ROTULE

L'ostéite infectieuse de la rotule retentit habituellement sur le genou, s'accompagne d'épanchement séreux et dans d'autres cas d'arthrite suppurée. A part cela, la tuméfaction prérotulienne, la formation d'un abcès localisé à la partie antérieure du genou, le cortège des phénomènes généraux habituels à l'ostéomyélite, contribuent à caractériser cette affection.

Quelques points méritent cependant d'être mis en relief.

La thèse de François renferme quelques observations (1) d'ostéomyélites infectieuses de la rotule ; la plus intéressante est sans contredit celle qui a été recueillie dans la pratique de M. Ollier.

Chez un enfant de neuf ans la rotule se nécrosa et s'élimina en totalité sans que l'articulation du genou ait été ouverte. Plus tard une nouvelle rotule se reproduisit, en même temps que le genou récupérait l'intégrité de ses mouvements. Tholl (Ant.) revu à l'âge de trente-trois ans, est fort, vigoureux, marche toute la journée et ne se plaint jamais de son genou gauche qu'il trouve aussi fort que celui du côté opposé. Les deux jambes paraissent aussi longues l'une que l'autre ; bref, les photographies jointes à ce travail permettent de bien se rendre compte de l'état des membres inférieurs. Quant aux mensurations de la rotule nouvelle elles indiquent : six centimètres de hauteur pour la rotule saine et sept centimètres pour la rotule reproduite; la largeur des rotules est à peu près la même vers la portion moyenne, six centimètres.

Comment se défend l'articulation du genou dans les cas heureux comme le précédent, ou celui de Turner dans lequel on vit la rotule nécrosée à la suite d'un traumatisme, s'éliminer spontanément sans que la jointure ait été ouverte?

La portion postérieure cartilagineuse sert de barrière; les trabécules osseuses, raréfiés, se séparent du cartilage qui ferme seul la jointure. Tholl (Ant.) voyait la base de la rotule faire une saillie de jour en jour plus appréciable dans l'ouverture de la plaie. Peu à peu la séparation se faisait, bientôt la rotule ne tint plus que par sa pointe. Elle était mobile et le petit malade racontait que souvent il ébranlait ce séquestre qui, un beau jour, lui resta dans les doigts. Après l'extraction spontanée de sa rotule il voyait parfaitement dans le fond de la plaie une espèce de membrane blanchâtre, à laquelle il n'osait

(I) Des ostéites primitives et isolées de la rotule. Th. Lyon, 1888.

toucher, recouverte à demi par des bourgeons charnus. C'était le cartilage de la rotule.

Dans un fait de Bœckel le genou fut également respecté ; l'incision précoce permit à ce chirurgien l'extraction de la rotule séquestrée dans sa coque cartilagineuse. Malheureusement ces faits sont loin de constituer la règle.

Les symptômes de l'ostéomyélite infectieuse du calcanéum, de l'astragale, du scaphoïde, sont en général ceux de l'arthrite aiguë des jointures avoisinantes. Il serait oiseux d'insister sur les phénomènes généraux qui les accompagnent. Mais les symptômes locaux peuvent dans certains cas prêter à la confusion.

Lorsque le calcanéum est le siège de l'ostéomyélite, celle-ci a son point de départ le plus fréquent en arrière, dans la zone juxtaépiphysaire. La douleur à ce niveau est très violente, spontanément et surtout à la pression. En raison de l'épaisseur des téguments plantaires l'œdème apparaît en arrière, dans la région des malléoles; bientôt même, si comme cela est assez fréquent, la suppuration envahit les articulations voisines, on pourra observer de la tuméfaction du cou-de-pied et tous les symptômes objectifs et subjectifs d'une arthrite aiguë tibio-tarsienne. Arrive-t-on quelque temps après le début des accidents, on peut croire à du rhumatisme articulaire aigu, tant les symptômes dominent du côté du cou-de-pied. Mais l'œdème du pied, de la partie inférieure de la jambe, la présence de réseaux veineux dilatés, l'inefficacité du salicylate, de l'antipyrine..., et la constatation de la douleur à la pression sur le talon, permettent de faire le diagnostic.

Ce dernier sera plus délicat si l'astragale est le siège primitif de l'affection. Son enclavement entre l'extrémité inférieure de l'os de la jambe et le massif tarsien rend l'examen à peu près impossible ; cliniquement on trouve des signes d'arthrite aiguë suppurée.

Pour les cas aigus avec phénomènes graves d'infection, on peut recourir hâtivement à l'ablation totale ; une large trépanation peut sans doute faire cesser les accidents, mais s'il n'y a pas une sédation immédiate il faut procéder à l'extirpation totale.

Indépendamment de la nécrose massive, il y a une forme de panostéite qui réclame l'ablation, c'est Vostéite nécrotique disséminée (Ollier), c'est-à-dire cette forme dans laquelle on trouve de nombreuses parcelles nécrosées, soit sous le périoste, soit dans la moelle. Enfin, dès que les articulations limitrophes sont envahies, il faut se hâter d'intervenir pour empêcher la propagation aux autres os du tarse et prévenir la nécessité de l'amputation ou d'une tarsectomie plus complète (Ollier) (1).

(1) T. III, p. G1G.

L'intervention doit être hâtive. Pour le calcanéum, le débridement périostique, plus tard l'ablation des séquestres, ou même de l'os entier, permettront d'obtenir la guérison.

Pour l'astragale, l'indication absolue, comme l'a dit Ollier, c'est l'extirpation de l'os. A cette condition seulement, on a quelques chances de supprimer toute source d'infection et d'établir un drainage parfait.

Dans certains cas particulièrement graves, caractérisés par l'envahissement, par le pus des articulations et des gaines du pied, il faut, comme nous l'avons fait une fois, pratiquer l'amputation de la jambe.