Malformations de l'anus et anus artificiel

!-]XTl AIT DU NOIIVKAU DlCTIONXAIIîE DE MKI)I<C1NE ET DE ClI I lUIl'.G lE DDATlOljES Public |)iir ,1. D Dvii.i.itiiK kt Fils. (Tome II, 1804.)

Au nombre des malformations, des vices de conformation du tube di-gestif, celle de sa partie inférieure, connue sous le nom d'atrésie ou imperforation, mérite une sérieuse attention. La gravité des accidents que ces malformations produisent, les prompts secours qu'elles réclament, légitiment l'intérêt qui s'attacbe à leur étude.

Les oblitérations congénitales de la partie inférieure du canal intestinal, en arrêtant chez le nouveau-né le jeu normal de la défécation, occasionnent des accidents en tous points analogues à ceux des étranglements herniaires, et s'ils ne sont pas promptement secourus, ils entraînent fatalement la mort. L'étude de ces malformations peut être considérée à un double point de vue: 1° au point de vue des théories organogéniques ; 2° au point de vue de la pratique.

On comprend sous le nom d'atrésie, d'imperforation de l'anus, des oblitérations partielles ou totales de l'ouverture anale ou de l'extrémité, du rectum, accompagnées quelquefois de communications médiates ou im médiates avec la vessie, l'urcthre ou même le vagin. Dans le but de bien préciser leur nature, de bien indiquer leur gravité, ef de déterminer

M A INFORMAT ION s.

les secours qu'elles réclament, nous chercherons à établir les diverses variétés d'imperforation, en éloignant toutefois relies de ces malformalions qui, par leur nature môme, rentrent dans le domaine de ce qu'on appelle les monstruosités, et sortent complètement de la pjratique, pour être classées dans la tératologie.

Les malformations dont nous avons à parler peuvent être divisées en deux grandes sections : Imperforatioîis anales, Imperforations rectales. Chacune de ces sections comprend des variétés dont il sera fait mention.

a, Imperforations anales. — Dans cette série se classent : 1" les coarctations ou rétrécissements congénitaux de l'anus, dont l'ouverture pourra se trouver dans sa position normale^ ou portée en avant, et s'ouvrir dans la région scrotalc ou pénicnnc ;

2vLes imperforations, les atrésies complètes de l'anus; celles-ci peuvent présenter quelquefois une dépression rudimentaire, des franges plus ou moins développées, ou bien une surface arrondie, sans la moindre trace d'ouverture anale ;

5" Les atrésies, présentant une espèce d'enfoncement, en forme de culde-sac, d'une étendue quelquefois de 1 ou 2 centimètres, oblitéré dans le point où il devrait se continuer avec le rectum ( fig. 76 , D ; lig. 7 7 , E ; lîg . 7 8 , D; fig. 79, C).

h . Imperforations rectales. — Dans cette série se placent les atrésies du rectum , avec absence partielle ou totale de cet intestin, se terminant près du plancher du bassin, au milieu du sacrum ou au niveau de la symphyse sacro-iliaque (fig. 76, A, E; lig. 7?; D; fig. 78, C).

Dans cette série se trouvent aussi les imperforations rectales, communiquant avec le corps de la vessie, avec son bas-fond ou bien avec l'iirèthre, et celles qui se terminent dans le vagin, ou près delà vulve (fig. 80,

11; fig. 81, A, C; fig. 82). Ces varie 70. —Ati\'sieano-rectale,rinlefti{ircc- riétés des deux grandes espèces d'a-

trésie représentent au ])oint de vue pratique les malformations qu'on rencontre le plus communément. On trouve à la vérité, dans les recueils scientifiques, des faits rares, dans lesquels le rectum s'ouvre dans d'autres régions que celles que nous avons indiquées.

luni oblitéré au niveîui de la symphyse s,icro-iliarfue se continuant par un cordon musculaire jusqu'à l'ampoule cutanée. — A, Ampoule rectale. — B, Vessie. — C, Cordon musculaire. — D, Cul-de-sac cutané. — E, Terminaison de l'nmjjoule rectale. — 1"', Partie de S du côlon. (11. Daynam.)

A.MiS. MALFÛI'.MATIO.NS. OIT)

a. Impeiforations anales: — 1" Atrésie incomplèlo ; '2" airôsie cojiiplète ; atrcsie iritornc ano- rectales

b. Imperforatïons rectales: — i.'' Atrésic complète; 2^ atrésic cominuniquant avec les organes urinaires; 5" atrésie commuiiiquanl avec le vagin.

Ce classement s'éloigne nn pen de celui ado|)té par les auteurs classiques, emprunté principalement à Pappendorfp ; il réunit presque toutes les variétés que cet auteur a indicjuées.

l^liolog-i4^ — Sans entrer dans la discussion des causes plus ou moins [)rol)lcmatiques, susceptibles de troubler le travail organo-plastique dans ses évolutions normales, et de suivre tontes les pliases de son développement, nous croyons utile de montrer comment quelques-unes de ces malformations répondent à quelques périodes de développement par lesquelles passent les divers organes, avant d'atteindre leur acbèvement complet. Pour cela, il est nécessaire d'indiquer sommairement le mode de développement du canal intestinal et des organes génitaux urinaires, alin d'établir comment quelques-unes de ces malformations peuvent être le résultat d'un arrêt dans le travail organo-plasticpie, arrêt produit par un état pathologique embryonnaire qui détourne le développement normal de sa marche régulière.

Le canal intestinal se développe aux dépens du feuillet interne du blastoderme. A son origine, il est formé [)ar une espèce do canal cylindrique, fermé à chaque extrémité. La partie supérieure répond à la partie céphalique, et la partie inférieure à la partie pelvienne. Ce canal connnunique largement avec la vésicule ombilicale, et à son extrémité inférieure ou rectale, avec une autre vésicule : l'allantoïde; celle-ci servira à former la vessie urinaire. A une époque du développement embryonnaire, la partie inférieure du canal intestinal communique plus ou moins largement avec rallantoïde. A ce moment, qu'un trouble organique arrête le mouvement plastique, et suspende l'évolution de la partie inférieure de l'intestin et de la vessie, on aura une de ces atrésies rectales qui conmiuniquent avec les voies urinaires (lig. 80;, fig. 8'2). Mais, si Farrêt du travail })lastiqur frappe seulement l'évolution de l'intestin, et si la vésicule allantoïde suit son mouvement normal, on aura une simple alrésie rectale.

A mesure que l'intestin et rallantoïde progressent dans leur développemment, on constate à la face externe du blastoderme, répondant à l'extrémité rectale, la formation d'un cul-de-sac, par suite du développement d'une rigole, qui, en se continuant vers la partie antérieure, formera un sillon qu'on appelle uro-génital. Ce cul-de-sac, en se développant, marchera à la rencontre du rectum, et à un moment donné, ces deux parties se toucheront, et ne seront séparées l'une de l'autre que par les culs-de-sac qui les délimitent. Par suite d'un travail d'atrophie, cette séparation se détruit et le canal rectal et le canal anal communiquent entre eux. Au moment donc, où ces deux parties sont séparées par ui] intervalle, même par une simple cloison, si leur évolution est arrêtée, elles représenteront la seconde variété d'atrésic anale, que nous désigne-

ANUS

MALF0RMAT10i^^

rons sous ie nom d'ano-rectaie. L'espace qui sépare ces deux parties variera, on le comprend, avec l'époque de ia vie embryonnaire à laquelle le travail plastique aura été arrêté.

Nous avons dit que la dépression anale se trouvait à l'extrémité d'une espèce de sillon, dont les bords, en se développant, formeront l'appareil génital externe. Ainsi, si le développement de l'orifice anal est arrêté, ci si celui du rectum se continue, cet organe, en se distendant, pourra percer une ouverture dans le sillon qui formera plus tard le vagin, ou dans un point des organes extéî leurs et à l'orifice vulvaire.Une des nombreuses variétés d'airésic recto vaginale ou volvaire se trouvera ainsi réalisée. Mais, tout en tenant compte des diverses phases du développement embryonnaire pour expliquer les diverses formes d'atrésie qu'on rencontre au moment de la naissance, on est obligé cependant de faire intervenir

quelques causes pathologiques, telles que des accumulaiions de liquide, distendant ou atrophiant les réservoirs qui les contiennent, et faisant communiquer les parties les unes avec les autres.

Sans cette intervention, il serait difficile d'expliquer d'une manière satisfaisante certaines atrésies qui ne répondent que de très-loin aux périodes du développement embryonnaire. Ainsi , les atrésies ano - r. étales , recto-urinaires sont la représentation des diverses périodes embryonnaires. Il faut ajouter maintenant que le cui-

dureclutn avec l'anus au moyen d'un cordon iibro -musculaire. de-SaC rectal, COmmuni- — A, Rectum. — B, Yessie. — C, Utérus. — I), Cordon mus- quant avCC la partie Cutanée, au moyen d'un canal solide, représente à son tour le produit a un état patiiologique qui a du se faire pt'udant la vie fœlale (fig. 77, F).

Wegré de fré<i8fleiiB«-e. — Les atrésies ano-rectales, ainsi que nous les nommerons, se rencontrent assez fréquemment. Dans l'espace de huit années, vingt-six enfants atteiofs d'inq)crforation ont été traités à l'hôpital des Enfants malades ; dans une seule année, dix imperforations ont été opérées par nu>i. D'après ce chiffre, on ne peut pas conclure à la

LEIlI-LE.DIÎL

lîG. 77. — Alrésic aiiQ-recta'e chez une tille, communication mi

B, Yessie. — C, Utérus, culaire contenant les fibres du rectum se terminant sur le vagin et sur le cul-de-sac anal. — E, Cu!-dc-snc anal.

AINUS. MALFORMATlOiNS

iréqucnce des alrésies. En effet, le professeur Moreau affirmait devant l'Académie de médecine que, dans une pratique nosocomiale de quarante années, il n'avait observé à la Maternité de Paris que quatre cas d'atrésie. Couture, du Havre, dans une pratique de trente années, et sur un chiffre de 5,500Jaccouchements faits par lui, n'en a rencontré que trois cas. Collins, pendant son exercice à la Maternité de Dublin, sur 16,654 enfants, n'en a rencontré qu'un seul cas, et le docteur Zohré, de son côté, n'a observé que deux imperibrations sur 50,000 enfants, nés à la Maternité de Vienne.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence des atrésies dans les deux sexes. Curling, sur 100 imperforations, a noté 58 garçons et 52 filles. Buisson, au contraire, a rencontré sur dOO cas, 55 filles et 47 garçons. Dans le grand nombre d'observations (;ue j'ai relevées, j'ai trouvé les atrésies plus fréquentes cliez les garçons que chez les filles.

ABasaaosifei^" païiao8«^iqai«?. — Les oblitérations de l'anus présentent dans leur position et dans leur disposition des conformations qu'il est nécessaire de bien connaître, et qui varient suivant l'espèce d'oblitération. On doit donc examiner ces malformations dans leur disposition externe et dans leur disposition interne. Nous suivrons l'ordre de classification que nous avons adopté.

1" Atrésie incomplète. — Dans cette variété, l'ouverture anale est quelquefois déplacée et portée vers la partie antérieure ; elle présente un orifice étroit, formant quelquefois une véritable filière. Scultet, Rooynhuisen, Suerman et Pergusson rapportent des faits de cet ordre, dans lesquels l'ouverture extérieure était tellement étroite que les matières méi oniales sortaient avec difficulté. L'ouverture anale, dans ces cas, est très-rétrécie ; elle permet à peine l'introduction d'une sonde de femme, et parfois môme d'un stylet de trousse. Le méconium sort difficilement par cet orifice, et des pressions sur le périnée sont nécessaires pour en favoriser l'issue. Dans l'atrésie incomplète, l'orifice anal ne s'ouvre pas toujours dans sa position normale; il se trouve quelquefois à la partie antérieure, s'ouvre à la base du scrotum ou dans toute l'étendue de la région pénienne. South et Cruveilhier ont rapporté chacun un curieux exemple de ce genre. Léveillé en a rencontré un chez un enfant de dix ans. Rochard en cite un exemple chez un enfant de dix-sept mois, et Friedberg a rencontré un cas dans lequel l'ouverture était exactement à la base du scrotum. C'était le cas de deux enfants, l'un de sept mois et l'autre de quatre mois qui m'ont été présentés cette année. En raison de cette difficulté de l'écoulement des matières, l'ampoule rectale se dilate, et ses fibres musculaires s'hypcrtrophient ; lorsque l'issue du méconium est arrêtée par une cause quelconque, tous les accidents d'un étranglement apparaissent. Ashton a observé un enfant de deux ans, chez lequel ces accidents sont survenus {)ar suite de l'occlusion momentanée de l'orifice rétréci. Quelquefois l'ouverture anale, coarctée, se trouve placée au fond d'un sillon plus ou moins étendu, et son orifice présente une résistance très-grande à tout essai de dilatation. Dans cette variété, le rectuîu, largement dilaté, forme une