PATH06É3Î1E DE LA GOUTTE

On a exagéré le rôle de Facide urique dans la production de la goutte. On a trop négligé la recherche des autres altérations humorales. Théories de la goutte. Théorie de Garrod. Constitution et formation des tophus. Les concrétions uratiques ne peuvent pas être attribuées à la rétention de Tacide urique dans le sang. L'élimination de Tacide urique n'est pas diminué dans rintervalle des accès, ni dans les premiers jours de Taccès. L'imperméabilité rénale est inadmissible. L'exagération de la production d'acide urique ne suffit pas pour expliquer l'accès de goutte. L'acide urique même formé en quantité normale est retenu dans le sang ou tend à se précipiter dans les tissus par le fait d'une dyscrasie acide. Les phosphates urinai res chez les goutteux. Notre théorie de la goutte.

On a fait de Tacide urique la matière peccante de la goutte; si Ton parle tant de Tacide urique dans la goutte, c'est parce qu'on le voit sans le chercher; mais on ne parle pas de ce qu'on ne voit pas et surtout de ce qu'on ne cherche pas. D n'est nullement démontré que Tacide urique soit la seule ou même la principale matière qui adultère les humeurs dans cette maladie. Je reconnais que beaucoup des lésions chroni* ques de la goutte sont en partie constituées ou occasionnées par les urates précipités, mais je dis que la maladie elle-même n'est pas due à Turicémie.

Faire dépendre de l'accumulation de Tacide urique non plus seulement Taccès de goutte, mais les troubles morbides variés de la période intercalaire, les mouvements fluxionnaires divers qui précèdenly qui accompagnent ou qui remplacent Taccès,

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les lésions viscérales multiples tantôt aiguës, tantôt chroniques, je dis que c'est une témérité pathologique. On s*est rattaché à cette conception de Turicémie, parce qu'elle a été formulée d'une façon claire et précise, et parce qu'elle répondait à une idée ancienne, chère aux cliniciens de tous les siècles, d'après laquelle la goutte serait une maladie humorale.

En abordant ai^ourd'hui Tétude des théories de la goutte, j'entreprends une tâche difGcile. Il n'est jamais aisé de systématiser les conditions pathogéniques d'une maladie; mais la difficulté est d'autant plus grande qu'on s'attaque à des maladies plus complexes. Nous avons pu esquisser une physiologie pathologique de la lithiase biliaire et de l'obésité, mais vous avez pu voir combien plus difficile a été la systématisation du diabète. Nous allons nous heurter à des obstacles bien autrement sérieux dans cette histoire pathogénique de la goutte. Pour le diabète, nous avons pu utiliser d'innombrables recherches physiologiques. Pour la goutte, le matériel scientifique préalable se réduit à presque rien. Nous chercherons cependant à grouper les éléments fournis par la chimie pathologique de la goutte, par la clinique, par la pathologie comparée et par la pathologie expérimentale.

L'idée ancienne, je vous l'ai dit, c'est que la goutte était une maladie humorale, et cette opinion a été reprise par le grand peintre de la goutte, par Sydenham. GuUen fut un dissident; ii ne voyait dans la goutte que la pléthore générale avec Tatonie des extrémités. Cependant, en 1775, Tacide urique est découvert par Scheele dans les calculs et dans l'urine. En 1793, Forbes-Murray, frappé de l'une de ces parentés morbides dont la recherche est Tobjet principal de ce cours, remarquait les relations qui existent entre la goutte et la gravelle, et supposait que l'acide urique doit exister dans le saug des goutteux. En 1797, Tennant et WoUaston reconnaissent que les tophus goutteux sont constitués par des urates. Ce sont les premières notions qu'on a opposées à la doctrine de CuUen. Parkinson, Home, Holland, en Angleterre, Andral, Rayer, Cruveilhier, en France, reviennent à la théorie humorale et remettent en hon-

neur la conception de Sydenham. On n'a fait que préciser leurs opinions quand on a dit que Tacide urique est la matière morbiflque de la goutte. On n'a pas cherché tout d'abord les altérations du sang; on s'est contenté de les imaginer. Forbes- Murray, HoUand, Jahn, Rayer, Cruveilhier supposent que Tacide urique doit exister dans le sang goutteux. Garrod le démontre. li fait voir qu'il existe des traces de ce corps dans le sang normal, mais que, dans la goutte, on en trouve des ([uantités pondérables, qui oscillent entre 25 milligrammes et 175 milligrammes par kilogramme de sang.

Pour le reste de l'hématologie pathologique, on ne sait rien ou presque rien. A côté de l'acide urique, Garrod a trouvé l'acide oxalique dans le sang; pour ce qui concerne les variations des globules et de l'albumine, les renseignements font défaut. La fibrine parait augmenter pendant l'accès et détermine la formation d'une couenne inflammatoire. On admet enfin que Talcalinité du plasma sanguin est diminuée. Permetlez-moi d'insister sur quelques-uns des points qui semblent établis.

L'acide urique, qui est toujours en excès dans le sang goutteux, augmente à l'approche de Taccès, diminue pendant Taccès et disparaîtrait après l'accès. Cette uricémie n'est pas absolument spéciale à la goutte, car on peut la retrouver dans l'albuminurie et le saturnisme. Garrod a vu l'acide urique dans les sérosités du péricarde, du péritoine, dans celle des vésicatoires. Charcot l'a constaté dans le liquide céphalo-rachidien. D'autres humeurs sont acides, mais Tacide urique n*y a pas été suffisamment démontré ; je fais allusion à la sueur, aux liquides de l'eczéma, du pemphigus. Vigla a signalé racidité de la salive. On a dit que le tartre dentaire des goutteux contenait de Tacide urique, mais cette assertion est depuis longtemps démontrée fausse.

Dans les tophus, l'acide urique se trouve à l'état d*unto acide de soude. Cet urate forme le tiers de la masse morbide : le reste est constitué par la substance fondamentale du tissu, par du chlorure de sodium et par des urates amorphes de

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chaux, de magnésie et d'ammoniaque. Si Turate acide de soude est à Tétat cristallin dans les tophus, il est en partie dissous dans le liquide clair de l'exsudat aigu. La cristallisation se fait surtout pendant la période de résorption; Texsudat forme alors une masse boueuse, fluctuante, qui devient enfin solide, dure, crayeuse. Un fait intéressant signalé par Garrod, c'est que pendant l'accès, alors qu'il y a excès d'acide urique dans le sang, comme on le démontre directement^par l'analyse de ce liquide ou indirectement par l'examen de la^ sérosité d'un vésicatoire, si l'on applique l'emplâtre vésicant sur le siège même d'une fluxion, on ne trouve pas d'acide urique dans la sérosité. Les dépôts d'acide urique dans les tissus articulaires ou péri-articulaires succèdent aux fluxions qui ont atteint ces articulations. Dans deux cas seulement, les dépôts ont été vus dans les jointures qui n'avaient jamais été atteintes. Quelquefois, les tophus ont été constatés dans les tissus de l'oreille, même avant le premier accès de goutte. Ces faits sont exceptionnels, et la règle, c'est que le dépôt tophacé s'opère pendant les accès. Il y a donc une relation entre l'arthrite goutteuse et les dépôts d'urates dans les articulations; il reste à établir lequel de ces deux faits précède Tautre. Garrod dit : L'urate est la cause et non l'efiet de l'arthrite. Je ne sais pas si l'urate peut provoquer l'arthrite; mais, si l'on prétendait attribuer les inflammations articulaires de la goutte aux urates lentement accumulés dans les jointures pendant la période intercalaire, il faudrait se refuser à admettre cette pathogénie, qui ne rendrait compte ni de la soudaineté, ni de la simultanéité des arthrites. Je ne dis pas que l'urate est un effet de l'arthrite, je dis seulement que Tarthrite s'accompagne d*un dépôt d'urate et que l'inflammation locale brûle en partie cet urate.

Les urates qui se déposent pendant la période aiguë de la fluxipn goutteuse viennent-ils du sang ou se forment-ils dans les tissus de la jointure? On ne peut pas le dire avec certitude. La totalité du sang d'un goutteux contient au maximum 1 gramme d'acide urique; et, dans les premiers jours de l'accès, il peut y avoir, par les urines, une élimination quotidienne de

1 OU 2 grammes. Souvent les tophus formés pendant cette période représentent une somme d'acide urique qui dépasse plusieurs grammes; par conséquent, si Tacide urique arrive aux jointures par le sang, il ne préexistait pas dans le sang, il ne représente pas le dépôt, sur les jointures, d'une masse de ce principe lentement accumulé dans la circulation par le trouble nutritif ou par quelque obstacle à Télimination normale. Si le sang dépose rapidement ces grandes quantités d'acide urique dans les urines ou dans les tissus fibreux, c'est parce que, à ce moment même, il se forme exceptionnellement dans l'organisme des proportions exagérées d'acide urique dans un temps relativement court, et cet acide urique ne s'attarde pas dans le sang, il ne fait que le traverser.

Ainsi, dès les premiers pas, nous nous heurtons à une impossibilité qui nous empêche d'accepter la théorie de la goutte telle que Garrod l'a formulée.

Remarquez bien, messieurs, que, quand je dis théorie de la goutte, c'est par un abus de langage; il ne s'agit évidemment dans ce qui précède que de la théorie de l'accès de goutte ; on n'a d'ailleurs jamais fait autre chose. M. Charcot l'a bien senti, car, si dans le chapitre qu'il consacre à la doctrine de Garrod il annonce une théorie rationnelle de la maladie, il se dérobe bientôt, pour ne s'attacher qu'à la systématisation des éléments constitutifs de l'accès. Garrod avait été plus audacieux. Pour lui, les reins sont affectés d'un état habituel d'imperméabilité; ils n'éliminent pas l'acide urique aussi vite qu'il se produit. Cet acide s'accumule donc graduellement dans le sang, et, quand la surcharge atteint une certaine limite, l'accès éclate, la décharge uratique s'opère sur les tissus. Cette hypothèse est d'accord avec rétat d'uricémie habituel, ayant son maximum avant l'accès, son minimum après l'accès. Mais elle est en désaccord absolu avec ce défaut de proportion entre l'acide urique éliminé ou déposé au début de l'accès et cette médiocre quantité d'un gramme d'acide urique qui peut au maximum être contenu dans le sang. Je sais bien que tous les observateurs n*ont pas admis la réalité de ces décharges uratiques ou plus souvent