TRAITEMENT DE LA NÉCROSE

1° Lorsque l'exploration au stylet permet de reconnaître laprésence de séquestres mobiles, il faut les enlever et pour cela pratiquer une tranchée longitudinale, parallèle au grand axe de l'os et suffisamment étroite pour ne pas compromettre la solidité du levier. Nous avons suffisamment insisté sur l'épaisseur des couches osseuses nouvelles sous-périostiques, résultant de l'irritation chronique profonde; les séquestres centraux jouent le rôle d'épine irritative et pour arriver dans le canal médullaire, il faut se frayer un pénible chemin avec le ciseau et le maillet.

On ne doit pas se laisser tromper par l'aspect extérieur de l'os et prendre les inégalités dues aux ostéophytespour des signes persistants de la maladie primitive. Ce serait une erreur grossière que d'imiter certains chirurgiens qui ont cru devoir enlever des diaphyses entières dans ces conditions.

Le foyer bien mis à jour., le séquestre est enlevé d'une pièce ou fragmenté ; un nettoyage soigneux, à l'aide d'une curette et ensuite avec des tampons de gaze iodoformée montés, permet de ramener les plus petits débris, ainsi que les bourgeons sanieux qui tapissent les parois. De vigoureux lavages à l'eau boriquée ou au sublimé faible, 1/3000, achèvent la désinfection. La cavité est ensuite bourrée de gaze froissée, iodoformée, faible, dont les extrémités émergent sur la plaie et peuvent ainsi être retirées plus facilement. Il importe de ne pas laisser de recoin vide ; dans ce cas la gaze ne draine pas et il y a de la rétention. Aussi, avons-nous souvent intercalé entre les lanières, de gros drains debout, largement troués. On peut ensuite terminer le pansement, et finalement enlever la bande d'Esmarch. Ce tamponnement, l'élévation du membre sur des coussins empêchent toute hémorrhagie. Bien que nous ayons souvent agi de cette façon, nous préférons enlever labande hémostatique, avant de procéder au tamponnement définitif de la cavité et au pansement; si une artériole périostique ou musculaire donne du sang, on la lie. Quant au suintement qui vient de l'os et qui est quelquefois fort abondant, la compression par les tampons suffit à l'arrêter.

Enfin, c'est une sage pratique, conseillée par Ollier, que celle qui consiste à immobiliser le membre, au moyen d'une demi-gouttière plâtrée. Cette précaution est surtout utile et nécessaire lorsque l'on a des motifs de craindre la fracture de l'os malade et opéré.

2° Les avis sont partagés sur la conduite à tenir en présence des parties nécrosées encore adhérentes. Une portion osseuse dont la moelle suppure intérieurement, dont le périoste est décollé sur cer-

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES ÀIGUES DES ADOLESCENTS. 463

taines parties, adhérent sur beaucoup d'autres, se continue sans interruption avec l'os sain. Ira-t-on la décoller de son périoste et l'extirper, en sciant au-dessus et au-dessous dans les parties saines?

Ce fut Vigarous (de Montpellier) qui, pour la première fois, pratiqua cette opération en 17G1 sur un jeune soldat de vingt et un ans atteint d'ostéomyélite infectieuse aiguë du tibia. Il n'y avait pas de séquestre mobile ; l'os s'était rompu là où sa consistance avait été diminuée par la médullisation produite par l'ostéite. Les parties enlevées mesuraient six pouces de longueur. En suivant la réparation de la plaie, Vigarous constate que la régénération s'opère dans la cavité laissée par l'extraction de l'os, et il fait remarquer que les bouts de l'os sont étrangers à cette formation de la substance osseuse nouvelle. Peu de temps après, Moreau commença la série de résections et d'évidements diaphysaires publiés plus tard par Champion (1).

En 1853, Larghi résèque sur un enfant de douze ans, vingt-deux centimètres de tibia atteint d'ostéite chronique avec trajets fîstuleux pénétrant dans le canal médullaire ; ayant conservé méthodiquement le périoste, la régénération se fit si bien que, quatre mois et demi après, le « nouveau tibia était d'une forme très régulière, comme si l'ancien n'avait pas été extrait ». 01 lier ( 1 861), puis Creus y Manso, et ultérieurement Holmes, Lelenneur... dernièrement Gérard Marchand ont pratiqué des opérations analogues.

Ollier insiste longuement (2) sur la nécessité de différencier cette opération de celle qui consiste à enlever un os mort ou voué à une nécrose fatale :

« Ces deux dernières opérations, consistant dans V extraction d'une diaphyse du tibia vouée à une nécrose fatale ou déjà nécrosée, sont d'excellentes opérations, nettement indiquées et qu'on devra faire au plus tôt, sans attendre ï 'isolement complet des séquestres, quand les accidents de résorption n'auront pas cédé aux larges incisions des foyers.

« C'est ce que nous avons fait toujours pour les os en général et qu'ont fait particulièrement pour le tibia, dans ces dernières an^ nées, Holmes, Duplay, Macdougall, Faucon (3) et beaucoup d'autres

(1) L. Champion, Th. Paris, 1815. Essai sur la résection des os cariés dans leur continuité ou hors des articulations.

(2) Ollier, t. I, p. 432; t. III, p. 386.

(3) De la résection précoce de toute la diaphyse du tibia clans certains cas ctostéoiïlyélo-périnstite diffuse aiguë. Bruxelles, 1880, par le Dr Faucon. Extrait des Mémoires de VAca lémie royale de médecine de Belgique, p. 82.

Scultet avait déjà au dix-septième siècle retiré dans plusieurs cas l'os mort en incisant le périoste épaissi qu"il appelait le cartilage. Cartier, chirurgien lyonnais, eu 1802, enleva la totalité d'une diaphyse du tibia, pendant que la gaine périostique était molle et flexible; on plaça le membre dans un appareil à fracture et l'os se reforma en conservant à peu près sa disposition primitive (Ollier).

chirurgiens, avec d'excellents résultats. Mais on a tort de donner à cette opération le nom de résection précoce. C'est pour nous une résection secondaire ou tardive, qu'on peut comparer pour l'état anatomique de l'os et du périoste aux résections traumatiques, secondaires ou tardives, faites quand la suppuration a envahi le foyer de la fracture et déjà isolé le périoste de l'os. On doit seulement considérer cette opération comme une extirpation hâtive de la diaphyse nécrosée. »

Ici la question est tout autre : pratiquer une ablation, une résection portant à la fois sur les parties saines et les parties malades, sur toute la circonférence du cylindre diaphysaire, c'est interrompre la continuité de l'os et faire disparaître une bonne partie des éléments de sa reconstitution.

La solidité du membre peut être à jamais compromise ; bien que l'on ait ménagé le périoste, il faut redouter les pseudarthroses.

Il est bien préférable de recourir à un de ces longs évidements, portant au besoin sur toute la longueur de l'os et mettant à nu les foyers profonds, disséminés, séparés par d'épais cloisonnements dus à l'ossification médullaire. Il est bien rare que Ton ne fasse ainsi disparaître complètement ou que l'on ne réduise dans des proportions extrêmes la suppuration et les accidents généraux qu'elle entraîne.

Sur deux malades, nous avons obtenu ainsi une guérison complète et presque inespérée.

Le premier de ceux-ci, porteur d'une vieille ostéomyélite du tibia, était venu nous réclamer l'amputation de la cuisse.

Nous pensons donc que ce n'est que très exceptionnellement que l'on aura recours à la résection. L'échec des moyens plus conservateurs, la nécessité de faire disparaître au plus tôt une source d'accidents généraux, pouvant compromettre la vie, justifient son emploi.

I)E LA RÉGÉNÉRATION DES PARTIES OSSEUSES DÉTRUITES PAR LA NÉCROSE OU RÉSÉQUÉES PAR LE CUIRURGIE.V.

Depuis fort longtemps (1) l'observation clinique a démontré la réalité de la régénération des portions osseuses détruites par la nécrose ; les diaphyses entières, baignées par le pus intus et extra, flottant dans un étui périostique transformé en poche purulente, et enlevées au

(1) En 18'2C Lombard (I) publia une observation d'extraction complète d'une clavicule nécrosée suivie de la régénération de l'os; il l'a fait suivre des réflexions suivantes :

1° Le périoste s'ossifie-t-il ? On peut voir la clavicule extraite, elle est lisse et polie, toutes les empreintes musculaires y sont manifestes, et le cartilage articu-

lé) Archives générales de médecine, 1826.

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES ÀIGUES DES ADOLESCENTS.

moyen d'une simple incision, sont remplacées dans la suite par un os d'origine périostique, dont la dimension, la forme peuvent être plus ou moins régulières, mais qui suffit à assurer le fonctionnement du membre.

Il en est de même et à plus forte raison de l'extraction de séquestres volumineux englobés déjà dans un milieu de tissu nouveau en voie d'ossification.

Dans un cas récent, A. Poncet enleva six semaines après le début de l'affection la totalité du tibia moins l'épiphyse supérieure.

Le sujet, âgé de treize ans, put abandonner son tuteur au bout de deux ans, et trois ans plus tard faire jusqu'à 36 kilomètres dans la journée.

C'est donc un succès aussi complet que possible. L'inégalité inévitable du membre augmentera sans doute de plus en plus jusqu'à la fin de la croissance; de 6 centimètres environ, trois ans après l'opération, elle atteignait 8 centimètres quelques mois plus tard, et arrivera probablement à 9 centimètres.

Ce serait nous exposer à d'inutiles redites que d'appuyer davantage sur ce point.

Les notions de physiologie normale et pathologique exposées précédemment nous dispensent d'insister. Quant à la régénération des parties osseuses réséquées par le chirurgien, elle est aujourd'hui surabondament démontrée, mais a été fort discutée autrefois.

Sédillot accueillit avec une critique peu bienveillante l'exemple de régénération osseuse après une résection faite par Larghi. Le fait publié par Jambon et Aubert (de Mâcon) et présenté au Congrès de Lyon, leva tous les doutes.

Bientôt parurent ceux de Holmes, Letenneur, David Chewer, Gayet,

laire y est encore adhérent; je ne vois pas comment les lames superficielles de l'os auraient servi à la formation d'un nouvel os ;

2° Le périoste s'ossifie-t-il lorsqu'il est détaché de l'os? Il y avait bien là, je crois, détachement du périoste de l'os;

3° Le périoste s'ossifie-t-il dans le cas de destruction de la membrane médullaire? J'avoue que cette question m'a paru plus qu'oiseuse, car qu'a à faire la membrane médullaire dans l'ossification du périoste, s'il est déjà prouvé, surtout, que le périoste s'ossifie quand il est détaché de l'os ?

4° Le périoste en contact avec du pus s'ossifie-t-il ? Je ne le pense pas, tant que le pus n'a point d'issue.

Je me résume et je crois que le périoste s'ossifie.

Qu'il s'ossifie après avoir suppuré, qu'il s'ossifie quoique détaché de l'os.

Qu'il s'ossifie quoiqu'en contact avec le pus, quand ce pus a une issue libre.

Je crois qu'on devrait dans le cas de périostose aiguë, donner de bonne heure issue au pus, pour éviter la dénudation de l'os, et par suite sa nécrose, comme on le fait dans le cas de panaris, pour éviter d'autres accidents, et si l'on ne peut éviter ainsi qu'une portion d'os ne soit nécrosée, au moins préviendra-t-on une nécrose fort étendue. Je crois encore qu'il faut ouvrir le plus promptement possible les abcès dans lesquels baigne le périoste, de peur qu'il ne finisse par participer à l'inllammation des parties voisines.

Gangolphe. — Maladies des os. 30

Laroyenne, Faucon... Ollier nous donne dans son troisième volume des Résections l'état actuel (1889) de plusieurs anciens opérés.

11 ne peut y avoir de doute sur la régénération osseuse. Celle-ci peut cependant faire défaut; les extrémités osseuses sont alors réunies par une masse fibreuse plus ou moins épaisse, mais insuffisante pour permettre l'utilisation du levier osseux ; il faut alors recourir à une intervention.

Pour combler le déficit osseux laissé par les résections du tibia non suivies de régénération osseuse, on essayera d'abord de réveiller les propriétés ossifiantes du tissu intermédiaire par des perforations et des dilacérations accompagnées du décollement du périoste des bouts de l'os ; on recourra à l'implantation de chevilles osseuses vivantes pour activer l'ossification (5 à 6, dans un espace de 5 à 6 centimètres carrés).

Ollier insiste avec juste raison sur les difficultés quelquefois insurmontables que présente la cure de ces pseudarthroses ; rien n'est si difficile que de rendre à ces tissus les propriétés ostéogéniques perdues. Aussi les irritations, l'implantation des chevilles sont-elles souvent inefficaces. Si l'écartement n'est pas trop considérable, on devra tenter la suture osseuse après avivement préalable.

Dans les cas où il s'agirait du tibia, la résection du péroné permettrait d'amener au contact les extrémités à suturer, à moins que l'espace qui les sépare ne soit excessif.

Dans ce dernier cas, il serait préférable d'essayer d'abord les greffes osseuses, de transplanter entre les fragments un morceau d'os pris sur le sujet lui-môme (greffe autoplastique) ; sur un sujet sain (homoplastique) ou un animal d'espèce différente (hétéroplastique).

La greffe massive est d'autant plus exposée à échouer que le transplant est plus volumineux.

La greffe fragmentaire a été employée pour la première fois par Mac Even. Ce chirurgien divisa le transplant en de nombreux fragments qu'il répartit dans la loge où il voulait obtenir du tissu osseux, Il aurait réussi à faire reconstituer une grande portion de l'humérus sur un enfant de trois ans qui avait une pseudarthrose de cet os à la suite d'une nécrose de toute l'épaisseur de la diaphyse (Rev. dé Chir., janv. 1882).

Dans trois opérations successives, il divisa des morceaux d'os pris sur des rachitiques, en petits fragments de dimensions variables, les plus gros ayant 14 millimètres sur 7 ; la plupart n'avaient que 2 millimètres d'épaisseur. Les parcelles transplantées dans une tranchée creusée au centre du tissu cicatriciel intermédiaire, aux extrémités supérieures et inférieures numérales, suffirent pour rétablir la continuité de l'humérus. L'enfant reprit l'usage de son bras.

D'après Ollier, cette greffe fragmentaire paraît avoir servi d'abord à la reconstitution de l'humérus comme pièce de soutien; mais elle a agi ensuite par Yaction de présence, en réveillant dans les tissus voisins des propriétés ostéogéniques. (Nous renvoyons à nos généralités sur les greffes.)

Comme on le sait, Ollier a démontré que c'est surtout dans les greffes interhumaines, autoplastiques et homoplastiques, que nous pourrons trouver les moyens de réparer d'une manière permanente certains déficits osseux. Les transplantations interanimales, hétéroplastiques, ne nous permettent que des greffes temporaires ou incomplètes.

C'est justement parce qu'ils offrent plus de résistance à la résorption que les corps durs, comme Vos mort, l'ivoire, pourront être utilement employés. Par cela même qu'ils ne se grefferont pas et qu'ils ne seront pas résorbés comme les transplants osseux par les vaisseaux qui se forment dans leur substance, ils pourront servir plus longtemps de soutien et d'excitants. Rose, Gluck, Ollier ont fixé le tibia par des chevilles introduites dans le canal médullaire. Claude Martin et Ollier ont eu recours à une véritable prothèse interne réalisée par une armature de platine.