ANUS. MALFORMATIONS

espèce de réserYoir, communiquant à l'extérieur par une ouverture étroite, à bord serré, formant quelquefois une sorte de canal conduisant dans la cavité rectale.

Dans tous les cas de ce genre, l'ampoule rectale était très-distendue et elle se continuait avec une espèce de canal, à la manière d'une cornue, se continuant avec son col. L'ouverture de ce canal s'ouvrait dans un des points indiqués, et son trajet long et étroit présentait dans quelques cas des dilatations : exemple, les faits observés par Duckinston et Danyau.

Dans les atrésies incomplètes, la partie inférieure du rectum se dilate et forme une ampoule ; cette dilatation s'étend quelquefois dans une assez grande étendue de l'intestin. Les membranes musculaires qui le composent s'hypertrophient. Dans le fait de Rochard, la dilatation de l'intestin était très-grande, et ses libres musculaires considérablement hypertrophiées.

2" Atrésie complète. — Dans cette variété, l'ouverture anale n'existe pas, et la peau de la région est lisse et arrondie, ce qui a fait dire qu'une simple membrane séparait le rectum de l'extérieur. D'autres fois, on rencontre à la place de l'anus une légère dépression, comme une cicatrice rangée, ou bien même un pli cutané, comme un liséré hypertrophié. Les tubérosités ischiatiques sont quelquefois très-rapprochées et le diamètre inférieur du bassin est beaucoup rétréci. Dans les cas où la peau du périnée est lisse et arrondie, et où les tubérosités présentent leur distance normale, on peut présumer que l'ampoule rectale n'est pas loin de la peau. L'appareil musculaire, les sphincters de l'anus sont atrophiés ; dans d'autres cas, ils existent, et leur présence a été constatée par les dissections de Blot, Buisson, Depaul, Goyrand et Partdrige.

5" Atrésie ano-rectale. — Je range sous ce nom tous les cas d'atrésie dans lesquels l'ouverture de l'anus existe, et se continue avec un canal, dont l'étendue peut varier de quelques millimètres à 5 centimètres (fig. 76, D; fig. 77, B). Ce canal, analogue à un doigt de gant, terminé par une partie fermée, est constitué par une muqueuse hypertrophiée et en totalité ou en partie par l'appareil musculaire de Forilice anal. Cette poche est formée par les libres superficielles et profondes du muscle sphincter, par quelques fibres du muscle releveur de l'anus; et sa muqueuse contient son appareil glandulaire, par ois les dépressions valvulaires, décrites par Houston. Le canal dont il est question est séparé de la fin du rectum, soit par une cloison plus ou moins épaisse, soit par un intervalle de 1 à 4 centimètres (fig. 78, E; fig. 7 9, B).

Le canal anal est quelquefois rétréci dans son parcours, et son étendue est variable. Piédagnel a observé, chez un enfant, ce canal présentant 15 millimètres. Jacquard et Shannon ont cité deux cas dans lesquels il présentait une étendue de 20 millimètres.

L'atrésie ano-rectale s'accompagne toujours d'une disposition ditférente dans le volume et dans la longueur du rectum. L'intestin oblitéré est quelquefois adossé au cul-de-sac anal; d'autres fois, il en est éloigné par une distance assez grande; il est placé au milieu du sacrum ou même

ANUS. JIAÎ.FOr.MATlONS. " 1)17

bord (lu ])assin. Dans (juclqucs cas, il est réuni à la pai tic iuférieure

FiG. 78. — Atrésie aao-reclnle. Terminaison du rccluni Via. 79. — Alrésie ano-rectale opérée

au milieu du sacrum. — A, Rectum ouvert jusqu'à par ponction. — A, Rectum ouverl.

l'ampoule terminale. — B, Vessie. — C. Cul-(ie- — B, Espace fibro-celluleux parcouru

sac rectal. — I), Cul-de-sac anal. — E, Espace par le trois-quart. — C, Cul-de-sac

iibro-celluleux entre l'anus et le rectum.

cutau''. Foun.)

par un cordon arrondi, vestige de l'intestin oblitéré (iig. 76, C ; et %. 77, A).

Lorsque le rectum est arrêté à une certaine distance, la vessie se développe et s'étend en arrière vers le sacrum; il en est de même du vagin chez la petite fille ; ces organes viennent occuper la cavité du bassin, et se placer entre l'oblitération rectale et l'oblitération anale (fig. 81, FF). La disposition de ces parties demande à être soigneusement indiquée, car elle peut fournir des données précieuses pour la médecine opératoire. Le développement exagéré de la vessie et du Fig. 8l). — Ampoule intestinale dans une alrésie

rectale, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, 1/2 nature. — A, Ampoule terminale

vagin en arrière peut donner une fausse sensation de Ouctuation a

Commencement de S ou côlon, ~ C, Méso-côlon.

ANUS. MALFORMATIOÎVS.

l'exploratioîi par le pcrmcc, et i'aire croire h la présence très-rapprochée (le la poche rectale. Dans \m cas de ce genre, Amussat traversa ie canal

avec le trois -quart.

Ctiez un enfant, atteint d'atrésie anorectale de cette espèce , observé par iiioî, et chez lequel le doiiit introduit dans le canal anal fournissait une sensation très-manifeste de fluctiuition, produite par le développement de la vessie, le Iroisquart explorateur pénétra dans cet organe, et donna issue a une très - grande quantité d'urine. Dans un autre cas, le développement du vagin donnait par le périnée une sensation de fluctuation. Le rectum est quelquefois compté Icmerit absent et s'arrête à la hauteur du bord ûn bassin.

Ilalselman, Erichsen,

F;g. 81. — Air sio ano-redaic, pour montrer la posi.ion et ie développement de la cavité vaginale chez le nouveau-né imperibré. — A, Ampoule rectale, arrélée au tiers supérieur du sacrum. — r», C, Extrémité coecygienne. — l), Intervalle celluleux réirovaginal. — E, F, Cavité exagérée du vagin. — - X, Ouverlure artiticielle dans le périnée conduisant dans la cavité vaginale. — V, OuverUire vulvo-vaginale. (Amussat.)

Beauregard , Léou-

taud, Ammon, Jacquard, etc., rapportent des faits d'absence complète du rectum dans lesquels l'intestin s'arrêtait au bord du bassin. Mais, dans la majorité des cas, l'oblitération rectale se fait entre Fampoulc anale et la marge du bassin, à un ou plusieurs centimètres (tig. 76, A, E; iig. 77, A). Aiuussat, Ammon, Holmes, Johnson, ont observé des faits de cet ordre, et j'en ai rencontré un certain nombre.

L'ampoule rectale, s'arrctant près du plancher du bassin ou près de la symphyse sacro-iliaque, garde toujours avec le péritoine des rapports importants. Lorsque Latrésie ano-rectale se fait très-bas, comme dans les observations d'Ammon, dans celles d'Amussat et dans d'autres, le cul-desac péritonéal descend assez bas, et se trouve presque dans la direction du canal anal; une ponction faite à travers ces régions pourrait traverser la cavité péritonéale, ainsi que cela est arrivé dans les cas opérés par. Guersant, Edward et Curling. Dans un cas de ce genre, dans lequel une ouverture artificielle a été établie par moi cnire le rectuin et l'anus, le

Ai\"US.

MALFOUMATlOiNS.

passage d'une canule à lavements, raalaUroiiemcnt employée par les gens du service, a décollé et peiioré le cul-de-sac péritonéal, et lancé le liquide dans la cavité abdominale, hmtile d'ajouter que la mort a été la conséquence de cette maladresse (lig. 77 et 78).

Il nous reste à parler de deux variétés importantes d a^résie, daiis lesquelles le rectum, terminé par une am[)onle allongée, c(unuiMiii(iue avec les organes génitaux-urinaiï'cs.

(^e sont les atrésies rcclo-urinaire.^ et les atrésies rcclo - vag na!e.3 (tig. 82),

4" Atrés'te redo-urnuiire. — Les atrésies recto -urinai res se rencontrent j)resque toujours dans !e sexe masculin. Morgagni j)arle ce| endani d'une ftile chez laquelle le rectum communiquait avec la vessie. Le point de communication du rectum . avec les organes urioaires peut se faire soit avec le corps de la vessie, comme dans l'observation de Bennet Lucas (fig. 83 et 84), ou bieii avec le bas-fond, ainsi que cela a été observé par BailLe, Aiurra\ , Wrisberg ( !ig. 82) , Chonski (tig. 84) , etc. ; avec le col vésical même, dans les faits publiés par Amussat et Dorsey, ou en (in avec Turèthre, soit à son origine, com.me dans le fait cité par Bravais, ou bien plus avant, comme dans les observations de Fergusson, de iMdlcr et de Godard.

L'étendue de l'ouverture de communication peut varier dans ses dimensions, et suivant que cet orifice présentera un diamètre plus ou moins grand, récoulcment des matières rectales pourra se faire avec plus ou moins de facilité. Si l'ouverture de communication présente un diamètre très-faible, la malformation se rapproche un peu des atrésies complètes, et revêt un degré de gravité d'autant plus grand que ses diiiiensioiis seront plus petites. D'ailleurs, ])ar suite de son étroitresse, Forifice pourra même se trouver obliiéré par un corps étranger, venant du rectum, comme dans l'observation de Miller, ce qui donnerait lieu à des accidents graves.

5" Atrésie recto-vcKjïnale. — Dans cette variété, le rectum communique avrc le vai^in dans un point piiîs or, moins éloigné de son orifice (obser-

Vu;. 82. — Atrésie reclo-vésicale, cuiiiniiiuicalion du rectum avec le col de la vetsic. — A, I»ectuin. — i>, Yesrie ouverte. — C, C;in;il urétiiral. — D, Corps caverneux. — K, F, Arlèies oni!:i!ica!es. — G, Uretères. — iï, Ouverture de communication du rectum avec le col de la vessie. ( WiasiiKi c.)

ANUS

MALFOr.MATIOiN:

\alions de Depaul et Howship), ou bien près de la vulve (observations d(> Jussieux, Pap|)endorfp, J. Rochard, Ricord el Diffenbach), ou bien en-

î-iG. 85 — Ati'ésie recto- vésicale. Le rectum communiquant avec le corps de a vessie. — a. Intestin rectum ouvert. — b, Vessie ouverte. — c, Communication de l'intestin avec la vessie. — d, Communication de l'anus avec la|vessie. — e, e, Stylet passé dans l'urèlhre, — /; Corps caverneux. — g. Tissu cellulaire du ecrotum. (Costeixo j

FiG. 84. — Atrésie recto-nrinaire, rectum se terminant dans]|]e bas -fond de la vessie. — o Intestin S côlon. — b, Anneau ombilical. — c, Cordon ombilical. — cl, Hernie ombilicale. — (^ Arlcre ombilicale. — Rectum distendu. — (j, g. Vessie bilobéc. — li, Corps caverneux. — i; ■(, Urclères. — /,■, Stylet dans l'urcthrc. — /, m, Conduit déiércnt, (Chonski.)

ANUS

MAl.FOnMATIO.NS.

core près de la l'ourchelte en dehors de riiyiiieii. On comprend (jue snivani (|ue l'enfant est atteint de l'une ou l'autre de (u^.s variétés, les procédés opératoires à employer sont diilérents. Des faits de cet ordre ont été observés chez des individus arrivés à l'âge adulte, et quoique le passage des matières soit une cause de dégoût, néanmoins la présence de cette malformation n'est pas incompatible avec la vie, et, ainsi que nous le verrons plus loin, des observations assez nombreuses le démontrent. Je ne mentionne?'^\i pour le moment que celles de Van Swieten, Gibert et bicord. L'ouveïiure de conununicatiori du rectum avec les organes génitaux est quelquefois très-étroite; elle peut se faire directement, ou par un canal plus ou moins étendu, faisant communiquer la cavité rectale avec l'extérieur.

SiympfônieM. — Un enfant atteint d'imperforation anale se trouve exactement dans les mêmes conditions qu'un individu atteint d'un étranglement intestinal, et si les symptômes produits ne sont pas exactement identiques, ils présentent une analogie assez grande pour en faire pressentir tout le danger. L'imperforation ano-rectale empêche l'issue des matières intestinales; ces matières, retenues, amoncelées dans le gros intestin, s'y décomposent, produisent des gaz qui ballonnent l'intestin, tendent les parois de l'abdomen, y compris le diaphragiue, immobilisent ces parois, et les empêchent d'obéir aux efforts de la respiration. La fonction respiratoire, privée ainsi d'un de ses moyens d'action, s'arrête dans sa marche ; la circulation se trouve à son tour entravée, et le sang n'est j)lus hématosé. Le poumon, le foie, le cerveau et tous les viscères enhn se congestionnent. Telles sont les modifications anatomiques produites dans les organes par une atrésie anale, abandonnée à elle-même. Ajoutons à ces traits la considération importante de la fragilité du nouvel être, facilement accessible à toutes les conditions extérieures, pouvant entraver le jeu des fonctions et, a priori, on peut dire qu'une imperforation anale est une malformation qui présente une grande gravité.

Les enfants imperforés ne rendant pas le méconium, leur ventre se tympanise ; la respiration étant entravée, leur peau se congestionne et prend une teinte jaunâtre, plombée ou violacée; leur cri est long et plaintif et leur respiration est lente, saccadée et anxieuse. Lorsque ces phénomènes se continuait, les fonctions d'innervation et de calorification s'affaiblissent, et leurs extrémités deviennent froides. Les intestins, distendus par les gaz, rejettent par le vomissement des matières jaunâtres, plus tard des matières stercorales. Des convulsions viennent compliquer la scène; les enfants deviennent cyanosés; tout l'ensemble des symptômes augmente, et la mort arrive au bout de trois, quatre, cinq ou six jours. La percussion de la région abdominale donne un son sonore, et si parfois on trouve un peu de matité dans quelques points de la région, ce phénomène n'est pas assez important pour fournir un signe de diagnostic, ainsi que Lobtigeois semble le croire. La distension du ventre affecte une forme arrondie proéminente au milieu, quelquefois plus large à la partie inférieure; cette modincatioii dépend d'une distention plus

AMJS. M.U.FOÎiMATIOXS.

jurande de. qi!ek|iies points des iniosiios, sans pouvoir servir au diagnostic. Oiielqiicfois même les anses intestinales distendues se dessinent à travers les parois de l'abdonîen.

Les phénomènes, dont nous venons de parler, présentent une marche variable et même certaines intermittences. On les voit quelquefois atteindre le maximum vers le troisième jour; d'autres fois ils sont lents dans leurs progrès; on les voit aussi toucher à un certain degré, ne point le dépasser, rester pour ainsi dire stationnaires ; cela arrive surtout lorsqu'une communication existe entre les organes génitaux-urinaires. Alors, par le fait de cette communication, agissant pour ainsi dire à la manière d'un drain, une partie du méconium s'écoule par la vessie, ( e qui contribue à prolonger la vie, et ])ermet quelquefois aux fonctions vitales de continuer.

Les enfants imperforés qui succombent sans être opérés, ou chez lesquels l'opération a été faite tardivement, présentent à l'ouverture du corps, outre les phénomènes de congestion que nous avons signalés, une distensio^i intestinale, une péritonite généralisée, occupant principalement les parois intestinales. Ces organes, réunis par des masses plastiques, baignent dans une sérosité purulente; les poumons, le foie et les reins sont gorgés d'un sang noir et glutineux, phénomènes analogues à ceux qu'on observe chez les malades succombant aux étranglements intestinaux. La partie imperforée de l'intestin est largement distendue, remplie de matières, et les parties musculeuses qui le composent sont parfois très-hypertrophiées.

Kiagnostae. — Toutes les fois qu'un nouveau -né est resté les vingtquatre premières heures de la naissance sans rendre de matières, que ses langes ne sont pas salis, qu'il présente un ballonnement du ventre, une coloration jaune violacée de la peau, qu'il pousse un cri faible et plaintif, qu'il a des mouvements convulsifs et des vomituritions, il y a toute probabilité qu'on a affaire à une imperforation. Dans ce cas, la région coccygienne doit être explorée avec grand soin, et il faut s'assurer de la présence de l'anus; si cette ouverture existe, il faut l'explorer avec un instrument mousse, dans le but de s'assurer de sa perméabilité; si l'instrument s'arrête à une certaine distance, il faut chercher à déplisser le conduit en écartant avec les doigts l'ouverture anale, afin de bien s'assurer que l'instrument est arrêté par une imperforation, et non par un pli de la muqueuse.

lîiagBBowtSc «lîfferefitieï. — L'atrésie anale ne peut pas être confondue avec une autre maladie. L'absence de l'anus, l'oblitération du canal anal, sont faciles à constater; on peut les confondre cependant avec une coarctation de tout le gros intestin. Un enfant m'a été présenté comme atteint d'une atrésie ano-rectale, accompagnée de tous les symptômes de cette malformation. Une sonde introduite dans l'anus glissait facilement dans l'intestin, et pouvait être reconnue à travers les parois de l'abdomen; le ventre de l'enfant était ballonné, et il vomissait des matières stercorales. Après l'avoir examiné, j'ai pensé qu'un obstacle devait exister dans un point du caoal intestinal, et qu'une opération n'était pas indiquée. A

— M M.KOini \TIO.N>

rautopsic, j'ai rcionmi (juc loiiî \v i^ios iiiU^sliii, depuis Tainis jiiscju'à i'iléon, était rétréci, <ju'il [)réseiitait à peine dans toute sou étendue un diamètre de 0,()0ô, et resseml)lait, en un mot, à l'appendice cœcal d'un adulte. Dans des cas analogues, la percussion abdominale, quoi qu'en puisse dire Depaul, ne donne aucun signe (jui permette de faire distinguer la nature précise de la malformation.

ProiioNtîc. — D'une manière générale, le pronostic des malformalions ano-rectales est très-grave. Cette gravité est d'autant plus grande que le nouveau-né qui en est atteint s'éloigne du moment de la naissance. Doyer considérait ces malformations comme de nature à entraver la vie. « L'imperforation de l'anus, dit-il, est un vice de conformation qui fait périr la plupart des enfants (jui en sont attaqués ; les secours de l'art ne peuvent en sauver qu'un petit nombre. » Lassus s'exprime dans des termes identiques, et Bigelow, un des chirurgiens les plus distingués du nouveau monde, partage la même opinion. La manière de voir de Boyer a sans doute influencé quelques-uns de ceux qui, à l'Académie de médecine, ont pris part à la discussion sur l'enfant de l'observation deLeprestre, et les a |)ortés à déclarer qu'un enfant atteint d'une telle malformation devait être considéré non viable; grande et profonde erreur qu'il importe beaucoup de ne pas laisser accréditer. Sans doute un enfant impcrloré, non secouru, est fatalement voué à la mort, mais l'art intervenant dans une limite convenable, les chances de vie sont pour lui. Ces chances sont d'autant plus grandes que la malformation appartient à une de ces variétés dans lesquelles l'intestin rectum communique avec les organes génitaux-urinaires. Des exemples nombreux d'imperforation du rectum, communiquant avec le vagin, sont consignés dans les annales de l'art. Le tableau suivant comprenant des exemples d'atrésies recto-vaginales montre que les enfants porteurs de ces malformations peuvent quelquefois atteindre l'âge adulte, et par conséquent jusqu'à quel point on doit être réservé, lorsqu'il s'agit de formuler des conclusions médico-légales.

ISom de l'observ.itenr.

A^e de l"imperfoié.

.^o!ri de robsei valeiii .

Age lie l'imperfoié

Adiol Johnson. . .

... I mois.

Berard (Aufïusle . .

... 10 ans.

Ashbel Smilli. . .

... 4 mois.

Guillon. .....

Van Swieten, . . .

. . . 16 ans.

Deutscb

16 ans.

1 an.

Howship

. . . 17 ans

i'.icord

. . 22 ans

Curling-. . . . .

... 4 ans 1/2

Bover

2'2 ans

Duret

... 5 ans.

29 ans.

.iarjavay

... 8 ans.

... 9 anb.

' Peul-èlrc le même.

Toutes les fois que les enfants atteints d'imperforation ano-rectale ne sont pas secourus, dans les vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures, le pronostic devient plus grave. A l'augmientalion d'intensité des symptômes déjcà signalés, il s'ajoute des vomissements et une péritonite généralisée qui fait échouer l'opération la mieux combinée. On no saurait

024 AMJS. xMAI.FOr.MATiO.NS.

donc trop répcier qii'aussilot qu'une iiiiperi'oration est reconnue, il iaul se presser d'intervenir, et ne point attendre, ainsi que cela est dit dans quelques auteurs, que l'ampoule rectale, plus dilatée et plus descendue dans le bassin, permette un accès facile à l'opérateur. C'est une grande erreur, et il ne faut pas la laisser persister. On ne fait généralement pas assez attention aux causes de tout genre qui, dans le premier mois de la vie, environnent le nouvel être, et saisissent, en quelque sorte, la moindre occasion pour le frapper et le détruire. C'est pour n'avoir pas tenu compte de .ces données tout élémentaires que nous trouvons dans les auteurs des appréciations fausses, touchant la gravité de telle ou telle opération et le conseil magistralement formulé de s'en abstenir.

D'après le relevé de nombreuses observations d'enfants imperforés, opérés avec succès, on ne peut pas dire avec Devergie, qu'un enfant, atteint d'une atrésie ano-rectale n'est pas viable, et qu'il échappe, par conséquent, aux conditions requises par les articles 725 et 906 du Code Napoléon, qui exige que l'enfant, pour jouir d'une donation ou d'un testament, soit viable. Cette question peut, dans un cas donné, devenir très-délicate; c'est une question médico-légale, qui ne saurait être résolue par de simples appréciations judiciaires, mais bien par des preuves, empruntées à des observations médicales. Oui, un enfant imperforé est un enfant viable, et la preuve de cette proposition se trouve dans les nombreux cas d'enfants imperforés, qui, ayant été opérés, ont même atteint l'âge de quarante-trois ans. Devant ces faits, toute discussion d'interprétation du texte de la loi devient intempestive, car, loin de simplifier et d'élucider la question, elle la complique.

Traitement. — Dans les cas d'imperforation, d'atrésie complète ou incomplète de l'anus et du rectum, tout retard à intervenir, de la part du chirurgien, est une chance de vie enlevée au nouveau-né. Les indications sont donc pressantes ; il faut agir promptement et sans délai ; mais comment faut-il agir? Faut-il ouvrir une voie dans le périnée, et rétablir l'anus dans sa place normale, et lorsque l'intestin est difficile à trouver, faut-il aller à sa recherche coûte que coûte, ou changer de route sans hésiter, et créer une voie nouvelle, un anus artihciel dans une autre répjion? Cette double question comprend les points les plus culminants du traitement des atrésies ano-rectales.

Dans les cas d'atrésie incomplète, et dans les cas d'atrésie recto-vaginale, y a-t-il également urgence à intervenir? Dans le premier cas, la nécessité d'une rapide intervention se déduit de la marche et de l'intensité des accidents. Si l'écoulement des matières intestinales se fait difficilement par l'anus périnéal coarcté ou par l'anus vésico-vaginal, il y aurait danger à attendre, car on se trouverait h peu près dans les conditions que présente une atrésie complète.

Le traitement à employer, dans les cas d'atrésie complète ou incomplète, consiste dans une opération chirurgicale ayant pour but d'agrandir l'ouverture rétrécie, de rétablir l'anus à sa place normale, ou de créer un anus artificiel dans la région ano-périnéale ou dans un point de la région

ANUS. M.\LFOP.MATIO^S.

abdominale. Mais, avant de décrire ces diverses opérations, voyons si, dans la conformation même de la région, on trouve quelque indice à la faveur duquel on puisse diagnostiquer la nature de la malformation. Ainsi que l'aditDcpaul, dans un cas d'oblitération intestinale, on doit poser la question de savoir où est le siège de l'oblitération, car de sa solution dépend le choix de la méthode qui doit être mise en usage.

Toutes les fois que chez un enfant imperforé, le périné est arrondi, sans présenter aucune dépression, et quand l'espace qui sépare les tubérosités ischiatiques conserve sa distance normale ou est même élargi, on peut supposer que l'intestin atrésié descend assez bas dans le bassin, et qu'il n'est pas très-éloigné de l'extérieur. Cote faible donnée pourra être corroborée à l'aide d'explorations faites par la vessie ou par le vagin, au moyen d'un cathéter. Si l'instrument est aisément senti par la main, appliquée sur le périnée, il y a grande probabilité que l'intestin est à une certaine distance; si, au contraire, il n'est pas reconnu par le palper périnéal, on peut supposer que l'ampoule rectale n'est pas très-éloignée.

Dans les cas d'atrésie ano-rectale, celles où le cul-de-sac cutané se prolonge dans l'étendue de 1 ou 2 centimètres, l'exploration, à l'aide du doigt, pourra venir en aide au diagnostic. Toutes les fois que le détroit inférieur du bassin est très-resserré, que les tubérosités ischiatiques sont rapprochées, on peut supposer, avant toute exploration par la vessie, que l'intestin est très-éloigné.

D'une manière générale, et comme règle de médecine opératoire, lorsqu'il s'agit d'opérer un enfant atrésié, on doit, autant que possible, chercher à atteindre l'intestin parla région périnéale, le ramener en bas, le fixer sur la plaie, et faire, en un mot, un anus périnéal. Lorsqu'il est démontré que cela n'est pas possible, que l'ampoule rectale est trèséloignée, qu'il faut pour la trouver des recherches minutieuses et trop longues, et si l'enfant est né depuis quelques jours, il fau4 sans hésiter créer une voie artiticielle dans les régions de l'aine ou régions lombaires. Il faut bien se rappeler qu'en voulant à tout prix trouver l'intestin et le ramener, on place l'opéré dans des conditions mauvaises pour la réussite de l'opération, et que la formation d'une voie artificielle ailleurs n'a quelque chance de succès qu'à la condition d'être pratiquée de bonne heure, et avant que les accidents inflammatoires abdominaux ne soient développés.

Quel que soit le genre d'opération qu'on doit pratiquer, il est certaines précautions à prendre. Il faut avoir soin d'avoir le jeune opéré suftisamment couvert, de façon à empêcher le refroidissement de la peau, si préjudiciable à cette époque de la vie. On doit envelopper les membres inférieurs dans de la ouate ou dans de la flanelle, ainsi que le torse de l'enfant. On doit aussi veiller à ce que ce dernier ne soit pas trop serré et à ce que les mouvements respiratoires puissent bien se faire.

Instrmnents. nécessaires à l'opération. — 1" Un bistouri convexe légèrement pointu ; 2" un bistouri boutonné ; 5° une paire de ciseaux courbes sur le plat ; 4'^ des pinces à dents de souris et des pinces-érignes ; 5° une