LÉSIONS CONSÉCUTIVES. — NÉCROSE

La mortification du tissu osseux est une conséquence extrêmement fréquente des ostéomyélites infectieuses aiguës. On peut même l'observer dans les cas d'incision rapide des collections sous-périostiques ou intra-médullaires; à plus forte raison en sera-t-il ainsi, lors d'évacuations spontanées ou tardives du pus.

En six jours, après une injection de culture de staphylocoques, Rodet a obtenu des ostéilés juxta-épiphysaires fémorales et humérales bien nettes, caractérisées parla formation de pus et de séquestres , quelques-uns de ces derniers déjà mobiles sur les parties avoisinantes. Cliniquement, de tels faits ne sont pas rares.

Dans un précédent chapitre, nous nous sommes longuementoccupé de la nécrose en général et à ce sujet nous avons fait connaître les causes habituelles de ce processus. Nous n'y reviendrons pas; nous insisterons seulement sur les caractères anatomo-pathologiques des séquestres dus à l'ostéomyélite infectieuse aiguë et les altérations d'ordre réactionnel qui les accompagnent.

Ils appartiennent tous à la catégorie des séquestres primitifs (Ollier). Foudroyée en quelque sorte par les produits microbiens, la partie nécrosée a conservé à peu près intacte sa structure. Ses dimensions, considérables souvent, peuvent comprendre la totalité d'une diaphyse, le corps d'un os plat, un os court tout entier : dans d'autres cas plus rares elle portera sur une partie seulement d'un os long, les lames superficielles d'un os plat ou bien encore un territoire limité du tissu spongieux juxta-épiphysaire.

Généralement constitués aux dépens de la diaphyse, les séquestres peuvent atteindre de grandes dimensions. En dehors des cas où ils comprennent toute la diaphyse d'un os, il est fréquent d'enlever des séquestres de 10 à 15 centimètres de longueur. Formés de

Lissu compact, leur surface est plane, unie, absolument lisse même, en cas de nécrose suraiguë et d'extraction rapide. Lorsque l'ablation est tardive, le processus moins foudroyant, ils sont érodés, déchiquetés, gothiques (Mollière). Il suffit de jeter un coup d'œil sur les ligures ci-jointes pour avoir une idée précise de cette forme caractéristique. On se rend immédiatement compte de la différence qui existe entre ces séquestres primitifs et les séquestres consécutifs de la tuberculose. Les premiers représentent des portions d'os frappés de mort, déchiquetés, mais dont la charpente n'a pas subi de remaniement notable. Les seconds, déterminés par l'infiltration puriforme, sont éburnés, formés de tissu spongieux épiphysaire et non de tissu compact diaphysaire.

Il n'y a rien de régulier dans le siège et l'étendue de ces séquestres du tissu compact. On en trouve souvent plusieurs à la suite les uns des autres, déchiquetés et remontant plus ou moins haut dans le canal médullaire. S'agit-il d'un segment nécrosé, fragmenté ultérieurement par le travail de résorption, ou de portions osseuses frappées isolément? Les deux éventualités peuvent exister. Pour l'extrémité inférieure du fémur, si fréquemment atteinte d'ostéomyélite, Ollier (1) a indiqué un lieu d'élection pour les séquestres : c'est l'espace triangulaire délimité à la face postérieure du fémur par la bifurcation de la ligne âpre. On trouve souvent des séquestres compacts ayant la forme d'un V à extrémité supérieure. La base du V répond à la ligne de conjugaison. C'est par là que l'articulation du genou est surtout en- Fig. 58. — Séques- vahie. La partie antérieure de la ligne conjugale tre comprenant qui répond au cul-de-sac sous-tricipital est aussi

une certaine eten- une Voie par où s'opère l'invasion de la synoviale.

due de la dia- ,. ,. ,

physe radiale. S agit-ll dune nécrose cylindrique, diaphysaire;

que la coque ait été mortifiée dans toute son épaisseur ou seulement dans sa partie interne, l'écorce restant plus ou moins intacte, on observe la disposition suivante : Un étui osseux d'origine périostique d'épaisseur inégale, mais quelquefois excessive, enferme le séquestre. En rapport avec l'ancienneté de la lésion, la couche osseuse nouvelle permet de se rendre compte, avant l'opération;

(1) T III, p. 183.

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du siège, de l'étendue même de la maladie : elle donne en quelque sorte la mesure de celle-ci.

Le périoste est épais, peu adhérent et très vasculaire ; le détache-tendon le sépare avec la plus grande facilité, et permet d'apercevoir la surface extérieure de l'os augmentée de volume, déformée, trouée d'orifices vasculaires. Veut-on l'entamer avec le ciseau et le maillet, on est surpris de sa dureté : à mesure que l'instrument enlève les copeaux, on voit combien est vivant, vasculaire, ce tissu cependant hyperostosé, éburné. La tranchée se creuse, les parois sont piquetées de rouge, finalement la gouge ou le ciseau ouvrent la cavité où séjourne le séquestre. A ce moment du pus mélangé à des détritus rougeâtres, d'une odeur quelquefois repoussante, sort par la surface ainsi évidée.

On se rend alors compte du volume, de la forme, du nombre des séquestres, et de l'aspect de la loge qui les contient. Cette dernière ne constitue pas en général une cavité close ; tapissée de bourgeons charnus qui produisent une suppuration plus ou moins abondante, elle communique avec l'extérieur par des orifices ou pertuis osseux, désignés par Troja sous le nom de foramina, et par Weidmann sous celui bien significatif de cloaques, d'égouts. Destinés à conduire le pus au dehors, ils permettent aussi l'exploration avec le stylet. Notons que si l'in- pjg> 59. Nécrose toflammation a été trop intense, le périoste détruit en partie ne peut reconstituer une gaine osseuse complète; des pertes de substance, des brèches plus ou moins grandes, existent dans l'os nouveau, à travers lesquelles on peut apercevoir et même extraire le séquestre. Ce dernier est dans ces points directement en contact avec les parties molles, au milieu d'un tissu de granulation. Il en est de même lorsque par le fait de l'âge la couche ostéogénique a perdu son activité.

Nous avons déjà dit que les séquestres avaient un rôle absolument passif aussitôt la nécrose confirmée ; comme les chevilles d'ivoire ils subissent un travail de corrosion lacunaire dont les agents sont les myéloplaxes.

Véritables séquestrophages, ces éléments anatomiques creusent le sillon de séparation entre le mort et le vif, réduisent les dimensions

taie de l'humérus. La diaphyse est tout entière nécrosée, contenue dans un étui osseux nouveau d'origine périostique. 11 est possible de la retirer et de la replacer ccmuie un couteau dans sa gaine (Musée de Lyon).

des parties nécrosées, peuvent les fragmenter, les faire disparaître même, et en tout cas sont la cause de leur mobilité. Il est évident qu'un certain délai, impossible à évaluer, est nécessaire pour l'achèvement de ce processus. L'activité des éléments médullaires nous explique donc pourquoi la surface lisse et unie des grands séquestres est érodée en certains points, et pourquoi leurs extrémités sont

déchiquetées. Soumises à un filet d'eau et débarrassées des détritus sanieux qui remplissent leurs aréoles, les parties nécrosées apparaissent plutôt raréfiées et toujours plus petites que le segment osseux représenté par elles à l'état vivant. Plusieurs examens hislologiques nous ont permis de constater l'absence de toute hyperostose.

Habituellement, s'il existe à leur intérieur des éléments vivants, ce sont des bourgeons charnus qui ont pénétré secondairement comme ils l'auraient fait dans un fragment d'éponge ou un morceau de drain...

Il est bien rare que la moelle ne soit pas détruite en même temps que le cylindre osseux qui l'entoure ; cependant on a pu observer la persistance de sa vitalité, affirmée nettement par les ossifications dont elle était l'origine.

On a rencontré, au centre d'une coupe diaphysaire nécrosée, de l'os nouveau d'origine médullaire évidente.

Mais c'est surtout dans les lésions Fig. GO. — JNécrose comprenant ,. ... . , . ,

les deux tiers inférieurs de la limitées juxta-epiphysaires que se

diaphyse fémorale. Celle-ci, né- montre le pouvoir ostéogénique delà crosee s est fracturée pendant moe[[e • ime couche épaisse, éburnée, que 1 os nouveau s incurvait . . 1 \

(Musée de Lyon). isole la région malade, empêche 1 en-

vahissement du canal médullaire. C'est alors que l'on observe ces cavités à parois lisses, arrondies, tapissées d'une membrane plus ou moins épaisse, contenant un ou plusieurs séquestres (dits en grelot), et dont les manifestations cliniques affectent souvent une allure spéciale (abcès des os). De même encore dans certains cas d'envahissement complet d'un os long (pandiaphysite d'Ollier), on peut trouver le canal médullaire cloisonné de distance en distance; certains points intercalaires ne

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renfermant ni pus, ni séquestres, paraissent comme des îlots conservés intacts, d'autres fois la totalité de la diaphyse est altérée, les cloisons médullaires incomplètes n'ont pas suffi à s'opposer à l'extension des désordres.

Mais nous ne pouvons nous étendre davantage à ce sujet ; qu'il nous suffise de faire remarquer combien seront diverses les conditions d'élimination des séquestres, suivant leurs dimensions, leur siège, l'épaisseur du tissu osseux qui les entoure. Pour avoir quelques chances d'être expulsés ils doivent être petits, et effilés, ou bien encore provenir de la table externe d'un os plat (crâne ou bassin) à périoste peu actif. Que l'on se reporte aux figures ci-jointes et on comprendra combien l'issue naturelle du séquestre est difficile. Exceptionnellement, l'extrémité inférieure peut s'engager dans un cloaque, l'agrandir progressivement et perforer l'étui périostique. Nélaton aurait vu cet étui s'infléchir et livrer ainsi passage à un séquestre diaphysaire enchatonné. Follin cite le cas d'un séquestre du fémur qui finit par perforer l'articulation voisine. Le plus souvent les séquestres invaginés entretiennent des suppurations interminables, auxquelles l'intervention chirurgicale peut seule mettre un terme.

Il ne faut pas compter sur leur résorption, pas même sur leur tolérance, celle-ci n'est que passagère; pour être quelquefois de longue durée, elle n'est pas définitive.

Haaga (l)a consigné dans le tableau suivant la terminaison observée dans 559 cas :