DÉGÉNÉRESCENCE ÉPITHÉLIALE DES TRAJETS FISTULEUX

Une des conséquences rares delà permanence des trajets fistuleux, c'est la dégénérescence épithéliomateuse de leur revêtement. Les bourgeons charnus deviennent cancéreux, et le processus, qui a certainement son point de départ à la surface des téguments, pénètre jusque dans les cavités intra-médullaires. Aucune réaction périostique nouvelle ne vient révéler ce travail néoplasique ; seules la présence d'une sécrétion horriblement fétide malgré les lavages, l'existence de bourgeons de mauvais aspect, d'une plaie cancroïdale, annoncent cette complication. Si l'on observe l'os malade on trouve dans son intérieur un ou plusieurs séquestres, souvent noirs comme de Vébène, exhalant une odeur putrilagineuse. L'extension du processus est d'autant plus limitée que l'épithélioma s'enfonce dans des cavités intra-médullaires cloisonnées. Dans ces cas-là, l'amputation sur le segment malade, mais à une grande distance, peut suffire comme intervention radicale. La généralisation ganglionnaire observée sur certains sujets comporte l'ablation du groupe dégénéré.

(1) Salmon, De l'ostéo-arthrite chronique du genou non tuberculeuse. Th. Paris, 1889. — Wassilief, Arch. génér. de méd., 1892. — Lautier, Èticde clinique des com* plicalions articulaires de l'ostéomyélite chez l 'adulte. Th. Paris, 1892. — D. Mollière, Arthrite ulcéreuse {Lyon médical, 1890).

En cas de doute, il vaut mieux faire porter la section plus haut.

Au point de vue histologique, il s'agit d epithélioma pavimenteux.

DEFORMATIONS DIVERSES RESUL- TANT DE TROUBLES SURVENUS DANS L'ACCROISSEMENT ET LA CONSISTANCE DE L'OS MALADE.

Arrêts d'accroissement.

— Le fait que la région juxtaépiphysaire est le siège de prédilection deslocalisations infectieuses, entraîne comme conséquence fatale des troubles souvent considérables dans l'accroissement du segment osseux. Plus le sujjet est jeune, plus active est normalementla prolifération du cartilage, plus les déformations seront accentuées.

C'est pour ce motif que les extrémités supérieures de l'humérus, inférieure du fémur, fournissent des spécimens remarquables de ces troubles de croissance ; ceuxci sont à leur maximum quand l'inflammation s'étend à l'os tout entier ou siège en même temps à ses deux extrémités (ostéites bipolaires).

La figure ci-con tre (Ollier, t. III, p. 170), donne une idée du raccourcissement énorme que peuvent entraîner de semblables lésions. Les exemples abonait eu un certain degré de ment troublée.

Fig. 02. — Arrêt d'accroissement du fémur produit par une ostéite juxta-épiphysaire survenue dans l'enfance à l'âge de huit ans (d'après Ollier).

a. Cicatrices provenant des plaies par où des portions séquestrâtes ont été expulsées. L'articulation de la hanche est libre; il y a un peu d'adduction due à la rétraclion des adducteurs produite par la suppuration AB, qui a persisté longtemps au niveau de leurs insertions inférieures. Il y a eu autrefois arthrite du genou par propagalion, mais peu à peu les mouvements se sont en partie rétablis.

dent, et pour peu que l'inflammation gravité, la croissance de l'os est notable

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES AIGUËS DES ADOLESCENTS. 395 A plus forte raison, les déformations sont-elles complexes et

excessives quand l'infection a sévi avec intensité chez un sujet

jeune. La malade dont nous reproduisons ci-dessus la photographie (fig. 63) avait été atteinte d'ostéomyélite aiguë infectieuse de l'extrémité inférieure du fémur droit vers l'âge de sept ans; lorsqu'elle entra dans mon service, elle avait dix-huit ans, et jusqu'alors n'avait marché qu'à l'aide de béquilles. Le fémur malade présentait un raccourcissement énorme de 8 à 10 centimètres environ. De plus, son extrémité inférieure était singulièrement modifiée dans ses proportions. Le condyle interne, plus saillant, descendant beaucoup plus bas que le condyle externe, repoussait la surface articulaire correspondante du tibia et donnait lieu à l'aspect du genu valgum. Le motif de cette déviation résidait sans nul doute dans l'inégale destruction du cartilage de conjugaison inférieur. Plus ou moins bien conservé en dedans, alors qu'il était détruit dans sa moitié externe, il n'avait pu fournir au développement du condyle externe.

Fig. 64. — Dill'oraiité produite par l'excision du cartilage de conjugaison inférieur du cubitus (d'après Ollier).

Le développement du cubitus ayant été arrêté par cette opération, le radius, qui est resté fixé par ses extrémités au cubilus, n'a pu s'accroître qu'en se contournant.

Le genu valgum d'origine inflammatoire , signalé par Ollier, est plus fréquent que le genu varum.

Nous rappellerons que pour avoir une notion exacte de son degré, il importe de pouvoir mettre le genou dans l'extension. La flexion fait disparaître, comme on le sait, ou du moins dissimule le genou en dedans. Nous avons utilisé cette remarque en faisant construire un tuteur qui, tout en maintenant le genou un peu fléchi, corrige la cagnosité, tandis qu'un talon épais pare au raccourcissement.

Quand il s'agit d'un segment à deux os parallèles, la destruction du cartilage conjugal de l'un d'entre eux peut entraîner une difformité très marquée.

Depuis longtemps Ollier en a signalé le mécanisme et obtenu expérimentalement la reproduction. Lorsque à la suite de la disparition de son cartilage de conjugaison inférieur, un os de l'avant-bras cesse de s'accroître, l'autre continuant de s'allonger, l'axe de la main se dévie, s'incurve. Si c'est le radius qui est ainsi arrêté dans

son développement, la main s'inclinera en dehors sur le bord radial de l'avanl-bras. La déviation sera inverse, s'il s'agit du cubitus. Nous donnons ici la reproduction d'une pièce recueillie par M. Poncet et publiée par lui dans le Lyon médical, 1872 (fig. 231, t. II).

A la jambe, les troubles résultant de l'altération d'un cartilage conjugal peuvent entraîner de semblables déformations. Quand le tibia est frappé d'un arrêt d'accroissement par suite d'une lésion unipolaire ou bipolaire, le pied s'incline en dedans, repose sur le sol par son bord externe, prend l'attitude du pied varus : c'est un valgus que l'on observe par contre si le péroné est lésé.

Fig. 65. — Déformation des os de l'avant-bras par l'arrêt de développement du cubitus produit par une ostéite juxta-épiphysaire inférieure de cet os (d'après Ollier).

Le cubitus ayant cessé de grandir pendant que le radius avait conservé tous ses cléments d'accroissement, les deux os n'ont pu suivre un développement parallèle. Le radius R tendait à s'échapper en bas, mais, retenu au cubitus C par le ligament triangulaire, il a dù se contourner pour utiliser ses matériaux d'accroissement. Le ligament triangulaire It est tendu verticalement ; pm, premier métacarpien ; ol, olécrino élargi s 'articulant avec l'humérus.

La diminution de résistance de l'os, déterminée par l'inflammation, peut entraîner comme conséquences des décollements épiphysaires, des glissements épiphysaires, des incurvations diap/tyso-épiphysaires et même de véritables fractures (1).

La médullisation résultant de la propagation de l'ostéite au tissu osseux juxta-épiphysaire mobilise l'épiphyse, si des couches osseuses sous-périostiques sécrétées en abondance ne viennent pas servir d'attelle extérieure. C'est là l'éventualité la plus fréquente; habituellement cette disjonction n'est que temporaire et une virole périphérique sert à fixer les os. Le cas de disjonction le plus remarquable observé par Ollier est celui d'un jeune homme entré dans son service

(1) Voir Ollier, t. I. Introduction, rhap. x. — T. II, p. 441.— T. III, p. 478.

en 1868 et qui, six mois après une ostéomyélite aiguë de la région juxta-épiphysaire supérieure du tibia, avait encore la diaphyse mobile

Fig. 66. — Disjonction pathologique diaphyso-épiphysaire produite chez le même sujet, sur le fémur à gauche, sur le tibia à droite, à la suite d'ostéites infectieuses aiguës survenues à l'âge de seize ans; l'humérus fut envahi plus tard. (Photographie prise en 1868, deux ans après le début de l'ostéomyélite; même état en janvier 1889) (d'après Ollier).

A gauche on voit la difformité du double genou. La saillie supérieure a tient à la flexion de l'épiphyse sur la diaphyse à la suite de la médullisation de la couche spongoïde entre la diaphyse et le cartilage de conjugaison ; on dirait une fracture de la rotule avec écartement des fragments. La saillie inférieure r est formée par la rotule. Cette déformation, survenue dans le cours d'une ostéite aiguë, a été produite par la prédominance d'action des muscles fléchisseurs de la jambe. a, cicatrice de la fistule interne sus-condylienne.

A droite, la flexion de la diaphyse sur l'épiphyse supérieure s'est faite en sens inverse; angle saillant en arrière. Au lieu d'une saillie antérieure, il y a un angle rentrant, en coup de hache, au niveau de la ligne de conjugaison c ; r, rotule. 11 n'y a d'ankylose d'aucun coté ; mais les mouvements sont plus limités cependant qu'à l'état normal.

sur l'épiphyse : son membre était ballottant, et quand il se tenait sur ses béquilles et appuyait légèrement le pied par terre, le membre se pliait à 5 centimètres au-dessous du genou. Il est évident que ces déplacements peuvent devenir permanents si un traitement conve-

nable n'est pas mis en usage. II peut se faire des fractures à ce niveau, nous avons insisté précédemment sur ce point.

excès d'accroissement.

Nous avons insisté sur l'excès d'accroissement en épaisseur des os atteints d'ostéomyélites, nous n'y reviendrons pas; mais l'irritation prolongée résultant de la présence de séquestres n'est pas seulement la cause de la formation d'os nouveau sous-périostique, elle excite la zone de prolifération juxta-épiphysaire. Comme l'a démontré Ollier l'irritation directe de cette zone en tarit les propriétés physiologiques, l'irritation indirecte les stimule. Chez les enfants et les adolescents l'hypertrophie longitudinale de l'os en est la conséquence. Celle-ci est une cause d'inégalité des membres et, comme conséquence, de claudication. Le tibia, surtout par la fréquence de ses lésions, peut servir de type. Au bout de quelques mois, d'un an, le tibia malade a pu croître de 2, 3, 4 centimètres de plus que le tibia sain. Le maximum d'accroissement rencontré par Ollier était de 8 centimètres; il existait sur un jeune homme de vingt-deux ans qui souffrait dans le tibia depuis l'âge de huit ans. Nous avons observé nous-même d'assez nombreux cas d'allongement du tibia : toujours il s'agissait d'ostéomyélite ancienne avec séquestre.

Dans un tableau minutieusement établi d'après l'âge du sujet, le siège de la nécrose... Haaga analyse les documents relatifs aux troubles de croissance.

Nous ne pouvons les reproduire ici, mais nous tenons à citer leurs résultats en bloc :

AlIODgemeDl. Baccoarrissement.

| Partie supérieure 2 3 \

Fémur j — inférieure 3 11 [ 25

! — moyenne 5 1 1

/ Partie supérieure 2 3 \

Tibi j — moyenne 17 2 ( 28

J — moyenne et inférieure. . . 1 1 l

( — supérieure et inférieure. 1 1 )

Humérus . Partie supérieure » 1 1

Péroné... — moyenne et inférieure . . 1 » 1

Radius ... — moyenne » 2 2

La plupart du temps le siège de l'ostéomyélite à la partie moyenne des os a eu pour conséquence leur allongement ; aux extrémités elle a produit le raccourcissement ; résultat tout à fait conforme ù ce que nous avons dit précédemment.

Indépendamment de V allongement atrophique décrit par Ollier (1) et dont il a été longuement question à diverses reprises, on peut observer exceptionnellement chez les jeunes sujets, au-dessus ou au-dessous d'un os irrité et atteint lui-même d'hyperostose, une autre variété d'allongement.

Désigné par Ollier sous le nom d'allongement hyperlrophique, syrripfomatique, ou par congestion active, « il serait le résultat de l'accélération de la nutrition dans un membre où la persistance d'un foyer inflammatoire sur un de ses segments amène une hypertrophie partielle ou même générale de son squelette ».

Depuis longtemps Ollier a signalé certains faits d'ostéite chronique et persistante du tibia dans lesquels l'irritation étant entretenue par un séquestre central, on trouve le fémur du côté malade plus long que celui du côté sain. Haab (de Zurich) (2) l'a constaté et vérifié dans ses expériences : il aurait constaté l'allongement sympathique du fémur après la fracture ou la périostite du tibia. Cet effet se produirait assez tardivement : au bout de trois mois environ chez les mammifères ; trois semaines chez les pigeons. En tout cas Ollier fait remarquer qu'on ne le rencontre que très exceptionnellement à un degré qui puisse influer sur la longueur totale du membre. Différant totalement de l'allongement atrophique, il paraît devoir être plus stable. Trop souvent l'atrophie réflexe ou l'atrophie par inactivité fonctionnelle annihilent l'effet de ces irritations.

Au surplus il est rare de constater cet allongement hypertrophique. Haaga (3) fait connaître 7 cas d'allongement ou de raccourcissement d'os sains, voisins de ceux qui étaient le siège d'ostéomyélite.

Dans cinq cas d'allongement il s'agissait deux fois du tibia, le fémur correspondant étant malade; deux fois du péroné, le tibia étant lésé, et une fois du fémur, le tibia du même côté étant atteint d'ostéite. Deux fois la localisation infectieuse siégeait au milieu, à la partie inférieure du fémur; deux fois la partie moyenne, une fois l'extrémité supérieure du tibia étaient en cause.

Dans un cas le raccourcissement portait sur le tibia, l'extrémité inférieure du fémur étant malade.

Enfin, se distinguant des cas précédents, citons un fait dans lequel la jambe était allongée, la cuisse raccourcie, le foyer ostéomyélitique siégeant à l'extrémité inférieure du fémur.

(1) Ollier, t. II, p. 594.

(2) Haab, Expenment. Stud. ûber das normale und patholog, Wachsthum der Knochen, 1875.

(3) Haaga, loco cit.

L'interprétation de ces faits est différente pour chacun en particulier. Certains relèvent de V allongement hypertrophique, d'autres du raccourcissement atrophique d'Ollier. Ce sont ceux dans lesquels les os, allongés ou raccourcis, étaient sains, mais voisins d'os malades. Cette explication convient à notre avis aux six premiers cas. Quant au dernier, il s'explique très naturellement, grâce aux notions précédemment acquises : la jambe était allongée, la cuisse raccourcie, le foyer ostéomyéli tique siégeant à l'extrémité inférieure du fémur : pour nous, le raccourcissement du fémur tient à la destruction de son cartilage inférieur fertile; quant à l'allongement du tibia, il s'explique par l'hypertrophie due à la congestion active. Ajoutons en terminant qu'à côté de l'influence évidente de l'afflux sanguin provoqué par l'épine irritante, les séquestres, on peut émettre une hypothèse fort vraisemblable. L'allongement hypertrophique peut être la conséquence d'un foyer d'ostéomyélite juxta-épiphysaire latent en quelque sorte, suffisamment atténué pour ne pas s'accompagner de pus et de séquestre, mais pouvant irriter la zone de prolifération de l'os. Il s'agirait, en somme, d'un second foyer qui peut passer inaperçu, ou ne se révéler que par des douleurs, de l'allongement, comme cela a été constaté par Ollier à propos de certains cas de fièvre de croissance, ou d'inégalités des membres réputées congénitales.