CINQUIÈME LEÇON

OSTÉOMiiLACIE. - DTSCRASIES ACIDES. — OXALURIE.

Ostéomalacie de la grossesse. Elle ne doit pas être confondae avec le rachitisme. Ses caractères anatomiques et chimiques. — Rôle des acides organiques dans la production de Tostéomalacie. — Ostéomalacie sénile. — Ostéomalacie ébauchée. — Nutrition retardante et dyscrasie acide. — Des acides de l'organisme. Leurs origines. — Fermentations acides dans le tube digestif. — Accumulation des acides organiques. Ses causes. Ses effets. — Sueurs fétides. Haleine fétide. — Oxalurie. — Thérapeutique des dyscra- Bies acides.

Comme introduction à la pathologie de la nutrition, j'ai voulu vous présenter quelques exemples de maladies de croissance qui sont liées à un défaut de l'alimentation . En analysant certaines particularités du rachitisme, j'ai pu vous faire voir que l'insuffisance ou la mauvaise qualité des aliments et que les troubles digestifs auxquels on doit attribuer une part dans la production de cette maladie, n'agissent pas seulement en empêchant l'organisme de recevoir la quantité nécessaire de telle ou telle substance indil^pensable à la croissance. J'ai montré aussi que ces conditions pouvaient empêcher la fixation, l'utilisation de ces substances, en diminuant l'alcalinité des humeurs ou en faisant prédominer les acides organiques, en créant enfin une modification chimique du milieu vivant défavorable à l'assimilation ou trop favorable à la désassimilation de certains composés minéraux.

Je veux vous montrer aujourd'hui que des altérations analogues peuvent se produire chez l'adulte et chez le vieillard.

S2 OSTÉOMALACIE.

Gomme exemple de traDsition, je vous montrerai, même chez Tadulte, une maladie de croissance qui a bien des traits communs avec le rachitisme. Dans ce cas, ce n'est plus chez rindividu malade que s'opère la croissance, c'est dans un organisme surajouté et comme parasite, qui soustrait à l'organisme sur lequel il est implanté les matériaux nécessaires à son développement. Je veux parler de la grossesse, et c'est de Tostéomalacie de la grossesse que je vais d'abord vous entretenir.

L'ostéomalacie arrivée à son développement extrême est assurément une maladie rare; mais ses formes ébauchées soal fréquentes. A ne compter que les cas où elle est extrêmement accusée et facilement reconnaissable, elle atteint presque exclusivement la femme. Sur 360 observations empruntées à divers auteurs, les huit neuvièmes concernent des femmes. D'autre part, chez la femme, l'ostéomalacie est fréquente, surtout pendant la période génitale. Elle se développe d'ordinaire entre vingt-cinq et quarante ans. Les limites extrêmes ont été vingt et cinquante ans. Les trois quarts des femmes atteintes d'ostéomalacie sont des femmes qui pnt eu des grossesses, el dans la moitié des cas, l'ostéomalacie débute pendant la grossesse. Enfin, quand la maladie devient apparente en dehors de l'état de gravidité, elle affecte plus particulièrement les femmes qui se sont épuisées en portant ou en nourrissant de nombreux enfants. Vous le voyez, ce n'est donc pas seulement le sexe ni la période génitale qui importe, c'est surtout l'ensemble des circonstances réalisées par la fonction de génération. En dehors de cette cause dominante, mais non exclusive, nous devons signaler d'autres causes accessoires ou adjuvantes : l'humidité par exemple, l'usage d'eaux pauvres en chaux, deux circonstances qui se trouvent réunies dans les contrées où Testéomalacie s'observe avec la plus grande fréquence, dans la Forêt-Noire, sur le cours du Rhin, dans les Flandres, dans la campagne de Milan. Cette maladie n'a été pendant longtemps qu'une simple curiosité. On s'émerveillait sur la flexibilité des os, on signalait leur fragilité ou leur déformation, mais on s'altachait peu à l'observation vraiment médicale des malades.

CARACTÈRES DE L*OSTÉOMALACIE. 53

L'histoire a gardé les noms de TArabe Saadi, qui vivait au temps de Mahomet, d'Abou, qui vivait au ix* siècle; Duverney a laissé Tobservalion de la marquise d'Armagnac, et nous devons à Morand la relation du cas bien connu de la femme Supiot. Quand la question a été mieux étudiée, Tostéomalacie s'est trouvée certainement confondue avec le rachitisme. Je vous ai dit que pour Glisson il y avait identité entre les deux maladies; la distinction entreprise par Levacher de La Feutrie a été poursuivie par Lobstein et définitivement établie par Virchow.

Tandis que le type de l'ossification rachitique est Tépaisseur et l'irrégularité de la zone du cartilage calcifié, le défaut d'ossification des ostéoblastes qui résultent de la prolifération des cellules cartilagineuses, la sclérose enfin des ostéoblastes et de la moelle ; le type de l'altération ostéomalacique est la disparition des sels calcaires de la substance fondamentale des lamelles osseuses avec conservation de ces lamelles décalcifiées et des ostéoplastes qu'elle renferme. Le rachitisme est caractérisé par un défaut de production de l'os dû à l'absence de calcification des éléments d'ossification ; l'ostéomalacie est caractérisée par la destruction de l'os consécutive à la décalcification du tissu osseux normal. Il y a de plus dans l'ostéomalacie, comme dans le rachitisme, une altération de la moelle, une prolifération des éléments médullaires qui, dans une première période, présente les caractères de l'ostéo-myélite rouge, qui dans une période plus avancée, où Tengraissement succède à la multiplication, présente les caractères de l'ostéo-myélite jaune.

La décalcification des lamelles osseuses entraîne secondairement des altérations physiques et chimiques de l'osséine. La substance fondamentale des lamelles devenue claire et hyaline par le fait de la décalcification^ prend bientôt Tapparence fibrillaire et n'est plus transformable en gélatine. Il paraîtrait même qu'il y a substitution d^une substance anormale à la substance normale, car Bence-Jones et Kûhne ont constaté dans J'ostéomalacie l'élimination d'une substance coUagène dans les urines.

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La réaction de Tos ostéomalacique est également modi6ée; elle a été trouvée neutre ou acide par Schmidt, 0. Weber, Lehmann, Goblet. L'acide lactique a été trouvé dans les os ostéomalaciques par Schmidt, Gerstner, 0. Weber, Drivon, Hors et Muck.

Ce même acide a été reconnu dans les urines des malades par Mors, Muck, Langendorf, Mommsen. On a trouvé aussi, cela va sans dire, une diminution de la chaux et de l'acide phosphorique dans les os; mais d'après Mors et Muck, la chaui diminuerait plus que Tacide phosphorique ; en d'autres termes, une partie du. phosphate de chaux des os ostéomalaciques passerait avant de s'éliminer à un état intermédiaire qui ne serait pas l'état de phosphate tribasique; ou bien, suivant Tobservation de Huppert, qui a trouvé dans les os ostéomalaciques 2,17 0/0 de phosphate de fer, des bases étrangères pourraient venir se substituer à la chaux. Quoi qu'il en soit, la proportion des matières minérales pourrait tomber, d'après l'estimatioD de Bostock, de 5/i 0/0 à 20 0/0. Cette soustraction des sels calcaires n'amène pas toujours une augmentation correspondante de ces matériaux dans les urines. L'examen de ce liquide a donné, en effet, des résultats très variables. Cependant on a constaté assez fréquemment l'existence de calculs rénaux ou vésicaux constitués par des carbonates et par des phosphates de chaux et de magnésie. D'après Pagenstecher, rélimioation pourrait se faire par le lait. D'autres fois, comme chez la femme Supiot, le dépôt calcaire se produit dans d'autres tissus, dans la muqueuse stomacale, par exemple. Enfin il est hors de doute que le fœtus fixe dans ses éléments une partie au moins des sels éliminés. De telles altérations du tissu osseux ont évidemment pour conséquence la flexibilité ou la fragilité des os.

Il peut se faire que la moelle osseuse fabrique des acides dans certains états morbides ; il me semble probable qu'elle en accumule au moins dans le rachitisme, dans rostéomalacie^ dans la fragilité osseuse, dans la raréfaction sénile, daos le rhumatisme, dans la goutte. Quoi quïl en sôit, l'os ostéomala-

PATHOGÉNIE DE L^OSTÉOMALACIE. 55

cique a fréquemment une réaction acide et contient anormalement de Tacide lactique. Or Tacide lactique, comme ces autres acides dont je parlais à propos du rachitisme, acides carbonique, oxalique, acétique, formique, lorsqu'ils s'accumulent dans le tissu osseux au point de produire la réaction acide de ce tissu, créent une circonstance suffisante pour que le phosphate de chaux d'ossification se redissolve et s'élimine. Mais il n'est pas nécessaire que Tacide vienne de l'os. L'organisme vivant fabrique incessamment des acides; mais il les détruit incessamment dans les conditions physiologiques. Il est des conditions morbides où l'oxydation des acides organiques se ralentit, où du moins ces acides s'accumulent. C'est démontré pour le rachitisme, pour l'ostéomalacie, pour la lactation, pour le rhumatisme, pour certaines phases du diabète où l'on voit apparaître dans les urines l'acide lactique en même temps que l'excès des phosphates; c'est vraisemblable pour la grossesse. L'ostéomalacie de la grossesse, comme toute autre ostéomalacie, parait donc compter au nombre de ses conditions pathogéniques une formation exagérée ou une combustion insuffisante des acides organiques et plus particulièrement de l'acide lactique et aussi, d'après Beneke, de l'acide oxalique.

L'ostéomalacie de la grossesse est comme le trait d'union entre le rachitisme et l'ostéomalacie non gravidique; elle est aussi comme une transition entre les altérations de nutrition du tissu osseux qui s'opèrent pendant la croissance ou en dehors de la croissance.

Je n'aurais rien à vous indiquer de particulier touchant l'ostéomalacie vulgaire non gravidique; je reviendrai plus tard sur l'ostéomalacie diabétique.

Je vous dirai seulement quelques mots de l'ostéomalacie de décroissance ou sénile, dont M. Gharcot a donné une si exacte description symptomatique et dont il a tracé les caractères anatomiques de telle sorte qu'il est impossible désormais de la confondre avec Tostéoporose.

Dans cet état morbide commun chez les vieillards, mais qui n'est pas nécessairement lié à l'âge très avancé, dans cette

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maladie où les côtes se brisent sans déchirer le périoste, «ous rinfluence dépressions minimes ou de contractions musculaires qui ne sont jamais très fortes, où tous les os sont douloureoi. où les malades gardent une altitude immobile çt cherchent avec anxiété à éviter tout choc et même tout contact, où la taille diminue progressivement et rapidement, on retrouve la lésion essentielle de Tostéomalacie commune, la décalcification des lamelles osseuses, surtout des lamelles sous-périosliques. L'étude humorale de cette maladie est à peine ébauchée ; mais je puis dire que Tétude des altérations de la nutrition chei les vieillards me permet de comprendre que la sénilité réalise cette insuffisance des oxydations qui peut amener TaccumulatioD des acides organiques et secondairement la décalcification.

Messieurs, à côté de ces cas extrêmes où la spoliation calcaire amène l'incurvation des os et où le microscope peut faire reconnaître Tétat hyalin des lamelles osseuses, il est un grand nombre de cas où la proportion des phosphates calcaires diminue dans les os, non sans diminuer leur solidité, mais sans que leur apparence physique soit sensiblement modifiée. C'est là un des caractères généraux des maladies chroniques, des maladies consomptives surtout. Gela s'observe quand l'alimentation est pendant très longtemps défectueuse, cela survient enfin dans les innombrables circonstances où l'activité nutritive est amoindrie, soit par le défaut d'exercice, soit par la vie dans un air confiné ou dans des milieux obscurs et humides. Le vice de nutrition du tissu osseux peut rester latent, il n'aboutit pas aux déformations et souvent ne provoque pas les douleurs, mais il se révèle quelque jour par une fracture que semble ne pas expliquer suffisamment la violence modérée de la cause vulnéranle. Dans ces cas, ce n'est pas seulement la substance calcaire qui diminue, c'est aussi la substance organique azotée et la graisse; au contraire, l'os gardant son volume, Teau augmente au delà de tout ce qu'on pourrait supposer. Au lieu de 13,6 0/0 d'eau qu'il a trouvé à l'état normal dans le tissu osseux, Beneke a frouvé 38,8 dans la tuberculose sans tubercules osseux et 64,4 dans la scrofule sans lésion de Tos examiné.