PARTICULARITÉS QUE PRÉSENTENT LES LÉSIONS SUIVANT LES RÉGIONS

Les descriptions que nous venons de faire ont trait surtout aux os longs et il faut convenir que les lésions infectieuses des os plats et des os courts n'en diffèrent pas essentiellement. Cependant certains points concernant ces derniers méritent d'être mis en relief.

Crâne. — Si l'on meta part les faits de carie du rocher consécutifs à de vieilles suppurations de l'oreille, on ne trouve pas fréquemment l'ostéomyélite infectieuse localisée au crâne. Lannelongue (1) et plus récemment notre ami Gérard Marchant (2) s'appuyant sur les observations personnelles (3) et celles publiées par Crampton (4), Chippault(5), Lépine (6), ont montré que par ordre de fréquence, le frontal, le pariétal, le temporal sont touchés, et cela chez de jeunes enfants. Habituellement la dénudation est considérable ; le diploé est infiltré de pus ; ce dernier est verdâtre, épais, concret et visqueux. La nécrose, comme l'a dit Pearson (7), est pour ainsi dire foudroyante ; entre la dure-mère et le péricrâne décollés, on trouve l'os d'aspect blanc, lavé, au début, puis noirâtre et d'odeur infecte cadavérique. Le séquestre n'a rien de régulier ni comme forme, ni comme étendue, sa délimitation n'est jamais établie au moment de l'intervention, ou de l'autopsie, cependant sa coloration tranchant nettement sur les parties encore vivantes permettrait d'apprécier et d'enlever la zone malade.

A part les cas de Chippault, Crampton, Lépine, Lannelongue, nous devons en mentionner 3 de Bergmann.

Mâchoires. — La plupart du temps le maxillaire inférieur est atteint d'ostéite à la suite de maladies infectieuses (rougeole, scarlatine...), ce qui avait fait donner à ces lésions le nom de nécrose exanthématique (Saltcr) ; on peut encore les observer comme foyers secondaires, plus rarement comme foyers primitifs dans les cas

(11 Lannelongue, Ostéomyélite aiguë pendant la croissance.

(2) Gérard Marchant, De la résection dans V ostéomyélite, 1889.

(3) Duplay et Reclus, Traité de chirurgie.

(4) Crampton, On periostitis. Dublin hospital Reports, t. II.

(5) Chippault, Soc. anat., 18G3.

(6) Lépine, Soc. anal., 1869.

(7) Pearson, Nécrose aiguë du crâne. British. med. Journal, 1888.

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d'ostéomyélite des membres. En général la suppuration décolle le périoste, s'ouvre dans la cavité buccale et détermine une mortification plus ou moins étendue de la mâchoire; limitée parfois à certaines portions du rebord alvéolaire elle peut, dans d'autres circonstances, envahir la plus grande partie de la portion horizontale ou de la branche montante.

Plusieurs observateurs ont constaté dans le pus provenant d'ostéites avec séquestre de la mâchoire inférieure, l'existence d'amibes.

Les faits cliniques cités plus loin sont encore trop peu nombreux pour permettre de créer une nouvelle variété d'ostéomyélite due aux amibes.

Colonne vertébrale. — Comme Duguet et Lannelongue (1), Kœnig (2) a observé une ostéomyélite aiguë vertébrale.

Nous reproduisons ci-dessous les résultats fournis par l'autopsie du sujet observé par Lannelongue :

« Au-devant de la colonne nous avons trouvé la veine cave, contenant à son origine un caillot très adhérent , à centre décoloré ; plus haut ce centre était ramolli et dit'tluent , d'aspect puriforme.

« Sur la colonne vertébrale, on remarque les lésions les plus importantes ; au niveau de la région lombaire, il existe sur la face latérale gauche du corps de la troisième vertèbre lombaire, une dénudation comprenant toute la face latérale du corps jusqu'à la ligne médiane; cette dénudation a pour limites, en avant, le grand surtout ligamenteux antérieur, confondu avec le périoste, en arrière, un pont de périoste épaissi qui recouvre l'apophyse transverse ; en haut et en bas, les disques intervertébraux. Il y a en un mot, autour de la partie dénudée, comme une collerette blanche épaissie de toutes les parties; cette vertèbre est seule dénudée. Mais, à côté, l'apophyse transverse est dénudée sur sa face antérieure, son bord inférieur et supérieur. L'aspect de la surface dénudée du corps vertébral est gris, ardoisé, noirâtre, et l'on y voit des orifices vasculaires à bords assez réguliers,' agrandis, il en est qui reçoivent une tête d'épingle, ils sont nombreux. Il n'y a plus vestige des vaisseaux qui les traversaient; il s'en écoule une sanie noirâtre qui donne cette même coloration au corps et aux parties voisines. En même temps, on constate d'abord qu'en haut et en bas, dans une partie probablement limitée, le corps vertébral est séparé de ses disques, en un mot qu'il y a une disjonction partielle. Voilà les lésions qu'on trouve sur l'os extérieurement. Quant à l'abcès né de cette région osseuse, il se porte en dehors, se créant d'abord une cavité dans le

(1) Lannelongue, De l'ostéomyélite aiguë pendant la croissance, obs. XXI.

(2) Lehrb. der allg, C/drur.

Y" IARBI.U

muscle psoas, et, continuant ensuite son trajet le long de l'apophyse transverse, il vient au dehors, par le trajet que j'ai ouvert.

« Par une coupe médiane antéro-postérieure portant sur plusieurs corps vertébraux, au-dessus et au-dessous, en ménageant autant que possible les os, nous avons reconnu qu'il n'y avait pas de pus dans la cavité arachnoïdienne. La moelle se terminant à un pouce plus haut que la lésion, les racines nerveuses passent par leurs trous comme à l'ordinaire.

« Dans la partie qui correspond au corps de la troisième lombaire, la dure-mère qui forme la paroi latérale gauche du canal est décollée dans une étendue de deux centimètres en travers, et de un centimètre en hauteur. Une couche de pus existe entre elle et l'os. La coupe nous montre tout d'abord que le corps de la troisième lombaire est séparé partiellement, en haut et en bas, de ses disques intervertébraux ; en plein milieu du corps, comme nous l'avons dit plus haut, la séparation gagne la face latérale gauche.

« Mais en avant et en arrière, le disque conserve ses adhérences et possède des dimensions comparables à celles des autres articulations. La coupe du corps de la troisième vertèbre lombaire présente tout d'abord une coloration très frappante, après avoir été nettoyée par des lavages. Cette coloration consiste en une grande tache absolument noire, occupant un centimètre de hauteur dans ce corps vertébral ; elle est placée à la face postérieure du corps de la vertèbre et avance de un centimètre dans ce corps, puis se bifurque en deux branches qui s'écartent et aboutissent à la face antérieure du corps vertébral. Les branches de bifurcation dessinent un V ouvert en avant ; chacune d'elles est constituée par une zone noirâtre de deux millimètres dehauteur. La tache noire d'où elles partent est en réalité une cavité creusée en plein corps de la vertèbre etremplie par unesubstance noire, de la couleur de l'encre de Chine forte ; les zones noirâtres qui en partent correspondent à des aéroles dilatées du tissu spongieux pleines de la même substance. Cette substance noire tache un peu en rouge, le linge. En réalité, la tache n'est qu'une apparence, car elle disparaît parle lavage ainsi que la coloration dont je parle ; la coloration du reste du tissu spongieux est rosée. »

Omoplate. — L'ostéomyélite infectieuse aurait été vue par Marjolin, Ollier, Lannelongue, Jones, Billroth, Poncet... Dans tous les cas, hormis celui de Lannelongue, de Poncet, elle paraît avoir été périglénoïdienne au début et généralisée dans la suite. Nous rappellerons à ce sujet que si l'on examine l'omoplate d'un fœtus de huit à neuf mois, on constate que cet os est formé d'une masse centrale comprenant le corps et la plus grande partie de l'épine. A cette surface sont accolées trois masses cartilagineuses très distinctes,

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES ÀIGUES DES ADOLESCENTS. 389

assez peu adhérentes pour être facilement détachées de l'os central et qui occupent : 1° tout le bord interne et l'angle inférieur; 2° l'extrémité externe de l'épine; enfin la plus importante constituerait l'apophyse coracoïde et la région glénoïdienne. C'est dans ces trois zones ostéogéniques que surviennent les manifestations infectieuses (i). La suppuration, le décollement périostique, la nécrose n'ont rien de particulier (2).

A part les dix cas signalés par Bergmann, Volkmann en a fait connaître trois et Lannelongue deux autres (3).

L'ostéomyélite aiguë est rare au scapulum; à part une panostéite septique terminée rapidement par la mort et qui avait débuté par la cavité glénoïde, OUier en aurait observé deux autres exemples qui se terminèrent par ankylose, l'un spontanément, l'autre après l'extraction d'un séquestre du col.

Les nécroses totales de l'omoplate, ou même partielles, permettent de constater le mode de reproduction de l'os,, par le périoste des faces superficielles et profondes ; l'os mort se trouve alors entre deux feuillets ossifiés (Ollier).

Les observations de Hashimoto (4), de Mikulicz, Brigham (5), Bœkel (6) citées par Ollier, démontrent la possibilité d'une abondante reproduction osseuse.

Les faits observés à la clinique de Bruns corroborent les considérations précédentes.

Tantôt l'épine de l'omoplate est seule lésée en un point circonscrit, tantôt l'os tout entier est dénudé, les épiphyses marginales détachées, baignées parle pus. Frohner publie deux cas, remarquables, l'un par début de l'affection au niveau de l'épine et l'envahissement consécutif de l'omoplate tout entière, l'autre par le développement de l'ostéomyélite sur trois points du même os (épine, bord postérieur, bord antérieur).

Bassin. — Il est peu de régions qui démontrent mieux que le bas^ sin l'importance des phénomènes ostéogéniques sur les localisations infectieuses.

Dans sa thèse inspirée par Ollier, Goullioud s'est attaché à le démontrer; les observations qu'il fournit sont absolument convaincantes. Se basant sur l'apparition et la soudure des pièces osseuses, principales et accessoires, à des époques différentes, les premières avant la puberté, les secondes un peu après, vers dix-huit

(1) Rambaud et Renaut, Développement des bs, p. 194.

(2) Audry, Des ostéites de Vomoptale [Revue de chirurgie, 1887, p. 805-988).

(3) Lannelongue, obs. III, p. 103.

(4) Ârchiv. f. klin. Chirurg., Bd. XXXVII, 1888. -

(5) Bull. S. de chir., 1879.

(G) Fragments de chirurgie antiseptique, 1882, p. 91.

ans, il divise les ostéites en prépubertiques et post-pubertiques. Celte distinction répond à des localisations absolument différentes.

Ostéites prépubertiques. — Un fait qui frappe dans l'étude des ostéites du bassin pendant cette période de la vie, c'est leur rareté à la périphérie de l'os coxal, leur fréquence au contraire au pourtour de la cavité cotyloïde. L'acétabulum est alors le centre d'une zone d'accroissement étoilée à rayons multiples et à points d'ossification nombreux; on comprend que le point de rencontre des trois pièces de l'os coxal forme une localisation fréquente de l'ostéite, celle-ci péri-cotyloïdienne ou inira-colyloïdienne , suivant qu'elle se développe dehors ou dedans l'articulation. Goullioud relate un fait remarquable d'ostéite infectieuse intra-cotyloïdienne avec ostéomyélite bipolaire dutibia à la suite d'un phlegmon diffus du sein chez un nouveau-né.

Il ne connaît qu'un cas de périostite phlegmoneuse diffuse de la crête iliaque développée chez un enfant de onze ans (Lannelongue). Les lésions de l'ischion seraient moins rares, mais elles débutent probablement au niveau du cartilage qui sépare l'ilium de l'ischion.

Ostéites post-pubertiques. — Exceptionnelles sont les ostéites marginales du bassin chez les enfants. De dix-huit à trente ans, au contraire, elles diminuent de fréquence sur les autres points du squelette pour se multiplier sur le pourtour du bassin. L'âge de leur plus grande fréquence est celui de vingt-trois ans. A cette époque de la vie, les ostéites de l'ischion et du pubis réunies égalent à peine en nombre celles de la crête iliaque. Deux points d'élection des ostéites tardives sont l'épine iliaque postérieure et supérieure, et les masses apophysaires du sacrum sur lesquelles se développent des épiphyses à un âge avancé. Ollier, Kœnig, Playfair, Dubar, Lannelongue..., ont observé des décollements et la suppuration sous-périostiques, avec disjonction des épiphyses marginales et nécrose. L'ilium entier a pu être envahi; le corps de l'os totalement ou partiellement nécrosé. Nous avons vu, en 1878, sur un jeune cuirassier de vingt ans, la nécrose aiguë de l'épine iliaque postéro-supérieure, et de la surface auriculaire du sacrum..., bref une sacro-coxalgie infectieuse qui se termina par des accidents pyohémiques mortels.

Lastatistique de Bergmann (1), contenant vingt-septeasd'ostéomyélite infectieuse desos plats(os iliaque, omoplate, sternum, crâne), doit être complétée par la relation de faits appartenant à d'autres observateurs. A part les douze cas d'ostéomyélites iliaques qu'il fait connaître, Yolkmann, Kocher, Hagedorn, Lannelongue, Fleury en ont publié plusieurs, ce qui porte le chiffre total à plus de vingt. Ce

(1) Bergmann, S1 Pctersburger med. Wochen., 1884 et 1887.

nombre est certainement très au-dessous de la réalité, et représente insuffisamment la fréquence de cette affection qui, néanmoins, est plutôt exceptionnelle.

Nous trouvons dans l'article de Frohner la relation de plusieurs cas d'ostéomyélites aiguës iliaques.

Le siège principal des lésions au niveau de la crête, de l'épine, du pourtour de la cavité cotyloïde, n'était pas dans d'autres cas aussi limité; et comme cela a été observé par Schede, Volkmann, Kocher, Hagedorn, la hanche participait à l'affection.

En pareille occurrence l'issue fatale est constante. Clavicules. — Côtes. — Sternum. — Chose curieuse, tandis que d'après les chiffres de Frohner la clavicule était l'os le plus souvent touché, Bergmann n'en signale qu'un cas.

L'étendue, le siège de la nécrose n'offrent rien de particulier. Bergmann a observé deux fois l'ostéite aiguë du sternum. Cette localisation est rare : nous croyons l'avoir vue une fois sur un adulte ; mais le défaut de vérification anatomique ne nous permet pas d'être affirmatif.

Quant aux côtes, c'est surtout au niveau de leurs extrémités antérieures et postérieures qu'elles peuvent être le siège d'osléoméylite.

Rotule. — Deux fois Lannelongue a vu l'ostéomyélite siéger sur la rotule ; les faits rassemblés par François (1) dans sa thèse, montrent que cet os peut être nécrosé en partie ou en totalité ; l'envahissement articulaire n'est pas une conséquence forcée de la nécrose totale. La zone cartilagineuse postérieure protège l'articulation, ainsi que cela résulte de faits observés par Ollier, Bœkel.

Calcanéum. — Astragale. — Scaphoïde. — Le siège de prédilection de l'ostéite aiguë du calcanéum est la partie postérieure juxtaépiphysaire, suivant la remarque d'Ollier. Ce détail est confirmé par Frohner. Quant à l'astragale, au scaphoïde, nous ne possédons pas de renseignements précis sur le point de départ des lésions.

§ 5. — Ostéomyélite prolongée, récidivante. Lésions articulaires. — Troubles dans l'accroissement des os. — Allongement. — Raccourcissement. — Déviations. — Dégénérescence épithéliomateuse.

LÉSIONS TARDIVES OU ÉLOIGNÉES. — OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE OU RÉCIDIVANTE.

Après avoir sommeillé plus d'un demi-siècle, la maladie peut reparaître tout à coup, justifiant ainsi la dénomination, attribuée à

(1) François. Th. Lyon, 1889.

cette forme clinique, d'ostéomyélite prolongée ou à répétitions. Certains sujets ont eu jusqu'à quatre ou cinq poussées inflammatoires avant l'ablation définitive des séquestres; chaque fois la formation d'abcès, l'élimination de fragments osseux paraissaient faire croire à la guérison définitive. Intervient-on en pareilles circonstances, on trouve ces hyperostoses énormes portant sur la totalité d'un os long, ou plus circonscrites, mais toujours très épaisses; ces cloisonnements médullaires qui rendent laborieux l'évidement à la gouge et au maillet. Des cloaques, de vieux trajets fistuleux taris ou en activité conduisent sur les foyers remplis de détritus noirâtres, fétides, et de séquestres déchiquetés et dentelés. Si l'on fait l'examen bactériologique des liquides, on voit qu'ils renferment le microbe pathogène. Ayant recueilli le pus de vieilles lésions, datant de vingt-cinq à cinquante ans, Rodet (1) a reconnu l'existence du staphylocoque aureus et obtenu expérimentalement les lésions de l'ostéomyélite aiguë.

La fréquence de ces formes est bien connue, de même que la disposition anatomique des lésions. C'est particulièrement dans ces cas que l'on peut se rendre compte de la puissance ostéogénique du périoste, de la moelle, et aussi de l'efficacité d'une irritation prolongée, indirecte de ces éléments. L'épine, constituée par les séquestres plus ou moins volumineux, suscite d'épaisses couches sous-périostiques, des cloisonnements intra-médullaires, qui localisent le foyer. S'agit-il d'une nécrose ayant intéressé toute la diaphyse et terminée par l'évacuation ou l'extraction incomplètes du séquestre, au bout de longues années, l'aspect, l'épaisseur, et comme nous le dirons, la longueur du segment osseux sont profondément modifiées. Le tibia par exemple, au lieu de sa forme prismatique, triangulaire, à bords anguleux, bien arrêtés, sera noueux, arrondi ; ouvert à la gouge et au maillet, il n'offrira souvent que des traces du canal médullaire, en grande partie comblé par des ossifications. Quelquefois même sur une certaine hauteur l'os est un vrai bloc de tissu compact.

Quant au contenu des cavités intra-osseuses, il est souvent constitué par de petits fragments osseux, baignant dans un liquide sanieux ; la dimension des séquestres est bien souvent hors de proportion avec les accidents qu'ils déterminent.

Lorsque l'ostéomyélite est restée localisée dans une région juxtaépiphysaire, on trouve le plus souvent une sorte de caverne à parois lisses, régulières, compactes et renfermant de petits séquestres. Cette variété d'abcès des os fait donc suite à une poussée aiguë ter^

(1) Rodet, R. de chirurg., 1885*

minée par l'ouverture au dehors et qui, longtemps guérie en apparence, est restée latente. Elle diffère complètement au point de vue clinique de la variété décrite à propos de Vostéomyélite chronique d'emblée. Dans cette dernière, prennent place les faits dans lesquels un abcès s'est lentement développé dans une région juxtaépiphysaire, et s'est révélé par de la tuméfaction localisée et surtout des phénomènes douloureux.

Il s'agit alors d'un processus chronique d'emblée et non d'une récidive.