LÉSIONS ARTICULAIRES

L'existence d'un épanchement dans une jointure voisine d'un foyer d'ostéomyélite doit, à juste titre, préoccuper le chirurgien. S'agit-il d'une arthrite par térébration diaphyso-épiphysaire, par communication directe due au siège intra-synovial du cartilage, ou d'une synovite par retentissement, la conduite à tenir est fort différente suivant l'une ou l'autre de ces hypothèses.

(1) Gazette méd. de Paris, 1854. — Abcès sous-périostiques aigus. (Mém. de la Soc. de chir., t. IV, 1857.)

(2) Ollier, Traité de la régénération des os, t. II, p. 254, 256.

(3) Holmes, Gazette hebd. Obs. traduite et commentée par Verneuil.

(4) Congrès de Lille, 1874. (Acad. de méd., 1875.)

(5) Traité de méd. opér., p. 452. (Soc. de méd., 1875.)

(6) Duplay, Id.

(7) Cerné, De la résection précoce dans l'ostéomyélite des os longs en voie de croissance, avec suppuration de l'articul. voisine. [Congrès franc, de Chir., 1885, p. 403.)

(8) De la résection dans l'ostéomyélite et spécialement dans les nécroses diaphysaires, 1886. — Poncet, 1889, Çongr. franc, de chir.

Pour s'éclairer, l'on peut recourir à la ponction avec l'aiguille de l'aspirateur Potain; mais cette petite opération doit être faite avec les plus grandes précautions et, autant que possible, avant d'avoir pratiqué l'ouverture du foyer osseux; de même il faudra assurer l'occlusion parfaite de la piqûre avec un peu de gaze aseptique et de collodion iodoformé. Nous l'avons faite une fois au genou sans aucun inconvénient; le liquide retiré était séreux, légèrement trouble. Dans les cas où l'on n'aurait pas eu recours à la ponction, le fait que la température reste élevée malgré les débridements du périoste et de la moelle, peut indiquer la nature purulente de l'épanchement. Par contre, si la température tombe on n'a pas à se préoccuper outre mesure du gonflement articulaire; il vaut mieux laisser les choses en l'état; peu à peu l'exsudat se résorbe et disparaît complètement; c'est ce que nous avons vu plusieurs fois au coude-pied et au genou.

La surveillance étroite du malade est donc nécessaire, mais nous rejetons l'incision de l'articulation pour ces synovites séreuses bien qu'elle ait été pratiquée quelquefois (voir Th. Jalaguier, p. 62).

Quand le diagnostic de l'épanchement purulent est posé, il faut intervenir sans retard. « Retire-t-on par la ponction exploratrice un liquide purulent ou simplement louche, sans retard on doit procéder à l'ouverture de l'articulation dans les lieux les plus favorables à son drainage » (Lannelongue).

L'arthrotomie avec drainage a-t-elle donné des résultats assez encourageants pour être tentée? Les documents rassemblés par Cerné {loe.o citato) et par Jalaguier (1) prouvent qu'elle peut rendre de grands services. Ce dernier auteur donne comme résultats de 15 opérations pour suppurations articulaires de l'ostéomyélite : 2 morts, 13 guérisons ; parmi ces dernières 2 ankyloses complètes, A ankyloses partielles plus ou moins prononcées et 7 guérisons à peu près parfaites. Un chirurgien américain, Senn (2), est allé jusqu'à conclure que l'arthrotomie était seule nécessaire et qu'elle suffisait contre la suppuration franche par communication directe de la jointure avec le foyer. Nous ferons remarquer que Senn a lui-même montré que ces conclusions étaient trop absolues, en pratiquant deux fois avec succès la résection de la hanche. Lannelongue et Duplay ont dû amputer après avoir fait d'abord l'arthrotomie. On ne peut donc pas plus rejeter cette opération que l'adopter d'une façon absolue. Il suffit de considérer les conditions générales et locales dans lesquelles apparaît l'arthrite, pour voir qu'une mesure radicale peut souvent seule sauver le membre et même la vie du sujet.

(1) Jalaguier, De l'arthrotomie. Th. agrég., 188G.

(2) Senn, Cenlralblalt f. Chirurg., 1880.

La gravité de ces arthrites suppurées est considérable ; s'appuyant sur les statistiques de Chassaignac, Louzet et Sezary, Cerné trouve 37 cas d'arthrites sur 145 cas d'ostéomyélite, soit 1 sur 4.

Près des deux tiers des sujets atteints de cette complication ont succombé ; la plupart des chirurgiens ne connaissaient d'autre traitement efficace que V amputation, réservant encore à ces cas l'application du précepte général de Chassaignac depuis longtemps abandonné.

White en 1768, au vingt-troisièmejour de l'affection, avait fait avec succès la résection de la tète numérale et de la moitié supérieure dela diaphyse.

En 1805 OUier fait la résection de l'extrémité inférieure du fémur ; dans un autre cas il enlève la malléole externe et la portion épiphysaire du tibia. E. Bœkel (1) pense que la résection serait permise au membre supérieur. Volkmann (2) la conseille dans le cas d'envahissement de la tibio-tarsienne. Un mémoire d'un de ses élèves, Jean Driessen (3), fuit penser qu'il la pratiquait de plus en plus, principalement à la hanche; mais il conseille l'amputation dans la suppuration du genou. Macnamara partage cet avis lorsque le drainage n'a pas amené d'amélioration. Lannelongue croit « que dans certaines régions, au cou-de-pied, au poignet, au coude, à l'épaule même, la résection peut être mise en parallèle avec l'amputation ». A peu près à la même époque, Th. Anger faisait avec succès une résection du genou publiée plus tard par Cerné, et Bockenheimer (4) relatait un cas remarquable, où il enleva tout le fémur et le plateau tibial ; quatre mois après, l'enfant se tenait debout et ne présentait qu'un îaccourcissement de 4 centimètres.

Dans Y Encyclopédie (o), Ollier établit nettement ce précepte : « Les cas auxquels la méthode de l'extraction sous-périostée sera spécialement appliquée, sont ceux dans lesquels une articulation est en suppuration et s'accompagne d'ostéomyélite sur une plus ou moins grande longueur de l'os. » Les lésions épiphysaires, voilà le motif qui commande la résection. Lorsque l'épiphyse est perforée par la suppuration, plus ou moins décollée, baignée par le pus, lorsque l'infection générale est menaçante, ne vaut-il pas mieux enlever l'extrémité malade? Dans une ostéomyélite de la partie supérieure du tibia avec arthrite du genou, Lannelongue (6) pratiqua l'arthrotomie, puis fit, quinze jours après, la résection de la diaphyse

(1) Bœkel, Mém. de la Soc. de me'cL de Strasbourg, 1870, p. 319.

(2) Volkmann, Sammtung klin. Vork., 1872 .

(3) Jean Driessen, Centralblatt. /'. Chirurg., 1880.

(4) Bockenheimer, Deutsch. med. Wochen, 1878, n0* 80 et 58.

(5) Encyclopédie, t. IV, p. 289.

(6) Lavergne. Progrès méd., 1882.

4o8 MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES DES OS.

mais en laissant l'épiphyse. Quelques jours plus tard les phénomènes généraux restant graves, il amputa; or, l'épiphyse fut trouvée pleine de pus et le cartilage articulaire perforé, il est évident qu'elle eût dû être comprise dans la résection.

A côté de ces faits, d'autres cas pourraient faire hésiter. Holmes (1) a réséqué la diaphyse et fait l'arthrotomie, laissant l'épiphyse saine, isolée entre deux foyers de suppuration.

Guyon dans un cas de périostite communiquant avec l'articulation, guérit son malade par l'incision et le drainage.

Gérard Marchand, après avoir réséqué une étendue notable de la diaphyse tibiale, pratique quelques jours plus tard, avec succès, l'arthrotomie du genou. Il fait remarquer, avec juste raison, qu'il s'agit là d'une arthrite par propagation lymphatique, et qu'il n'existait pas d'ouverture intra-diaphyso-épiphysaire. Dans ce dernier cas, il considère la résection comme indiquée.

Le précepte d'Ollier n'en reste pas moins applicable à l'immense majorité des cas : Toutes les fois qu'il y a une lésion de l'épiphyse avec arthrite, la résection s'impose. En supprimant le foyer infectieux, cette opération est encore bien souvent le seul moyen efficace d'assurer l'évacuation du pus ; elle constitue la plus haute expression du drainage (Ollier).

C'est à tort que Lannelongue l'exclut pour la hanche et le genou. De même que pour le membre supérieur elle a donné de bons résultats entre les mains de Volkmann, Cerné, Th. Anger, Bockenheimer, Bardenheuer (2), Bruns... La crainte de nuire à l'accroissement du membre par la suppression d'un de ces deux cartilages de conjugaison doit être dominée par l'intérêt vital.

Chez les enfants et les adolescents, lorsqu'un seul des grands os est atteint, on doit essayer de conserver, malgré l'invasion par le pus des deux articulations limitantes.

En 1888 M. Poncet, dans un cas de panostéite du tibia, avec invasion et suppuration du cou-de-pied et du genou, chez un enfant de dix ans, fit l'ablation totale de l'os, diaphyse et épiphyse. Une intervention immédiate était commandée par la gravité des accidents infectieux. Après l'ablation de l'os, ces accidents cessèrent rapidement.

On peut dire que le succès le plus heureux suivit cette tentative,

(1) Holmes, Traité chirurg. des maladies, obs. VII et VIII.

(2) Le traitement des arthrites coxo-fémorales consécutives à l'ostéomyélite infectieuse cotyloïdienne ou fémorale, a fait l'objet d'un travail intéressant de Bardenheuer. En dehors de la résection de la tête du fémur, cet auteur a pratiqué la résection de la cavité cotyloïde au moyen d'une incision pratiquée audessus de la branche horizontale du pubis. — Bardenheuer, Arch. f. /clin. Ghir., Band XLI et Band XLII.

malgré l'inégalité progressive des deux jambes qui se produira dans l'avenir.

En 1889 E. Vincent a présenté à la Société de médecine de Lyon, une observation d'ostéomyélite du tibia (enfant de neuf ans), avec suppuration de deux articulations limitantes, dans laquelle il a fait cesser les accidents par de larges débridements osseux et articulaires. Comme dans le fait précédent il s'agissait d'une ostéomyélite infectieuse du tibia avec suppuration des deux articulations limitantes [genou et cou-de-pied). La trépanation de l'os, l'ouverture et le drainage des articulations, et enfin l'ablation consécutive de la diaphyse tibiale furent suivies de guérison avec 1 centimètre d'allongement du tibia malade. Ces deux beaux exemples sont bien faits pour venir à l'appui des méthode préconisées ici.

Nous avons vu il y a quelques jours, dans le service de M. Ollier, une jeune fille à laquelle il avait enlevé la diaphyse entière du tibia, l'épiphyse inférieure comprise, ainsi que l'astragale. Actuellement un nouvel os concourt avec le péroné à assurer la solidité du membre. La malléole interne s'est reproduite, si bien que la mortaise est reconstituée; le cou-de-pied est doué d'une mobilité évidente.

Bref la restauration de la forme et des fonctions du membre est aussi parfaite que possible.

Nous bornerons là ces citations; elles suffisent pour fixer l'opinion.

Enfin si les parties molles avoisinantes sont envahies par le pus, si plusieurs articulations adjacentes sont envahies (tibio-tarsiennes et tarsiennes, proprement dites), il vaut mieux amputer.

LÉSIONS DIAPHVSAIRES. — DÉCOLLEMENTS SOUS-PÉRIOSTIQUES ÉTENDUS A LA TOTALITÉ D'UNE DIAPHYSE. — PANOSTÉITE.

Dans certaines formes graves, rapides, suraiguës d'ostéomyélite, le périoste est décollé par le pus formé sur place et aussi par le pus intra-mé dullaire déversé par l'os; la diaphyse, souvent une ou les deux épiphyses, nagent dans une nappe purulente. Le périoste distendu va se rompre..., faut-il songer à la trépanation, àl'évidement? L'os ne peut être conservé ; il a été foudroyé, et à peine découvert, exposé à l'air, il se dessèche et devient aussi blanc qu'un os macéré. On procédera d'emblée à l'ablation et à la résection des parties malades. Bien qu'il n'ait jamais eu l'occasion de pratiquer l'extirpation totale du fémur, de l'humérus, Ollier cite à ce sujet (t. tl) plusieurs faits qui montrent jusqu'où l'on peut pousser ces tentatives de conservation. D'une manière générale, il repousse l'amputation du membre toutes les fois que les désordres sont confinés dans la loge

de l'os, c'est-à-dire dans la gaine périostique et les articulations limitantes. On sera autorisé à extirper l'os en totalité d'une articulation à l'autre.

C'est en suivant cette ligne de conduite qu'il a pu depuis plusieurs années s'abstenir de toute amputation ; il est des cas cependant où il faudra y revenir, lorsque, par exemple, plusieurs des articulations d'un membre sont envahies et que les parties molles sont disséquées par des fusées purulentes.

Peut-on pratiquer l'amputation dans la continuité de l'os malade? Evidemment non, car il peut exister dans son autre extrémité juxtaépiphysaire de petits foyers encore latents.

C'était la crainte de laisser au-dessus de la section de l'os des sources d'infection qui avait conduit Chassaignac et Jules Roux à préférer la désarticulation du membre. On pratique donc l'amputation dans la contiguïté ou dans la continuité d'un os sain.

DÉCOLLEMENTS S0US-PÉIU0STIQUES DES OS PLATS.

La trépanation et l'évidement à la gouge des os plats tels que le maxillaire inférieur, le scapulum, l'os iliaque, assurent l'issue du pus et mettent un terme au processus envahissant.

En est-il de même au crâne ?

Si l'on tient compte de l'étendue de la dénudation, de l'infiltration de l'os par un pus verdâtre, épais, concret et visqueux, odorant, il faut convenir que la désinfection sera difficile. Gérard Marchand le fait remarquer dans un intéressant mémoire. Dans de pareilles conditions anatomiques, une trépanation même après un large débridement cutané, ne permet guère la désinfection ; plusieurs couronnes de trépan très rapprochées des unes des autres ouvrent une large voie pour évacuer le pus. Mais n'a-t-on pas à craindre que les points intermédiaires aux rondelles de trépan et formés par de l'os nécrosé infiltré d'un pus odorant ne soient pour les méninges un voisinage dangereux? Il conclut que la résection de toutes les parties malades est encore ici la méthode de choix.

Dans l'observation qu'il a apportée à l'appui de cette thèse (il s'agissait d'une ostéomyélite aiguë du temporal chez un enfant présentant des symptômes typhiques), il trouva « l'écaillé du temporal dénudée sur une surface qui répond aux dimensions d'une pièce de cinq francs.

« L'os est mat, dur, blanc et grisâtre, manifestement infiltré de pus, très odorant. Toute cette partie malade de l'écaillé, y compris la base de l'épiphyse mastoïde, est enlevée à la gouge, copeaux par copeaux, jusqu'à ce qu'on atteigne les limites de l'os sain. En profon-

deur, on arrive jusqu'à la dure mère où l'on trouve un foyer purulenl du volume d'une noix étalé entre l'os et la dure-mère. Pansement à la gaze iodoformée ; le malade guérit après avoir été opéré d'un foyer secondaire sur le péroné. »

A diverses reprises, à l'occasion de la symptomatologie, nous avons insisté sur le traitement immédiat des ostéomyélites, des os courts, calcanéum, astragale. Comme on le sait, le foyer calcanéen peut être le point de départ d'arthrites susceptibles de compromettre le pied. L'iucision hâtive jusqu'à l'os, la trépanation, et même son extraction immédiate s'il est baigné par le pus, sont les meilleurs moyens d'assurer la guérison. Les fonctions du membre ne sont nullement entravées par la suite; le calcanéum se reproduit très bien en pareil cas.

Quant à l'astragale, au scaphoïde, leur ablation s'impose ; c'est le meilleur moyen d'assurer le drainage.

Enfin, nous rappelons que dans les cas d'envahissement du coude-pied à la suite d'ostéomyélite du tibia, c'est encore à l'ablation de l'astragale qu'il faut recourir si l'on veut obtenir rapidement la cessation immédiate des accidents septiques.

Le fait cité précédemment, dans lequel M. Ollier a enlevé la diaphyse tibiale, l'épiphyse inférieure, l'astragale, montre l'efficacité du traitement et la reconstitution de la mortaise sur son ancien type.

§ 2. — Traitement de l'ostéomyélite prolongée et de ses complications éloignées.

La mortification du tissu osseux est une suite fréquente de son infection.

Après une période d'accalmie, de guérison apparente complète, des accidents peuvent survenir qui prouvent la persistance du processus pathologique. Souvent la persistance de la suppuration, sa réapparition, des phénomènes douloureux, fébriles, un gonflement phlegmoneux, viennent révéler les efforts faits par la nature, pour se débarrasser des parties nécrosées. Il est certain qu'un traitement immédiat énergique peut prévenir dans une certaine mesure de pareilles éventualités ; cependant comme il est impossible au début de prévoir l'étendue de la nécrose, il peut se faire que l'incision, les trépanations, l'évidement trop restreints, ou l'intensité même de l'action virulente, déterminent la formation ultérieure de séquestres.

L'intervention du chirurgien est nécessaire, les cloaques étant presque toujours insuffisants pour l'élimination spontanée des fragments nécrosés. Dans quelles limites doit-on opérer, à quelle époque... ? Ce sont là tout autant de détails d'une grande importance dans le traitement de la nécrose.