LE MOBILIER SCOLAIRE DANS SES RAPPORTS AVEC L'ŒIL MYOPE

Paris en 1884 (1), n'a pas cru devoir adopter l'inclinaison fixe et il a fait construire un modèle de table-chaise avec lequel on peut, au moyen d'un mécanisme un peu compliqué peut-être, obtenir à volonté trois inclinaisons différentes du pupitre. Ce mécanisme consiste en deux crémaillères mobiles formant un arc de 40°, placées verticalement aux angles postérieurs de la table et munies de deux crans d'arrêt dans lesquels viennent s'engager des taquets. La pression des crémaillères contre les taquets est obtenue d'une façon constante au moyen de contrepoids en fonte contenus dans deux petites caisses formant console. Le dégagement des crémaillères s'obtient facilement au moyen de cordons réunis par un anneau placé à la partie antérieure et au-dessous de la table. L'inclinaison du pupitre, qui est obtenue très rapidement est de 20°, pour l'écriture et de 40° pour la lecture. Pour le dessin on peut laisser la table horizontale. Le siège n'est pas fixe comme dans beaucoup d'autres modèles, mais il a tous les avantages de la fixité. En effet, bien que ce soit une chaise, celle-ci ne peut être utilisée que lorsqu'elle est placée dans une position fixe, grâce à un petit artifice de construction, qui a consisté à raccourcir de 4 ou 5 centimètres les deux pieds antérieurs. Pour que le siège soit horizontal, il faut que les deux pieds antérieurs de la chaise soient engagés dans deux orifices ménagés sur la traverse antéro-inférieure de la table. Là, un barreau de la chaise fixe luimême la quantité dont les pieds antérieurs doivent pénétrer dans les orifices pour qu'elle reprenne son niveau. La mobilité du siège a un grand avantage pour le nettoyage minutieux de la classe.

Le Dr Daily est le premier qui ait créé un modèle de pupitre à tablette se relevant à volonté vers l'élève au moyen d'une pièce à tenons adaptée à sa face inférieure et Rengageant dans les mortaises de deux crémaillères fixées à la partie supérieure de la tablette à demeure. Ce mécanisme est, comme on voit, extrêmement simple, et il serait certainement très facile de le varier à l'infini sans beaucoup le compliquer. Le premier mérite d'un objet de ce genre étant la simplicité, je crois que notre confrère

(i) Le mobilier scolaire dans ses rapports avec l'hygiène de l'œil myope et on particulier la table-chaise hygiénique à trois inclinaisons fixées automatiquement, par ie Dr Fontaine-Atgier, Paris 4884. J. B. Bailère, in. 8" 20 p.

miomoir.es d'ophtalmologie pratique.

M, le D1' Fontaine aurait pu éviter facilement la complication des contre-poids dont les cordes finissent par s'user et se rompre; il aurait pu, par exemple, les remplacer soit par un ressort, soit par une masse de plomb ou de fonte fixée à l'extrémité même des crémaillères et formant contre-poids. Le mécanisme destiné à produire l'inclinaison variable du pupitre me parait ici un détail négligeable, c'est une simple affaire de mécanisme, et c'est surtout l'inclinaison elle-même qu'on doit envisager au point de vue médical, et surtout ophtalmologique.

11 y aurait beaucoup à discuter pour savoir si réellement, au point de vue de l'hygiène oculaire, il y a un sérieux avantage à modifier l'inclinaison de la table selon que l'élève lit, écrit ou dessine; une foule d'arguments sur la production de la myopie ont été déjà fournis par les hommes les plus compétents dans la matière; les uns ont invoqué des causes reconnues bientôt sans action par les autres, tous en ont omis de fort importantes, de sorte que la lumière sur ce point n'est pas encore entièrement faite.

Il y a, en effet, tant de facteurs à faire intervenir dans la question qu'il est bien difficile d'apprécier exactement la part qui revient à chacun d'eux. En voulant trop perfectionner, en voulant chercher l'idéal théorique, on a parfois oublié ou trop négligé le côté pratique car, sous prétexte d'hygiène, on a voulu imposer aux enfants une véritable torture. Les accoudoirs, les appuie-tête, ne sont guère autre chose que des instruments de supplice absolument inutiles, et un seul principe doit être mis en pratique dans la construction du mobilier scolaire : c'est qu'il soit proportionné à la taille de l'enfant, que ce dernier soit commodément assis, et que le livre, le cahier ou le dessin soit dans une - situation et à une distance telles que la vision s'exerce sans effort.

C'est aux maîtres de veiller à ce que l'enfant conserve une attitude normale et ne se rapproche pas trop de son livre et surtout de son cahier. La myopie supérieure à trois dioptries est assez rare chez les jeunes enfants. Dans ce cas, le punctum remotum étant à 30 centimètres, il est tout à fait inutile de l'éloigner pour lire ou pour écrire en faisant usage de verres concaves, et ces derniers devront être exclusivement réservés pour la vision de loin, la leçon au tableau, par exemple. Si la myopie est supérieure à trois dioptries, il conviendra d'en corriger

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une parlie pour la vision de près, de manière à permettre facilement la lecture à 30 ou 40 centimètres, mais en ayant soin de laisser enjeu deux dioptries d'accommodation. 11 est évident aussi que s'il existe de l'astigmatisme il faudra le corriger aussi exactement que possible de façon à obtenir le maximum d'acuité visuelle.

Lorsqu'il n'y a que de la myopie simple et que l'acuité visuelle est normale, on pourra toujours sans inconvénient ramener le punctum remotum à 30 ou 40 centimètres, mais s'il existe un certain degré d'amblyopie occasionnée par une affection du fond de l'œil ou de la cornée, il ne sera pas toujours possible de lire les caractères ordinaires ou d'écrire en fin à cette distance, et si l'acuité visuelle est au-dessous d'un tiers, il faudra nécessairement que l'enfant rapproche son livre ou son cahier. C'est là une cause forcée d'aggravation ou de production de myopie contre laquelle on ne pourra lutter qu'en employant des livres imprimés en gros caractères, en choisissant un très bon éclairage et en diminuant la durée du travail quotidien. Mais je ne veux pas parler ici des cas particuliers ni des exceptions, et je supposerai que l'acuité visuelle est normale et la lecture facile à 30 ou 40 centimètres avec ou sans lunettes, cela ne change rien.

J'indiquerai tout à l'heure une cause de fatigue oculaire, et par suite de myopie, à laquelle on ne songe guère, et qui cependant devrait être placée en première ligne; pour le moment je vais examiner l'influence de l'inclinaison du pupitre, dans les divers travaux scolaires. Tout d'abord, la table horizontale me parait devoir être absolument bannie. Le Dr Atgier la réserve pour le dessin, eh bien ! qu'il s'agisse de dessin linéaire ou de dessin au crayon, une table inclinée à 20°, comme pour l'écriture, sera préférable et occasionnera beaucoup moins de fatigue. Le dessin linéaire, surtout s'il est d'une certaine dimension, ne peut guère être exécuté en restant assis, et toutes les tableschaises sont incommodes ou inutiles. Il faut courber le corps et rapprocher suffisamment les yeux pour bien voir distinctement les points exacts par où doivent passer les traits du dessin; dans ce cas la distance moyenne ne pourra guère être supérieure à 20 centimètres, et comme il faut une attention soutenue et une fixation précise, on comprend que le dessin linéaire est un des exercices les plus pénibles pour les yeux. Ce qui le rend encore

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE .

plus fatiguant, ce sont les efforts divers d'accommodation: en effet, il faut prendre les mesures sur le modèle, les rapporter sur le dessin et, par suite, changer brusquement à chaque instant de point et de disLance de fixation. Heureusement, il n'y a guère qu'une heure de dessin par semaine, et les enfants qui dessinent sont déjà d'un certain âge. La meilleure position pour faire le dessin linéaire serait d'être debout et d'avoir un pupitre assez élevé et incliné à 45°, mais cela est irréalisable dans les écoles. Quant au dessin au crayon ou à l'aquarelle, c'est un exercice qui n'est pas plus fatiguant pour la vue que l'écriture el il n'exige pas de pupitre spécial.

Restent l'écriture et la lecture.

Pour l'écriture tout le monde est à peu près d'accord pour admettre un pupitre incliné de 20° environ, quel que soit le genre d'écriture que l'on adopte. Ce n'est pas le lieu de discuter ici cette dernière question sur laquelle on a déjà beaucoup écrit, mais je signalerai maintenant une cause de myopie dont j'ai promis tout à l'heure de parler.

Les pupitres scolaires adoptés aujourd'hui dans les écoles sont plus ou moins parfaits et généralement assez bons, mais seuls les élèves internes s'en servent constamment, tandis que les externes sont obligés de recourir chez eux au mobilier qu'ils possèdent, à une simple table la plupart du temps, et, comme ils ont des devoirs à faire le soir ou le matin de bonne heure, ils ont recours presque toujours à un éclairage défectueux et insuffisant. Que de fois j'ai vu ainsi dans leur famille, le corps penché sur une table qui touchait presque le visage, de jeunes enfants qui passaient plus de deux heures à faire avec application des devoirs écrits ou des pages d'écriture, éclairés simplement par une petite lampe à essence de pétrole ou une bougie à la lumière vacillante ! Voilà le danger et tous les parents devraient en être avertis pour l'éviter, car, en négligeant chez eux les prescriptions hygiéniques relatives à la vision, ils rendent pour ainsi dire inutile le meilleur mobilier scolaire et préparent pour l'avenir des myopies avec toutes leurs fâcheuses conséquences. L'insuffisance d'éclairage, la mauvaise disposition de la table, le défaut de surveillance font que l'enfant rapproche ses yeux à quelques centimètres de son cahier et surmène ainsi son accommodation pendant des heures entières. Dès que la

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myopie est développée, elle devient rapidement progressive et chacun de nous sait avec quelle facilité les jeunes conscrits parviennent à augmenter leur myopie de plusieurs dioptries dans un espace de temps relativement court en se servant de verres concaves torts avec lesquels ils forcent leur accommodation.

La lecture exige moins de soin que le dessin et l'écriture dans la recherche d'un pupitre, toutefois il est démontré qu'une inclinaison du livre à 40 ou 45 degrés, comme le conseille le Dr Atgier, est la meilleure sans pour cela être indispensable. On pourrait, en effet, remédier à l'inclinaison du pupitre, en élevant celui-ci, mais ce serait une complication qu'il est plus simple d'éviter en augmentant l'inclinaison au moyen d'un mécanisme approprié. Celui que propose notre confrère remplit parfaitement cette indication.

Pour éviter le développement ou la progression de la myopie chez les écoliers et comme conclusion de ce qui précède, on peut dire :

1° Il est du devoir non-seulement de la direction des Écoles mais encore des parents des enfants de fournir à ces derniers un pupitre incliné à 20 degrés pour écrire et dessiner, et, si c'est possible, de donner à ce pupitre une inclinaison de 40 ou 45 degrés pour lire et étudier ou dessiner debout ;

2° Il faut absolument empêcher les enfants de rapprocher leur livre ou leur cahier à plus de 30 centimètres et les obliger à tenir le corps droit et la tête aftssi droite que possible, en proportionnant la hauteur du siège et du pupitre à la taille de l'enfant, en faisant porter, s'il est nécessaire, des lunettes qui reculent à cette distance la vision distincte, et en leur procurant un éclairage irréprochable;

3° Il est de toute nécessité de faire examiner par un médecin compétent les yeux de (ous les enfants dont la vue laisserait à désirer soit pour la vision de loin, soit pour la vision de près.

En mettant en pratique ces sages préceptes, je ne dis pas que la myopie scolaire disparaîtrait, mais on peut affirmer qu'elle cesserait, dans la plupart des cas, de devenir progressive et qu'on ne constaterait plus, comme on l'a fait jusqu'à ce jour, une augmentation de la myopie proportionnelle avec les années d'étude.

H. Ahmaigiuc, Mémoires d'ophtalmologie. 38.

MEMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

§ II. - QUELQUES MOTS SUR L'ASTIGMOMÉTRIE PRATIQUE ET LES ASTIGMOM ETRES OU OPHTALMOMÈTRES. — UN NOUVEAU KÉRATO- ASTIGMOMÈTRE SIMPLIFIÉ.

Depuis quelques années, l'étude de l'astigmatisme a pris une très grande importance en ophtalmologie, et, grâce à l'emploi judicieux de verres cylindriques, portés seuls ou ajoutés aux verres sphériques ordinaires, un nombre considérable de vues faibles ou tout à fait mauvaises ont pu redevenir normales et satisfaire à toutes les exigences d'occupations souvent délicates ou pénibles pour l'organe de la vue.

Quoi qu'en aient dit les enthousiastes de l'astigmatisme, qui ont cru devoir charger cette malheureuse amétropie de tous les péchés d'Israël, je veux dire de toutes les maladies des yeux, il faut, sans doute, rabattre beaucoup de son influence étiologique au point de vue des diverses maladies de l'œil, mais n'admettrait-on seulement que l'asthénopie astigmatique, qui est parfois considérable, qu'il y aurait encore un très grand intérêt à chercher tous les moyens possibles de remédier efficacement à cet état de la vue.

Ce n'est pas ici le lieu de parler de l'astigmatisme, de ses causes, de ses conséquences, de sa détermination; je me bornerai simplement à dire qu'il y a un astigmatisme objectif, dépendant de la conformation vicieuse de la surface cornéenne, et un astigmatisme fonctionnel qui Tait que le malade voit mieux à la même distance des lignes noires orientées d'une certaine façon. L'astigmatisme objectif ou cornéen correspond très souvent à l'astigmatisme fonctionnel, mais parfois, aussi, il est diamétralement opposé, soit à cause d'une contraction partielle du muscle ciliaire, ce qui est excessivement rare, soit à cause de la conformation irrégulière du cristallin, dont le méridien le plus réfringent se trouve placé perpendiculairement ou obliquement par rapport au méridien cornéen le moins réfringent.

Comme conséquence de ce que je viens de dire, il importe toujours de savoir exactement quelle est la conformation de la cornée.

Pour faire cet examen, on a déjà inventé un grand nombre do moyens : le plus simple et, probablement, le plus ancien de tous, comme le plus mauvais, du reste, consiste simplement à regarder

UN NOUVEAU KKRATO-ASTIGMOMÈTRE. 547

dans l'œil du sujet l'image d'une croisée placée en face de lui.

Si je mentionne ce moyen primitif, tout insuffisant et infidèle qu'il est, c'est qu'il a servi de point de départ à une méthode qui devait plus tard arriver à un très grand degré de précision, je veux parler de l'astigmométrie objective par réflexion, dont je vais parler tout à l'heure. Un autre moyen de constater l'astigmatisme cornéen, et même de mesurer le rayon de courbure des divers méridiens de cette membrane, est dû au génie de Helmoitz: c'est l'ophtalmomètre, qu'il a décrit, en 1856, dans son Optique physiologique. Malheureusement, cet instrument, très compliqué, très coûteux et très difficile à manier, n'a rendu que peu de services à l'ophtalmologie pratique.

Il y a quelques années, MM. Javal et Schiôtz ont fait construire un ophtalmomètre pratique, moins coûteux, et surtout beaucoup plus facile à manier, que celui de Helmoitz. Cet instrument est parfait, mais il a un petit inconvénient pour les praticiens, c'est qu'il coûte 600 francs.

Enfin, il y a deux ans environ, un autre ophtalmomètre a été inventé par MM. R. Dubois et Leroy. Cet instrument réalise un progrès sur ses devanciers, disent les inventeurs, parce qu'il n'exige pas un éclairage aussi intense, et que son prix atteint à peine 200 francs. A la rigueur, c'est un instrument pratique.

Mais ne pourrait-on pas faire plus simplement encore en se contentant, bien entendu, d'un moindre degré de précision, puisqu'il est aujourd'hui démontré 'que l'examen objectif ne sert que de contrôle à l'examen subjectif? C'est ici que l'astigmométrie objective par réflexion reprend tous ses droits.

Le premier qui paraisse en avoir fait usage, c'est le Dr Placido qui a fait construire un disque semblable à une cible, formé de cercles concentriques blancs et noirs, et dont on regarde l'image dans l'œil du sujet. Si la surface cornéenne a le même rayon de courbure dans tous ses méridiens, l'image du disque est parfaitement circulaire; si, au contraire, cette surface est astigmate, l'image du disque sera un ovale dont le grand diamètre correspondra au méridien de la cornée le moins réfringent ou à rayon de courbure maximum. Le disque de Placido, à cause de sa simplicité et de la facilité de son emploi, peut rendre de grands services, car il indique immédiatement la conformation de la surface de la cornée.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

Quelque temps après l'apparition du disque de Placido, MM. deWecker et Masselon firent construire par M. Crêtes un instrument basé sur le môme principe; seulement, au lieu de cercles concentriques, le disque présente un carré dont un des côtés est mobile et peut s'éloigner graduellement du côté opposé, de façon à former un rectangle plus ou moins allongé. L'image cornéenne du carré est un carré si cette membrane a une surface régulière, ou un rectangle si elle est astigmate. L'écartement qu'on doit faire subir au côté mobile du carré pour obtenir une image cornéenne carrée, donne en dioptries, sur une règle divisée, la valeur de l'astigmatisme.

MM.Prouff et Hubert ont fait construire aussi un disque formé de cercles concentriques mais portant en outre à sa circonférence des trapèzes alternativement rouges et noirs à la place des divisions horaires d'un cadran d'horloge. La direction du grand diamètre de l'image cornéenne, correspondant avec une des divisions horaires, ou se trouvant placée entre deux divisions, indique immédiatement le degré d'inclinaison du méridien de la cornée le moins réfringent, chaque intervalle d'heure mesurant 30 degrés. Avec un peu d'habitude, et d'après l'allongement plus ou moins prononcé de l'ovale, on peut estimer la valeur de l'astigmatisme à une dioptrie ou même une demi-dioptrie près.

Reprenant l'instrument de MM. Prouff et Hubert, et après avoir constaté ses avantages sur tous les autres similaires, j'ai eu l'idée d'y adapter à la partie postérieure un mécanisme très simple permettant de mesurer l'astigmatisme en même temps que le constater. Mon instrument, auquel j'ai donné le nom de kérato-astigmomètre pour bien montrer qu'il sert à mesurer l'astigmatisme cornéen objectif, se compose (fîg. 10) d'un disque métallique bien plan mesurant 18 centimètres de diamètre et portant trois couronnes noires concentrique' de 4 centimètre de largeur, séparées, les deux premières par une couronne blanche de même largeur, et la troisième de la seconde par un intervalle de 3 centimètres, dans lequel sont dessinés de 30 en 30 degrés des trapèzes, alternativement noirsetrouges.de deux centimètres de largeur. Le disque se visse sur un manche qu'on peut tenir à la main ou fixer sur un pied à tige engainante; il est percé à son centre d'une ouverture de 1 centimètre de diamètre, munie d'un verre convexe de trois dioptries. Voilà pour la face anté-

UN NOUVEAU KÉRATO-ASTIGMOMÈTRE.

Heure du disque, celle qui doit se réfléchir sur la cornée.

La face postérieure de l'instrument est représentée fig. H Dans l'ouverture centrale du disque, est vissée une virole servant à fixer une aiguille percée elle-même d'une ouverture correspondant à celle, du disque. Cette aiguille, qui tourne à frottement serré autour de la virole, se termine en bas par une

Fig. 10. Fig. M.

Face antérieure. Face postérieure.

pointe qui parcourt les divisions d'un demi-cercle gradué de 0 à 180 et porte du côté opposé une roue mobile autour de son axe et percée de douze ouvertures de 1 centimètre de diamètre.

L'une de ces ouvertures est vide, et les autres portent chacune un verre cylindrique convexe allant de 0D,50 jusqu'à 5D,50. Tous ces verres ont l'axe dirigé suivant le rayon de la roue et,

MÉMOIRES n'oriITALMOLOOIE PRATIQUA.

par suite, suivant la direction de l'aiguille. Lorsqu'on a placé cette dernière dans une position quelconque, si on fait tourner la roue, chaque verre cylindrique vient successivement se placer devant l'ouverture centrale du disque avec l'axe dirigé dans le même sens que l'aiguille. Un ressort placé sous la roue vient s'engager dans de petites encoches pratiquées à la face inférieure de cette dernière chaque fois que les verres se trouvent en face de l'ouverture centrale du disque et oblige cette roue à rester dans la même position tant que la pression du doigt sur sa circonférence molietée ne la fait pas tourner.

Une fourche, dans laquelle on peut placer les verres de la boîte d'essai, pivote à lapartie inférieure et peut, à volonté, être placée en face de l'ouverture du disque ou en être éloignée si on ne s'en sert pas.

La roue se démonte facilement, pour le nettoyage des verres, en dévissant le bouton qui se trouve au centre.

Le maniement de l'instrument est des plus simples. Après avoir fait asseoir le malade le dos tourné à une fenêtre ou, si c'est la nuit, à une lampe placée un peu plus haut que sa tête ou latéralement, ou prend avec la main gauche l'astigmomètre par le manche et, après avoir placé l'ouverture vide delà roue en face de l'ouverture du disque on approche l'instrument jusqu'à ce qu'on voie dans l'œil observé une image bien nette et bien centrée du disque. Il faut recommander au sujet de fixer exactement le centre du disque.

J'ai dit tout à l'heure que les trapèzes noirs et rouges qui bordent le disque servaient à mesurer l'inclinaison du méridien astigmate; ils ont encore un autre usage beaucoup plus important que le premier, c'est d'indiquer si le disque est bien dans un plan perpendiculaire à la ligne visuelle. En effet, s'il est incliné, les trapèzes sont plus longs d'un côté que de l'autre et indiquent dans quel sens il faut redresser l'instrument. C'est là une condition essentielle pour l'exactitude des résultats [donnés par l'astigmomètre.

Une fois l'instrument placé de la manière que je viens d'indiquer, on regarde par l'ouverture du disque l'image cornéenne : si celle-ci est bien ronde, c'est qu'il n'y a pas d'astigmatisme cornéen. La constatation du fait est immédiate et absolue. Si l'image cornéenne est irrégulière, à contour plus ou moins

UN NOUVEAU KÉRATO-ASTIGMOMÈTRE.

sinueux, c'est qu'on se trouve en présence d'un astigmatisme irrégulier. Si, enfin, l'image du disque est un ovale, il s'agit d'un astigmatisme régulier et on voit tout de suite quel est le méridien le moins réfringent. On fait alors tourner l'aiguille au moyen du bouton qui termine son extrémité supérieure, de façon à faire coïncider sa direction avec le grand axe de l'ovale de ri mage cornéenne. Laissant l'aiguille dans cette position, on fail passer successivement devant l'ouverture du disque les verres de la roue jusqu'à ce que l'image cornéenne soit parfaitement ronde.

Le numéro du verre placé devant l'ouverture indique le numéro de l'astigmatisme; l'aiguille en indique la direction. On peut à ce moment faire avancer et reculer la roue d'un cran pour s'assurer que l'astigmatisme n'est pas mieux corrigé par le verre précédent ou par le suivant. On peut encore, pour contrôler la direction, l'aire tourner l'aiguille d'un quart de cercle. Si elle était bien placée auparavant, on aura en ce moment le maximum d'allongement de l'ovale de l'image cornéenne, et la moindre rotation d'un côté ou de l'autre aura pour effet de diminuer cet allongement, car l'astigmatisme du verre vient s'ajouter à l'astigmatisme de la cornée, au lieu de le neutraliser comme tout à l'heure. L'exécution de toutes ces manœuvres est beaucoup plus rapide que la description et, avec un peu d'habitude, on arrive facilement à faire une mensuration en une minute ou même trente secondes.

La fourche qu'on voit sur la figure, et dont j'ai parlé tout à l'heure, sert à recevoir le verre de la boîte qui corrige l'astigmatisme ou la presbytie de l'examinateur.

Mon astigmomètre ne demande pour son emploi, comme je l'ai déjà dit, qu'un très faible éclairage et donne une image très distincte, bien que la surface de la cornée soit dépolie ou nébuleuse. L'ophtalmomètre de Helmoltz, comme celui de Javal et Schiôts, demandent, au contraire, un éclairage intense et ne peuvent être utilisés qu'avec une cornée d'un poli irréprochable. 11 donne la mesure de l'astigmatisme à une demi-dioptrie près, ce qui est bien suffisant pour la pratique.

Enfin, la commodité de son emploi, son volume peu encombrant et son prix, qui ne dépasse pas celui d'un bon ophtalmoscope à réfraction, sont autant de titres pour le recommander aux praticiens désireux d'avoir toujours sous la main un instrument simple

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

qui les renseigne immédiatement sur la conformation de la surface cornéenne.

Je ne puis m'empêcher d'ajouter, en terminant, que cet instrument a été construit par la Maison Roulot, de Paris, avec tout le soin qu'on peut attendre d'un constructeur aussi habile, aussi dévoué à l'ophtalmologie, et dont la réputation universelle est si bien méritée.

§ III. —I. BLÉPHAROSTAT A DÉTENTE, SE PLAÇANT ET S'ENLEVANT INSTAN- TANÉMENT AVEC UNE SEULE MAIN. — II. BLÉPHAROSTAT FIXATEUR DU GLOBE OCULAIRE.

I. — Malgré les quelques inconvénients qu'il peut présenter, le blépharostat a tellement d'avantages, surtout en province où l'on ne dispose pas toujours d'aides en nombre suffisant et suffisamment habitués à vous seconder utilement, que je ne puis résister aujourd'hui au désir de faire connaître un modèle que j'ai fait construire chez M. Mathieu, à Paris, il y a déjà près de huit ans, et qui me paraît exempt de la plupart des reproches qu'on a l'habitude de faire aux instruments analogues. Bien que mon blépharostat figure depuis plusieurs années dans les catalogues de divers fabricants d'instruments de chirurgie de Paris, qu'il ait été présenté autrefois à la Société de Chirurgie, au Congrès de Genève et à plusieurs Sociétés savantes, j'entends dire tous les jours que les écarteurs à ressort sont des instruments dangereux parce qu'ils pressent sur le globe et qu'en cas d'issue du corps vitré, il faut un temps assez long pour les enlever, attendu qu'on a besoin, pour cela, des deux mains juste au moment où celles-ci sont embarrassées d'autres instruments. Eh! bien, si tous les blépharostats à écartement fixe, qu'ils soient à crémaillère, à pignon, à vis de pression ou autrement, méritent certainement ces reproches, c'est qu'ils ne peuvent s'enlever qu'en faisant des manœuvres assez longues et assez compliquées exigeant le secours des deux mains. Le modèle dont je donne ci-après le dessin en est entièrement exempt, et depuis de nombreuses années que je m'en sers je n'ai eu qu'à me louer de son emploi. Plusieurs ophtalmologistes qui s'en servent aussi depuis longtemps en sont tout aussi satisfaits que moi.

BLÉPHAROSTAT FIXATEUR DU GLOBE OCULAIRE.

Les avantages de mon blépharostat sont les suivants : Sa construction est d'une extrême simplicité; son prix est peu élevé; il ne peut pas se déranger; il peut s'écarter ou se resserrer graduellement et à chaque instant, en tournant à droite ou à gauche un simple bouton-écrou; les branches ne peuvent jamais s'écarter brusquement ; elles sont sans cesse maintenues avec l'écartement qu'on leur a donné et n'exercent, dans les culs-desac conjonctivaux, d'autre pression que celle qui est produite par l'écartement qu'on a donné primitivement aux branches et qu'on peut modifier à chaque instant pendant l'opération, en tournant à droite ou à gauche le bouton-écrou; enfin, et c'est là son principal avantage, il se place et s'enlève instantanément avec l'aide de deux doigts seulement et par un simple mouvement de pression sur les ailerons latéraux.

La figure ci-dessus dispense certainement de toute description; toutefois, pour qu'on en saisisse plus facilement le mécanisme, je dirai que les branches du blépharostat sont réunies par un ressort qui tend toujours à les écarter, mais qui est contrebalancé par un système de trois tiges articulées formant un Y qu'on aperçoit au milieu de la figure. Les deux tiges courtes, réunies entre elles et avec la troisième par une de leurs extrémités, sont fixées par l'autre aux branches du blépharostat au moyen d'une simple goupille, tandis que la longue tige passe à frottement doux dans une douille fixée au ressort et porte un pas de vis qui s'engage dans un bouton-écrou. L'extrémité de cette tige est rivée afin que le bouton ne puisse sortir lorsqu'il arrive tout à fait à l'extrémité de sa course. D'après cette description on comprend que si le bouton est tout à fait à l'extrémité extérieure de la tige centrale, les branches de l'écarteur, obéissant à leur ressort, s'écartent au maximum ; mais, en pressant les ailerons des branches, on peut toujours vaincre ce ressort et rapprocher les extrémités de ces branches jusqu'au point de les engager l'une dans l'autre : alors la tige centrale glisse dans la douille et le bouton s'éloigne jusqu'à une certaine distance du ressort; si on écarte les doigts, le ressort agit de nouveau et écarte les branches.

Pour placer l'instrument, il faut d'abord visser le bouton-

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

écrou jusqu'à ce qu'on ait un écartement des branches en rapport avec l'écartement des paupières qu'on veut produire. On presse alors sur les ailerons en tenant l'instrument entre l'index et le pouce, et l'on engage l'une après l'autre, sous les paupières, en commençant toujours par la paupière supérieure, les extrémités des branches, puis on abandonne l'instrument à l'action de son ressort. Si on trouve que l'écartement est trop considérable, on fait l'aire un ou deux tours au bouton-écrou en le vissant; si, au contraire, on le trouve trop faible, on le dévisse d'autant. Tout cela se fait sans saccades et sans secousses, et sans être obligé de fixer l'instrument avec l'autre main.

Maintenant, veut-on enlever instantanément le blépharostat ? on n'a qu'à saisir comme tout à l'heure entre l'index et le pouce les ailerons latéraux, les rapprocher l'un de l'autre et retirer l'instrument. La manœuvre est encore plus rapide que l'explication.

II. — Dans la plupart des opérations qui se pratiquent sur le globe oculaire, les chirurgiens emploient depuis longtemps des fixateurs, soit sous forme de pointe, comme la pique de Pamard,soit sous forme de pince, comme la pince à fixer de Waldau. Il y a bien encore d'autres moyens de fixer le globe oculaire : un de ces moyens consiste dans l'emploi d'une sorte d'anneau, fixé à un manche, dans lequel on introduit le segment antérieur de l'œil et qui porte à sa partie supérieure une fourche maintenant relevée la paupière supérieure. Cet instrument, dont je possède depuis longtemps un exemplaire, est très peu connu ; je ne l'ai jamais vu employer dans aucune clinique de Paris, et j'ignore le nom de l'inventeur. Bien que je m'en serve très rarement, je ne puis m'empêcher de reconnaître quelques avantages à son emploi, surtout chez les enfants, dans les cas d'extraction de corps étrangers de la cornée ou de la conjonctive, de ponction, d'incision ou de cautérisation de la cornée, etc. Cet instrument remplace à la fois le blépharostat et la pince à fixer et offre l'avantage d'être d'une application peu douloureuse, surtout avec la cocaïne, et de pouvoir se placer et s'enlever très rapidement. Le seul inconvénient qu'il présente, c'est d'exiger une main pour le tenir, c'est-à-dire un aide, lorsque le médecin est seul et qu'il a besoin de ses deux mains pour faire l'opération. Les blépharostats avec la pince à fixer ordinaire sont dans le

lîLÉPHAROSTAT FIXATEUR DU GLOBE OCULAIRE.

même cas, et,si cet inconvénient cesse d'en être un dans les cliniques, où l'on trouve toujours des aides expérimentés, il se fait souvent sentir dans le cabinet de consultation et dans la pratique ordinaire, alors que, seul et sans aide, on a besoin de faire une opération qui exige le secours des deux mains et en même temps la fixation du globe et des paupières.

Ce desideratum, auquel plusieurs chirurgiens ont cherché une solution sans pouvoir la trouver satisfaisante, s'est souvent présenté à mon esprit, et, depuis plusieurs années, j'ai fait fabriquer à Paris un certain nombre d'instruments qui, dans ma pensée, devaient atteindre le but que je m'étais proposé. Ces tentatives étaient cependant restées infructueuses; aucun de mes appareils n'avait pu fonctionner convenablement, soit par vice de construction, soit pour toute autre cause.

11 y a un an environ, je soumis un nouveau modèle à M. Gendron, l'habile fabricant d'instruments de chirurgie de Bordeaux, et, grâce à une patience et à une complaisance dont je ne saurais trop le remercier, il est parvenu à me construire un modèle dont le fonctionnement me paraît à peu près irréprochable et que j'emploie dans ma pratique depuis déjà longtemps.

Fig. 13.

L'instrument se compose du blépharostat à détente instantanée A (fig. 13), que je viens de décrire, et d'une petite pince B, à pression continue,se fixant au blépharostat par la vis de pression b\ Les branches du blépharostat peuvent se terminer, soit par une anse, soit, comme dans la figure ci-jointe, par deux crochets c,c qu'on introduit dans les culs-de-sac oculo-palpébraux. Mais l'anse tient beaucoup mieux et j'ai fini par l'adopter exclusivement. La

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

seule différence avec mon blépharostat ordinaire (fig. 12), c'est que celui-ci porte une petite palette d, qu'on visse à volonté sur une branche ou sur l'autre, selon que l'instrument sert pour l'œil droit ou pour l'œil gauche. On peut se servir aussi bien du blépharostat interne que du blépharostat externe.

Comme l'indique la figure 13, la pince est à pression continue et peut être plus ou moins longue sans inconvénient. Les extrémités des branches présentent une légère courbure en S permettant aux mors de s'appliquer facilement sur le globe sans exercer sur ce dernier de pression désagréable. Dans ces derniers temps, j'ai fait placer les mors en saillie sur la convexité à l'extrémité des branches de la pince. Avec cette modification, la rotation du globe en bas est plus facile et plus étendue. Deux petites mortaises quadrangulaires rf, fixées aux deux branches, reçoivent la palette rf, contre laquelle la vis de pression vient appuyer lorsqu'on veut maintenir le globe oculaire dans une position déterminée.

Pour se servir de ce blépharostat, on commence par fixer le globe avec la pince de la façon ordinaire, puis on place le blépharostat sur la branche inférieure duquel on a au préalable vissé la palette. En relevant la pince, on introduit facilement la palette dans la mortaise. On donne alors à l'œil la direction voulue, puis on fixe la pince dans cette position en serrant la vis de pression qui aura dû être placée d'avance sur le côté de la pince qui se trouve en dehors. Ainsi, la figure ci-jointe représente l'instrument lorsqu'il est appliqué à l'œil gauche.

Dans ces conditions, l'œil sera admirablement fixé, et l'opérateur aura ses deux mains libres.

Pour enlever l'instrument instantanément, on appuiera d'abord sur les branches de la pince pour écarter les mors et lâcher l'œil, puis sur les branches de l'écarteur pour enlever le tout. Il est parfaitement inutile de séparer la pince du blépharostat, de sorte que cette double manœuvre est pour ainsi dire instantanée et demande moins de temps pour être exécutée que pour être décrite.

Outre que ce blépharostat supprime un aide, il permet encore de placer l'œil rigoureusement dans la position la plus favorable pour l'opération et cela sans exercer aucune pression sur cet organe et sans occasionner aucune gêne à l'opérateur.