GÉNÉRALISATION

Bien que l'analyse des faits publiés nous montre le mode d'envahissement et de propagation de proche en proche de l'actinomyces comme de beaucoup le plus fréquent, on ne peut refuser à ce parasite la possibilité d'emprunter la voie sanguine pour se généraliser. De cette manière seulement on peut s'expliquer les foyers secondaires dans les muscles, les viscères, le cerveau, loin de toute tumeur primitive.

Un fait de Ponfick est bien démonstratif; le voici en quelques mots : Femme de quarante-cinq ans, blessure au pouce droit, tuméfaction

du bras; trois ans avant la mort, symptômes de cachexie progressive; neuf mois avant la mort, tumeurs douloureuses du dos, du cou, s'abcédant et laissant plusieurs ouvertures fistuleuses ; symptômes thoraciques ultimes. A l'autopsie, une fistule du cou mène à un foyer purulent prévertébral et une végétation mûriforme (parasitaire) a pénétré dans la veine jugulaire. Tumeur de même nature de la grosseur d'une petite pomme dans l'oreillette et le ventricule ; petites productions analogues dans le myocarde et la cavité du péricarde ; péricardite adhésive, nombreux foyers semblables dans les deux poumons, pleurite exsudative double, infarctus hémorrhagiques récents du lobe pulmonaire inférieur droit. Foyers d'actinomycose dans la rate et le lobe occipital droit.

On ne peut guère citer de faits plus convaincants, mais il est juste de reconnaître qu'ils sont rares. La généralisation à distance par l'intermédiaire du système sanguin reste l'exception, et paraît liée à l'envahissement d'une veine et à l'irruption dans son intérieur d'un foyer parasitaire. C'est ainsi que le foie peut être le siège de lésions secondaires dues à la pénétration du champignon dans les vaisseaux portes.

Ces diverses considérations nous conduisent à émettre quelques doutes sur la nature véritable de foyers secondaires considérés comme métastatiques. En raison de la fréquence des infections mixtes, on peut se demander si certains abcès viscéraux signalés chez des sujets atteints d'actinomycose sont bien dus à ce parasite et non aux microbes vulgaires pyogènes ? La constatation du champignon caractéristique peut seule lever toute incertitude et faire penser qu'il ne s'agit pas d'une simple pyohémie.

L'appareil lymphatique est fort rarement envahi par l'actinomycose. Dans certains cas même, ainsi que le fait remarquer Partsch, il s'agit non d'un transport à distance parles voies lymphatiques, mais d'un envahissement par continuité, de proche en proche. Examine-t-on, comme l'a fait Ullmann, les ganglions hypertrophiés, soupçonnés d'être le siège d'une généralisation, on les trouve simplement enflammés, sous l'influence des microbes pyogènes vulgaires, mais sans traces de champignons.

§ 4. — Symptomatologie. — Traitement.

Les notions précédemment exposées sur la pathogénie des altérations mycotiques du squelette nous conduisent à formuler cette proposition : « Les symptômes tenant aux lésions osseuses mêmes ne jouent le plus souvent qu'un rôle secondaire dans l'ensemble des manifestations de l'infection. » Les désordres du côté des appareils

ÀCTINOMYCOSE DES OS.

digestifs, respiratoires, priment la carie mycotique qui en est un corollaire.

Nous ne pouvons retracer ici un tableau complet des symptômes qui accompagnent les diverses localisations de l'actinomycose : en nous restreignant seulement aux lésions osseuses, nous verrons combien sont variables révolution et la gravité de cette maladie, quelles difficultés présentent son diagnostic et son traitement, mais nous avertissons derechef le lecteur que l'actinomycose des os n'existe pas à l'état isolé, indépendamment de toutes lésions des parties molles, ou des viscères avoisinants.

Envisagée d'une manière générale la maladie que nous étudions présente de nombreux points de ressemblance avec la tuberculose.

Habituellement accompagnée de suppuration, plus ou moins abondante, séreuse, grumeleuse, plutôt que franchement phlegmoneuse, elle détermine la formation de trajets, d'orifices fistuleux, de décollements, qui s'étendent à des distances variables du point osseux lésé. Même chronicité dans le processus, mêmes tendances à la récidive, même absence de réaction locale. Des bourgeons violacés, de mauvais aspect, une sécrétion séro-purulente, parfois des cicatrices déprimées, blanchâtres, livides, rappellent les lésions tuberculeuses. De même qu'à une époque moins avancée de la maladie, des collections souvent volumineuses, thoraciques, costales ou vertébrales, ou bien pelviennes, simulent les abcès ossifluents bacillaires. Il n'est pas jusqu'aux débris osseux, aux séquestres charriés par le pus qui ne puissent en imposer pour des séquestres de carie.

Aussi l'erreur doit-elle être fréquente, qui consiste à prendre pour de la tuberculose des lésions mycotiques.

A vrai dire, c'est à la mâchoire que l'évolution de la maladie est le plus caractéristique.

Ordinairement le sujet porteur d'une ou de plusieurs dents cariées est pris parfois brusquement, dans certains cas en plusieurs jours, d'un gonflement qui simule la périostite alvéolo-dentaire.

L'abcès ouvert spontanément, ou par un médecin, ne guérit pas, l'induration des tissus de la joue, de la région sous-maxillaire, de la tempe, persiste, le gonflement augmente. Puis de nouveaux orifices fistuleux se forment et déversent en dehors une sécrétion souvent extrêmement fétide. Si la maladie affecte une marche extensive ou n'est pas enrayée par une intervention énergique, la plus grande partie de la face est envahie, en même temps que se montrent des symptômes indiquant des lésions pulmonaires graves.

Fort heureusement il est loin d'en être toujours ainsi, et à côté des faits anciens attestant la malignité de certains cas d'actinomycose,

il en est d'autres où la guérison est survenue rapidement, l'abcès incisé.

La tuméfaction de la joue et des tissus qui entourent la mâchoire s'accompagne ordinairement de suppuration, mais il est des cas qui simulent l'ostéosarcome périostique. Esmarch a beaucoup insisté sur l'infiltration des parties infectées ; celle-ci peut faire défaut, se trouver remplacée par une pseudo- fluctuation tenant au ramollissement des foyers (Israël).

Relativement aux lésions mycotiques des côtes, de la clavicule, du sternum, nous n'avons rien relevé de spécial. L'évolution de la maladie rappelle absolument celle de la carie tuberculeuse. Toutefois la fréquence, l'intensité des lésions pleuro-pulmonaires dues à l'actinomycose, en attirant l'attention du clinicien, permettront en pareils cas de poser un diagnostic. Gomme nous l'avons déjà dit, les altérations du squelette thoracique paraissent en rapport avec les lésions viscérales et sous leur dépendance.

Dans la forme prévertébrale, l'état latent de la maladie est parfois complet; chez d'autres sujets il existera des douleurs à la pression sur les apophyses épineuses, une gène des mouvements, quelquefois môme la station debout sera impossible.

. Nous n'avons jamais vu signalée la production de gibbosité. Ces particularités cliniques ne doivent pas nous étonner ; du moment où les lésions rachidiennes sont surtout superficielles, il est tout naturel qu'elles ne déterminent pas l'appareil symptomatique du mal de Pott. On comprend cependant qu'il soit impossible de distinguer un abcès ossifluent mycotique siégeant en arrière, d'un abcès ossifluent bacillaire ayant pour point de départ les apophyses épineuses ou les lames, en un mot le mal vertébral postérieur.

Quant aux abcès pelviens, souvent contenus dans la gaine du psoas , leur symptomatologie rappelle à tel point les abcès par congestion classique, qu'il est impossible de les différencier.

Les symptômes généraux sont extrêmement variables et en rapport avec les lésions viscérales. Pour en donner une idée il nous suffira de dire que l'actinomycose limitée en un point de la région maxillaire, sous-maxillaire, ou même linguale, peut évoluer avec toute la simplicité d'un phlegmon circonscrit vulgaire, tandis que les lésions prévertébrales, accompagnées de désordres considérables du côté des voies respiratoires, digestives, affecteront la gravité et la marche d'une maladie septique à dénouement rapidement fatal. 11 faut évidemment chercher la cause de ces différences d'évolution dans l'existence d'infections surajoutées, comme dans la prédisposition du sujet.

La fièvre n'est pas signalée comme phénomène constant; au sujet

ACTINOMYCOSE DES OS.

de ce symptôme Moosbrugger a dit que « dans l'actinomycose, quand la fièvre survient elle indique la suppuration, mais la réciproque n'est pas vraie » (1). Hochenegg aurait noté dans un cas un début brusque avec hyperthermie considérable rappelant celle de l'ostéomyélite infectieuse.

L'évolution de l'actinomycose des os est plutôt lente et se trouve liée aux lésions des viscères avoisinants. La tendance à la guérison spontanée paraît à peu près nulle ou du moins à peine accusée.

La réaction des éléments constitutifs de l'os est insuffisante pour étouffer le développement du parasite. D'autre part, il est juste de faire remarquer avec Bostrœm que l'actinomycose peut affecter de même que la tuberculose deux formes cliniques différentes. Tantôt l'infection mycotique, rapide, étendue et envahissante, rappelle la granulie, tantôt sa marche chronique ressemble à la tuberculose atténuée.

Ces considérations, celles surtout qui ont trait au siège des lésions osseuses, font varier le pronostic dans de telles proportions, qu'il est impossible de le formuler d'une manière générale. Tandis que l'actinomycose du maxillaire inférieur sera relativement bénigne si elle atteint un point limité de la branche horizontale, l'envahissement de la branche montante, des apophyses ptérygoïdes, de la base du

crâne amènera souvent la mort. Un abcès claviculaire, costal,

isolé sera facilement curable ; un foyer profond, prévertébral ou pelvien, sera hors d'atteinte et fréquemment fatal.

On peut, en résumé, conclure que le pronostic de Vactinomycose osseuse est ordinairement grave, mais qu'il est dominé par le siège des lésions et les désordres viscéraux concomitants.

Le diagnostic différentiel nous paraît fort difficile à tracer; on ne peut invoquer de caractères topiques marquant le début, la marche des lésions, seuls le siège et la constatation des granulations mycotiques nous paraissent avoir quelque valeur. Depuis que l'attention est éveillée sur la maladie que nous étudions, les observations se multiplient, et dans tout diagnostic méthodique d'une affection des mâchoires l'actinomycose est discutée. La persistance de la suppuration, la récidive de trajets fistuleux coïncidant avec une tuméfaction • étendu e, l'induration chronique des parties molles doivent éveiller l'attention du clinicien. Du moment où un abcès d'origine dentaire, dûment incisé et drainé, ne guérit pas, traîne en longueur, il peut s'agir d'actinomycose. La présence de séquestres étendus de la mâchoire pourrait seule expliquer la prolongation indéfinie de la suppuration.

(1) Berlin, /clin. Wocken, 1890, n° 6.

Gangolphe. — Maladies des os.

L'examen réitéré du pus en démontrant la présence de granulations mycotiques assurera le diagnostic.

Il ne faudrait pas compter cependant d'une manière absolue sur ce signe; des recherches réitérées sont nécessaires ; absent pendant plusieurs jours, le parasite se présentera seulement à certains moments mélangé à un pus séreux, granuleux, souvent très fétide.

La syphilis, la tuberculose, dans leurs localisations maxillaires, ne rappellent guère le tableau de l'actinomycose. Par contre certains sarcomes ressemblent absolument à la mycose pure, non suppurée. La confusion nous paraît en pareil cas à peu près impossible à éviter.

Lorsque les abcès mycotiques siègent sur le thorax (côtes, clavicule), au voisinage de la colonne vertébrale, on ne peut guère les distinguer de la tuberculose que parla constatation directe du parasite.

Traitement.

Le traitement médical de l'actinomycose par l'iodure de potassium, la teinture d'iode.... ne peut à notre avis présenter une grande efficacité contre les lésions osseuses. Nous estimons qu'il sera utile d'y recourir, mais comme adjuvant du traitement chirurgical.

De même que pour les kystes hydatiques Y éradicalion rapide et complète du foyer 'parasitaire s'impose.

Les procédés opératoires varient suivant le siège des lésions ; le chirurgien choisira celui qui, en donnant le plus de jour, permettra le mieux la désinfection du territoire malade. La fréquence, la gravité des récidives, justifient les interventions les plus étendues.

Lorsque l'actinomycose siège sur la branche horizontale du maxillaire inférieur, une incision large, avec évidement des portions malades, suffira pour obtenir la guérison. Si la branche montante est envahie, surtout à sa face interne, il faudra en faire la résection temporaire, ou définitive.

Par la résection temporaire on peut atteindre les foyers profonds, prévertébraux, juxta-crâniens. Dans un cas de Moosbrugger (1), il y eut récidive par suite d'envahissement de l'apophyse ptérygoïde, des ptérygoïdiens, du sphénoïde. L'ablation de la branche montante eût permis d'attaquer ces foyers et surtout de les éviter, puisque le siège primitif des lésions était sur la face interne de la branche montante. Dans un cas Partsch (2) pratiqua avec succès l'hémirésection du maxillaire inférieur.

Cette même opération pourrait rendre des services dans les cas

(1) Moosbrugger, Beitv. z. klin. Clin., 1886.

(2) Partsch, Deutsch. Zeitsch. f. Chir., 1880.

ACTINOMYCOSE DES OS.

d'actinomycose du maxillaire supérieur où le siège n'est pas en avant, mais bien arrière, au voisinage des ptérygoïdiens et de la fosse ptérygo-maxillaire.

La résection tolale du maxillaire supérieur infecté s'impose lorsque le sinus est envahi.

Les collections costales, claviculaires. .. seront traitées par l'incision, le curage, l'ablation des portions osseuses suspectes et surtout la cautérisation.

Ici, tout autant que dans la tuberculose, il est nécessaire de poursuivre les parasites dans toutes les anfractuosités, et tout en les détruisant par la cautérisation, de susciter les processus réactionnels, de défense.

Le chauffage des plaies opératoires nous paraît devoir être extrêmement utile dans le traitement de l'actinomycose. L'élévation de température à laquelle se trouvent soumis les germes disséminés dans les tissus prévient la récidive ; d'autre part, les éléments normaux vigoureusement excités par le fer rouge élèvent une barrière connective qui étouffe toute prolifération parasitaire.

L'iode, le nitrate d'argent... ont été préconisés, mais le fer rouge nous paraît préférable ; son emploi n'exclut pas au surplus l'usage de ces agents modificateurs.

Malheureusement, la thérapeutique chirurgicale est souventimpuissante : à côté des formes prévertébrales qui échappent ordinairement à toute intervention, il est certains cas dans lesquels l'existence de lésions viscérales, pleuro-pulmonaires notamment, contre-indique toute opération.