partie par un tissu d'aspect sarcomateux, plus ou moins ramolli sur certains points, siégeant dans l'intérieur même du maxillaire et paraissant avoir boursouflé et fait éclater la coque périphérique. Ça et là nous trouvions bien des noyaux purulents, mais tous de petites dimensions. Au reste, à la scie la tumeur donnait l'impression d'un ostéosarcome central. Le périoste était très notablement épaissi, atteignait même en quelques points 10 ou 12 millimètres : la surface osseuse était légèrement ostéophytique. Notons encore la présence de quelques séquestres au milieu du tissu pathologique.

Chez l'homme la suppuration est la règle et domine, comme nous le disions, le tableau clinique et anatomo-pathologique de la maladie.

D'où viennent ces différences ?

L'actinomyces est-il ou non pyogène ?

Faut-il faire jouer un rôle à l'intervention simultanée de microbes pyogènes ordinaires ?

Ce sont tout autant de questions sur lesquelles la lumière s'est faite progressivement.

Un premier point à mettre à évidence, c'est la possibilité d'une réaction différente des tissus chez les bovidés et chez l'homme, en présence d'un même parasite. Quant à la production de la suppuration sous l'influence de Yactinomyces seul,i\ semble que l'on doive rester dans le doute. Cependant nous ne ferions aucune difficulté d'admettre avec Bostrcem (1) la proposition suivante : « Où végète Yactinomyces survient une inflammation ; celle-ci aboutit au ramollissement et à la liquéfaction du tissu. » On peut comparer ce processus à la caséification de certains foyers tuberculeux.

Relativement au pus proprement dit, plus ou moins séreux ou jaunâtre, mais toujours assez abondant chez l'homme, il semble que l'on doive faire jouer un rôle important à l'immixtion des agents pyogènes les plus habituels.

Ponfick, Moosbrugger, Garré, Partsch, regardaient la suppuration comme le fait d'une infection mixte. Dans un article intéressant, Ullmann (2) ajoute aux arguments des auteurs précités, les résultats de ses propres recherches. Toujours il a rencontré des microbes pyogènes unis à Yactinomyces (3). Il conclut que ce parasite à l'état

(1) Bostrœm, toc. cit., p. 164.

(2) Ullmann, Wiener mediz. Presse, 1888.

(3) Eve aurait observé la coexistence de la tuberculose uro-génitale et de l'actinomycose du foie. La coexistence des lésions osseuses bacillaires et rnycotiques n'a pas été signalée jusqu'à présent. {Practitioner, 1886.)

pur peut provoquer un processus simplement néoplasique, sans suppuration, et que cette dernière est le résultat d'une infection secondaire. Bollinger a publié un cas de tumeur actinomycotique du troisième ventricule (chez l'homme), sans traces de suppuration ; Glaser (1) (1888), un fait de pseudo-sarcome du muscle temporal. Fessier (2) aurait pensé à un cysto-sarcome du maxillaire.

Divers observateurs auraient en un mot observé, chez l'homme, les mêmes réactions d'aspect néoplasique si fréquentes chez les animaux.

Nous pouvons affirmer que pour le tissu osseux ce doit être une rareté; la suppuration parait constante.

Nous ne nous arrêterons pas à discuter sur la pathogénie de la nécrose observée dans d'assez nombreuses observations. Nous ignorons l'action du parasite et celle des liquides de cultures sur les éléments osseux. De plus la combinaison habituelle du champignon avec les agents pyogènes vulgaires nous fait penser que ces derniers jouent probablement un rôle sinon prédominant, du moins fort actif dans la production de l'ostéite raréfiante et des séquestres signalés précédemment.

Rappelons que l'on réussit difficilement à obtenir des cultures pures d'actinomyces, parce qu'il est d'ordinaire accompagné de microbes pyogènes qui poussent plus rapidement que lui et arrêtent son développement.

Sur quatre cas, Macé a rencontré deux fois le micrococcus pyogènes aureus, une fois le streptocoque pyogène et une fois une espèce très voisine du bacillus pyogènes fœtidus.

Vacthiomyces étant un anaérobie facultatif, Budgwid conseille pour l'isoler, de cultiver le pus, à l'abri de l'air, par une des méthodes usitées dans ce cas. On empêche de cette manière la végétation des microbes pyogènes.

Faut-il admettre avec Ponfick que les microbes pyogènes pénètrent et se développent en même temps que le champignon ? Doit-on croire' que Vactinomyces crée d'abord un locus minoris resistenlise sur lequel se fixeront ultérieurement les microbes ?

Ces deux opinions, loin de s'exclure, nous paraissent acceptables.

§ 3. — Étiologie. — Pathogénie. — Généralisation.

On sait que l'actinomycose est infiniment plus fréquente en Allemagne et en Autriche qu'en France, et que l'infection s'effectue

(1) Glaser, Inaug. Dissert. Halle, 1888.

(2) Fessier, Mùnchen. med. Woch., 1889, n°31.

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habituellement, aussi bien chez l'homme que chez l'animal, par les voies digestives, moins souvent par les voies respiratoires, plus exceptionnellement encore par les solutions de continuité des téguments. Quant à l'influence de l'humidité, du climat... nous la passerons sous silence, tant son importance paraît minime.

Les circonstances étiologiques qui président à l'éclosion de la maladie chez l'homme sont aujourd'hui bien connues.

Le traumatisme joue un rôle évident en créant une porte d'entrée, des excoriations, une plaie, sur les téguments ; son influence paraît douteuse lorsque son action se borne à la contusion simple. Hochenegg cite bien le cas d'un forgeron qui, neuf mois après avoir reçu un coup de marteau du poids de 10 à 12 kilog. sur l'hypogastre, fut atteint d'une tumeur mycotique du bas-ventre. On peut se demander si le choc n'a pas simplement accéléré l'évolution des lésions. Un malade de Bruns, qui s'était enfoncé une écharde de bois dans la paume de la main, vit se former, après la guérison de la plaie, un petit noyau induré : celui-ci excisé au bout de deux ans et demi contenait au milieu d'un tissu sclérosé un petit fragment de bois avec des granulations caractéristiques (1). Mais ce sont surtout les végétaux, en particulier l'orge, le blé, dont les parties acérées, piquantes ont servi à l'inoculation. Fischer (2) a publié un cas bien typique de blessure de la langue par un épillet d'orge chargé d'actinomycose. La figure qu'il joint à son article montre le végétal chargé de granulalions mycotiques.

Déjà en 1883, Soltmann avait signalé un fait analogue chez un enfant (épi de hordeum murinum). Wolfler, Ransom, en ont fait connaître d'autres. Dans cinq cas cités par Bostrœm il s'agissait de fragments d'orge.

De ces diverses données il résulte que les plantes, certaines graminées, peuvent être une cause certaine de l'infection.

Celle-ci peut-elle résulter de contact avec les bestiaux ? Des observations suffisamment précises nous permettent de le croire. Hartmann aurait vu un cas d'actinomycose du nez chez un individu qui soignait un bœuf porteur d'actinomycose du maxillaire; Glasser, Liihr, ont cité des faits analogues.

L'Académie de médecine s'est prononcée contre l'immunité des viandes provenant des animaux actinomycotiques. Quels que soient les motifs que l'on invoque à rencontre de cette décision, il est sage de dire avec Arloing que : « nous savons où le danger commence, nous ne savons pas où il finit. »

Des érosions, des écorchures, des plaies de minime importance

(1) Bruns, Mitth. z. klin. Chirurg. Bd III, Heft 4.

(2) Fischer, Centralbla.lt. f. Chir., 1890, p. 413.

constituent des portes d'entrée. Hochenegg (1) cite un cas d'actinomycose du maxillaire due à l'infection par un kyste sébacé de la joue, ouvert spontanément. Mais ce sont surtout les altérations de l'appareil dentaire qui sont l'origine des inoculations mycotiques. Dans un article intéressant Roman von Bavacz a démontré pour la première fois la transmissibilité directe de l'homme à l'homme (2). Mêlé aux aliments, aux boissons, le parasite pénètre dans les tissus et s'y développe, créant ces foyers pathologiques d'allure clinique, quelquefois bizarre, offrant un singulier mélange de suppuration et de néoplasie. Nous n'avons pas à retracer l'évolution de ces lésions en général, mais seulement la pathogénie de celles qui concernent le tissu osseux.

L'actinojnyces pénètre dans les parties molles qui avoisinent les cavités digestives et respiratoires et envahit secondairement le tissu osseux. L'actinomycose primitive est encore à démontrer. Les divers arguments que l'on peut invoquer à l'appui de cette proposition nous paraissent avoir la plus grande valeur :

1° Ce sont seulement les portions de squelette adjacentes aux cavités digestives et respiratoires qui nous offrent des altérations mycotiques. A part la mention très incomplète d'un foyer fémoral signalé par Israël, nous ne connaissons aucun fait d'actinomycose des os des membres.

2° La colonne vertébrale, les côtes, le sternum, la clavicule, le bassin, a fortiori la mâchoire, ordinairement lésés, étaient dans tous les cas en rapport avec des foyers viscéraux plus anciens, plus étendus. Nous citerons comme exemple ces détails donnés par Samter au sujet d'une lésion prévertébrale lombaire : « Le rein droit était entouré d'un tissu épais, cicatriciel ; il existait un abcès prévertébral s'étendant de la sixième dorsale à la région lombaire, il se prolongeait dans la gaine du poas du côté droit. De chaque côté du rachis le processus avait envahi les deux régions rénales, moins cependant du côté gauche. Le point de départ de l'infection paraissait être l'angle de flexion du côlon ascendant en un point caractérisé par des adhérences telles, qu'un fragment de l'intestin se déchira et resta fixé au tissu induré. »

Qu'il s'agisse de la colonne vertébrale, de la base du crâne, des côtes..., toujours nous trouvons signalées des lésions péri-œsophagiennes, rétro-laryngiennes, pulmonaires, pleurales qui représentent les diverses étapes parcourues par le parasite avant l'attaque du tissu osseux.

3° Nous avons répété pour l'actinomycose les expériences faites

(1) Wiener medicin. Presse, 1889, n° 19.

(2) Wien. med. Presse, 1887.

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au sujet de l'ostéomyélite infectieuse, delà tuberculose. Ayant inoculé à des lapins du pus chargé de granulations, provenant dune malade du service de M. le professeur Poncet, nous leur avons fait des fractures. Dans aucun cas le traumatisme n'a déterminé de localisation pathologique. Les animaux avaient été inoculés dans la plèvre, la péritoine, la veine jugulaire.

Six mois plus tard tous étaient encore en très bonne santé.

Le traumatisme n'agirait donc qu'à la condition de produire une plaie susceptible de servir de porte d'entrée directe au parasite, nullement en créant un locus minoris resistentise. Uactinomyces n'est pas un agent pathogène, circulant dans le sang et colonisant dans le point où une contusion détermine une rupture vasculaire ; il se propage de proche en proche et n'emprunte que très exceptionnellement la voie sanguine pour se généraliser. Tandis que les kystes hydatiques des os sont toujours primitifs, et résultent de l'arrêt spontané ou provoqué de l'embryon hexacanthe circulant dans le sang, l'actinomycose des os est toujours secondaire et provient d'un envahissement primitif des tissus.

Nous avons cherché à étudier en détail le développement des foyers mycotiques dans l'os. Après avoir incisé le périoste et trépané le fémur, nous avons inoculé des granulations typiques sous le périoste et dans le canal médullaire, puis suturé la plaie.

Cette expérience est restée sans résultat. Nous pensons cependant que les difficultés bien connues que présentent les inoculations et la culture de Yactinomyces ne permettent pas de considérer ce résultat négatif comme définitif. En injectant de plus grandes quantités, en choisissant le maxillaire... peut-être réussirait-on mieux.

Quelle part revient à Yactinomyces dans la pathogénie des désordres osseux décrits précédemment? Quel rôle jouent les microbes qui lui sont associés?

Ce sont autant de points sur lesquels nous ne pouvons nous prononcer.