X. Du slaphylôme pellucide partiel

11 existe une espèce de slaphylôme pellucide qui n'a pas une forme conique bien prononcée, qui n'occupe qu'une portion de la surface de la cornée, et que par ces raisons on peut appeler slaphylôme pellucide partiel. Cette affection n'est qu'une modification de la conicité de la cornée, et se forme comme elle à la suite d'une inflammation ulcéreuse de cette membrane , lorsque la cicatrice ne devient pas assez ferme pour résister à l'action des muscles et à l'impulsion qu'elle donne aux humeurs. L'observation suivante en donnera une idée fort nette.

R...., homme de peine, âgé de quarante-deux ans, a été traité à ma clinique en 183)5. Affecté depuis longues années d'une ophthaîmie produite par sa constitution lymphatique, et étant sorti sans amélioration considérable de différents services d'hôpitaux, il ne distingue plus le jour de l'œil gauche, le plus malade des deux. La partie supérieure de la cornée présente des vascularités. A la jonction de ses deux quarts supérieurs on voit une cicatrice transversale étroite , formant une bandelette presque linéaire, d'une couleur blanc-bleuâtre assez foncée. L'iris est adhérent par son bord pupillaire supérieur a cette cicatrice, qui est assez épaisse, mais nullement élevée au-dessus du niveau de la cornée. Au-dessous de celte cicatrice foncée et étroite on en voit une autre occupant environ les deux quarts moyens de la membrane, plus claire et plus large, d'une teinte bleu-blanchâtre lactescente, un peu plus foncée au centre et se perdant insensiblement à la circonférence. Regardée en face, elle parait un peu élevée et d'un aspect opalescent qui

a quelque chose de particulier; uu œil exercé y reconnaît même quelque analogie avec le staphylôme pellucide de la cornée ; mais il est impossible de préciser davantage cette analogie ou de l'exprimer par ie dessin.

Mais, examiné de profil, l'œil change entièrement d'aspect. On voit la partie supérieure de l'iris s'avancer en forme de petit toit et adhérer fortement, par sa marge pupiilaire supérieure, à la cicatrice épaisse et étroite. Elle est tellement tiraillée en avant, qu'en regardant de bas en haut on peut voir sa face postérieure uvéenne ; les fibres indiennes sont tiraillées de bas en haut, vers l'adhérence; ce tiraillement change notablement leur couleur. Les deux quarts moyens de la cornée, dans toute l'étendue de la cicatrice large et superficielle, ne se présentent plus opaques et plats, mais transparents et élevés au-dessus du niveau normal de la cornée : ils forment une espèce de cône aplati dont la base commence en haut au bord inférieur de l'opacité transversale et étroite, et se termine en bas dans la circonférence inférieure de la cicatrice superficielle; les côtés de cette espèce de pyramide aplatie s'élèvent très-insensiblement ; sa base, mesurée de haut en bas, de profil , est de cinq millimètres (deux lignes et demie) environ, tandis que son diamètre antéro-postérieur, du sommet à la base, est d'un peu plus de deux millimètres (une ligne) au-dessus du niveau normal de la cornée : le sommet est aplati ou arrondi. Voici pourquoi nous avons dit que dans ce cas il n'y avait pas une conicité proprement dite de la cornée. Toute cette partie saillante, regardée de profil, avait une teinte jaune doré un peu opaline et un reflet luisant comme dans la conicité ordinaire, sauf l'éclat étincelant, qu'on ne pouvait

produire dans aucune position ni à aucune lumière ; chose facile à expliquer, cette forte réflexion des rayons lumineux ne pouvant avoir lieu que quand le sommet du cône est plus ou moins pointu, et non quand il est aplati. Cet aspect de l'élévation a été très-bien reproduit par le dessin; c'est le seul cas où l'affection ait été représentée d'une manière satisfaisante par l'artiste.

Il est évident qu'ici le staphyiôme pellucide s'est formé dans toute l'étendue de la cicatrice mince, tandis que la bandelette opaque et presque linéaire dans le trajet de laquelle la cornée a acquis de la fermeté a résisté à l'impulsion donnée aux humeurs par les muscles , et est restée aplatie malgré son adhérence avec l'iris. Ces circonstances, en confirmant notre opinion sur l'origine de la conicilé, sont en opposition avec la théorie deBeer sur le staphyiôme delà cornée, théorie dans laquelle l'adhérence entre cette membrane et l'iris est regardée comme essentielle; or, c'est juste dans la partie adhérente que la cornée a conservé tous ses caractères normaux, à l'exception de sa transparence.

Le malade qui fait le sujet de l'observation ci-dessus rapportée a été traité pour l'ophlhalmie chronique ; mais, vu la cécité complète de l'œil, dépendante d'une altération des membranes internes, rien n'a été tenté contre la coniciîé partielle de la cornée.

XL Quelques mots sur le staphyiôme pellucide sphérique de la coîmée. — Ce que quelques auteurs ont décrit sous ce nom a été regardé par d'autres comme une hydrophthalmie antérieure. Je doute que celte dernière maladie existe réellement sans que la chambre postérieure de l'œil y participe

à un certain degré. ïl me paraît très-vraisemblable que les tumeurs de cette nature, où la cornée augmente de volume selon son diamètre antéro-postérieur, sans accroissement de sa circonférence et des autres diamètres du globe oculaire, n'appartiennent point à la classe des hydrophthaimies, mais bien plutôt à celle des simples distensions de cette membrane par l'amincissement de son tissu. Nous avons déjà prouvé, en traitant de l'analomie pathologique et du kératocèle, que la cornée, au lieu de devenir conique, peut, en s'accroissant selon son diamètre anléro-postérieur, prendre, dans certaines conditions, une forme voisine de la Sj hérique, surtout lorsque l'amincissement de sa substance occupe une plus grande surface. Pourquoi, lorsque plusieurs de ses lames sont usées et détruites presque uniformément dans toute son étendue, sans avoir beaucoup perdu de leur transparence, ne formerait-elle point un siaphylôme pellucide complètement sphérique? La présence d'une légère opacité plus ou moins apparente de la membrane malade pourrait servir à confirmer cette opinion. Nous n'entrerons point dans des détails ultérieurs sur ce point qui sort de notre sujet, et qu'il suffira d'avoir signalé à l'attention de nos confrères, en nous rapportant à ce que nous avons dit dans le paragraphe X.

XII. Causes. — D'après ce que nous avons dit jusqu'ici, l'on voit que nous ne devons admettre que deux causes directes ou occasionnelles de cette affection, savoir : 1° la kératite ulcéreuse, l'amincissement de la cornée qui en résulte , et la formation d'une cicatrice trop peu ferme pour résister à l'impulsion donnée aux humeurs de l'œil par la contraction de ses muscles, et 2° le kératocèle. M. Chélius a fort bien reconnu la première de ces deux

causes; mais il attribue à tort, selon nous, une part dans la production de la maladie à la pression de l'humeur aqueuse trop abondante et à une espèce d'hydropisie de la chambre antérieure. Quant à l'ulcération et à l'opacité de la cornée , les malades nient en général avoir eu des ophlhaîmies ; mais ils ont pu en être affectés dans leur enfance et n'en avoir pas eu connaissance, comme cela arrive journellement pour des taies non accompagnées de conicité. C'est ainsi que le malade de Demours père n'a éprouvé les premiers symptômes du slapbylôme pellucide que quinze ans après la variole. Le slaphylôme pellucide conique se développe souvent longtemps après cette première ophthalmie, probablement sous l'influence d'autres causes locales et générales encore inconnues. Ainsi, un travail assidu, l'habitude du clignotement, une irritation accidentelle des yeux produite, par exemple , par la présence d'un corps étranger, en sollicitant une contraction forte et continue des muscles oculaires, pourrait donner lieu à la distension d'une ancienne cicatrice accompagnée d'amincissement de la cornée, et à la formation de la conicité de celte membrane. Sous de pareilles circonstances, la maladie paraît quelquefois pouvoir se développer rapidement. C'est ainsi qu'on rapporte que, dans un cas, la maladie s'est formée brusquement par suite de l'aspect d'un mur vivement éclairé et de la contraction très-violente des muscles de l'œil ; que , dans d'autres, des efforts faits pendant le vomissement et la toux l'ont fait augmenter rapidement. Peut-être que l'observation si singulière d'une distension énorme des deux cornées sur le cadavre d'un criminel exécuté par la corde, rapportée par Bergmann (dans Haller, Disput. chirurg., t. I), où ces membranes pendaient

sur Ja joue en forme de longues cornes , trouverait son explication dans l'existence antérieure d'une cicatrice peu ferme ou d'un kératocèle.

Des causes générales, en donnant lieu à une congestion cérébro-oculaire , semblent favoriser le développement de la maladie. Plusieurs fois j'ai vu des personnes du sexe affectées en même temps de conicité de la cornée et de dysménorrhée ; j'aurai à revenir sur ce point à l'occasion du traitement. Toutes les circonstances capables de produire une inflammation de la cornée, avec ulcération ou kératocèle, peuvent d'ailleurs devenir des causes éloignées de conicité. D'après mon expérience personnelle, je dois me ranger de l'avis d'Adams, qui pense que cette maladie n'appartient en propre à aucun âge. Bien qu'il soit le seul qui ait vu cette affection sur une femme septuagénaire, et que pour ma part je n'en aie trouvé atteintes que des personnes âgées de moins de cinquante ans; bien que je l'aie plusieurs fois observée sur de jeunes filles à l'âge de la puberté, et jamais, comme le dit fort bien Philipps, avant l'âge de quatorze ou quinze ans, je ne puis néanmoins admettre, comme semble l'avoir fait ce dernier, que la maladie soit particulièrement l'apanage de l'époque de la puberté; elle m'a d'ailleurs paru à peu près également fréquente chez les deux sexes et chez les personnes jeunes et âgées. Adams l'a vue plus souvent sur des femmes et sur des individus peu âgés. On comprendra, au reste, qu'il est difficile de faire de la statistique sur des affections en général aussi rares.

XIII. Marche. — La maladie , qui se voit quelquefois au même degré aux deux yeux, débute d'ordinaire dans un seul œil, ce qui fait que le plus souvent on la trouve beaucoup plus avancée d'un

côté. Elle marche très-lentement et reste souvent stationnaire pendant un grand nombre d'années, comme nous avons pu voir, peut-être même quelquefois pendant toute la vie, à l'état de petite proéminence peu prononcée, de la nature de celle décrite dans le paragraphe VIII. Sa marche, à part quelques faits isolés et exceptionnels d'un développement rapide, déjà mentionnés dans le paragraphe précédent, est toujours très-lente, mais assez généralement continue; quelquefois la maladie semble s'arrêter en entier , au moins pendant longtemps. Plusieurs auteurs disent qu'elle s'arrête toujours lorsqu'elle est arrivée à une certaine période de son développement; d'autres, qu'après un certain temps de son existence elle est suivie de l'opacité du sommet du cône. Je crois qu'il est dangereux de se fier à la première de ces assertions, par la raison que, lors de l'arrêt spontané de la marche de l'affection, la myopie sera le plus souvent devenue l'équivalent de la cécité. Quant à la seconde, je la crois basée sur une erreur : j'ai déjà dit que l'opacité du sommet s'est montrée à moi constante; jamais je ne l'ai vue augmenter, ce qui ne pourrait guère avoir lieu que par suite d'une nouvelle ophthalmie. 11 est probable que, dans les cas mentionnés par les auteurs, l'opacité existait dès le commencement et n'avait été reconnue que plus tard; ou peut-être l'opacité existante augmente quelquefois par suite d'une phlogose chronique produite par l'extension incessante de la membrane. Il a été dit, dans le paragraphe V, que nous n'avons pas vu de cas où cette cicatrice fût épaisse; mais en rappelant bien nos souvenirs, nous en avons cependant trouvé deux, dans notre pratique, où le sommet de la conicité se terminait par un véritable leucôme ou albugo, et nous en avons rencontré un

troisième depuis la publication delà première partie du présent travail.

Quelle que soit la marche de cette maladie, elle n'est suivie d'ophthalmie que dans le cas d'un volume extraordinaire de la tumeur, où les paupières ne peuvent se fermer qu'imparfaitement et en froissent continuellement le sommet; dans celui de l'emploi de moyens irritants capables de produire de l'inflammation, ou enfin lors de l'action accidentelle d'autres causes de phlegmasie. Je ne puis admettre que l'opacité du sommet dont j'ai parlé plus haut puisse aller jusqu'à la transformation de la tumeur en staphylôme opaque ordinaire. Sous ce rapport, Demours a commis une faute en disant (t. 1, p. 318) : « La protubérance augmente dans quelques cas rares, se montre accompagnée d'ophthalmie, et sort de cette classe particulière pour entrer dans le nombre immense des slaphylômes de la cornée (t. II, p. 450). » Dans l'observation sur laquelle Demours se base ici, la nature de l'affection n'était bien constatée ni lors de son début, ni lors de son entier développement. Quelle confiance, d'ailleurs, peut inspirer un auteur qui, dans une maladie aussi rare que celle dont il s'agit, après avoir dit (t. I, p. 316) posséder « dans les journaux de son père et dans les siens des notes relatives à plus de cent cas de lésions de cette espèce » , n'en donne pas une seule observation complète et bien faite qui lui soit propre, et se borne à communiquer l'histoire obscure d'un cas racontée par un malade et envoyée au père de l'auteur près d'un siècle avant la publication de son ouvrage (en 1747) !

Il n'est pas probable que jamais le véritable staphylôme pellucide conique de la cornée, à l'état simple , se termine par la rupture de cette mem-

brade. Dans un cas de celte terminaison , rapporté par Demours, la maladie n'était point une conieilé de la cornée bien avérée.

XIV. Des différen ts moyens employés jus" quj c i contre la conicité de la cornée. — Si l'on consulte les auteurs sur le traitement du staphylôme pellucide conique, on trouve que l'empirisme le plus désolant règne dans leur thérapeutique, comme le vague a régné dans leur théorie. Les moyens employés par eux peuvent se réduire aux catégories suivantes que nous allons successivement passer en revue.

1° Topiques irritants, surtout les irritants narcotiques dont l'action est transitoire et ne produis qu'une injection passagère de l'œil sans phlegmasie. Ces agents tiennent le milieu entre les simples irritants et les narcotiques. Ce sont surtout l'infusion concentrée de feuilles de tabac, particulièrement vantée par Ware, qu'on emploie trois ou quatre fois pur jour, et le laudanum de Sydenham ou la teinture d'opium, instillés une à deux fois patjour dans l'œil malade. Le premier de ces moyens avait probablement été choisi dans le but de stimuler localement ia résorption et de diminuer la quantité tropadondantede l'humeur aqueuse, cause supposée de la maladie. M. Bénédict a mis en usage la pommade d'oxyde rouge de. mercure , d'autres ont employé celle de précipité blanc. On a essayé de rendre plus actif le laudanum par l'addition d'éther suîfurique alcoolisé, etc.

2° Les astringents, tels que les fomentations d'eau froide, les bains d'yeux froids, ia solution plus ou moins concentrée de sulfate de zinc, de cuivre, de fer, de cadmium, celle de pierre divine, et, dans ces derniers temps, celle de nitrate d'argent. Gihson 2e fascicule. 15

a particulièrement vanté une solution d'alun dans mit' décoction d'éeorce de chêne.

5° La compression, employée autrefois contre le staphylôme opaque de la cornée, moyen inefficace et dangereux, jugé depuis longtemps, bien qu'on ait tenté de nos jours de l'introduire de nouveau dans la pratique, la compression a aussi été mise en usage contre la conicité. Demours a indiqué et figuré un bandage particulier destiné à cet effet. D'après ce que nous avons dit sur la pathogénie de la maladie, on comprend facilement que la compression la plus méthodique ne saurait exercer d'action durable. Aussi n'en a-t-on retiré aucune utilité; peu de malades, d'ailleurs, comme l'a constaté M. Bénédict, et comme on le conçoit facilement, supportent une pression continue exercée sur un organe aussi délicat. M. Desmarres m'a cependant dit avoir observé, dans un ou deux cas, une diminution très-notable et presque la disparition delà tumeur; mais comme il n'a pas revu depuis longtemps ses malades, il n'a pu se convaincre si la guérison s'est maintenue. Nous pensons donc que la compression, employée avec les ménagements nécessaires et associée à d'autres moyens rationnels, pourra avoir quelque utilité.

4° Les caustiques, surtout la cautérisation du staphylôme avec le nitrate d'argent en substance. Elle a été employée de bonne heure , mais sans méthode.

5° La ponction de la cornée, pratiquée avec une aiguille à cataracte droite et large, ou avec la pointe d'un kératotome , et répétée à plusieurs reprises à des intervalles plus ci moins longs. La lame de l'aiguille ou la pointe du kératotome doit être laissée pendant quelques instants entre les lèvres de la plaie, et être tournée doucement de côté et d'autre, afin de

les écarter un peu et de faciliter l'écoulement de l'humeur aqueuse. On peut aussi se servir dans ce but d'une petite spatule mousse introduite 3prèsque l'instrument tranchant est retiré. Ceux qui connaissent la prodigieuse rapidité avec laquelle ce liquide se reproduit en peu de minutes quand il s'est écoulé complètement, n'auront que peu de foi dans son évacuation comme moyen de guérison de la maladie qui nous occupe. Aussi se plaint-on généralement de son inefficacité ou de son action trop passagère, même comme moyen palliatif, action que la compression et les astringents, employés comme auxiliaires, n'ont pas rendue plus puissante. Au moins, pour en obtenir les bons effets que M. Rau seul dit en avoir retirés, faudrait-il suivre son exemple, et faire des ponctions fréquemment répétées pendant longtemps, ou, selon le conseil de M. Chélius, pratiquées journellement ou tous les deux jours. Alors, on le conçoit bien, ce n'est plus l'évacuation du liquide qui produit l'effet principal, mais la phlegmasie traumalique et exsudalive de la partie amincie de la cornée qui, en épaississant cette partie de son tissu, la fait contracter et lui donne de la résistance, de sorte que l'impulsion des liquides ne peut plus la distendre de nouveau. La vacuité presque constante de la chambre antérieure et l'affaissement de la cornée peuvent tout au plus coopérer, en modérant la pression que subit cette membrane. Ainsi employé, ce moyen deviendrait l'analogue de la cautérisation , pratiquée d'après le mode que nous allons exposer plus loin. Pour ne point aggraver le mal au lieu de l'amender, il faut éviter la procidence ou l'adhérence de l'iris, l'extension de l'opacité et la blessure du cristallin et de sa capsule , infailliblement suivies de cataracte. Ces accidents, et surtout

le dernier, priveraient le malade du peu de vision qu'il conserve, lorsque l'affection n'a pas encore atteint son plus haut degré. Pour les éviter, il faut ponctionner la proéminence au sommet, comme le conseille M. Chelius, ou, mieux encore, au centre de la petite cicatrice, ou à sa partie la plus opaque. Par ce moyen, on évitera non-seulement les dangers signalés, mais encore on agira directement sur la portion de la membrane dans laquelle la réaction inflammatoire est nécessaire, et au-delà de laquelle elle ne doit point s'étendre. Mais la plupart des médecins, d'après une théorie erronée, n'ayant eu pour but que de vider la chambre antérieure , ont pénétré à une dislance plus ou moins grande du sommet, et n'ont, par conséquent, pu retirer aucun avantage considérable de l'opération. Par des raisons faciles à concevoir, il est inutile et même dangereux de substituer à la simple ponction l'incision simple ou cruciale de la proéminence, proposition purement théorique jusqu'ici, à ce qu'il paraît, et qu'on semble avoir faite d'après l'analogie inadmissible du staphylôme cornéen opaque.

Pour terminer ce mémoire , il nous reste à examiner, parmi les différents moyens employés jusqu'ici contre la conicité de la cornée, quelle a été l'action des révulsifs, des moyens internes, de l'expectation, de l'ablation du cristallin ; et enfin, dans un dernier paragraphe, à exposer quelle est la méthode curative rationnelle appuyée par notre expérience.

6° Les moyens révulsifs ont été employés soit empiriquement, soit dans le but d'activer la résorption, pour agir sur une supersécrétion imaginaire de l'humeur aqueuse. On a recommandé les vésieatoires , les frictions avec la pommade stibiée et

ammoniacale, îe selon, les cautères, ies mox.is, etc. M. de Walther, en 1833, m'a beaucoup vanté l'action avantageuse des cautères appliqués aux apophyses mastoïdes. Toute cette classe d'agents, thérapeutiques ne peut, selon nous, devenir utile que lorsqu'une maladie locale ou générale, telle qu'une ophthalmie aiguë ou chronique , ou une disposition dartreuse, rhumatismale ou autre, complique ou entretient la conicité de la cornée.

7° Divers moyens internes ont été tentés , les uns empiriquement, les autres d'après des indications presque toutes erronées, basées sur les causes supposées de l'affection.

La plupart de ces médicaments ont été administrés dans l'intention d'augmenter l'absorption et de diminuer la sécrétion de l'humeur aqueuse, regardée comme trop active. On a lâché de remplir cette indication par les purgatifs, la diète sévère, le protochlorure et le deuto-chlorure de mercure à haute dose, même jusqu'à salivai ion , l'hydro- chlorate d'ammoniaque, le chlorure de soude, les préparations d'or et d'iode. M. Chélius a vanté l'éponge calcinée, jointe à la digitale et aux frictions faites sur le pourtour de l'orbite avec une pommade iodurée; M. d'Ammon, la décoction de racine de polygala sénéga.

D'autres Ont eu recours aux Ioniques et aux altérants; M. Travers dit s'être bien trouvé des ferrugineux et de l'arsenic.

On s'est également attaché à combattre les causes indirectes probables de la maladie, telles que des affections rhumatismales, goutteuses, darlreuses, actuelles ou répercutées, scrofuîeuses ou syphilitiques. Outre les agents spéciaux employés en pareille circonstance, un grand nombre des moyens

déjà mentionnés peuvent, en même temps, remplir cette troisième indication, qu'il est bon de ne point négliger comme auxiliaire, bien qu'employée seule elle ne puisse avoir une grande action directe sur la maladie locale de la cornée. M. Elwert s'est servi avec succès, dans un cas où d'autres moyens avaient échoué, du deuto-chlorure de mercure administré jusqu'à la salivation, joint à beaucoup d'exercice, qui rétablit la transpiration supprimée des pieds et fit cesser des douleurs oculaires qui avaient compliqué la maladie.

Enfin, on ne peut rationnellement avoir recours à la méthode antiphlogïslique que dans les cas suivants: 1° lorsque la conicité de la cornée a été précédée d'ophthalmie, dont il reste encore des symptômes plus ou moins manifestes; 2° lorsque l'une des applications locales irritantes a produit une phlegmasie oculaire, circonstance assez fréquente; 5° lorsque avec la maladie locale il existe des congestions cérébro-oculaires, une dysménorrhée, une phléthore abdominale ou une hypérémie générale, complications qu'il n'est pas rare de rencontrer.

C'est dans les cas de dysménorrhée concomitante que peut aussi trouver son emploi une substance médicamenteuse dont l'usage, tout à fait empirique en dehors de cette complication, n'est venu à notre connaissance que par M. de Walther. Ce grand chirurgien, dont le génie élevé ne saurait nous empêcher de défendre des opinions opposées aux siennes toutes les fois que la vérité nous semblera être de notre côté ; ce grand chirurgien, disons-nous, emploie généralement dans cette maladie les cautères appliqués derrière les oreilles, conjointement avec l'usage interne de l'essence de térébenthine. II nous a montré , en 3 8313, à sa clinique du grand hôpital

de Munich, une femme sur laquelle il disait avoir obtenu, par l'usage prolongé de ces moyens, un .succès marqué dans un cas très-avancé de staphylôme conique. Chez cet individu, il existait encore une conicité très-notable des deux cornées; mais la myopie, au dire de la malade, avait considérablement diminué. Dans l'impossibilité où nous nous trouvions d'attacher aucune idée thérapeutique à l'usage de l'essence de térébenthine, nous supposâmes que chez cette malade il devait y avoir eu quelque complication d'une maladie générale, telle qu'une dysménorrhée, par exemple, sur laquelle le médicament avait pu exercer une action favorable. En effet, notre examen constata que cette femme, âgée d'à peu près quarante ans, avait eu une suppression de règles qui, après l'usage du médicament, étaient revenues avec abondance. C'est à ce retour favorable, joint à l'action des cautères, que nous attribuâmes l'amélioration qui avait eu lieu, mais qui était fort loin d'une guérison. Nous ne nous rappelons point si l'application de quelque topique sur les yeux avait été associée au traitement général. Depuis ce temps, nous avons plusieurs fois essayé l'usage interne de l'essence de térébenthine, à la dose de 1 à 4 grammes par jour, dans un véhicule mucilagineux ou une émulsion, contre des conicités de la cornée, compliquées d'aménorrhée ou de dysménorrhée chez des femmes , et même plusieurs fois empiriquement chez des hommes; mais n'y ayant associé aucun moyen local, nous ne sommes nullement étonné de n'en avoir jamais retiré aucun bon effet, bien qu'une fois son emploi ait été prolongé près de deux mois, et que la dose ait été augmentée tant que l'estomac montrait de la tolérance. Ce médicament pourrait tout au plus fournir un

bon auxiliaire , lorsqu'il y a indication spéciale à cause d'une dysménorrhée ou d'une maladie des voies urinaires, etc.

8° Traitement expectatif. Demours, se basant sur son expérience, conforme sous ce rapport à celle de Phitipps, savoir que lestaphylôme pellucide de la cornée, arrivé à un certain point de son développement, s'arrête dans sa marche, et n'amène pas d'autres suites plus graves; Demours, disons-nous, conseille de n'essayer aucun traitement. C'est avouer l'impuissance de l'art et des différentes méthodes euratives préconisées; mais ce conseil se trouve en contradiction flagrante avec cette autre opinion de Demours, que la conicité de la cornée peut se terminer par la formation d'un albugo ou d'un véritable slaphylôme opaque de celte membrane, ou même par sa rupture; il est en outre bien loin d'être rationnel. En effet, l'arrêt spontané de la maladie n'étant rien moins que certain et n'ayant lieu que dans la minorité des cas, la myopie, au contraire, devenant toujours plus ou moins un obstacle au travail, et équivalant à la cécité complète lorsque la maladie atteint son plus haut degré , il est nécessaire, et c'est un devoir pour le médecin, lors même que la guérison complète et radicale de la maladie est impossible, de tenter tous les moyens pour empêcher au moins l'accroissement du cône protubérant et du trouble visuel qui l'accompagne.

9° Comme moyen palliatif, on peut essayer des lunettes concaves d'un numéro très-bas , qui , dans le commencement de la maladie, rendent de trèsbons services, et en général sont plus utiles quand le cône est aplati et moins saillant, que lorsqu'il est pointu et plus élevé. Ici, comme dans les cas de simple myopie , il est important que le malade se

serve d'abord des verres les plus faibles; mais ordinairement les numéros très-bas apportent seuls une amélioration qui , malheureusement, est rarement notable, et dont le bénéfice se perd de bonne heure par la marche progressive de la maladie. Les verres devront être choisis séparément pour chaque œil, règle généralement utile à observer, mais plus par- « ieulièrement dans la conicilé de la cornée, souvent développée à des degrés fort inégaux aux deux yeux.

En vain j'ai engagé plusieurs habiles opticiens h essayer de confectionner des lunettes fortement et arregulièrement concaves, imitant en quelque sorte, mais en sens inverse , la forme que la cornée présente dans cette anomalie. Tous, après quelques tentatives infructueuses, en ont reconnu l'impossibilité. Plus tard j'ai trouvé que liimiy avait eu la môme idée, mais qu'il n'y avait cependant donné aucune suite.

La ponction de la cornée, regardée comme moyen palliatif, ne mérite pas une grande confiance, à cause de la trop rapide reproduction de l'humeur aqueuse. Quelques-uns des autres moyens, employés avec des indications et dans une succession rationnelles, peuvent d'ailleurs être regardés comme palliatifs, ainsi que nous le dirons plus lard.

10° L'opération de V ablation du cristallin , soit par l'abaissement ou le broiement, soit par l'extracîion , peut être placée ici comme un moyen palliatif d'un ordre plus élevé , puisque, sans modifier en rien l'état anormal de la cornée , elle change trèsnotablement le foyer visuel, de manière à pouvoir diminuer considérablement et quelquefois même faire cesser entièrement la myopie. N'oublions ce-

pendant point que sur les effets de cette opération, appliquée à la maladie qui nous occupe, et particulièrement sur le degré d'amélioration de la vision qu'elle peut produire, il n'existe pas un grand nombre d'observations, et que celles de Velch et de M. Lawrence, homme d'une probité scientifique reconnue, diffèrent de celles de sir William Adams,dont les assertions ne sont pas toujours scrupuleusement conformes à la vérité, comme nous le prouverons à une autre occasion. Ce procédé est d'ailleurs parfaitement indiqué toutes les fois qu'on ne peut réussir à guérir entièrement la malade, c'est-à-dire lorsque des moyens rationnels de cure radicale ont échoué , ou ont laissé subsister un trouble considérable de la vision. Adams a été conduit à ce mode de traitement chirurgical par une opération de double cataracte pratiquée sur une femme affectée en môme temps de conicité des deux cornées, opération après laquelle, au dire de cet auteur , la malade se conduisait bien plus facilement à i'œil nu que d'autres malades opérés ne le font d'ordinaire à l'aide de lunettes à cataracte. Ce fait, d'ailleurs, est assez vraisemblable, putsqu'en général les malades voient d'autant mieux après l'opération qu'ils ont été plus myopes avant que le cristallin n'ait perdu sa transparence. Encouragé par ce succès , il broya la lentille, dans un cas où une malade, affectée de staphyîôme peïlucide de la cornée sans cataracte concomitante, pouvait encore se conduire seule, tentative fort hasardée : un succès complet vint cependant la couronner, et la malade non-seulement marchait beaucoup mieux sans lunettes, mais encore, un an après l'opération, lisait à l'œil nu le plus petit caractère à environ un tiers de mètre (10 à 12 pouces) de distance, assertion dans laquelle il y a sans

doute un peu d'exagération. Lorsqu'elle essayait de voir avec des lunettes à cataractes de 6 centimètres environ (30 lignes) de foyer, sa vue devenait tout aussi trouble qu'elle avait été avant l'opération. Opérée de l'autre œil un an plus tard, elle pouvait lire, selon Adams, peu de temps après l'opération, avec des lunettes à cataracte d'environ 65 millimètres (55 lignes) de foyer. Cette différence entre les deux yeux, l'oculiste anglais l'explique par la circonstance que l'œil le dernier opéré n'avait pas pu, comme son congénère, s'exercer pendant toute une année. Adams convient cependant qu'en général il faut aux malades opérés de cette manière des lunettes , mais plus faibles qu'après l'opération de la caracte. Vetch et M. Lawrence n'ont pas obtenu les mêmes succès de celte méthode. M. ïextor , quia eu occasion d'extraire , sur une femme âgée affectée de conicité de la cornée, le cristallin tombé dans la chambre antérieure, n'a pas vu la vision se rétablir après l'opération ; mais , dans ce cas , il y avait probablement une cécité très-ancienne causée par une maladie de la rétine. Nous reviendrons sur cetteopéralion, pour préciser les circonstances dans lesquelles elle peut trouver son application.

M. Chélius se trompe en disant qu'Adams pratiquait l'extraction du cristallin : il n'opérait jamais que par le broiement. L'extraction serait d'ailleurs très-dangereuse dans une pareille difformité de la cornée, parce que la paupière, en pressant sur le sommet de la tumeur , pourrait facilement écarter les lèvres de la plaie , accident presque toujours suivi de la procidence de l'iris, et souvent de la suppuration du lambeau et de la totalité du globe oculaire. Ce n'est qu'à des cas particuliers, comme par exemple à celui du cristallin occupant la chambre

antéi mure , qu'il faudra limiter l'extraction dans fa conicité cornéenne.

XV. Méthode curative rationnelle et appuyée sur teœpérience, — Nous avons employé ou vu employer tous les moyens que nous venons de passer en revue; ils ne nous ont donné que des résultais négatifs , môme dans les conicités commençantes de la cornée, et dans les kératocèies qui se transforment en staphylomes pel lucides; nous avons tout au plus quelquefois empêché les progrès du ma!. Sur la foi des recommandations faites en Angleterre, nous avons insisté très-longtemps, mais sans le moindre succès, sur l'instillation de l'infusion de tabac. Nous avons vu la ponction de la partie latérale du slaphylôme répétée jusqu'à cinq fois sur le même œil sans amendement. Aussi la grande majorité des médecins s'accordent-ils sur rincurabilité de cette affection. Ayant d'abord attaché peu d'importance à l'explication de la formation de ceu<: singulière maladie, que nous avions basée sur fa présence de l'opacité au sommet du cône ou dans son voisinage, nous n'essayâmes point d'en faire découler un traitement particulier. Nous employions les moyens recommandés par les auteurs, progressivement depuis les plus doux jusqu'aux plus énergiques, et, arrivé à la cautérisation à l'aide du nitrate d'argent , nous l'appliquions sur le sommet de la tumeur en masse, quelle qu'en fût la largeur, et nous l'abandonnions lorsqu'elle n'avait pas de résultat avantageux au bout de quelque temps, ou lorsqu'elle produisait de l'inflammation. En 1835 îa théorie que nous avons exposée nous suggéra pour la première fois l'idée d'un traitement rationnel. I! se présenta alors à notre clinique un malade d'une cinquantaine d'années , affecte aux deux yeux d'une

conicité de la cornée parvenue à un très-haut degré, mais plus complète encore à l'œil droit, dans lequel la petite opacité occupait le centre du sommet. Plusieurs chirurgiens distingués, et surtout Dupuylren, dont nous conservons les ordonnances, avaient pendant longtemps traité ce malade, mais sans aucun succès. Après l'emploi également infructueux de plusieurs moyens, l'idée nous vint de cautériser méthodiquement la cornée droite avec le nitrate d'argent sur C opacité même, dans le double but d'aplatir le staphylôme et de produire une cicatrice ferme capable de résister dorénavant à la distension. Plusieurs fois une ophthalmie assez forte nous força de suspendre le traitement et de nous borner à l'instillation du laudanum. Enfin, lorsque déjà une diminution considérable avait eu lieu, un nouvel accès d'inflammation violente étant survenu , le malade prétexta un besoin de repos et la nécessité de faire un voyage pour affaires , et ne reparut plus à la clinique. Je ne le revis qu'en 1859, et quels furent ma surprise et mon étonnement lorsque je le trouvai parfaitement guéri de la maladie de l'œil droit, dont la vision était devenue infiniment meilleure, et lorsque je pus me convaincre que la cornée, naturellement bombée, ne présentait plus qu'une cicatrice centrale ferme, mais peu étendue ! Un dessin des deux yeux , pris avant la première cautérisation, permit d'apprécier exactement le changement survenu. Ce beau résultat , dont le bénéfice s'est conservé jusqu'aujourd'hui , tandis que la conicité de la cornée gauche , non cautérisée , est restée la même, nous fait croire que le traitement rationnel de la conicité peut, dans la plupart des cas, amener une modification très-avantageuse, et non-seulement arrêter d'une manière positive la 2° fascicule. 16

marche de la maladie, mais encore diminuer ïa saillie déjà existante de la cornée et améliorer notablement la vision. Pour atteindre ce but, il suffit, selon nous, d'employer, dans une succession régulière , les moyens suivants, que le manque d'espace nou^ force d'indiquer seulement d'une manière sommaire. Les détails nécessaires sur le mode d'emploi de quelques-uns d'entre eux pourront être puisés dans le paragraphe précédent.

1° On touchera une à deux fois par jour la tumeur avec un pinceau imbibé de laudanum deSydenham pur, et l'on fera bassiner immédiatement après les paupières fermées avec de l'eau froide. Le pinceau sera appliqué sur la partie opaque de la tumeur. Plus tard on pourra y associer l'usage d'une pommade de précipité rouge ou blanc , à la dose de 10 à 20 centigrammes pour 2 grammes d'axonge. 2° Tous les deux ou trois jours , selon la tolérance de l'individu et de l'organe malade , on passera légèrement un crayon de nitrate d'argent sur toute l'étendue de l'opacité, ou tout au plus sur le sommet de la tumeur, mais non pas sur ses côtés. Si „ exceptionnellement, on ne trouvait aucune opacité à la surface de la conicité, même en l'examinant à la loupe, on choisirait, pour y appliquer le crayon de nitrate d'argent ou le pinceau chargé de laudanum , l'endroit où l'on reconnaîtrait une légère facette de la cornée, semblable à celles que laissent les phlyctènes de cette membrane. Dans le cas où cette facette manquerait aussi, l'application du médicament serait faite sur la partie du staphylôme dans laquelle la cornée, touchée avec !a plus grande précaution à l'aide d'un stylet très-obtus, présenterait le moins de résistance. Le motif pour lequel on doit agir ainsi, c'est que d'ordinaire cette membrane,

dans la partie du sommet du cône voisine de la cicatrice, cède facilement à la pression du doigt ou d'un instrument mousse, et se laisse déprimer comme îe ferait une feuille de papier ou de métal très-mince. On essuyera la surface cautérisée avec un linge fin légèrement mouillé, et on la couvrira d'un peu decérat, auquel, en hiver, on ajoute un peu d'huile d'amandes douces , puis on fomentera l'œil fermé avec de l'eau froide. Le jour de la cautérisation , aucun autre topique ne sera employé. Si elle est bien supportée, on la rendra un peu plus vigoureuse, pour aplatir plus rapidement la saillie; mais il faut la faire très-légère lorsque la cornée se montre fort mince. II faudra continuer ces cautérisations pendant un à deux mois, s'il est nécessaire; mais pluson aura besoin de lesmultiplier, plus on les éloignera les unes des autres. Inutile d'ajouter qu'elles devraient être suspendues de temps à autre pour 4 à 8 jours , dans les cas où surviendrait une irritation inflammatoire , que l'on combattrait par les fomentations froides, même glacées, et au besoin par un traitement antiphlogislique approprié. Moins le développement du staphylôme sera avancé , plus il faudra que la cautérisation soit légère et circon scrite. 3° Si la tumeur avait un volume très-considérable, et. si, par d'autres causes, la diminution de la maladie se faisait trop lentement, on pourrait joindre aux moyens indiqués la ponction pratiquée selon les règles que nous avons établies , et , au besoin , même la compression. On pourrait, par exemple, alterner les moyens dans la succession suivante , sauf à les employer à des intervalles plus éloignés, en les mesurant toujours sur la susceptibilité individuelle : premier jour, ponction et fomentations froides; deuxième jour, compression

graduée; troisième jour, cautérisation et fomentations froides; quatrième jour , compression; puis, pendant deux à trois jours, l'application journalière du laudanum, accompagnée de la compression. Au bout de ce temps, on recommencerait à parcourir le même cercle, jusqu'à guérison. À mesure que l'amélioration deviendrait sensible, on devrait diminuer l'activité du traitement. 4° A ce traitement serait associé, suivant les indications déjà posées, l'usage des moyens internes et des exutoires capables de combattre des causes encore agissantes , ou des complications, telles que la dysménorrhée, la congestion cérébrale, une affection scrofuleuse , syphilitique, dartreuse ou autre. 5° Dans les cas où la cure radicale est impossible, ce traitement sera au moins le plus puissant palliatif. On n'aura recours au broiement ou à l'abaissement du cristallin qu'après avoir épuisé toutes les chances d'une guérison complète. Dans le cas d'une cicatrice large occupant le sommet de la tumeur, cette opération ne présente que de bien faibles chances d'amélioration de la vision , et on sera quelquefois forcé d'avoir recours, en outre, à l'opération de la pupille artificielle. En général , on ne permettra au malade que l'emploi des lunettes les plus faibles : ce n'est que longtemps après que le traitement est terminé et que le foyer de la vision est devenu définitif, qu'on peut graduer le numéro des verres sur le degré de la myopie ; car le malade restera toujours plus ou moins myope.

Dans les kératocèles où l'on ne voit point d'opacité , et où il est difficile de reconnaître si la partie proéminente de la cornée a moins d'épaisseur dans un point quelconque de son étendue , le caustique sera indistinctement promené sur tout le sommet

de l'élévation; mais on l'appliquera plus légèrement, pour ne point donner lieu à une perforation ou à une cicatrice profonde et étendue. Le traitement sera d'ailleurs le même.

Depuis un mois nous avons eu occasion de faire encore une application très-heureuse de notre méthode, bien qu'avec une modification nécessitée par un accident qu'il sera bon de noter. Un malade d'une quarantaine d'années, que nous avions déjà traité à plusieurs reprises dans l'espace de quinze ou dix-huit mois, pour une conicilé de la cornée plus forte à gauche, mais qui avait toujours refusé de se soumettre à la cautérisation , par la raison que la vision même de l'œil gauche suffisait encore pour ses travaux ; ce malade , disons-nous, se présenta de nouveau à notre clinique, se plaignant d'une diminution très-notable de la vision de l'œil gauche, survenue depuis une semaine environ. L'examen de cet œil montra en elfet une augmentation notable de la conicité, sans accroissement de l'opacité assez foncée, dont son sommet était le siège. Nous crûmes devoir sans retard procéder à la cautérisation de l'opacité. Tel était l'amincissement de la cornée dans toute l'étendue du sommet de la tumeur, que sous la pression d'un crayon mousse de nitrate d'argent, quelque légère qu'elle fût , cette membrane pliait et se renfonçait considérablement en dedans. C'est sans doute celle facilité avec laquelle la cornée cède à la pression qui a été décrite par quelques auteurs comme une fluctuation; elle ne prouve réellement que sa minceur. Aussi chez notre malade, quelque superficielle que nous nous fussions efforcé de rendre la cautérisation, le surlendemain, à la chute de l'escarre, existait-il un kéralocèle considérable. Nous ne revînmes plus à l'emploi du

caustique ; mais, malgré une inflammation assez intense, nous touchâmes régulièrement tous les jours la hernie cornéenne avec le laudanum de Sydenham pur, tout en administrant quelques purgatifs et quelques frictions d'onguent napolitain belladone. Nous eûmes la satisfaction de voir le kératocèle s'affaisser après huit jours, et se changer, au bout de quelques semaines, en une cicatrice solide aplatie et peu étendue. En même temps la saillie de la cornée diminuait notablement, et la vision s'éclaircissait à proportion; de sorte qu'actuellement elle est devenue beaucoup meilleure qu'elle n'était il y a quelques mois. L'amélioration augmentant tous les jours, nous n'avons même point encore cru opportun de recourir à une nouvelle cautérisation; il est possible que l'usage local du laudanum suffise, dans ce cas, pour amener la guérison complète et radicale.

Les effets de cette méthode curalive sont d'autant plus satisfaisants qu'encore dernièrement un médecin anglais, M. Walker, pour remédier à la même maladie, a pratiqué aux deux yeux, d'abord l'opération de la pupille artificielle, puis celle de l'extraction du cristallin, puis enfin sur l'un des yeux l'opération de la cataracte secondaire, répéléeà deux fois. Le résultat de ce cumul de six opérations fut que l'œil opéré quatre fois recouvra parfaitement la vue, tandis que l'autre fut détruit par la fonte purulente après la seconde tentative opératoire, savoir l'extraction. {Provincial médical and sur gical journal, 1842, juin ou juillet, extrait dans la Gaz. méd. de Paris, 1842, n° 44). Ce fait justifie en même temps notre observation sur la préférence à donner, dans celte maladie, au broiement ou à l'abaissement (Voir XIV. 10°).

Nous serions heureux si noire travail, en jetant quelque lumière sur plusieurs points obscurs de la pathogénie d'une maladie rare et grave, peu connue par la majorité des médecins, pouvait contribuer à en établir la thérapeutique sur des bases plus sûres et plus rationnelles.