LÉSIONS DE VOISINAGE

Les parties molles qui recouvrent un os atteint d'ostéomyélite infectieuse sont protégées pendant un certain temps contre toute altération.

Le tissu compact, l'os nouveau, le périoste forment autant d'obstacles à leur envahissement par la suppuration : tout cela certainement n'est pas absolu, ni surtout de très longue durée. Les fusées purulentes, intermusculaires, consécutives à la destruction de l'enveloppe périostique, sont loin d'être rares dans les formes aiguës. Nous n'avons jamais vu la production de gaz donnant lieu non seulement à de la crépitation emphysémateuse, mais même à des bruits de glouglou, comme cela a été observé dans un cas par Lannelongue. Ce symptôme, apparaissant dans le cours d'une ostéomyélite, est l'indice d'une infection intense et d'un pronostic fatal.

Dans les cas subaigus, le tissu conjonctif se sclérose, et par cela même limite efficacement le processus pathologique. Les muscles, les aponévroses, les ligaments, enflammés chroniquement, peuvent être, les premiers scléreux, atrophiés, les seconds, épaissis et rétractés ; on peut observer les divers troubles déjà notés dans notre premier chapitre comme accompagnant les lésions osseuses et articulaires. Toutefois, nous ne les avons jamais observés au même degré que dans la tuberculose. Cela tient sans doute à ce que dans cette dernière affection, l'immobilisation du membre est toujours, sinon le principal moyen de traitement, du moins celui qui a été mis en usage le plus longtemps.

Les vaisseaux, les nerfs sont habituellement respectés ; toutefois la phlébite est relativement fréquente dans les formes aiguës.

Les artères ne sont pas ulcérées ordinairement, même par un contact assez prolongé avec le pus ; néanmoins il ne faudrait pas compter sur leur immunité absolue.

Les extrémités aiguës des séquestres peuvent venir les blesser et oecasionner la mort par hémorrhagie (1 ) . Ollier (2) a vu à Londres en

(1) Hunt, American Journal of medic. sciences, 1865.

(2) Ollier, t. III, p. 184.

1860, un malade qui avait été amputé à la suite d'une blessure de la poplitée. Ainsi qu'il le fait remarquer, si l'os mort est séparé des vaisseaux par un périoste épais, plus ou moins ossifié, cet accident n'est pas à redouter, mais dans le cas contraire, surtout au moment des tentatives d'extraction, les pointes et les aspérités peuvent venir déchirer les vaisseaux.

Nous avons dit quelle importance Klose avait attachée à l'ostéophlébite, à l'inflammation des veines osseuses et des plus gros troncs qui leur succèdent. En dehors des phénomènes pyohémiques, des abcès pulmonaires qu'elles peuvent ainsi déterminer, Waldeyer, Niederstadt, Flournoy (1), ont donné la relation d'autopsies d'ostéomyélite aiguë, dans lesquelles ils ont trouvé de la graisse en abondance dans les capillaires du poumon. Sans nier la gravité de cette complication, on ne saurait dire avec Flournoy que les embolies graisseuses jouent un rôle prédominant dans le tableau clinique de l'ostéoymélite.

LÉSIONS VISCÉRALES.

Il n'est pas surprenant que l'on ait signalé des lésions viscérales.

Les localisations osseuses traduisant un état d'infection générale, cette dernière peut se manifester sur d'autres organes : dans certaines circonstances, il s'agit d'une véritable pyohémic avec abcès multiples.

Nous ne pouvons dresser un tableau établissant la proportion des altérations viscérales dans le cas d'ostéomyélites infectieuses.

Cependant, d'après les documents que nous avons parcourus, etce que nous avons observé nous- même, la suppuration métastatique paraît être rare. Dans les formes foudroyantes, l'infection ne dépassant pas le stade septogène, le sujet est enlevé avant que des abcès aient eu le temps de se manifester. Lorsque le stade pyogène existe, des collectionspeuventapparaître dansles séreuses viscérales, le péricarde, les plèvres... (Giraldès), les articulations, divers organes (foie, poumons, cœur)... Blandin a signalé des phlébites suppurées. Mais ce sont surtout les reins qui sont le siège d'altérations importantes et sans doute dans un grand nombre de cas : leur rôle d'émonctoires les prédispose aux lésions dans l'ostéomyélite aussi bien que dans les autres variétés d'infections.

Neureutter et Salomon (2) auraient constaté dans les lésions rénales de l'ostéite phlegmoneuse des vibrions et des bactéries. Mouret (3), sans parler des microorganismes, a signalé le premier un caractère particulier de ces néphrites ostéomyélitiques. Il a parfaitement

(1) Flournoy, Contribution à l'étude de l'embolie graisseuse, 1878.

(2) OEslerr. Jahrb. f. Pnlh., t. VII.

(3) De ta néphrite infectieuse dans l'ostéomyélite. Th. Paris, 1883.

Gangolpiie. — Maladies des os. 24

vu et décrit les tractus jaunâtres allant de la surface du rein jusque dans l'intérieur de la substance médullaire. Ribbert (1) a expérimentalement reproduit ces lésions.

Ayant injecté dans le sang d'un animal une émulsion de culture de micrococcus d'ostéomyélite, il observa que les microbes se fixent d'abord sur les globules blancs; vingt-quatre heures après il y en a dans tous les viscères, foie, poumons, glomérules du rein ; puis ils disparaissent peu à peu pour rester beaucoup plus longtemps dans ce dernier organe.

Six heures après l'injection, on en voit déjà passer de nombreuses colonies dans les tubes contournés et les tubes droits, où ils s'arrêtent quelquefois et où ils peuvent produire des abcès.

Plus tard on trouve des obstructions emboliques dans les glomérules ; mais évidemment tous les microorganismes ne sont pas fixés dans le rein, et un très grand nombre se sont éliminés, dès les premiers temps après l'inoculation.

Plus récemment Rodet(2) obtenaitexpérimentalement despointsde myosite suppurée dans les muscles volontaires, le cœur, et enfin d'importantes lésions rénales; loin d'êtres constantes dans les cas subaigus, ces dernières sont la règle dans les cas aigus. A la coupe de l'organe on voit, à l'œil nu, de fines traînées jaunâtres filant du voisinage de la substance corticale vers le hile, parallèlement à la direction des tubes de la substance médullaire ; la transition est brusque en général entre ces traînées et les parties saines. A un degré plus avancé ce sont des traînées plus larges, dont le contenu est alors plus blanc et ressemble davantage à du pus. Mais il n'y a point encore d'abcès formé, ou au moins cette exsudation, née dans la substance corticale du rein, n'a aucune tendance à former un foyer, une cavité circonscrite pleine de pus ; elle se propage seulement le long des tubes. Quelquefois il arrive que ces traînées jaunâtres sont si nombreuses qu'elles forment, en se touchant, et en semblant se confondre, une large tache jaune blanchâtre, radiée sur la coupe. Malgré la profondeur des lésions, on peut toujours y distinguer des traînées d'un jaune orangé absolument caractéristiques de la présence du micrococcus aureus.

Histologiquement, la lésion rénale est caractérisée par une inflammation interstitielle, pouvant aboutir à la formation de foyers purulents collectés ; parallèlement on constate la dégénérescence et la mortification des cellules épithéliales.

L'examen microscopique du rein permet de constater que les taches jaunes sont formées presque uniquement par des micrococci

(1) Berlin, klin. Wochen., 1884.

(2) Rodet, Revue de chirurgie, 1885.

très volumineux et très abondants. Ils sont en si grandes quantités qu'ils prennent la coloration orangée. Il est donc vraisemblable qu'ils sont l'agent de cette néphrite infectieuse. Dans l'urine des animaux qui offraient ces lésions on trouvait de l'albumine, du pus, des globules sanguins, des cylindres et de nombreux micrococci.

Les cylindres hyalins présentaient à leur surface un semis de microbes; et à côté d'eux on voyait d'autres cylindres d'aspect granuleux qui par la coloration semblaient formés par des amas de micrococci. Aussi Rodet pense que dans ces néphrites infectieuses, il est fort probable que beaucoup de cylindres granuleux ne sont que des amas rubanés de microorganismes.

C'est également sur le rein d'un sujet atteint d'ostéomyélite que Babès (1) a décrit les altérations en rapport avec la présence de microorganismes. Ceux-ci étaient déposés en masses colossales et confluentes dans les vaisseaux des glomérules et dans les artérioles afférentes. Ils traversent les parois vasculaires et forment des foyers parasitaires, points de départ des abcès disséminés, entourés d'un tissu hémorrhagique et mortifié par place. Des microbes isolés, ou en zooglées volumineuses, se propagent le long des tubes urinifères, et on voit se former jusque dans la substance médullaire, de petits abcès qui contiennent des masses zoogléiques très serrées.

Plusieurs expériences de Barette (2) viennent confirmer les données précédentes. Mais ce ne sont pas seulement les formes aiguës d'ostéomyélite qui se compliquent d'altérations rénales. La persistance de foyers de suppuration, comme on l'observe dans l'ostéomyélite prolongée ou à répétition, est la cause de néphrites dont l'importance pronostique peut devenir prépondérante. Les lésions rénales deviennent de plus en plus profondes et peuvent présenter des recrudescences parallèles à l'affection du squelette.

Ainsi que l'a dit Verneuil (3), la néphrite peut se comporter comme la lésion osseuse; elle reste latente, guérie en apparence pendant un temps souvent fort long, puis elle se réveille en même temps que l'altération osseuse.

Quelle est la variété de néphrite engendrée par ces suppurations prolongées? S'agit-il de la dégénérescence amyloïde, de néphrite mixte?... On ne peut guère fixer de type absolument précis. Cependant la néphrite chronique, plus ou moins pure, paraît se présenter plus souvent que l'amylose : cette dernière est plus fréquente, mais non caractéristique, dans les suppurations prolongées tuberculeuses.

(1) Cornil et Babès, 1885, p. 326.

(2) Barette, Des néphrites infectieuses au point de vue chirurgical, 1886, p. 125.

(3) Verneuil, Soc. de chirurg., décembre 1884.

On admettait récemment que la néphrite était le résultat d'une véritable décharge de bactéries (Labadie-Lagrave). Cette expression nous paraît inexacte. Sans doute, des microorganismes viennent en quantité considérable se localiser dans les vaisseaux glomérulaires, mais la décharge ne se produit pas, car le nombre de ceux qui passent dans l'urine et sont expulsés est véritablement infime.

Dans sa thèse, notre ancien camarade et ami Berlioz arrive aux conclusions suivantes :

1° Que dans les maladies infectieuses, il est exceptionnel de constater la présence de l'agent pathogène dans l'urine;

2° Quand cela est, le passage des bactéries à travers le rein est d'autant plus facile que la lésion de cet organe est plus intense;

3° Les bactéries sont dans la plupart des cas la cause de la néphrite observée dans le cours de ces maladies ;

4° L'idée qu'il existe une élimination des microorganismes par l'urine, dans la période critique des maladies, d'une façon générale ne doit pas êlre reconnue comme vraie (1)

Aujourd'hui la signification de ces néphrites paraît bien établie, elles ne sont pas l'expression de décharges de bactéries, mais des produits solubles fabriqués par ces dernières.

On conçoit le danger qui peut résulter de la permanence de foyers infectieux, versant dans le sang à petites doses, mais continuellement, des toxines plus ou moins nocives.

§ 2. — Os longs. — Siège des localisations; leur multiplicité. Ostéite bipolaire.

Aux statistiques de Demme (2), Lùcke (3), Helferich(i), Schede (o), Kocher (6), Millier (7), un assistant de Bruns, Haaga (8), est venu ajouter les résultats obtenus en compulsant les notes recueillies à la clinique de Tubingue depuis plus de quarante ans. Cette masse de documents permet de résoudre en grande partie une foule de points relatifs à l'étiologie et à l'anatomie pathologique de l'ostéomyélite

(1) Berlioz, Recherches cliniques et expérimentales sur le passage des bactéries dans les urines. Th. Paris, 1887.

(2) Arch. f. hlin. Chb%, III.

(3) Deuhch. Zeitsch. f. Chir., Bd. IV.

(4) Ici., Bd. X.

(h) Mitteil. a. d. chir. Abteil. d. Berl. Stadt. Krankenh. im... Friedrichshafn,

(G) Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd. XL

(7) Id., Bd. XXI.

(8) Beitn'ige :. Statisl. der akut. spont. Osleom. der lang . Mhrenknochen. (Archiv z. kl. Chir., 1880.)

dite infectieuse, ou, suivant la terminologie allemande, aiguë spontanée.

C'est certainement le travail le plus documenté que nous possédions sur les divers points susceptibles d'être éclairés par la statistique. Demme avait fait connaître 17 cas, Lucke 24, Helferich 131, Schede 17, Kocher 2G, Millier 21. Haaga nous présente 403 observations ayant donné lieu à 470 localisations sur les os longs.

On a émis des opinions contradictoires, quant à la fréquence proportionnelle des localisations sur le côté droit ou sur le côté gauche du corps (Kocher, Demme...) : d'après Haaga, le total desfaits indique une égale proportion pour les deux cùtés. Mais si l'on envisage le détail on trouve le motif des contradictions précédemment indiquées. Tandis que le fémur gauche entre pour 56,0 p. 100 dans la totalité des lésions de cet os, le fémur droit est représenté par 43,3 p. 100: la proportion du fémur droit est donc de 13,3 p. 100 supérieure à celle de son congénère.

Pour le tibia la proportion est renversée : à droite, 99 cas nous donnent 54,7 p. 100 ; à gauche 82 cas, 45,3 p. 100.

Le fémur gauche et le tibia droit seraient donc atteints dans une proportion supérieure aux autres os longs.

Quand on parcourt les données statistiques, la fréquence des localisations sur le fémur et le tibia apparaît avec la plus grande clarté. Sur 13 cas de décollements épiphysaires, Klose (1) indique 8 fois l'extrémité inférieure du fémur comme siège de l'affection; Frank (2), sur 34 cas analogues, trouve 17 fois un pareil siège. Réunissant les chiffres publiés par Helferich, Liicke, Volkmann (3), Schede, Kocher, Rosenbach (4), Haaga nous apporte une masse considérable de faits, que nous avons cru devoir reproduire :

Détail des statistiques de Lùcke, Volkmann, etc.

Fémur. Tibia. Péroné. Humérus, Radius. Cubitus. Ensemble.

Lucke.... 12 11 1 4 2 » 30

Volkmann 13 12 » 4 « 2 31

Helferich 45 GG 4 20 G » 141

Schede Il 11 1 3 » 1 27

Rosenbach.... 24 41 1 5 » « 71

Kocher Il 14 1 1 » » 27

Total... 11G 155 8 37 8 3 327

(1) Prarjer Vierte[jahrsch., 1858.

(2) Deutsche Klinilc, 1861.

(3) Beitruge z. Chirur., 1875.

(4) Deutsche Zeilschr. f. Chir., X, 1878.

Au total, les statistiques précédentes fournissent les résultats ci-dessous :

Fémur 181 fois (38,5 p. 100).

Tibia 181 — (38,5 — ).

Péroné 16 — (3,4 — )

Humérus 52 — (11,1 — )

Radius 24 — (5,1 — )

Cubitus 16 — (3,4 — ).

En les réunissant à la sienne, Haaga obtient le tableau suivant :

STATISTIQUE STATISTIQUE OS MALADES. .. , . v . TOTAL,

particulière. de différents auteurs.

Fémur 181 = 38,51 p. 100 116 = 35,47 p. 100 297 = 37,26 p. 100

Tibia 181 = 38,51 — 155 = 47,40 — 336 = 42,16 —

Péroné 16 = 3,40 — 8 = 1,53 — 23 = 3,01 —

Humérus 52= 11,07 — 37 = 11,93 — 89— 11.16 —

Radius 24 = 5,10 - 8 = 1,53 — 32= 4,01 —

Cubitus 16 = 3,40 - 3 = 0,91 — 19= 2,38 —

Relativement au siège des ostéites sur chaque segment osseux, le dépouillement de 291 observations a donné à Ollier :

Î Tiers supérieur 22 i

— moyeu .... 15 ! 95

— inférieur 58 )

î Tiers supérieur.. 40 )

Tibia — moyen 42 124

( — inférieur 42 J

/ Tiers supérieur 5 i

Péroné... | — moyen 2 | 18

[ — inférieur 11 )

( Tiers supérieur 13 j

Humérus. \ — moyen 5 ( 30

' — inférieur 12 )

i Tiers supérieur 1 \

Itadius . . . -, — moyen 3 ! 11

( — inférieur 7 )

f Tiers supérieur 4

Cubitus...' — moyen 2 13

( — inférieur 7 )

Total 291

Dans sa statistique Sézary arrive aux résultats suivants :

Tibia 56

Fémur 47

Humérus 10

Péroné 3

Radius 2

Cubitus 1

Quant à Lannelongue, il aurait vu les lésions siéger :

Sur le fémur 35 fois.

— tibia 23 —

— péroné 2 —

— humérus 5 —

— radius 2 —

Total 60 fois.

Les résultats de Rosenbach, Helferich, Haaga sont à peu près concordants.

Voici les tableaux dressés dans ce but par ces auteurs :

Helferich.

Extrémité Extrémité Partie

supérieure. inférieure. moyenne.

Fémur 3 40 2

Tibia 29 18 19

Péroné 1 2 1

Humérus 10 3 1

Radius » 6 »

Cubitus » » »

Total 49 09 23

Rosenbach.