COTES ET STERNUM

Les localisations costales ne sont point absolument rares dans les faits d'ostéomyélites multiples ; à l'état isolé, elles constituent une curiosité. Frôhner en a observé un cas sur un enfant de quatre ans: il y avait suppuration et nécrose de la sixième côte gauche sur une étendue de 6 centimètres; l'abcès incisé, le séquestre fut extrait et la guérison survint rapidement.

Ainsi que le démontrent les faits rassemblés par Haslé, Berthomier, Barbacci (1), pour ne parler que des publications récentes, le siège costal de l'infection osseuse prête à d'intéressantes considérations.

Habituellement l'ostéomyélite se développe par deux foyers correspondant aux points épiphysaires : l'un antérieur, chondro-costal, saillant en avant; l'autre postérieur, au niveau de la tête de Vos. En quelques heures (48 heures quelquefois), l'abcès devient appréciable, à la tuméfaction succède vite la sensation de fluctuation ; aussi l'apparition assez fréquente de telles collections à la suite de la fièvre typhoïde, chez des enfants, avec les symptômes généraux infectieux, ne prête-t-elle pas habituellement à des difficultés de diagnostic.

Tel n'est pas le cas s'il s'agit d'un foyer postérieur, au niveau de la

(1) Berthoinier, Ostéomyélite des côtes. Interprétation des signes stéthoscopigues. — Congrès français de chirurgie, 1897, p. 322. — Contribution à l'élude de quelques variétés d'ostéomyélites costales aiguës. Hasie, Th. Paris, 1892. — 0. Barbacci. Lo Sperimentale, 15 sept. 1891.

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES ÀIGUES DES ADOLESCENTS.

tête de la côte. Il résulte en effet des observations communiquées par Berthomier au Congrès de chirurgie, que lorsqu'il n'existe qu'un foyer ostéomyélitique unique, développé à la partie postérieure de la côte, l'affection peut pendant les premiers jours simuler absolument un épanchement pleural et rendre le diagnostic fort difficile. Dans certains cas où les deux foyers antérieur et postérieur coexistent, ils communiquent entre eux par suite du décollement du périoste qui revêt la face interne de l'os.

Les signes stéthoscopiques, matité, souffle, égophonie, sont intimement liés à la tension et à la résistance des parties molles qui forment l'espace intercostal. Dès qu'elles se laissent distendre, tous les symptômes disparaissent.

Nous ajouterons que dans un cas, une ostéomyélite costale survenue chez un enfant de trois ans et due au staphylocoque aureus simulait à s'y méprendre, à la région lombaire, un abcès péri-rénal.

Un point intéressant à relever, c'est l'absence habituelle, mais non constante, de nécrose ; cela tient probablement à ce qu'un grand nombre des faits connus sont d'origine typhique.

En fait d'indications thérapeutiques il n'y a rien de particulier. Une intervention aussi hâtive que possible, par l'incision et le drainage, et les lavages antiseptiques, suffira en général pour assurer la guérison.

BASSIN

L'ostéomyélite des os iliaques est une affection rare, mais par sa fréquence relative vis-à-vis des ostéomyélites des os plats, elle a droit à une des premières places dans cette variété.

Nous ne reviendrons pas sur ces localisations et les raisons d'ordre physiologique qui les expliquent. Notons qu'elle peut se manifester chez l'enfant et chez l'adolescent (vers la 20e année). Elle affecte surtout l'ilium, bien plus rarement le pubis et l'ischion.

Les symptômes qui l'accompagnent sont souvent d'une gravité excessive, la forme typhique est fréquente ; d'emblée le sujet présente une température très élevée, un abattement extraordinaire dont le tirent surtout les phénomènes douloureux. Après avoir souffert un jour ou deux auparavant, le malade doit s'aliter, en proie à une fièvre intense; déjà le membre inférieur du côté lésé s'est fléchi, et a refusé tout service. La claudication, quand elle a existé, a été courte ; l'impotence complète lui a rapidement succédé.

La cuisse se met dans la flexion, et toute tentative de redressement provoque des douleurs extrêmement vives. Nous avons encore devant les yeux l'état lamentable d'un cuirassier d'une vingtaine d'années observé pendant notre volontariat (1878). Couché sur le côté

droit, en chien de fusil, suivant l'expression vulgaire, il refusait tout service, tenant par-dessus tout à ce que l'on ne remuât pas son lit. La fesse gauche, à sa partie supérieure, était particulièrement douloureuse ; un gonflement mal limité existait au niveau de la crête iliaque et vers l'articulation sacro-iliaque. La pression, à ce niveau, était très douloureuse, mais peut-être moins intense que celle provoquée par des mouvements de déplacement. Peu à peu le membre inférieur correspondant s'œdématia, la tuméfaction œdémateuse de la fesse fit place à une fluctuation évidente. L'incision donna issue à une grande quantité de pus. Le malade mourut au bout de quelques jours; nous pensons qu'une intervention hâtive l'aurait peut-être sauvé. A peu de chose près, la lecture de diverses observations publiées ressemble à ce très court récit. Après être resté un ou deux jours, au maximum, avec une douleur fessière, pubienne, ou ischiatique, de la claudication, de l'impossibilité de s'asseoir... et une température qui avoisine 40°, le malade présente de l'œdème dans la région fessière, une dilatation du réseau veineux superficiel. Bientôt l'œdème augmente, se manifeste sur le membre inférieur du même côté et même sur celui du côté sain, sur la paroi inférieure et latérale de l'abdomen...

Le membre inférieur est fléchi et tout mouvement très difficile ou impossible... L'état général est des plus graves, l'adynamie profonde et le pronostic des plus sombres. 19 observations ont donné 7 décès, soit 36,8 p. 100, et cependant l'intervention avait été hâtive (Fleury).

Mauny(l) a publié un fait intéressant par les détails cliniques et anatomiques. Chez un garçon de 16 ans on crut à une tuberculose miliaire aiguë, à cause de l'existence d'un abcès phalangien dans le pus duquel se trouvaient des bacilles. Walther reconnut une ostéomyélite iliaque avec fracture spontanée, passant par la cavité cotyloïde. Malgré l'évacuation du pus, le drainage... le sujet mourut.

On peut dire que l'ostéomyélite aiguë iliaque est mortelle dans près de la moitié des cas. (2)

L'intervention hâtive peut seule avoir quelques chances de succès; nous connaissons un cas où, bien qu'elle ait été pratiquée dans les quarante-huit heures après le début, elle ne fut pas suivie de résultat favorable. L'année dernière, appelé près d'un enfant d'une huitaine d'années, le quatrième ou le cinquième jour, j'arrivai après

(1) Mauny, Bull, méd., 1890, p. 1133.

(2) Kœnig, Path. chirurg., t, III.— Playfair, Transact. of the obst. S. of ' London, 1877, p. 14. — Giraldès, Maladies des enfants, 18G9, p. 780. — Lannelongue, loc. cit. — Goullioud, loc. cit. — Weiss, Trépanât, du bassin, 1880. — Fleury, De l'ostéomyélite de l'os iliaque. Th. Paris, 1886. — Secheyron, Arch. génér. de médecine, 1887, p. 54.

son décès. On voit combien peuvent être intenses et infectieuses les manifestations de l'ostéomyélite iliaque.