TROISIÈME PARTIE

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

Fréquence de l'ostéomyélite sviivant l'âge, le sexe, les climats. . . — Portes d'entrée. — Causes de la localisation.

Les agents infectieux jusqu'à présent reconnus capables de produire les diverses variétés d'ostéomyélite sont : Le staphylococcus pyogenes aureus ; Le staphylococcus pyogenes albus; Le staphylococcus pyogenes citreus ; Le streptococcus pyogenes; Le pneumocoque ; Le bacille d'Eberth.

Les nombreux examens bactériologiques démontrent la prédominance considérable des lésions osseuses déterminées par les diverses variétés de staphylocoques, seuls ou mélangés. On peut donc Gangolphe. — Maladies des os. 26

considérer ces microorganismes comme la cause la plus fréquente des ostéomyélites dites infectieuses.

Golding Bird (1) (en 1883], communique à la Société de pathologie de Londres un fait d'ostéomyélite aiguë infectieuse de l'extrémité inférieure du fémur droit, développée cinq jours après une chute, sans blessure, sur le genou droit et compliquée d'une péricardite et d'un abcès au bras se terminant par la mort. Les cultures lui auraient révélé la présence de streptocoques ; il est probable, d'après Mirovitch, qu'il s'agissait d'une infection mixte à streptocoques et staphylocoques. Rattone aurait peut-être vu des streptocoques isolés, en tout cas Lannelongue et Achard, puis Chipault... (2), les ont signalés à l'état de pureté.

En outre diverses maladies infectieuses (variole, rougeole, scarlatine, grippe), peuvent se compliquer d'altérations osseuses : nous leur consacrerons une description spéciale. Les érosions, les plaies des téguments cutanés, les voies digestives ou respiratoires, tels sont les points de pénétration des microbes. Lannelongue soutient que dans chaque cas d'ostéomyélite il y a une porte d'entrée, si petite, si éloignée soit-elle. Dans les 14 cas, signalés dans la thèse d'Ayala-Rios (3), différentes portes d'entrée sont signalées : les engelures des orteils, le panaris superficiel des doigts, la gourme, les excoriations du scrotum ou de l'aine, une plaie, une écorchure, un furoncle, la teigne, des aphtes buccaux... Kraske (4) dit qu'il faut d'abord prendre en considération le tégument externe comme porte d'entrée; mais il ne considère pas comme démontrée l'infection par voie digestive. Krantzfeldt (5) admet que l'infection peut avoir lieu en l'absence de toute lésion externe. Les expériences d'Orloff (6) sur le pouvoir de pénétration des microbes dans la circulation générale et dans les organes internes, les tissus sains ou irrités, l'ont amené aux conclusions suivantes :

1° Le staphylococcus pyogenes aureus ne provoque pas de troubles dans les organes digestifs, que ces organes soient sains ou qu'ils soient malades; de plus, ce microbe ne peut s'introduire ni dans les humeurs ni dans la circulation générale ;

2° Le microbe introduit dans les organes respiratoires n'a habituellement aucune influence fâcheuse ; il provoque cependant de rares affections infectieuses des poumons et de la plèvre; sa présence peut alors être constatée dans tous les organes;

(1) Tr. Path. Soc. Lond., 1883.

(2) Bull. S. anat., 18<J0, p. 280.

(3) Ayala-Rios, Portes d'entrée de l'ostéomyélite. Th. Paris, 188C.

(4) Kraske, Archiv. f. klin. Chir., 1887.

(5) Krantzfeldt, Centralbl. f. Chir., 1886,

(6) OrlofF, Centralblatt f. Bact. und Parasit., cité par Mirovitch, 1888.

3° Introduit dans les organes respiratoires malades, le microbe ne pénètre pas dans le corps;

4° Les lésions sous-cutanées avec introduction de staphylocoques dans les organes digestifs ou respiratoires sains ou dans un état maladif, ne donnent pas de suppuration.

Cherchant à interpréter cliniquement les résultats obtenus, cet auteur admet qu'en cas de maladie infectieuse d'un organe quelconque, le microorganisme arrive à l'organe lésé après introduction par voie pulmonaire, ou stomaco-intestinale.

Pour lui, les muqueuses des poumons, de l'estomac et de l'intestin des animaux ayant servi à ses expériences apparaissaient seulement intactes; certainement l'une ou l'autre de ces parties était malade, avait des érosions pouvant servir de porte d'entrée aux microbes.

D'après les expériences de Colzi (1) la pénétration des staphylocoques dans la circulation par la voie pulmonaire ne se ferait pas; Lûcke a fait des injections de staphylocoques dans la trachée sans obtenir de lésions viscérales.

Wood aurait vu une ostéite infectieuse de la rotule résulter chezune enfant de sept ans, d'une piqûre septique d'un doigt.

Lannelongue a signalé l'ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur chez un enfant trachéotomisé pour diphtérie. La plaie opératoire avait servi de porte d'entrée aux staphylocoques. On pourrait indéfiniment multiplier de tels exemples.

Néanmoins il faut reconnaître que la porte d'entrée dans certains cas échappe complètement à toute constatation.

L'érysipèle peut, comme nous le dirons plus loin, être la cause d'ostéomyélites à streptocoques. Quant aux pneumocoques, leur existence dans la bouche de personnes saines étant chose acquise, on comprend qu'ils puissent pénétrer par les voies respiratoires et provoquer l'ostéomyélite.

Saisis par les globules blancs qui en détruisent une partie, mais servent de véhicules aux survivants, les microbes sont entraînés dans le torrent circulatoire et déterminent, suivant leur quantité et leurs qualités, des phénomènes morbides variables. A dose massive, ou très virulents, ils peuvent entraîner la mort d'une manière foudroyante, sans qu'il y ait de manifestations locales bien appréciables. Expérimentalement, on obtient surtout de pareils résultats en injectant directement le liquide de culture dans le système veineux; en injections sous-cutanées, les doses doivent être bien plus considérables. Nous avons vu, en clinique, un jeune sujet

(1) Colzi, Lo Sperimentale, 1889.

de douze ans succomber quarante-huit heures à peine après le début de la maladie, avec une suppuration insignifiante de la région juxta-épiphysaire inférieure du fémur gauche.

Presque toujours la résistance de l'organisme est suffisante pour s'opposer à de tels effets ; souvent même pour les annihiler d'une façon complète. Non seulement laphagocytose intervient dans ce but, mais on observe comme un effort d'élimination, à la fois des produits toxiques et des microbes qui les ont sécrétés. Les expériences de Rodet ont montré quelle était l'importance de la voie rénale. Si l'on porte sous le microscope une parcelle de tache jaune d'une lésion du rein, on constate qu'elle est presque entièrement formée d'amas de micrococcus qui sont bien réellement, comme pour les colonies sur milieu nutritif solide, la cause de la coloration orangée. On saisit ici sur le fait l'agent de la néphrite infectieuse. L'examen de l'urine prouve que le microbe non seulement fait la néphrite, mais peut être versé dans les voies d'excrétion.

Les éruptions cutanées, les évacuations intestinales, témoignent également de la lutte contre l'infection. Mais diverses circonstances interviennent qui peuvent localiser l'agent pathogène sur un segment du squelette.

Faut-il attribuer au staphylocoque une sorte d'action élective sur le tissu osseux? Rodet n'était pas loin de l'admettre, lorsqu'il écrivait, en faisant allusion à son mode d'expérimentation : « Le micrococcus est disséminé par la circulation, libre de choisir sa localisation préférée, sans y être provoqué par aucun adjuvant artificiel ; il est lancé par la voie veineuse, rencontre par conséquent les viscères et altère profondément les os. » 11 est incontestable que si le staphylocoque n'est pas spécifique, c'est l'agent qui détermine le plus souvent l'ostéomyélite.

Les conditions physiologiques particulières à la période d'accroissement des os jouent un rôle prédominant dans l'étiologie des ostéomyélites.

La vascularisation de la région juxta-épiphysaire, l'intensité des phénomènes de nutrition à ce niveau, et peut-être le ralentissement de la circulation dans les capillaires dilatés et en voie d'accroissement Robrofî, expliquent l'arrêt des microbes contenus dans le sang. Nous avons dit que le mérite d'avoir obtenu, sans traumatisme, l'ostéomyélite infectieuse chez les animaux en pleine croissance, revenait à Rodet. Nous ne pouvons nous empêcher de rappeler que ce sont également deux auteurs lyonnais, Courmont et Dor, qui ont obtenules premiers, sans traumatisme, la production d'ostéo-arthrites tuberculeuses à l'aide du virus tuberculeux aviaire atténué.

Un grand nombre d'auteurs ont obtenu, par le traumatisme, la loca-

lisation de staphylocoques, de streptocoques, inoculés à des animaux.

La fréquence des traumalism.es chez les enfants, l'entorse juxtaêpiphysaire, contribuent à produire ces localisations à cette époque de la vie.

Les documents cliniques consignés dans les pages suivantes mettent bien en lumière les circonstances qui président le plus souvent à l'apparition de l'ostéomyélite :

En dépouillant 312 observations d'ostéites, recueillies dans le service de M. le professeur Ollier(l), M. Mondan, chef du laboratoire de la Clinique, a trouvé les particularités suivantes, relativement à l'âge des sujets atteints d'ostéite :

La maladie a débuté :

Au-dessous de 10 ans 37 fois.

Entre 10 et 20 ans 166 —

— 20 et 30 — 51 —

— 30 et 40 — 16 —

— 40 et 50 — 10 —

Au-dessus de 50 ans 7 —

Age non précisé 25 —

Tout en montrant la fréquence des ostéites entre 10 et 20 ans, ce tableau induirait en erreur si nous ne faisions remarquer qu'il a été établi à l'Hùtel-Dieu, où l'on ne reçoit qu'exceptionnellement des malades au-dessous de 12 ans.

Lannelongue (2) donne les chiffres suivants :

Avant l'âge de 5 ans 9 cas.

De 5 à 10 ans 17 —

De 10 à 15 — 41 —

De 15 à 20 — 30 —

1 cas à 21 — I

1 — à 2 2 — ( - 3 tiv

Total 100 cas.

Les 24 cas de Liicke se répartissent tous entre 7 et 21 ans, ceux de Demme entre 13 et 23. Pour Chassaignac, l'ostéomyélite est surtout fréquente de 12 à 14 ans, pour Schede entre 9 et 28, un seul sujet avait 49 ans. Quant àMiiller, Kocher, c'est entre 7 et 18, 8 et 25 ans qu'apparaît la maladie. Nous consignons ci-dessous le tableau détaillé fourni par Haaga, tableau dans lequel se trouvent indiqués l'âge des malades et la date du début de l'ostéomyélite :

(1) Ollier, Encyclop. internat, de chirurgie, t. IV, p. 293.

(2) Lannelongue, Ostéomyélite pendant la croissance.