VARIATIONS DE L'ACIDE URIQUE DANS LA GOUTTE

uriques qui se font par les urines dans les premiers jours de Tattaque; Garrod, Lehmann, Ranke, Braun, Bartels les contestent absolument.

Je sais bien aussi que certains auteurs, et Bartels en particulier, ont signalé une diminution de Tacide urique dans les quelques jours qui* précèdent Taccès, et cette diminution serait encore plus considérable dans les premiers jours de Tattaque. Je n'ai pas contrôlé la première assertion; mais j'affirme que la seconde est inexacte pour la grande généralité des cas. D'ailleurs le plus grand excès possible d'acide urique dans le sang ne constitue qu'une masse minime comparée à celle que représente l'ensemble des éliminations et des dépôts. Et, si l'on considère ce qui se passe en debors de l'accès, on ne trouve pas qu'il y ait obstacle à l'élimination de l'acide urique. On trouve le plus souvent cette quantité normale; souvent on assiste à des décharges soudaines et excessives; et Rayer avait signalé avec raison la fréquence et l'abondance des précipités d'urates ou d'acide urique dans les urines des goutteux. Je sais bien que la précipitation des urates ou de l'acide urique n'indique pas nécessairement que l'excrétion est augmentée, les sédiments pouvant se produire dans une urine très acide, lors même qu'elle contient moins d'acide urique qu'une urine qui restera claire.

J'ai pris, moi aussi, la peine de peser l'acide urique total des urines excrétées en vingt-quatre heures par les goutteux dans la période intercalaire, et j'ai trouvé des chiffres de 0»^40, 0»%55, 0«',60, 0«%70, 1«',20, 1«',50, c'est-à-dire des chiffres égaux ou notablement supérieurs à la normale.

J'ai vu quelquefois l'acide urique diminuer chez des malades dont la goutte se compliquait de néphrite interstitielle; quelquefois aussi, j'ai constaté cette diminution dans la goutte cachectique. Donc le rein des goutteux, en dehors de ces complications, n'est pas imperméable pour l'acide urique. Il n'y a imperméabilité ni hors de l'accès, ni pendant l'accès. D'ailleurs, admettons cette imperméabilité; elle existe, en tout cas, à un plus haut degré dans d'autres maladies qui ne se compliquent

pas d'accès de goutte : dans les néphrites, dans les oblitérations des uretères, dans toutes les oliguries. On m'objectera peutêtre Texemple du saturnisme, qui agit souvent sur les reins, qui peut produire des lésions durables de ces organes, qui peut à la longue les rendre imperméables et qui est une cause de goutte. Mais l'intoxication saturnine ne pdrte pas seulement son action sur les reins; elle impressionne tous les organes, elle entrave la nutrition et peut réaliser des conditions générales favorables au développement d'une goutte qui ne s'accompagne pas nécessairement de troubles notoires de la fonction urinaire.

Il faut donc chercher ailleurs. On pensait avant Garrod que la goutte est engendrée non par rétention, mais par formation exagérée de l'acide urique. On pouvait invoquer à l'appui de cette hypothèse les abus alimentaires et surtout l'excès des aliments azotés qui influencent assurément la production de l'acide urique. On pouvait expliquer aussi cette formation sur* abondante par les mauvaises digestions, qui sont habituelles^ chez les goutteux. On pourrait également faire jouer un rôle à l'activité troublée de la rate ou du foie. Cette hypothèse serait admissible surtout si on la limitait à la période de l'accès ; mais, en supposant que l'acide urique se forme en quantité exagérée, on ne comprendrait pas son accumulation dans le sang, puisque le rein reste perméable. Ainsi, dans la théorie de la goutte, l'imperméabilité rénale est inadmissible; la formation exagérée de Tacide urique est admissible, mais elle est insuffisante : car il reste à expliquer la rétention de cet acide par le sang et par les tissus. La preuve que l'exagération de formation d'acide urique est insuffisante pour expliquer la goutte, c'est qu*on n'observe pas l'apparition de la goutte dans la leucocytémie, dans la cirrhose, maladies qui élaborent pendant un temps considérable des quantités d'acide urique bien supérieures à la totalité de ce qu'on peut rencontrer dans l'organisme d'un goutteux et dans la totalité de sa sécrétion urinaire. La rétention, dans le sang et dans les tissus, de Tacide urique formé ou non en quantité exagérée, peut être rendue possible par la

l'élimination des phosphates dans la goutte. 271

diminution de Talcalinité du sang, par la prédominance des acides. Je vous ai dit déjà que Garrod avait trouvé de Tacide oxalique dans le sang goutteux; Todd y signale également l'acide lactique, qui aurait pour origine les troubles dyspeptiques. On peut dire que la gravelle oxalique n'est pas rare comme complication de la goutte, et Prout, Begbie, Rayer, Gallois ont reconnu que l'oxalurie est presque constante dans cette maladie. Or, nous savons que la prédominance des acides est une condition qui favorise la précipitation, à l'état libre ou à l'état d'urates acides, de l'acide urique, même lorsqu'il n'existe pas en excès.

S'il y a prédominance d'acides dans l'organisme du goutteux, on devrait trouver dans les urines des quantités exagérées de phosphates. C'est ce que BerthoUet et Scudamore ont constaté pendaniraccès. Stockvis dit que l'acide phosphorique diminue le premier jour de Taccès goutteux pour s'élever ensuite au-dessus de la normale, mais qu'il diminue à partir du quatrième jour. Il a fait d'autre part cette remarque que, en dehors de Taccès, il y a une diminution habituelle des phosphates et surtout des phosphates terreux. Ces faits sont en contradiction avec la loi de Beneke, d'après laquelle il y aurait enchaînement entre ces trois termes : tendance aux précipitations uriques ou uratiques, oxalurie, excès des phosphates terreux. J'ai fait dans trente-deux cas le dosage de l'acide phosphorique émis en vingt-quatre heures chez des goutteux, en dehors de l'accès ; et j'ai noté une diminution de l'acide phosphorique total dans les cas où il y avait cachexie, dans ceux où l'état du tube digestif imposait une sorte d'abstinence, dans ceux enfin où il y avait complication de néphrite interstitielle. Chez tous les autres, la quantité de l'acide phosphorique était normale ou excédante. Mes recherches seraient donc plutôt confirmatives de la loi de fieneke.

Si l'acide urique précipite souvent dans les urines goutteuses, si l'on observe très fréquemment dans les urines ou dans les tissus la précipitation d^urates acides, s'il y a oxalurie et si le sang contient des quantités appréciables d'acide oxalique, s'il y a enfin déperdition de phosphates chez ces malades.

272 PATHOGÉNIE DE Lk GOUTTE.

il est difficile de ne pas reconnaître là les caractères d'un état dyscrasique à prédominance acide. Et Ton comprend que, si Tacide urique se présente au filtre rénal à Tétat d'urate acide, l'osmose, en raison de la moindre solubilité de ce sel, doit être entravée. On comprend par conséquent qu'il poisse y avoir habituellement dans le sang un excès d'acide urique. On comprend encore que, si les acides sont élaborés par les tissus ou par certains tissus, l'acide urique circulant devra se fixer dans ces tissus à l'état d'urate acide, et cela d'une manière d'autant plus persistante que ces tissus seront moins vasculaires ou plus éloignés de la circulation. On comprend enfin que si un exsudât venant du sang infiltre brusquement ces tissus à un moment où une modification nutritive générale livre rapidement au sang des quantités exagérées d'acide urique, ces tissus devront garder, après la disparition de la fluxion, une notable quantité d'urates acides.

L'examen du sang et des urines nous a conduit à cette conclusion probable : c'est qu'il y a dans la goutte formation exagérée ou destruction trop lente des acides organiques. C'est là un des caractères qui appartiennent à ce que nous appelons la nutrition retardante. Or, nous constatons chez les goutteux d'autres caractères de ce ralentissement de la nutrition. Les goutteux brûlent mal la graisse; la lithiase biliaire n'est pas rare chez eux, l'obésité est très fréquente. Les goutteux brûlent mal le sucre; le diabète a été considéré comme une maladie goutteuse, et, sans parler du diabète, la glycosurie passagère s'observe assez souvent au cours de la goutte. Elle a été signalée par Prout, par Lehmann, par Gairdner; j'ai pu l'observer dans trois cas. Les goutteux enfin brûlent mal la substance azotée. Dans les métamorphoses désassimilatrices que subit chez eux la matière protéique, une part plus considérable qu'à l'état normal s'élimine sous la forme d'acide urique, sans arriver à cet état d'oxydation plus parfaite qui donne naissance à l'urée, fiien plus, l'élaboration insuffisante des matières albuminoîdes peut s'arrêter avant qu'elles passent à l'état de matières cristalloîdes, et l'on peut observer chez eux.