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DEUXIÈME OBSERVATION

M"^ A. N***, âgée de onze ans, d'une constitution nerveuse et grêle , ayant essuyé toutes

les maladies de l'enfance, en avait conservé des palpitations de cœur assez fortes, et qui augnicnteiient pour la moindre émotion. Née de parens aisés, elle avait toujours joui des commodités de la vie ; mais habitant un port de mer, elle y était exposée à de grandes varialions atmosphériques.

Le i4 janvier iSaS, par un temps froid et sec qui donnait lieu à un assez grand nombre d'affections inflammatoires de la poitrine, après avoir passé plusieurs heures dans un jardin fort élevé et exposé aux vents du nord , elle fut prise soudainement d'un point douloureux circonscrit, au côté gauche de la poitrine, vers la région précordiale , et de la fièvre qui débuta par un frisson assez violent. Le soir, la fièvre et la douleur étaient plus vives ; mais il n'y avait pas de toux ni d'expectoration. {Application de douze sangsues sur le côté, et d'un cataplasme à leur chute. — Boisson mucilagineuse. — Diète.)

Le i5 et le i6 : la douleur paraît moindre , mais la fièvre est aussi intense. Petite toux sans résultat.

Le 17 : renouvellement de la douleur, qui semble rapprochée de l'aisselle ; augmentation de la fièvre. {Huit sangsues sur le point douloureux et un cataplasme. — Diète plus sévère. — Petit-lait et eau de veau pour boisson. ) L'écoulement procuré par les sangsues est abondant.

Le 18 et le 19: fièvre aussi intense : i5o pulsations par minute. La douleur persiste avec un très-léger amendement.

Le 21 : empâtement du côté gauche de la poitrine , très-étendu et douloureux au toucher. Nous vîmes ce jour-là , la malade pour la première fois , sans être consulté ; la respiration nous parut très-notablement gênée , quoique la

jeune personne fut assise dans un fauteuil ; et la fièvre était encore assez vivo. L'empâtement se dissipa dans les dix jours qui suivirent, sous l'application de cataplasmes émolliens.

Dans les premiers jours du mois de février , nous fàmes consulté : la fièvre persistait , mais elle était bien moindre que nous ne l'avions trouvée auparavant ; la douleur occupait un grand espace , mais elle était bien plus légère ; la respiration était courte , sur-tout quand la jeune malade était couchée et principal ement sur le côté droit ; le son de la poitrine était mat dans tout le côté gauche ; de ce même côté, la respiration ne se faisait entendre que derrière la clavicule et vers la base de l'omoplate ; près de ce même point , sous l'aisselle et vers les fausses côtes , on entendait une égophonie trèsprononcée ; les battemens du cœur ne se faisaient sentir que sous le c6té droit du sternum; le côté gauche de la poitrine présentait une dépression marquée, et l'épine une inflexion prolongée de ce même côté. Cette dernière circonstance avait été remarquée par les parens ; elle était même le principal objet des conseils que Ton nous demandait. Sur l'assurance que l'on nous donna, que la malade était sensiblement mieux depuis les huit derniers jours ; que l'empâtement du côté gauche , qui était à peu près dissipé , avait été bien plus grand et bien plus douloureux que nous ne l'avions vu , nous conclûmes :

Qu'il existait une pleurésie , laquelle avait envahi successivement toute la plèvre gauche ;

Que l'inflammation avait produit un grand cmpyème ;

Que la collection purulente avait déplacé le cœur de gauche à droite , pour se loger ;

Qu'une partie de cette collection avait déjà été résoi'bée ;

MÈMORfAL.

Que si rien ne troublait cet important travail, la maladie pouvait guérir par l'oblitération progressive du côté gauche de la poitrine , phénomène dont une partie était déjà accomplie ;

Que , pour favoriser une terminaison aussi heureuse , il était important de faire garder le repos à la malade , de la préserver des intempéries de l'air , d'interdire tout aliment solide , de combattre assidûment par des sangsues , des topiques émolliens , et quelques dérivations pratiquées par des vésicatoires aux membres , les moindres traces de la douleur ; enfin , d'entretenir la liberté du ventre sans exciter la moindre irritation. Nous recommandâmes de surveiller avec soin le degré de la fièvre et les progrès de la déviation de l'épine ; que si cette dernière venait k diminuer, et la première à augmenter, il serait urgent de nous en donner avis ; que ces symptômes seraient le signe d'un changement de marche dans la maladie , d'un accroissement nouveau de l'empyème, et de la nécessité urgente de l'évacuer.

Un médecin zoologiste, aussi profondément versé dans l'une que dans l'autre de ces deux sciences , après un examen superficiel , croit pouvoir rassurer les paï ens sur la gravité de la maladie et sur la sévérité des soins prescrits: celte imprudente confiance et la sécurité la plus parfaite ne trouvèrent que trop d'accès auprès des parens de la jeune malade , quoiqu'ils fussent assez éclairés pour se défendre de cette funeste erreur ; et pendant deux mois , la malade fut livrée à elle-même , vivant selon ses goûts, sortant par tous les temps , allant même à la campagne sur un âne et à une lieue de dislance de la ville.

Le 3 avril, après une promenade par un temps froid, la jeune malade se plaignit d'une douleur assez vive au-dessus du sein gauche , près du sternum : en examinant le point douloureux ,

on y reconnut une tumeur de la grosseur d'un œuf. Cette découverte causa de vives alarmes ; on rappela le même médecin et un autre praticien de réputation , qui prirent la maladie pour une lésion organique de l'épine , et la tumeur pour un abcès par congestion qui en provenait , et qu'il ne fallait pas um'iir encore parce qu'il nélait pas mûr.

Peu rassurée par une telle sentence , la famille nous rappela , et nous nous rendîmes auprès de la malade avec notre ami le professeur Dubrueil , le 26 avril. D'après les informations que nous prîmes , la fièvre n'avait jamais cessé ; elle avait même fort augmenté depuis quelque temps. Depuis la même date, l'oppression était devenue beaucoup plus grande , et il était survenu de la toux sans expectoration ; l'épine était entièrement redressée ; tout le côté gauche de la poitrine était notablement soulevé ; le son de tout ce côté était mat ; la respiration ne s'y faisait plus entendre ; Végophonie ne pouvait être reconnue que près de l'épine ; les batlemens du cœur , hien plus prononcés qu'à T ordinaire , se faisaient sentir sous le sein et jusque dans t aisselle du côté droit. La tumeur , située sous le muscle grand pectoral , était molle , fluctuante, douloureuse au toucher , mais sans altération de la peau. Une seconde tumeur semblable à la première , mais moins volumineuse , se faisait remarquer à la partie antérieure et inférieure de la poitrine , vers l'origine du cartilage de la rj' côte gauche. Une troisième tumeur pareille aux deux autres, se montrait postérieurement , entre la 9"^ et la 10 côte , à quatre pouces de l'épine.

Ces symptômes annonçaient un état très-grave : il était évident que la marche heureuse que la maladie avait prise auparavant , avait été intervertie par les imprudences qu'on avait si légèrement autorisées ; que la pleuré^ie avait tait de nouveaux progrès ; que i'cmpyème était dcveuu

MÉMORIAL

iiii I iiBiiM III III ■ iimrr-wwT

énorme; qu'il allait bientôt faire irruption à l'extérieur , par trois poinis différens , dont un seul suffirait bien pour faire succomber la malade , par l'introduction de l'air qui ne pouvait pas manquer d'être favorisée par les grandes ouvertures qui allaient bientôt se former spontanément. L'évacuation artificielle était devenue d'un succès fort douteux , par l'étendue du désordre produit. La dissidence ridicule qui s'était élevée lendait une détermination quelconque très-périlleuse pour le médecin , parce que , quelque parti que l'on prît , le pronostic ne pouvait être que très-fâcheux. Néanmoins, après nous être clairement expliqué sur les dangers inséparables de l'état des choses , nous prîmes le parti de tenter l'évacuation successive du pus par des piqûres , et de prévenir ainsi l'ouverture spontanée des tumeurs.

Nous choisîmes la tumeur antérieure et inférieure , parce qu'elle était la moins avancée , la moins douloureuse , et que, selon les apparences , l'ouverture des muscles inter-costaux , qui avait donné passage au pus et l'avait laissé pénétrer sous la peau , était située beaucoup plus haut que la tumeur : l'obliquité de ce trajet pouvait être d'une grande utilité. Nous plongeâmes la lame d'une lancette , obliquement de bas en haut : il s'écoula aussitôt trois pintes de pus. La piqûre fut recouverte par une bandelette de diachylon et par un cataplasme. Notre Intention n'était pas d'obtenir une réunion immédiate : la piqûre était étroite , le trajet sinueux était long , la quantité de pus à évacuer était énorme , et il était important d'éviter à tout prix la formation d'une ou de plusieurs ouvertures spontanées ; il était donc possible , et il pouvait être fort utile de laisser distiller la piqûre sous le cataplasme qui la recouvrait.

Nous n'obtînmes que plus tard l'effet que nous desirions ; mais , pour cette fois , une masse de tissu cellulaire graisseux , s'étant engagée

Tom, 1.

dans l'ouverture de la peau , s'opposa au libre écoulement du pus. Néanmoins , la malade éprouva un tel soulagement par cette première évacuation , qu'elle reposa toute la nuit ; ce qu'elle n'avait pu faire depuis un mois.

Le jour qui suivit , il n'y eut point d'éva» cuation ; et le lendemain, 28 avril, nous pratiquâmes une piqûre semblable , aussi avec la lancette , à la tumeur postérieure et inférieure : l'écoulement fut aussi abondant que la première fois. Cette fois , le soulagement fut très-marqué : la fièvre se réduisit à peu de chose ; l'oppression diminua beaucoup ; les battemens du cœur se rapprochèrent du sternum ; et la tumeur antérieure et supérieure , qui la première fois avait conservé toute sa rénitence, cette fois s'aTaissa. La première piqûre se rouvrit la nuit même , et l'une et l'autre distillèrent une quantité de pus énorme : le lendemain, la langue était rouge; il y avait de la soif, quelques sensations douloureuses à l'épigastre. Le lait coupé fut adopté pour toute nourriture et pour boisson ordinaire.

La malade n'étant nullement ii notre portée et son état réclamant impérieusement les soins les plus assidus , nous la fîmes transporter à Montpellier , le 3o avril , où nous nous empressâmes de faire constater son état par plusieurs confrères , au nombre desquels étaient les professeurs Baumes , Dubrueil , Bérard et Dugès : il fut constaté qu'il s'agissait d'un empyème provenant d'une pleurésie générale du côté gauche ; que le pus qui avait été évacué provenait de la cavité gauche de la poitrine ; que celui qui distillait encore par les deux piqûres était de bonne nature et sans odeur ; que les battemens du cœur étaient encore très-notablement à la droite du sternum ; qu'il n'y avait point d'air dans la plèvre affectée ; que la place que le pus avait abandonnée était occupée par la rétropulsion du diaphragme , par la rétrocession <lu sternum et des côtes , et par

MEMORIAL

l'inclinaison latérale de l'épine : en effet , cetle inclinaison existait à un degré bien plus mar- <Jué que lorsque nous l'avions observée la première fois ; que l'égoplionie était remarquable dans une bien plus grande étendue vers l'épine et le sternum ; que la respiration ne pouvait être entendue nulle part , dans tout le côté gauche de la poitrine ; que le son y était mat partout ; que l'oppression était encore assez marquée ; que la fièvre était réduite à fort peu de chose ; enfin , qu'il n'existait pas la moindre toux.

Pendant les deux mois qui suivirent , le môme régime fut gardé ; la malade coupait plus ou moins son lait et en consommait des quantités variables , selon le calme plus ou moins complet de son état. Pendant ce même espace de temps, la fièvre décrut généralement , mais elle eut des inégalités qui correspondaient assez exactement à la plus ou moins grande quantité de pus évacué: celui-ci coulait en quantités inégales , tantôt par l'ouverture antérieure, tantôt parla postérieure, qui , tout en demeurant très-étroites , admettaient plus ou moins facilement les matières. Une circonstance curieuse fit reconnaître que le retour de la fièvre , qui correspondait avec la médiocrité de la suppuration , provenait d'une distension nouvelle dans l'enceinte de la cavité, par la matière purulente accumulée : la tumeur qui avait été remarquée la première et qui soulevait les muscles pectoraux , s'était affaissée du moment que le pus avait été évacué par les deux piqûres ; mais toutes les fois que le pus coulait moins et que la fièvre rehaussait , cette tumeur antérieure-supérieure recouvrait de la rénitencc.

Le 3o juin , les deux ouvertures parurent cicatrisées ; mais la tumeur antérieure-supérieure présentait un caractère nouveau : elle était soulevée , rénitente , et elle présentait au plus léger frottement le hriiît de papier. Il était évident qu'elle contenait de l'air, mais il n'avait

pu être introduit par les plaies ; et quoique MOUS ne pussions pas être sans inquiétude sur la perforation des bronches , il n'y avait ni toux , ni expectoration. Dans le pourtour de cette tumeur, la poitrine était sonore ; plus loin , on entendait sourdement , mais distinctement , le bruit de la respiration. Le cercle de l'égophonie se rétrécissait , mais elle se maintenait bien évidente , même fort loin , sur-tout en haut , et il n'y avait ni tintement métallique, ni flot bruyant par la succussion de la poitrine. Les ballemens du cœur se faisaient sentir derrière le sternnm ; l'affaissement et la rétrocession des côtes supérieures et moyennes, la dépression da sternum , l'incurvation de droite à gauche de l'épine , le déplacement de l'épaule gauche en bas et en dedans, étaient bien plus marqués: la base de l'omoplate était portée tout contre les apophyses épineuses des vertèbres dorsales moyennes , et son angle inférieur deux pouces plus bas que du côté opposé.

Nous crAmes pouvoir annoncer qu'il restait encore quelque chose de l'épanchement et que les plaies se rouvriraient: l'antérieure se rompit en effet , au bout de six jours , et fournit encore du pus pendant trente , mais d'une manière décroissante. La tumeur gazeuse disparut , et le point correspondant s'affaissa , pour ne plus se relever, La fièvre disparut aussi complètement et pour toujours. Alors le régime sévère parut moins important , et l'on permit à la malade quelques alimens solides , qui réussirent à la faveur de quelques précautions.

Le i" aoât, nouvelle cicatrisation qui dura 2 5 jours. Alors , encore , ègophonie clans un cercle fort étendu et dans toute Vaîre qu'il circonscrit ; maXs, ou eiilcnd aussi la respiration partout , et plus distinctement. Les battemcns du cœur rentrent dans le côté gauche. Les déformations de la poitrine augmentent ; mais elles se rapportent très-harmoniquement à !a

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courbe prolongée que l'épine forme du côlé gauche.

A la fin d'aoAt : tout-à-coup la plaie antérieure se rouvre , donne passage à un flot de pus et de sérosité; et tout-à-coup aussi, cette petite ouverture ne fournit plus que quelques gouttelettes séreuses , qui se dessèchent souvent , et qui tarissent enfin tout-à-fait le 3 octobre. Depuis ce moment , la guérison ne s'est pas démentie , la santé s'est fortifiée , la respiration s'est rétablie quoique médiocre dans tout le côté , et les battemens du cœur ont repris leur place ordinaire.