CINQUIÈME PARTIE DIAGNOSTIC. — PRONOSTIC

Le diagnostic de l'ostéomyélite infectieuse aiguë ou subaiguë des adolescents a donné lieu à de nombreuses erreurs. L'importance des phénomènes généraux, l'état d'obnubilation ou la jeunesse des malades, la prédominance, ou l'intensité des symptômes articulaires, ont été les principales causes d'erreur. Nous devons les examiner succinctement ; l'étude préalable des symptômes nous permettra d'abréger.

Assez souvent les enfants sont envoyés dans les hôpitaux avec le diagnostic de fièvre typhoïde. L'état de torpeur, de dépression dans lequel ils sont plongés, l'aspect éminemment typhique qu'ils présentent, expliquent la confusion, surtout si les phénomènes locaux sont encore peu exagérés. Néanmoins, la constatation d'un état fébrile brusque, excessif, non précédé d'une certaine période de malaise, de diarrhée, comme cela arrive chez les typhiques, la présence d'une tuméfaction articulaire et juxta-articulaire, doivent toujours mettre en garde contre une pareille erreur. Les plaintes, les gémissements habituels des enfants malades, sont ici singulièrement en rapport avec les mouvements que l'on peut imprimer aux membres. Les fonctions du segment lésé sont absolument entravées; le petit malade reste au lit, veillant soigneusement à ce que personne ne le dérange de sa position. Spontanément les douleurs sont assez vives pour le tirer de son assoupissement : à la pression elles paraissent produire des sensations atroces. Au surplus, l'œdème, la tuméfaction articulaire, ne tardent pas à se joindre à l'impotence fonctionnelle pour appeler l'attention du médecin. Malheureusement les renseigne-

ments fournis par les parents égarent quelquefois les investigations. Ils attirent l'attention sur les cris, l'agitation, les convulsions de leur enfant, d'où l'idée de méningite qui se présente à l'esprit; d'autrefois c'est le récit détaillé et surtout exagéré d'un traumatisme, d'une chute, qui fait considérer la localisation infectieuse comme une entorse plus ou moins grave... Il n'est pas jusqu'aux éruptions cutanées septicémiques qui accompagnent l'ostéomyélite dont la signification n'ait été méconnue, et qui ne soient, par cela même, devenues une source d'erreur.

Au total on peut dire que celle-ci tient toujours à un examen incomplet. On devrait adopter comme ligne de conduite uniforme, Y examen des divers segments du squelette chez tout enfant ou adolescent atteint d'un état fébrile mal défini. La constatation de douleurs au niveau d'une jointure, d'une extrémité osseuse, avant même qu'il y ait un gonflement marqué, peut permettre de poser un diagnostic.

Dans d'autres circonstances les phénomènes généraux, tout en n'étant pas accentués, ne voilent pas les lésions locales. Néanmoins celles-ci peuvent être mal interprétées.

Généralement c'est avec les accidents du rhumatisme articulaire aigu que la confusion est commise.

A vrai dire, il est certaines circonstances dans lesquelles l'erreur est excusable, du moins un certain temps.

L'ostéomyélite infectieuse aiguë de l'astragale, celle même du calcanéum peuvent donner lieu à la tuméfaction douloureuse du coude-pied, et faire croire à une attaque de rhumatisme. Et cependant, cette dernière affection est plus souvent poly-articulaire, ne s'accompagne pas de l'œdème d'une partie du membre, avec dilatations veineuses superficielles. L'échec du salicylate, de l'antipyrine est encore un indice de la plus grande valeur; on sait l'efficacité de ces médicaments à l'égard du rhumatisme ; nous pouvons affirmer qu'ils ne calment pas les douleurs ostéomyélitiques et que la température est peu abaissée. Presque toujours l'examen minutieux et détaillé de la région nous montre le maximum des douleurs au-dessus et au-dessous de l'interligne, non sur la synoviale elle-même, mais sur l'os, dans sa portion juxta-épiphysaire. La tuméfaction est extra-articulaire; ce qui n'empêche pas la jointure d'être distendue par du liquide; dans le cas d'abcès sous-périostique, la fluctuation est distincte du flot synovial... En résumé, le diagnostic s'impose en quelque sorte du moment où l'attention a été attirée du côté du squelette. L'allure générale est si caractéristique que les symptômes locaux apparaissent plus évidents.

Nous nous sommes trouvé un instant embarrassé il y a six ans, en présence d'un enfant de trois ans atteint (disait le billet du médecin),

d'ostéomyélite infectieuse. Le siège de la localisation n'était pas indiqué, le membre supérieur droit tout entier était œdématié, d'autre part les parents étaient repartis après l'avoir conduit à la Charité. Je me décidai à inciser au niveau de l'extrémité inférieure du bras, parce que la tuméfaction était plus dure, plus consistante qu'ailleurs. J'estimai que là se trouvait le foyer phlegmoneux, le gonflement mou, œdémateux, avoisinantn'étant que symplomatique et la conséquence du premier. L'incision jusqu'à l'os me donna une cuillerée à café de pus; je trépanai, séance tenante, l'humérus, de part en part et plaçai un drain trans-osseux. Cet enfant guérit parfaitement avec intégrité des fonctions du coude.

Le diagnostic de V ostéomyélite prolongée, ou des récidives, est naturellement infiniment plus simple. En dehors des anamnestiques, la constatation de l'hyperostose diaphysaire, l'exploration des trajets fistuleux, ne permettent guère de méprise. Quant aux abcès des os consécutifs à d'anciens foyers juxta-épiphysaires, fermés depuis plus ou moins longtemps, le seul fait de connaître leur existence, d'y songer, conduit à les reconnaître.

On peut se trouver embarrassé dans quelques cas rares, analogues à celui que nous avons publié et concernant un malade du service de L. Tripier. Cet homme, âgé de trente-sept ans, avait eu vers l'âge de quinze ans une ostéomyélite aiguë, typique (suppuration, nécrose), de l'extrémité supérieure du tibia droit; à plusieurs reprises récidives marquées chaque fois par l'issue du pus et de quelques séquestres. Il y a cinq ans il contracta la syphilis; admis à l'Antiquaille il y a quelque temps pour une nouvelle récidive de l'ostéomyélite du tibia, il s'élimina un nouveau séquestre, puis la plaie se cicatrisa rapidement.

Il y a huit ou dix jours, il ressentit des douleurs violentes dans les deux bras et dans le dos. A son entrée on trouva l'humérus droit tuméfié surtout à sa partie moyenne; la peau est rouge, tendue, un peu chaude. Aucun point douloureux dans l'articulation du coude. Les mouvements ne sont difficiles que par les tiraillements qu'ils exercent sur le bras. Léon Tripier, qui avait bien voulu nous montrer ce sujet, pense, comme nous, que l'humérus est le siège d'une ostéomyélite gommeuse, en raison du siège diaphysaire, de l'absence de signes de suppuration et de fièvre. L'iodure à haute dose amène une amélioration rapide et des plus évidentes. Ostéomyélite infectieuse et ostéomyélite gommeuse évoluèrent donc indépendamment l'une jde l'autre, chacune avec ses signes propres, sur un même terrain.

On devra donc tenir compte de l'existence d'antécédents syphilitiques et, sur un sujet atteint autrefois d'ostéomyélite infectieuse, mais entaché de vérole, ne pas rapporter forcément tout accident osseux à l'ostéomyélite de croissance.

Gangolphe. — Maladies des os. 21)

Les ankyloses, déformations articulaires ou juxta-épiphysaires, seront bien vite reconnues et rapportées à l'affection osseuse qui les a déterminées. De même pour les allongements ou raccourcissements des segments atteints, ou voisins d'os lésés.

11 est un dernier diagnostic qu'il importe de faire, car il conduit à une intervention radicale. Nous voulons parler de la dégénérescence épithéliomateuse des vieux foyers ostéomyélitiques. L'aspect spécial, bourgeonnant, des orifices et trajets fistuleux, comparable absolument aux masses rougeàtres, semées de vermiotes, du cancroïde des lèvres, est déjà un bon signe ; mais c'est surtout Y odeur nauséabonde qui s'en dégage qui nous parait caractéristique : et cela alors môme que la sécrétion purulente ou sanieuse est peu abondante. Cette fétidité est des plus remarquables, et, chose curieuse, résiste aux soins antiseptiques. A peine diminue-t-elle par les lavages répétés, il faut des désodorisants énergiques pour la supprimer, l'iodoforme ne la dissimule pas, si bien que c'est encore un moyen de distinguer cette complication d'un état momentané de la plaie dû à la malpropreté ou à l'absence de soins. Il suffit d'enlever (si l'on est indécis), un fragment du tissu douteux pour reconnaître qu'il s'agit d'un épithélioma pavimenteux. Quant aux douleurs, quelquefois considérables, elles peuvent être presque nulles dans d'autres circonstances.

La tuméfaction des ganglions correspondants n'existe pas forcément, nous supposons qu'elle doit s'observer si l'envahissement cutané est de quelque étendue.

Bien entendu, la seule intervention est en pareil cas l'amputation, soit sur l'os malade lui-même, mais à une très grande distance de la lésion, soit de préférence plus haut. Nous ne pouvons raisonner que par analogie, mais un sujet auquel nous avons amputé la jambe un peu au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia pour une dégénérescence épithéliale survenue dans un vieux foyer de fracture compliquée, située à l'extrémité inférieure du tibia, est resté plusieurs années parfaitement guéri; nous avons appris qu'il avait succombé en quelques jours à une pneumonie franche.

Quant au diagnostic des formes subaiguës et chroniques, il sera exposé plus utilement dans les pages suivantes.

11 est bien évident qu'un examen clinique pour être complet doit Comporter l'examen des organes thoraciques et abdominaux. Dans les cas anciens, les altérations rénales doivent être l'objet d'une attention spéciale.

Il est impossible de formuler un pronostic général de l'ostéomyélite infectieuse des adolescents.

L'intensité des phénomènes généraux le domine ; la multiplicité

des lésions, leur siège, plus encore que leur étendue, le font varier à l'infini. L'existence de complications locales, ou à distance, l'aggravent dans des proportions extrêmement variables. De même l'énergie et la rapidité de l'intervention modifient avantageusement la marche du processus qui, abandonné à lui-même, eût conduit à la mort. Ce sont tout autant d'éléments dont il importe de tenir compte pour formuler un pronostic et sur lesquels nous n'avons pas à nous appesantir davantage.