DEUXIÈME PARTIE AN ATOMIE PATHOLOGIQUE

§ 1. — Lésions du tissu osseux, du périoste, des cartilages, de la moelle. — Lésions de voisinage. Lésions viscérales.

Il est absolument nécessaire de séparer, comme nous l'avons fait, l'étude des lésions infectieuses aiguës ou subaiguës de celle des lésions résultant d'un processus chronique, déterminées par les mêmes agents, mais à dose, à virulence... différentes; elles sont aussi dislinctes en clinique que sur la table d'amphithéâtre. Nous décrirons ici l'ensemble des altérations osseuses répondant au groupe nosologique connu en clinique sous les noms d'ostéopériostite juxta-épiphysaire aiguë (OUier), d'ostéomylite aiguë pendant la croissance (Lannelongue).

Ollier (1) fait remarquer, avec raison, que le mot juxta-épiphysaire est un qualificatif qui indique le siège et non la nature de l'affection : de même que l'on a eu tort de l'attribuer à la forme aiguë, grave de l'infection. Cependant on doit reconnaître que la localisation juxta-épiphysaire est plutôt spéciale aux diverses variétés d'ostéomyélites dites infectieuses, tandis que l'épiphyse est le siège de prédilection de la tuberculose.

Cetle partie renflée de la diaphyse comprise entre le canal central et le cartilage de conjugaison présente une structure, des rapports bien spéciaux, sur lesquels nous nous permettrons d'insister (2).

Le cartilage de conjugaison est intimement adhérent au périoste avec lequel il se continue ; cette continuité se voit bien dans les décollements épiphyso-diaphysaires chez les jeunes enfants, lorsque l'extrémité d'une diaphyse décollée de son cartilage crève la gaine périostique et fait hernie au milieu des muscles à travers cette déchirure. Il reste généralement, du côté du cartilage, la couche spongoïde.

L'activité de la région juxta-épiphysaire dépasse de beaucoup celle des épiphyses. La prolifération des éléments ossifiables, et l'accroissement de l'os qui en est la conséquence, ne sont pas égaux sur les deux faces du cartilage conjugal. La hauteur de l'os, due aux

(1) Ollier, Traité des rësect., 1. 1, p. 412.

(2) Lannelongue a désigné, comme on le sait, sous le nom de région bulbaire, ou bulbe de l'os, les portions renflées des diaphyses.

faces épiphysaires de ses deux cartilages de conjugaison, représente à peine, en moyenne, le quinzième de la hauteur gagnée par les faces diaphysaires des mêmes cartilages. Cette zone des proliférations physiologiques est aussi la zone d'élection des processus pathologiques (Ollier). Il n'est donc pas exact de désigner sous le nom d'ostéites diaphysaires les affections dont la description suit ; sans doute, l'épiphyse n'est pas en cause, mais il importe de spécifier le siège au niveau de la portion bulbaire, juxta-épiphysaire de l'os. Une pareille terminologie n'est cependant pas encore d'un usage courant, notamment à l'étranger; les mots d'ostéomyélites diaphysaires, épiphysaires reviennent à chaque instant sous- la plume de Kœnig, Volkmann, Haaga, Frôhner... visant les mêmes processus, suivant qu'ils sont plus ou moins rapprochés des extrémités de l'os. La nécrose d'un fragment de la diaphyse ne suffit pas pour justifier la dénomination d'ostéite diaphysaire.

Débutant habituellement au niveau du bulbe de l'os, dans cette portion renflée de la diaphyse qui confine à l'épiphyse mais en est séparée par le cartilage de conjugaison, l'affection envahit souvent le canal médullaire, les espaces sous-périostiques, l'épiphyse et jusqu'aux cavités articulaires avoisinantes.

Lésions du périoste. — Ce furent d'abord les lésions du périoste qui frappèrent les observateurs ; Schutzenberger Bœckel, Giraldès, Holmes, Chassaignac. . sous les noms de périostite phlegmoneuse diffuse, d'abcès sous-périostiques aigus, décrivirent longuement les altérations de l'enveloppe fibreuse des os et lui attribuèrent, comme nous le disions, un rôle prédominant. Quelles que soient les restrictions que les nombreux faits publiés depuis lors aient apportées à cette opinion exclusive, il faut reconnaître leur existence à peu près constante et par suite leur valeur. On a dit que tout à fait au début, le périoste rouge, congestionné, se décollait plus facilement de l'os sous-jacent, dont il était ensuite séparé par une sérosité gélatiniforme. Ce n'est guère sur le malade que de telles constatations ont pu être faites, tant est rapide le plus souvent l'apparition du pus. Mais, expérimentalement, Rodet a pu se convaincre de la congestion intense, allant même jusqu'à la production de foyers hémorrhagiques, du périoste avoisinant la région juxta-épiphysaire. La surface osseuse mise à nu est souvent elle-même congestionnée, mais il n'y a pas un rapport constant dans le siège des points congestionnés périostiques et osseux. Ce qui est constant, c'est une sorte d'œdème inflammatoire sous-périosté ; on voit sourdre de la sérosité entre l'os et le périoste qu'on décolle : l'on peut déceler par des cultures la présence de microbes. Enfin le tissu osseux a d'ordinaire en ces points une consistance moindre qu'à l'étatnormal. Il est de

plus une autre lésion constatée expérimentalement, c'est la présence de taches blanches de la grosseur d'un grain de millet, formant une saillie appréciable au toucher. On pourrait croire qu'il s'agit d'abcès souspériostés ; en pratiquant une section on constate que la lésion occupe l'épaisseur même du périoste, qu'elle ne renferme aucune matière liquide ou caséeuse, isolable. Ces points d'épaisissement du périoste sont rarement isolés; deux ou trois, cinq ou six au plus, sont rapprochés dans l'espace de quelques millimètres, et dans l'étendue qu'ils occupent, le périoste est congestionné : chose remarquable, ils n'auraient pas une préférence absolument nette pour les régions juxta-épiphysaires.

Très rapidement l'exudat sous-périostique revêt l'aspect purulent (24, 48 heures suffisent dans les cas suraigus) ; en même temps l'abondance de sa production est telle que le périoste est décollé dans une étendue considérable ; la diaphyse d'un os long, d'un cartilage de conjugaison à l'autre, peut être isolée, baignée par le pus. Si l'on incise alors le foyer, l'os dénudé apparaît souvent d'une blancheur éclatante, tandis que le périoste plus ou moins ramolli, gris, blanchâtre, semble sur le point de se sphacéler. Un peu plus tard en effet il se rompt et la suppuration diffuse au loin, envahissant alors les espaces intermusculaires, les gaines vasculaires.

Peut-on, comme le pensait Gosselin, observer la formation du pus en dehors même du périoste? Il est probable qu'en pareil cas la collection offrait la disposition dite en bouton de chemise, une perforation du périoste ayant livré passage au pus sous-jacent.

Dans les points où le périoste est adhérent on peut constater sa tuméfaction, sa congestion, son décollement plus facile.

Les caractères du pus ont depuis longtemps frappé les observateurs ; d'aspect blanchâtre, laiteux, d'autres fois jaune, crémeux et épais, il peut être encore quelque peusanieux, roussâtre, mélangé de détritus provenant du sphacèle des parties molles avoisinantes, mais à peu près toujours on le voit contenir des gouttelettes huileuses surnageant à sa surface. Leur présence est pour ainsi dire la preuve de l'origine osseuse du pus et plus particulièrement de la lésion centrale médullaire. La graisse de la moelle liquéfiée par l'inflammation transsude à travers l'os et passe sous le périoste sans que l'on puisse trouver une perforation spontanée de la coque diaphysaire.

TISSU OSSEUX

Le tissu compact peut ne présenter aucune altération pendant un certain temps ; plus tard on constate qu'il est infiltré de pus, que les canaux de Havers sont déjà rongés, agrandis par

érosion lacunaire. Il peut même arriver qu'une portion osseuse soit nécrosée, sans que l'examen histologique révèle des modifications très considérables de sa texture. Ses éléments constitutifs, foudroyés pour ainsi dire par les toxines, n'ont pas eu le temps de subir les changements propres à l'ostéite. Un fait certain, c'est que l'opinion de Gosselin, acceptée et reproduite par nombre d'auteurs, que la condensation du tissu compact contribue à la nécrose, n'est appuyée sur aucune observation précise ; nous partageons, pour l'avoir vérifiée, cette assertion émise par Poulet, que dans les cas de nécrose rapide l'os a sa structure normale, tandis que si le séquestre est le résultat d'un processus plus lent il est généralement raréfié.

C'est surtout dans la région spongieuse qui avoisine le cartilage d'accroissement que les altérations osseuses atteignent leur maximum. Très hypérémiée, d'une coloration vineuse, violacée, la moelle contenue dans les aréoles osseuses passe rapidement à la suppuration ; celle-ci serait même constante, au dire de Lannelongue. Nous avons vu OUier trépaner plusieurs fois à ce niveau après avoir ouvert des collections sous-périostiques, et ne pas trouver de pus. A plusieurs reprises nous avons pu nous-même nous convaincre, au cours d'opérations, qu'il en était ainsi; sur un enfant âgé de dix ans nous avons, il y a six mois, incisé un volumineux abcès sous-périostique, occupant les trois quarts supérieurs de la cuisse, puis trépané en deux points le col du fémur à sa base sans qu'il y ait eu issue de pus. La guérison fut rapide et sans nécrose malgré l'étendue de la dénudalion du fémur.

Aussi, tout en admettant la fréquence de la suppuration dans les régions diaphyso-épiphysaires, doit-on arriver à une opinion moins exclusive que celle de Lannelongue. Au surplus, il n'existe plus guère de dissentiments sur ce point jadis en litige ; les recherches précédemment exposées et les résultats auxquels sont arrivés MM. Lannelongue et Achard eux-mêmes, Courmont, Rodet, Jaboulay... tendent à faire croire que certains microbes donnent plus spécialement lieu à telles ou telles lésions. On peut donc dire, d'une manière générale, que quand il existe du pus dans les profondeurs de l'os on trouve habituellement un abcès sous-périosliquc, mais que ce dernier n'indique pas nécessairement l'existence du pus dans le bulbe de l'os.

ÊPIPllYSES. — CARTILAGES de conjugaison,

Étant donnés le voisinage^ les rapports immédiats existant entre les cartilages de conjugaison et le foyer infectieux, on pourrait croire à la constance de leurs lésions. Cependant il n'en est rien, bien qu'il ne soit pas rare de les trouver plus ou moins détruits. Très sou-

vent ils jouent un rôle de barrière et s'opposent à la propagation de l'inflammation du côté de l'épiphyse et de la jointure adjacente (Ollier); mais ils peuvent être ramollis, perforés, détruits plus ou moins complètement. On peut les trouver troués comme à l'emporte-pièce (Chassaignac), et dans certains points la formation de ces orifices est précédée par l'apparition d'une dépression en godet au niveau de laquelle le cartilage aminci est privé de sa couche profonde calcifiée (Lannelongue). Lorsque la suppuration a détruit le cartilage de conjugaison on peut observer le décollement des épiphyses; privées de leurs points d'attache avec les diaphyses, elles peuvent se déplacer sur ces dernières sous l'influence des mouvements, de l'action musculaire (1).

Dans un travail fort intéressant, Klose a bien étudié le décollement aigu des épiphyses. Voici, très sommairement résumées, les notions qu'il fournit sur ce sujet; nous avons pensé qu'il était utile de conserver les expressions mêmes de l'auteur aiin de rendre plus exactement sa pensée (2) :

« C'est avant la soudure complète qu'on observe le décollement des épiphyses consécutif à la méningo-ostéophlébite. Quoique cette affection ne soit pas très fréquente, M. Klose, depuis 8 ans, a pu en observer 13 cas. On la rencontre le plus souvent à l'extrémité inférieure du fémur et à l'extrémité supérieure du tibia. Ses causes sont ou traumatiques, ou internes ; les premières agissent surtout sur les os superficiels, et c'est ce qui explique peut-être la fréquence de cette maladie dans les os qui forment l'articulation du genou; les causes internes, au contraire, qui sont souvent de nature rhumatismale, portent plus souvent leur action sur les os profonds.

« Lorsque l'affection envahit l'extrémité inférieure du fémur, les symptômes initiaux sont habituellement, une douleur vive dans la cuisse, survenue sans cause appréciable, un frisson intense suivi d'une forte chaleur ; celle-ci persiste. On ne voit d'abord qu'un peu de tension, une coloration grisâtre, terreuse, de la peau qui recouvre le genou ; celle-ci est chaude. La marche et la station sur le membre affecté sont impossibles; le genou est demi-fléchi ; les mouvements passifs sont possibles, mais douloureux. On ne trouve pas d'épanchement dans l'articulation. Le malade a beaucoup de fièvre ; puis, dans le courant du premier septénaire un œdème

(1) Prager Viefteïjahrsch., 1858, t. I. Traduction, résumé in Archives de médecine, 185S.

(2) M. Dor a pu obtenir expérimentalement des décollements épiphysaires sans suppuration, en injectant des liquides de culture d'un staphylocoque, atténuée. Nous nous occuperons plus longuement de cette question à propos des formes atténuées de l'ostéomyélite et notamment de l'ostéomyélite chronique d'emblée. (C. français de chirurgie, 1894.)

aigu envahit la cuisse et le genou; la rolule selève, la douleur devient plus vive, le moindre contact suffit pour l'exaspérer ; la peau, quoique tendue, n'est ni rouge ni luisante, elle conserve sa coloration grisâtre, terreuse, la pression du doigt n'y laisse pas d'autre trace qu'une tâche jaunâtre qui se perd rapidement. En même temps le malade tombe dans un état d'anémie remarquable ; la soif est vive, le pouls fréquent, petit, l'épi gastre sensible, la rate un peu gonflée, les selles et l'urine noires. En enfonçant en ce moment un trois-quarts explorateur jusque sur les condyles, on trouve leur surface rugueuse ; on reconnaît que le périoste est décollé, par les mouvements qu'on peut imprimer à la canule; d'ailleurs, au moyen d'une seringue adaptée à son pavillon, on peut amener au dehors un exsudât liquide ; celui-ci se transforme en pus ou en sanie. L'infiltration séreuse et fibrineuse des muscles et des autres tissus sous-aponévrotiques augmente. Puis le pus sanieux perfore le périoste, arrive au contact des parties molles profondes, et alors commence la seconde période de la maladie.

« Les exsudats séro-fébrineux, sous-aponévrotiques, subissent rapidement la fonte purulente.

« Les muscles sont alors infiltrés par le pus qui baigne l'os dans toute l'étendue dénudée, tout autour des condyles. Plus haut le fémur est encore revêtu de son périoste, et ne participe d'abord aux désordres de l'extrémité inférieure que par les progrès de la fonte purulente et putride dans la cavité médullaire; c'est ainsi que, peu à peu, la méningo-ostéophlébite envahit le fémur entier qui finit par se nécroser. Le pus, bridé par le fascia lala, s'accumule surtout dans le voisinage du genou, en même temps la jambe s'œdématie; puis il se fait jour dans la capsule synoviale, ou bien l'abcès s'ouvre en dehors, au-dessous de l'articulation. Pendant que la maladie poursuit ainsi sa marche, on peut constater que les veines crurales sont oblitérées dans toute leur longeur ; mais l'inflammation ne se borne pas aux troncs veineux ; une phlébite capillaire envahit toute l'étendue des parties qui vont s'infiltrer de pus. On trouve en effet dans le pus, qui est souvent coloré en brun rougeâtre par du sang veineux, des caillots de volume variable, noirâtres, provenant des veines dont les parois sont détruites ; quelquefois aussi il contient des globules graisseux ; ce dernier caractère toutefois n'est pas constant et ne mérite pas l'importance qui lui a été donnée par M. Chassaignac.

« Voilà donc l'os dénudé, baigné, infiltré par un pus sanieux ; alors la membrane pulpeuse est détruite à son tour; c'est là le début de la troisième période qui est caractérisée par le décollement de l'épiphyse.

« On le reconnaît à la mobilité anormale au niveau de la ligne de

séparation, à la saillie que l'extrémité inférieure de la diaphyse forme dans quelques points de la partie inférieure de la cuisse. On n'obtient pas de crépitation, parce que l'épiphyse et la diaphyse ne restent pas en contact ; d'ailleurs celle-ci a été le siège d'une absorption qui a arrondi, égalisé son extrémité. Bientôt d'ailleurs elle perfore la peau et vient faire saillie au dehors; on lui trouve alors une couleur noire foncée. Si le malade n'a pas succombé, dans la période précédente, à une pneumonie, au marasme ou à l'infection purulente, cette terminaison ne tarde pas à survenir dans la troisième; elle est presque inévitable. L'amputation dans la deuxième période, la résection dans la troisième, modifient à peine ce pronostic.

« Le traitement ne réussit guère à sauver le malade que dans la première période, c'est-à-dire avant la perforation du périoste. En évacuant les liquides accumulés entre l'os et le périoste, on empêche la destruction de celte membrane, on facilite son recollement, on restitue à l'os ses moyens de nutrition, et on prévient à la fois la nécrose de la diaphyse et le décollement de l'épiphyse, parce que dans ce stade de la maladie, la suppuration n'a pas encore envahi et détruit la membrane pulpeuse ; en outre, l'incision exerce une influence favorable sur l'état du canal médullaire, en arrêtant les progrès de l'ostéophlébite. »

A part le travail consacré par Millier (1) à l'étude des lésions épiphysaires, nous signalerons les faits (12) recueillis par Garré à la clinique de Tubingue. Dans la plupart il y avait des décollements épiphysaires. Deux fois seulement les épiphyses (supérieure et inférieure) du tibia étaient seules malades. Dans les autres cas, l'affection s'étendait à la diaphyse. Contrairement à Millier qui relevait 16 lésions de la hanche pour 4 du tibia, Garré a trouvé un nombre égal d'altérations du fémur et du tibia. Chose remarquable mais très compréhensible, les adultes et, a fortiori, les vieillards, chez lesquels le cartilage de conjugaison a disparu par suite des progrès de l'ossification, sont particulièrement exposés aux complications articulaires.

Les apophyses, qui ne sont pour ainsi dire que des épiphyses en miniature, peuvent subir le même sort.

Campenon (2) aurait observé la séparation des deux trochanters du fémur. Lannelongue aurait vu le grand trochanter complètement mobile par suite de la destruction de son cartilage.

Petit, Henrot, Cartaz (3)... ont publié des faits analogues.

La séparation ne se ferait pas constamment, d'après Lannelongue,

(1) Deutsch. Zeitsck. f. Chir., Bd 21.

(2) Société anat., 1870, p. 04.

(3) Société anat., 1872, p. 305.

au niveau du cartilage mais dans la région juxta-épiphysaire, du côté de la diaphyse. Dans cinq cas de cette nature il a noté la conservation du cartilage.

Nous avons entendu souvent Ollier insister sur cette particularité, qui n'est du reste pas spéciale aux décollements spontanés, mais se présente aussi dans les décollements traumatiques.

On peut rapprocher de ces décollements, les déplacements qui s'effectuent plus ou moins lentement et qui tiennent à la friabilité du tissu osseux, à son ramollissement inflammatoire et sur lequel nous avons déjà insisté.

La disparition plus ou moins complète du cartilage sérié permet l'envahissement de l'épiphyse ; mais on sait que cette éventualité est assez rare. L'épiphysitis de Macnamara, l'ostéite épiphysaire de Gosselin doivent, comme Ta dit Ollier, faire place à la dénomination d'ostéite juxta-épiphysaire (1).

Cartilages diarthrodiaux. — Quant aux cartilages diarthrodiaux, ils ne sont guère lésés que dans deux circonstances différentes: par le développement d'une arthrite suppurée ou par l'envahissement du tissu épiphysaire sur lequel ils reposent. Perforés, plus ou moins décollés, ils peuveut disparaître complètement, ce qui est exceptionnel, ou présenter seulement ces orifices ou canaux à travers lesquels les foyers épiphysaires viennent se déverser dans la jointure.

Un nombre de faits assez considérable échappe au groupe des ostéomyélites proprement dites. La région juxta-épiphysaire, le périoste, sont seuls le siège de processus pathologiques: la trépanation faite dans ces circonstances démontre, sinon l'absence d'infection, du moins l'absence de suppuration de la moelle. Néanmoins, ces cas constituent une telle minorité, que la description didactique de l'affection que nous étudions comporte à cette place même l'énoncé des altérations médullaires.

Si l'extension du processus rencontre un obstacle relatif du côté de l'épiphyse, on conçoit qu'elle se fasse plus librement dans le sens

(1) Nous ferons remarquer la fréquence des décollements épiphysaires d'origine infectieuse, comparativement à leur rareté, nous dirons même leur absence dans la tuberculose osseuse. Cela tient non seulement à la différence des processus, mais encore au siège des lésions. L'épiphyse primitivement atteinte dans la tuberculose est plus ou moins détruite: dans les ostéomyélites infectieuses elle est décollée. Owen (1) a publié deux cas de décollement de l'épiphyse inférieure du fémur dus à la tuberculose. La lecture de ces observations montre qu'il s'agit de lésions diffuses, étendues de l'épiphyse à la diaphyse et ne rappelant que de très loin les décollements infectieux.

(I) The Lancet, 1893.

du canal médullaire. Aussi l'apparition du pus est-elle précoce, à tel point que le terme d'ostéomyélite suppurée convient certainement à la plupart des cas.

A la période de congestion, de prolifération cellulaire et de diapédèse intense, succède vite la suppuration ; celle-ci, mêlée à la moelle plus ou moins sphacélée, remplit le canal médullaire souvent en totalité, en même temps que les éléments anatomiques contenus dans les canalicules de Havers, sous le périoste, subissent les mêmes transformations pathologiques. A un momentdonnéle tissu osseux peut être littéralement isolé dans la suppuration ; au bain de moelle, qui assure sa vitalité, a succédé un véritable bain de pus. C'est dans ces cas extrêmes que la diaphyse remplie de pus, séparée du périoste et de ses épiphyses, flotte en quelque sorte dans un sac purulent, dont on peut l'extraire en entier par une simple incision. A côté de ces faits, il en existe heureusement beaucoup d'autres où les désordres sont limités à une extrémité osseuse.

La réaction de l'organisme ou le peu d'intensité de l'infection ont localisé les lésions. En pareil cas, la trépanation, en donnant issue au pus chargé de gouttelettes huileuses, caractéristiques, rendra les plus grands services.

ARTHRITES SECONDAIRES.

Les premiers auteurs qui ont décrit l'ostéomyélite infectieuse ont été frappés de voir se produire dans le cours de la maladie de graves lésions articulaires.

On peut les considérer comme relevant de processus différents suivant les cas. Tantôt la synoviale est simplement influencée par ce travail inflammatoire qui s'effectue clans son voisinage : tantôt elle est brusquement envahie par l'ouverture, dans son intérieur, du foyer infectieux. A la première catégorie appartiennent sans doute les cas les plus fréquents; nous avons vu plusieurs fois le cou-de-pied, le genou, distendus par un épanchement séreux plus ou moins trouble, alors qu'il existait une ostéomyélite juxta-éphiphysaire inférieure du fémur, du tibia. Dans un cas nous avons inoculé sans succès à un lapin le liquide retiré par la ponction, alors que le pus provenant du foyer, inoculé dans les veines et sous la peau, déterminait, chez de mêmes animaux, l'ostéomyélite.

Quant à l'infection secondaire de la jointure par irruption du pus, elle peut survenir lorsque le cartilage de conjugaison est détruit et même sans cela dans certaines conditions anatomiques. Ollier, dans la thèse de Sézary (1), avait déjà insisté sur les rapports des synoviales

(1) Sézary, Gazette médicale, 1872.

articulaires avec les cartilages conjugaux et précisé les causes de ces arthrites. Dans notre premier chapitre nous avons insisté sur ces données, tout entières fournies par les recherches d'Ollier, et montré leur importance. L'extrémité supérieure du fémur, entièrement intra-synoviale, s'accompagnera forcément de suppuration de la hanche, si elle est le siège d'ostéite. Par contre, l'extrémité inférieure du radius, extra-synoviale, pourra être lésée sansarLhrite du poignet.

A côté des cas précédents il en est d'autres, indubitables, où l'on constate du pus dans les articulations sans qu'il y ait lésion osseuse; cliniquement et expérimentalement la réalité de ces faits est établie. Il faut admettre sans doute qu'il s'agit ici d'une véritable localisation pyohémique.