SIXIÈME PARTIE TRAITEMENT

§ 1. — Traitement immédiat.

L'intervention opératoire doit suivre immédiatement le diagnostic d'ostéomyélite infectieuse aiguë. Il serait inutile, et surtout dangereux, de recourir à la révulsion, aux émollients et autres moyens dilatoires. « Dès que le pus est formé, il faut lui donner issue, et il est d'autant plus important de le faire écouler librement, que la structure du tissu osseux est plus favorable à sa rétention et à sa décomposition septique (1).» L'allure clinique parfois foudroyante de la maladie imprime en quelque sorte un caractère d'urgence absolue à l'opération : pour être moins pressant que le débridement herniaire, le débridement périostique et osseux s'impose; différer, c'est souvent compromettre la vie du sujet, et presque toujours faciliter le développement de la nécrose. D'autre part, la gravité de l'état général ne doit pas faire reculer; nous avons opéré avec succès, sans anesthésie, un enfant dont la vie paraissait compromise à brève échéance. Grâce à l'évacuation des foyers infectieux, sous-périostiques et intra-osseux, tel sujet guérit aujourd'hui, qui avec les anciens errements, et surtout l'absence de l'antisepsie, eût peut-être succombé. 11 faut rechercher dans les notions imparfaites de l'anatomie pathologique les motifs de l'attitude réservée, presque expectante, de certains chirurgiens; n'avait-on pas observé la pyohémie avec ses frissons caractéristiques, après l'ouverture de ces collections? Aussi Demme et Billroth préconisèrent-ils les incisions tardives : singulier précepte, puisque pendant l'abstention le malade s'infecte davantage et les altérations osseuses s'accentuent.

(I) OlHer, t. 1, p. 418.

La première indication chirurgicale à remplir, c'est de débrider largement le périoste ; la seconde, de trépaner Vos sous-jacent dans le but de se rendre compte de son état et surtout d'évacuer le pus qui peut s'y trouver contenu.

1° Incision périostique. — Après avoir procédé à la désinfection extérieure du membre, absolument comme s'il s'agissait d'une intervention aseptique, on choisit, pour lieu de l'incision, la région qui permet d'arriver le plus vite et le plus sûrement sur le territoire osseux malade. Nous ne conseillerions pas de recourir à la bande d'Esmarch; on pourrait peut-être en pressant sur les veines déterminer des accidents emboliques ou disséminer l'infection : il est inutile d'ajouter que la prudence la plus élémentaire exigerait dans tous les cas l'application de la bande uniquement au-dessus et loin de l'endroit malade. Nous n'avons jamais fait l'hémostase préventive, et nous n'avons nullement été gêné par l'hémorrhagie.

Qu'il y ait ou non fluctuation évidente, il faut se souvenir du point de départ primitivement juxta-épiphysaire des désordres et prolonger l'incision de manière à mettre à nu la zone incriminée. S'agit-il de la jambe, une incision longitudinale faite sur sa face interne permet d'arriver d'emblée sur l'os, sans risques d'aucune sorte ; il n'en n'est pas de même à la cuisse, au bras, par exemple. Se guidant sur ses connaissances analomiques, le praticien délaissera le voisinage des gaines vasculaires, des troncs nerveux ; et si la nécessité l'oblige à les côtoyer, le doigt, la sonde cannelée, le dilatateur-gouttière de Léon Tripier, devront autant que possible faire la besogne réservée ailleurs au couteau.

D'emblée, ou après avoir traversé une couche de tissu plus ou moins œdémateuse, l'instrument pénètre dans l'abcès; le périoste est alors débridé dans foute la longueur du décollement si celui-ci n'excède par 6 ou 7 centimètres; lorsqu'il s'étend à la majeure partie ou à la totalité d'une diaphyse, il faudra recourir à plusieurs incisions successives, échelonnées et permettant un drainage complet. Habituellement, dès que le pus jaune ou blanchâtre, avec ou sans gouttelettes huileuses, s'est écoulé, l'os se montre d'un blanc éclatant sur sa diaphyse, rouge vineux, piqueté au niveau du bulbe.

2° Trépanation de l'os sous-jacent. — Faut-il se contenter de ce débridement, et terminer l'opération en établissant un drainage aux points déclives? Sans doute, on a pu guérir ainsi un grand nombre de malades, mais quels dangers ne leur fait-on pas courir en laissant peut-être le canal médullaire infiltré de pus! La manœuvre est bien simple qui permet de se renseigner et de parer à cette éventualité. Un petit perforateur, une vrille ordinaire au besoin préalablement stérilisée par le flambage, ou encore un couteau-gouge, le trépan servi-

ront à perforer l'os. C'est à cette pratique, renouvelée de J.-L. Petit, Morven-Smith, que Ollier, Lannelongue. .. ont eu recours avec succès à notre époque.

« Nous sommes de plus en plus partisan de ces trépanations hâtives, dit Ollier (I), pour les cas graves et de forme infectieuse. Avec des pansements antiseptiques, l'ouverture du canal médullaire n'a plus les dangers qu'elle avait autrefois ; dans plusieurs cas, nous n'avons retiré que du sang mélangé de gouttelettes huileuses, ou bien nous n'avons rencontré qu'une moelle plus dense et plus charnue qu'à l'état normal, et nous avons vu les douleurs disparaître et la fièvre tomber. Ces trépanations, faites antiseptiquement, n'amènent pas la nécrose, elles sont le meilleur moyen de la prévenir. » On a chez les enfants des résultats parfois inespérés par ces trépanations hardiment faites. A-t-on découvert ainsi un foyer en plein tissu spongieux juxta-épiphysaire, on peut se contenter d'un couteau gouge ou d'une gouge à main pour l'évider et agrandir le débridement osseux. L'on obtient ainsi le même résultat qu'avec le trépan, mais plus simplement et plus commodément. Ollier insiste sur la nécessité d'agir avec prudence pour éviter les accidents de l'embolie graisseuse; c'est pour cela qu'il faut s'abstenir, chez les adultes à moelle essentiellement grasse, d'introduire profondément, à tort et à travers, des intruments dans le canal médullaire.

Bien qu'il soit suffisant en général de faire au moins deux ou trois perforations sur la même ligne lorsque la présence du pus est constatée, néanmoins la perforation de part en part et l'établissement d'un drain transmédullaire rendra des services.

Lorsque les perforations pratiquées de distance en distance, sur la plus grande partie ou la totalité de la diaphyse, donnent issue à du pus, il est utile de créer de larges brèches. On pourra dans ce but réunir par quelques coups de gouge et de maillet deux perforations voisines, et si cela paraissait utile, faire un évidement longitudinal étroit pour ne pas compromettre la solidité du levier osseux, suffisant pour mettre à l'abri d'accidents de rétention. Certains chirurgiens étrangers ont préconisé d'une façon presque systématique le curage de la moelle. Tscherning (2), sur 12 cas, a 8 fois pratiqué d'emblée ce nettoyage ; 4 fois, il a attendu quelque temps avant d'y recourir. Les résultats ont été très bons. Thelen (3) a fait 14 fois la même opération. L'étendue du décollement sous-

(1) De la trépanation dans les diverses formes de l'ostéomyélite (Comptes rendus de t'Acad. des sciences, 1877). — Lannelongue, De V ostéomyélite pendant la croissance, 1879.

(?) Tscherning, Centralblat f. Chir., 1888, p. 232. (3) Thelen, Ici., p. 875.

périostique, la suppuration centrale, tout autant que l'aspect de l'os pourraient pousser à une intervention plus radicale, consistant dans l'ablation, la résection, et même l'amputation du membre. Mais, le plus souvent, si l'opération a été faite larga manu, on voit céder les signes d'infection. En tous cas, avant de prendre un parti, il est préférable d'essayer « de désinfecter sur place l'os et les tissus malades qui l'entourent. Il faut détruire l'agent septique et laisser ensuite agir la nature qui se charge si souvent dans les milieux favorables de réparer les désordres osseux les plus graves. »

Les sages conseils d'Ollier, nous les lui avons vu maintes fois mettre en pratique. Bien que dans certains cas la résection hâtive doive être faite avec raison, comme nous le verrons plus loin, il faut généralement s'en tenir au débridement sous-périostique et médullaire.

Il est à peu près impossible le plus souvent de prévoir d'emblée l'étendue de la nécrose ; les suppurations sous-périostique ou centrale, isolées ou même concomitantes, n'entrainent pas forcément la mortification du territoire osseux qu'elles ont touché. C'est affaire de virulence et aussi de rapidité dans l'intervention. Sur le jeune malade qui nous a fourni le pus pour nos expériences et celles si concluantes de Rodet, le fémur était dénudé sur une hauteur de plus de 25 centimètres, le canal médullaire contenait du pus, l'articulation avait été influencée... Le débridement hâtif et le drainage transmédullaire faits par M. Ollier, assurèrent la guérison. Quelques petits séquestres furent éliminés par la suite, mais le fémur dénudé continue à remplir son rôle mécanique. Aujourd'hui (huit ans après l'opération), une couche osseuse nouvelle est encore venue consolider l'ancienne diaphyse et assurer la solidité du membre. Un os ainsi trépané, évidé et par cela même rendu suffisamment aseptique, peut être toléré très longtemps par les tissus. Autour de lui se déposeront les couches osseuses nouvelles, et ce tuteur, cette attelle interne servira au modelage de l'os périostique dont la formation est le résultat de son action excitante.

La ligne de conduite du chirurgien est certainement parfois fort difficile à préciser : Yablation d'un segment osseux infiltré et baigné de pus assure davantage la désinfection, mais « on ne doit pas se hâter, même chez les enfants, d'enlever un os au début d'une inflammation aiguë, quelque grave que soit cette inflammation et quelque fatale que paraisse la mortification consécutive de l'os enflammé. En opérant trop tût, on s'expose à ne pas avoir de régénération osseuse, ou du moins à n'avoir qu'une régénération très incomplète... Il vaut donc mieux essayer d'abord d'arrêter les accidents septiques par l'ouverture des foyers purulents, par les trépanations multiples, c'est-à-dire par les opérations qui paraissent conserver

l'os ou du moins assurer sa reproduction dans l'avenir » (Ollier).

Nous pourrons résumer ces préceptes thérapeutiques en disant que la conservation de l'os malade doit être le but du traitement du début de l'ostéomyélite, et que l'on atteindra le plus souvent ce résultat par des débridements périostiques, intra-médullaires, suffisamment étendus.

Nous devons envisager maintenant les cas plus rares où l'on peut être contraint de recourir à l'ablation hâtive, à la résection précoce de la portion osseuse lésée, ou même à l'amputation du membre.